СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА V. Родителски проблеми – изменения в детско-родителското взаимодействие. Случай N 11. Самонараняване. (превод от руски език).

ГЛАВА V. РОДИТЕЛСКИ ПРОБЛЕМИ –

ИЗМЕНЕНИЯ В ДЕТСКО-РОДИТЕЛСКОТО ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

В рамките на семейната терапия много често отклоненията в поведението на децата може да се разглежда от гледна точка на полезността им за родителите, тъй като тези отклонения са част от системата на взаимодействия, които настъпват в други аналогични системи на взаимодействие, присъщи за дадената система.  Предполагаемата последователност на събитията може да бъде например такава:

Родителят „А“, като част от системата за взаимодействие „А“ в семейството, преживява тревожно състояние или притежава способност да предава това свое тревожно състояние на другите. В определен момент по подобен начин започва да се преживява и детето. То изпитва по същия начин тревожност, като заставя другите да преживеят неговата тревога, но вече като част от система за взаимодействие „В”, (в която лесно могат да се открият приликите със системата за взаимодействие „А”). По този начин система за взаимодействие „В” замества в семейството система за взаимодействие „А”. Ако системата за взаимодействие „В” престане да функционира, семейството автоматично се връща към система за взаимодействие „А”, която така или иначе трябва да взаимодейства  и въздейства за възстановяване функционирането на система „В”.   Този порядък на нещата се превъртат в кръг отново и отново, циклично променяйки само фокуса за взаимодействие (I.Sojit, personal communication, 1979).

В някои семейства детето наистина не се нуждае от „симптом”, за да привлече върху себе си родителското внимание и грижи. Негови личностни черти – срамежливост, затвореност, сарказъм, жестокост, егоцентризъм, лекомислие – могат да изпълнят същата функция. Личностните черти  красноречиво се проявяват в т.нар. „характерологични проблеми” и играят в семейството същата роля, както симптомът, и подлежат на същите терапевтични подходи (N. Madanes, personal communication, 1979). Терапевтът е длъжен да подходи към случая, разбирайки, че личностната черта на детето метафорично изразява ситуация, свързана с някой от членовете на семейството.

Проблемът, който стои пред терапевта в подобни случаи е, че за да подтикне детето към отказ от своето трудно поведение; той трябва да „застави” родителите да се откажат от възприетата от тях схема на взаимодействие, която макар на пръв поглед да е полезна, то тя си остава дефектна и дисфункционална.

Този тип проблеми могат да бъдат овладявани посредством няколко парадоксални стратегии

СТРАТЕГИИ И ПРИМЕРНИ КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

По-долу ще бъдат разгледани три подхода за изменение на системата за вътрешно-семейно взаимодействие и решение на проблема:

(1) Изменение на метафоричните действия.

(2) Търсене на метафора на успеха и щастието в замяна на неуспеха или нещастието.

(3) Изменение на метафоричните решения[1].

Стратегия 1 – Изменение на метафоричните действия.

Терапевтът може да измени отклоняващото поведение на детето, заменяйки симптома с друго действие. По този начин новото метафорично действие изпълнява позитивна функция в семейството и не е съпроводено с пагубни последици, които повличат след себе си симптоматичното поведение. Подходът може да бъде илюстриран със следния клиничен случай:

СЛУЧАЙ № 11. САМОНАРАНЯВАНЕ

Момче на 8 години е доведено за терапия със симптом „самонараняващо поведение” – нанесло си е повърхностни порезни рани в областта на стомаха с дължина 5 см. и ширина 2-3 см. Раните са били с малко кръвотечение, но са се възпалили и причиняват на детето болка. Детето е извършило нараняването с помощта на карфица (шило) и интересното е, че въпреки медицинските грижи раната не заздравявала.

Майката работела като хостеса в частен дом. Тя има трима сина, които порастват без родителски контрол. Връщайки се от училище децата винаги са били сами в къщи и обикновено прекарвали времето си в разрушителни игри, жертва на които бил домашния интериор. На външен вид майката е висока, пълна жена, а поведението й излъчва състояние на човек, който е пречупен от многочислени социални и финансови проблеми. Тя страда от различни физически неудобства, провокирани от прекалената и пълнота. Възрастен мъж, на помощта на който би могла да разчита, в семейството отдавна няма. 

Оказва се, че момчето е наранило не само себе си. То многократно е нарязвало майка си, както и други хора, които в тези моменти са били близо до него.  Класният му ръководител съобщава, че момчето се държи по същия начин със съучениците си. За да принуди да се откаже от този тип поведение, майката е прилагала разнообразни наказания, но нито едно не е успяло да повлияе на пациента за отказ от това поведение.

 На първата среща са пристигнали майката и тримата й синове. Терапевтът е обяснил на майката (пред всички), че проблемът на сина й се заключава в това, че той „притиска карфицата не там където трябва, т.е. на неправилното място. Тази ужасна рана, от която синът й страда е именно в резултат на неправилен избор на място, защото на всички е известно, че да притискаш карфица в себе си е болезнено, вредно и опасно, както впрочем да се прави това и с други хора”.  Терапевтът се е обърнал към майката с молба за помощ, отбелязвайки, че се надява на нейното активно включване в лечението на сина й. Той и предлага да поработи с детето, като го научи как точно и къде точно на притиска карфицата. Майката с радост се е съгласила. Тогава терапевтът е връчил на майката  една малка по размери каучукова кукла на елф, подчертавайки, че тя трябва да се използва в играта само от проблематичното дете и в никакъв случай от другите деца. Терапевтът е поръчал на майката да закупи кутия с карфици, в която има 100 броя и  всяка вечер тя трябва да устройва и лично да участва в игра заедно със сина си. От майката се иска да изважда куклата и кутията с карфиците, а от момчето, да започне внимателно да поставя всяка една карфица в куклата така, че разстоянието между карфиците да бъде еднакво. След първото пробождане в куклата ще останат малки дупчици, в които всеки следващ път трябва да бъдат поставяни карфиците. След като постави всичките 100 карфици, от момчето се изисква да ги извади една по една и постави обратно в кутийката, като ги подреди всички да бъдат с острието на една и съща страна.  Тази манипулация трябва да се извършва изключително старателно с цел, детето да развие и усъвършенства уменията си в резултат на тренировките. Терапевтът е заявил, че ако момчето съумее да развие тези свои умения, то това несъмнено ще укрепи й позициите му в класа. След като изразходва всичките сто карфици, момчето трябва да ги извади една по една и да ги върне обратно в кутията[2].

 Следващия сеанс бил определен за след една седмица. Майката е изпълнила указанията – закупила кутийка с карфици; всяка вечер организирала игра, при която малкият поставял една по една, под супервизия карфиците в куклата, а след това ги изваждал и прибирал подредени в кутията. През тази седмица той не обърнал внимание на раните си, както и не проявил навика си по отношение на другите.

Симптомът повече не се проявил. От следващата среща обаче терапевтът пристъпил към работа с майката, която впоследствие се оказва, че имала множество проблеми. Терапевтът предоставил на пациентката си адреси и телефони на медицински и социални агенции, които биха могли да й окажат медицинска и предоставят финансова помощ. Била е разработена програма за действие по отношение на сина-пациент и неговите братя, за да не остават в продължение на часове сами в дома си. Терапевтът помогнал на майката да организира така работата си, че да има възможност да пребивава по-дълго време заедно с децата си. Били взети мерки синът-пациент да посещава детски клуб за спортни игри. Същевременно настъпила лятната ваканция и в тази връзка терапевтът помогнал за подготовката на програма със занимания за всички деца. 

Още от самото начало на терапията, нарушенията в поведението на детето са били определени като метафора на майчините проблеми.  Синът се самонаранявал с карфица в областта на корема докато там не се е образувала рана; майката се натоварвала с работа все повече и повече и същевременно продължавала да нараства на тегло.  Системата за взаимодействие между детето и майката се явява метафора на взаимодействието между майката и лекарите. Синът продължавал да се самонаранява; майката продължавала да го умолява да не прави това; синът с упоритост продължавал да се осакатява; майката продължавала да го води при лекарите, които от своя страна също уговаряли момчето да престане. От своя страна майката продължавала да преяжда, въпреки, че била наясно, че това нейно поведение трябва да бъде преустановено. Самочувствието й продължавало да се снижава, опитвала с повръщане. В крайна сметка тя, както синът й, стигат до лекарите, които също я уговарят, че не бива да преяжда.

В случая, симптомът на детето е бил нужен на майката, тъй като я заставял да фокусира вниманието си върху детето, отвличайки се от своите собствени неволи – физически, социални, финансови трудности.  Тя много по-упорито се бори срещу саморазрушителното поведение на детето си, в сравнение своето, също саморазрушително поведение.

.Първата стъпка в терапията е била насочена към изменение смисъла на метафоричните действия. По този начин ритуала по убождането с карфица или игла, е престанал да символизира нанесените рани и започва да обозначава едно погрешно поведение, продиктувано от незнание за това, къде и как точно трябва да бъдат поставени иглите (карфиците).

Втората стъпка е била насочена към изменение действията на детето: вместо да убожда себе си, сега малкият под формата на игра използва каучукова кукла.  Изведнъж манипулацията с иглите се официализира, това не е някакъв таен акт, извършван в конспирация, сега всичко излиза на светло и то в присъствието на майката. Нещо повече, тя самата предлага тази игра и активно сътрудничи в нея. По-рано майката общувала и обръщала внимание на детето си преди всичко и единствено по повод самонараняванията му и всички последици, свързани с него. Сега, благодарение на новата задача, изискваща сътрудничество между двамата се е създала една нова емоционална връзка.  Момчето все така фокусирало вниманието на майката върху себе си, но в условията на ново метафорично действие.  Поведението на детето, което всяка вечер поставяло 100 карфици в каучуковата кукла все още било анормално, но то престанало да бъде саморазрушително, вредно и опасно за него и околните.

Третата стъпка на терапевта – оказване помощ на майката за нормализиране на нейната ситуация. В резултат условията на живот в семейството се променили, майката най-сетне можела да се заеме със своите проблеми, а не да се опитва както до сега да се спаси от тях чрез бягство, а метафоричната система за взаимодействие, въвличаща детето вече не била нужна.

[1] Терапевти в случаите, които илюстрират дадените подходи са били Майкъл Фокс (Michael Fox) Анна Гонсалес (Anne Gonzalez) и Вирджиния Лопес (Virginia Lopez).

[2] Терапевтичната стратегия използвана в дадения случай, съвпада със стратегията на Милтън Ериксън (виж Haley, 1973, p. 209) при работа с момче, което се наранявало, непрекъснато чоплейки раничка на главата си. Ериксън забелязал безуспешните натрапчиви действия на другите – прецизното, ред по ред, изписване на букви в тетрадката, създавало за детето възможност да се разплати с неговия строг и претенциозен баща. В случая, представен в книгата също се проявява компулсивност. Тя е заменена с друга форма на компулсия, при която се изисква да се поставят 100 карфици в гумена играчка. Тъй като при тази процедура заедно със самотното дете  вече е седяла и майка му, момчето е получило възможност за тясно и позитивно по своя характер общуване с нея. 

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА IV. Детски проблеми – три парадоксални стратегии. Изводи и заключение по Глава IV. (превод от руски език).

ИЗВОДИ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Този подход първоначално заявява, че поведенческите разстройства при децата са резултат от несъответстваща йерархична семейна организация. Екзистенциално, поради самия факт на своето родителство, майката и бащата заемат позиция на йерархично старшинство по отношение на детето. Въпреки това, като се грижи и защитава родителите чрез тяхното симптоматично поведение, което често служи като метафора за родителските трудности, детето започва да заема най-високото стъпало в семейната йерархия. Тази глава представи три стратегически подхода за справяне с проблемно поведение на децата, едновременно с преодоляване неконгруентността в семейната йерархия.

Основното предимство, което децата извличат от своя симптом, е способността да предоставят защита на своите родители: оказвайки се във фокуса на техните грижи, детето помага на майката и бащата не само да избягат от собствените си трудности, но и да преодолеят своите недостатъци. Това предимство обещава някаква междуличностна полза. По своята форма ползата съвпада с тази, която в психоаналитичната теория се нарича вторична полза (която от своя страна в рамките на нашия подход действа като първична). В трите терапевтични стратегии, представени по-горе, междуличностните ползи остават за детето дори когато симптомът изчезне. В илюстрираните случаи терапевтът се стреми да съхрани междуличностните ползи за детето, като организира за него нови възможности, които то може да използва за да защити родителите си. Терапевтът търси други решения, когато родителските проблеми вече са разрешени.

Както обикновено, терапевтичната работа преминава през определени етапи, които се сменят един след друг в определена последователност.

1.Проблемът получава ясно определение и се поставят конкретни цели за работа.

2.Терапевтът изгражда за себе си концепция за случая като проблем, при който детето чрез своя симптом осигурява защита на единия или двамата родители, или друг близък роднина.

3.Терапевтът планира интервенция под формата на задача, която родителите или родителят дават на детето. Други членове на семейството участват като спомагателни действащи лица. Терапевтичната директива включва предписания за: а) самия проблем; б) имитация (симулация) на проблема; в) имитация (симулация) на помощ на родителя от страна на детето.

4.Задачата обикновено се изпълнява за първи път на сесия, след което се възпроизвежда от членове на семейството в домашна обстановка.

5.Следващата сесия е посветена на обсъждане на тези детайли, които съпровождат изпълнението на домашните задания. Терапевтът повторно дава на семейството предписание да продължи същата задача у дома.

6.Когато проблемното поведение се промени и започне да изчезва, терапевтът спира да работи със симптома и преминава към други неотложни семейни проблеми или прекратява терапията, като не забравя да отдаде дължимото на родителите за подобрението на детето.

Терапевтичните техники, описани в тази глава, се основават на използването на комуникативни модалности, характерни за децата, като фантазия, имитация, преструвка, когато всички действия и събития се случват не „наистина“, а сякаш „за забавление“. Този род задачи, предписващи „преструвка“, успешно се прилагат с редица семейства от широкия кръг от социално-икономически класове и етнически групи. Те са много полезни и в случаите, когато работата на терапевта среща съпротива от страна на пациента, която е забележимо отслабена до акомпанимента на смях, който придружава хумористичните предписания на терапевта. Гъвкавите интервенции от директивен тип, включващи фразите „като че ли“, „все едно, че…“, „сякаш ...“, са неразделна част от директивната терапия, тъй като обуславят пластичността на промените и спонтанността на преструктурирането на семейните отношения. Тези техники са особено ефективни в случаите, когато отношенията между родител и дете се характеризират с любов и желание да си помагат взаимно. Обратно, те трябва да се използват с голяма предпазливост, ако терапевтът е изправен пред жестокост и насилие в семейството, тъй като играта, бидейки принудителна, може да се превърне в голямо изпитание за детето и дори да приеме формата на наказание.

Парадоксалните задачи, които изискват имитация (симулация), представени в глави трета и четвърта, включват две основни стратегии. 1) Носителят на симптома (идентифицираният пациент) се насърчава да имитира действителното симптоматичното си поведение. Ако пациентът е възрастен, терапевтът преговаря със съпруга (или съпругата), така че той (тя) строго да критикува работата на партньора. Ако говорим за дете, родителят трябва да имитира, че помага на детето, когато то имитира проблема си. 2) Родителите на детето, страдащо от симптома, са помолени да имитират, че имат нужда от неговата помощ. На свой ред детето трябва да се преструва, че помага на родителите си, когато те се преструват, че имат нужда от неговата защита и подкрепа.

И в двата случая вторият етап от терапията, който настъпва след отзвучаване на симптома, се свежда до намеса в йерархичната организация на семейството. Ако работата касае семейна двойка, терапевтът се стреми да ги доведе до по-равностойни отношения – така, че съпрузите да престанат да намират в симптома източник на своята сила. Ако детето има проблем, терапевтът насърчава родителите да поемат отговорност за децата си, да подкрепят и насочват тяхното възпитание, както и да поемат отговорност за себе си – най-вече за работата и организацията на семейството.

И двете представени стратегии – предписване на детето да симулира игриво симптом и игриво да имитира помощ за родителите (които се държат така, сякаш имат нужда от тази помощ) – са толкова съвместими с други парадоксални техники, колкото и са различни от тях. Тези прилики и разлики са както следва:

1.Когато човек с психологически проблем бъде помолен да го имитира по игрив начин, е малко вероятно клиентът да не може да се съобрази с такова искане (за разлика от предписването на самия симптом). Като се вземат необходимите предпазни мерки, клиентът се репетира, което помага да се постигне най-голяма точност в играта: когато човек изобразява своя симптом, той не може едновременно да го почувства в действителност. Когато някой симулира главоболие, той не страда от „истинско“ главоболие в момента. Симулацията изключва реалността.

2.Парадоксалната задача за предписване на симптом придобива смисъл от гледна точка на съпротивата на пациента. Човек търси терапия, защото не може да не се държи по определен начин, въпреки че би предпочел да се освободи от тази зависимост. Никой – нито приятелите, нито семейството – не е в състояние да му помогне. Очакванията са, че той ще се съпротивява на опитите на терапевта да го накара да се промени. Въпреки това, ако терапевтът не настоява за промяна, а предпише точно симптоматичното поведение, което първоначално е искал да предотврати, пациентът няма да има друг избор, освен да прояви съпротивите си, но сега да се откаже сам от това, което диктува симптома. При парадоксалното предписаната симулация, пациентът няма да иска да се съпротивлява. Игривата симулация лесно въвлича в сътрудничество пациента и терапевта.

3.Когато пациентът имитира своя симптом, на членовете на семейството се предписва да критикуват неговото изпълнение, помагайки му да постигне максимална реалистичност в играта. Така радикално се променя поведението на семейството, което е органична част от симптоматичното поведение и обикновено се проявява в съчувствена помощ на пациента. Вместо съчувствие и насърчение – критика; вместо увещания да се освободите от оковите на даден симптом, съвети как по-точно да предадете неговите прояви. Колкото по-придирчиви са роднините, толкова повече расте основанието да се предполага, че симптоматичното поведение е много труден въпрос за пациента и че той изобщо не е човекът, за когото са го взели.

4.Понякога, вместо да помоли детето да имитира своя симптом, терапевтът отправя подобна молба към родителите (престорете се, че един от вас има симптом, подобен на този, от който страда детето). Когато симптомът на детето е аналогичен на проблема на родител и когато този родител е помолен да се преструва, че изпитва проблем, аналогичен на симптома на детето, последният се превръща в метафора за симулирания проблем на родителя. Така симптомът на детето се превръща в метафора на метафората и от това следва, че е симптомът се лишава от първоначалното си назначение. Когато преживяваните от детето нощни кошмари встъпят като метафора за страховете на майката и когато терапевтът помоли майката в контекста на това да помогне на сина си да преодолее страховете си, т.е., да се престори, че изпитва страх, тогава предположението е, че майката е помолени да направят „спектакъл“, защото момчето е преследвано от страховете си. Нощните кошмари на детето (преди метафората са истинския страх на майката) сега започват да действат като метафора за „симулирания“ страх на майката, който от своя страна се превръща в метафора за кошмарите на нейното дете. Симптомът като метафора вече не служи като израз на истинския проблем, а сега той представлява метафоричен проблем. Същото се случва и с главоболието. Когато детето страда от главоболие, което е метафора за „главоболието“ на бащата и когато бащата, в контекста на терапевтичните грижи за сина си, бъде помолен да се преструва, че и той страда от подобни атаки, тогава симптомът на детето спира да служи като аналогия на действителното „главоболие“ на бащата, а се превръща в аналогия на неговата „фалшива“ болка (която от своя страна е аналогия на истинското „главоболие“ на баща му). Симптомът на детето вече не изразява „реалния“ проблем.

5.Симптомът на детето не само изразява проблема на родителя, но и служи като опит за разрешаването му: поради „заболяването“ си детето се превръща в център за привличане на родителската грижа, където е насочено цялото бащино и майчино внимание, или наказателен гняв. Освен това, симптомът кара родителите да се изправят пред собствените си родителски проблеми, отвличайки ги от други тревоги, които често затрупват живота на възрастните. Директива, която казва на родител да се преструва, че има проблем, а на дете да се преструва, че помага на родителя, замества закачливата игра с „истинска“ ситуация, в която родителите действително имат проблем и детето се опитва да ги защити. Тъй като родителят, докато участва в играта, се преструва, че има нужда от помощта на детето, по този начин той дава да се разбере, че в реалния живот не изпитва нужда от такъв вид помощ и детето „наистина“ не му помага. Когато такова послание е открито „изразено“ и достигне до ушите на детето, то отказва симптоматично поведение и продължаването на играта губи смисъл.

6.Настоящият подход е подобен на предписване на правилата на система (Palazzoly et al., 1978). В този случай обаче, ако нещо е предписано, то е преразглеждане на правилата; правилата са „симулирани“, а не „истински“. Не се очаква семейството да прибягва до съпротива при смяната им. От членовете на семейството се очакват само игри и представления. В резултат на това, правилата престават да бъдат „истински“; те преминават в царството на въображението, фантазията и играта, придобивайки по-голяма гъвкавост.

7.В условията на задачи, които изискват имитация, метафората престава да представлява реалността. Тя се превръща в олицетворение на „симулирана“ или метафорична реалност и следователно е метафора от специален вид: метафора на други метафори. Самата реалност отстъпва на заден план, почти изчезва. Метафората от първи порядък губи разграничението си от метафората от втори порядък и следователно вече не може да служи като израз на реалността или да се използва в опити за промяна на реалността. Когато „депресията“ на съпруга е метафора за неговата ситуация на отхвърляне или начин да въвлече жена си в чувствата си, и когато терапевтът го моли да „симулира“ депресията си, така че съпругата да не може да разбере дали той симулира или той наистина се чувства зле, тогава „фалшивата" депресия се превръща в метафора за самата „фалшива“ депресия, което от своя страна е метафора за ситуацията, преживяна от пациента. Трудно е да се направи разлика между „истинска“ депресия и „симулирана“ депресия, и следователно депресията вече не може да се разглежда като израз на реална ситуация, нито може да се използва като средство за нейната промяна.

8.Когато верига от взаимодействия получи обозначението „това е имитация, преструвка, игра“, няма да е лесно за участниците в такова представление да върнат тази поредица от взаимодействия към предишната рамка: „Това е реалност.” Терапевтът може да използва тази функция, за да обърка и елиминира реалността на симптома и да промени системата от взаимодействия, която подхранва тази реалност. Когато депресираният счетоводител, когото срещнахме в Глава III, започва да се преструва на депресиран, неговата съпруга и терапевт безмилостно критикуват актьорската му игра, намирайки я за недостатъчно правдоподобна. След няколко неуспешни опита да разкрие депресията си пред света, пациентът се отказа: „Как може да се правиш на депресиран, когато се чувстваш на върха на света, а съпругата пита: „Наистина ли го чувстваш?“ Системата на взаимодействие между съпруга и съпругата се е променила и съпругата е загубила способността да разбере какво се крие под маската на преструвката – депресията на съпруга или неговия оптимизъм.

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА IV. Детски проблеми – три парадоксални стратегии. Случай № 10. Суперчудовище. (превод от руски език).

СЛУЧАЙ № 10. СУПЕРЧУДОВИЩЕ

Случай на неконгруентна йерархия в семейството (отношение между майка и дете).

Началник  на отделение в детска психиатрия на Университетска болница е препоръчал хоспитализиране на 5-годишно момче, с необичайно буен нрав, свръхактивно поведение, чиято майка не е в състояние да контролира поведението на детето си. Когато майката почти финализирала административните процедури за хоспитализация на детето, в болницата пристигнал бащата, който твърдо се противопоставил на решението на лекарите. Той се явявал втори баща на момчето, което майката има от първи брак.  Малкият пациент имал сестра на 2 години – дете на двамата родители.  В крайна сметка приемането на момчето за лечение било отложено за момента.

След последния инцидент майката посетила отново болницата, молейки момчето да бъде настанено. Така семейството получило направление за семейна психотерапия.  Било очевидно, че при този случай психотерапевтът следвало да положи завидни усилия за да построи терапевтични отношения с втория баща, който изключително умело отклонявал всеки опит на медиците да окажат помощ.  На първата сесия бащата не се явил, бил на работа.  Дошли майката и децата. 

Още в началото на сесията терапевтът забелязал, че майката безпомощно наблюдава как синът й малтретира по-малката си сестра, когато тя се опитвала да вземе някоя от неговите играчки. Терапевтът отбелязал, че борба по време на сесията не се допуска и тогава момчето оставило сестра си на спокойствие. И двете й деца били много симпатични, но непослушни, а майката ги съзерцавала с благоговение и изумление, не вярвайки, че на света може да има толкова непослушно дете, като синът й и питайки се как да се справи с това. Периодично майката работела през нощта като сервитьор, за да помогне финансово на фамилията. Когато тя отивала на работа, децата оставали или само с детегледачката или само с бащата. Когато това се случвало, нито един от тях не се оплаквал от поведението на момчето. По думите на майката, класният ръководител на сина й непрекъснато съобщавал, че той се държал зле в училище.

Тогава терапевтът помолил момчето тук и сега, в кабинета, пред всички, да покаже как точно се държи, когато изпитва спонтанно избухване на гняв, за да могат всички останали да разберат за какво става дума. „Добре – отговорило детето – сега ще ви покажа какво значи „Суперчудовище”[1]. След тези думи той взел дълбоко въздух, изпъчил момчешките си гърди, извил ръцете в лактите си, придал на лицето си възможно най-застрашаващо изражение и със страшни викове започнал да удря с юмруци и крака по мебелите. След това терапевтът се обърнал към майката и я помолил да демонстрира как точно тя се държи при подобни обстоятелства.  Майката приела и показала как се опитва да повлияе на сина си, като прекрати това негово поведение. Тя направила това с плах и тих глас, умолявайки го да спре. След това тя трябвало да го отведе (както обикновено правела) в съседната стая, да затвори плътно вратата зад себе си и да разговаря с него насаме – опит, който винаги оставал без резултат, дори обратно – момчето започвало да крещи, да вдига още по-голям шум, а майката на свой ред се страхувала да не чуят съседите крясъците и да не я обвинят в домашно насилие над децата си.  След този сценарий, терапевтът попитал майката, дали достатъчно достоверно детето е изразило пристъпа си на ярост и дали действително самата тя се държи така при тези пристъпи, както е показала при инсенировката. Жената отговорила, че сцената е била достатъчно точна. Тогава терапевтът отново помолил момчето за нова сцена, която да изиграе от начало до край.  Този път обаче момчето заявило: „Сега ще бъда Франкенщайн” и  започнало да изразява сцена на ярост, но този път тялото му било неподвижно, а лицето с по-страховита маска.

Терапевтът предприел разговор с детето на тема „Суперчудовище” и „Франкенщайн” и го попитал за неговите любими телевизионни програми. След това поздравил майката за това, че е успяла да възпита такова интересно, умно, надарено с ярко изразено въображение дете. На тази сесия майката и синът били помолени да разиграят сцена, в която момчето трябвало да представи роля, типична за неговия пристъп на ярост. Тогава от майката се искало да го отведе в детската стая, да затворят здраво вратата, след което да го прегърне и целуне.  Момчето следвало да се държи като обожавано „Суперчудовище”, да се движи тромаво в стаята, вдигайки врява и непоносим шум. Тази сцена била разиграна два пъти.  След това ролите били разменени – майката била помолена да симулира състояние на пристъпът на ярост, а момчето, да я успокоява, прегръща и целува.  И едната и другата сцена били изпълнени от героите изключително изкусно и със завладяващо удоволствие от двамата. В заключение терапевтът дал предписание: Всяка сутрин преди да отиде момчето на училище, двамата да изиграват и двете сцени с разменените роли. Представлението включвало финал, в който актьорите се отправяли в кухнята за съвместна закуска.  На майката било препоръчано да започне да води „дневник на поведението” на момчето, като се предвиждало за всяка добра постъпка, детето да получава снимка на човече с щастливо лице, а за лошо поведение – снимка с намръщено лице.  Следващата седмица майката позвънила по телефона и уведомила терапевта, че синът и се чувства много добре, държи се отлично и не вижда смисъл да се срещат.  Майката и синът добросъвестно се придържали към предписанието и изпълнявали стриктно домашното задание. 

Следващата седмица терапевтът бил отново уведомен по телефона, че състоянието на детето оставало положително, все така стабилно. В рамките на наблюдаемия шестмесечен срок не били открити негативни връщания към симптома, постигнатата промяна била стабилна.

Хипотеза-1: Хипотезата, лежаща в основата на предприетата терапевтична интервенция се  свеждала до следното: Принципно (вън от семейството) майката заемала по-висока позиция по отношение на детето – тя била отговорна, грижела се и осигурявала всичко необходимо за него, но реално вътре в семейството тя се намирала в подчинена от детето позиция, манифестирана чрез неуспешните й опити да контролира сина си.  В терапията, поставяйки пред двамата сценична задача, в която майката следвало да имитира пристъп на ярост, а от сина се изисквало да я утешава и успокоява, терапевтът поставил акцент на един от аспектите на неконгруентната йерархия: зависимото положение на майката по отношение на сина. В случая форматът на техниката-преструвка (инсценировка) е позволил за първи път ролите да бъдат променени, т.е. терапевтът е въвлякъл и двамата в схема за промяна на поведенческите им модели. По този начин те получили възможност по един облекчен и  фриволен начин да променят възприятието за себе си, като усвоят една нетипична до този момент поведенческа алтернатива, от която очевидно и двамата изпитвали нужда, но не осъзнавали, че притежават. Така неконгруентността била разрешена.  Освен това, майката и синът направили по-пропусклива границата между себе си, те се сближили психически и физически (извършвали съвместно дейност, играели, прегръщали и се целували, закусвали съвместно, общували), при това, малката сестричка (като обект на ревност) не била приобщена към този сценарий.

Хипотеза-2: Майката съзнателно заемала и демонстрирала една безпомощна и некомпетентна позиция в семейството с цел, да издигне ролята и мястото на бащата по отношение на детето от първия й брак. Колкото повече тя се оплаквала от своята безпомощност, от това, че синът й не е дисциплиниран, толкова повече се стремяла да стимулира към активност съпруга си и утвърждаването му като глава на семейството, и като компетентен фактор, особено по отношение на децата. Тази маневра на майката имала за цел, да предаде на бащата по-голяма тежест и власт в очите на децата, като по този начин той да почувства себе си въвлечен в семейните взаимоотношения.  Когато бащата упорито отказва на медицинските органи да хоспитализира сина си, тази позиция се утвърждава и целта на майката е постигната. Проблемът обаче оставал – въпросът как да се разреши „симптома” на момчето по начин, който да удържи високата позиция на бащата и същевременно да разкрие истинското и компетентно поведение на майката.  Разрешаването на този проблем не изисквало присъствието на бащата.  Терапевтът е помогнал на майката да намери нов фокус в отношенията й със сина си – едновременно и шеговит, и изпълнен с чувство на любов.  В резултат майката овладяла цял репертоар от взаимодействия с детето, който не бил в съперничество със сферата на бащинство и не подривал неговата позиция в семейната структура.

[1] Популярен телевизионен сериал, в който красив и добър лекар, всеки път, когато се извършвало нешо лошо, се превръщал в чудовище, надарено с нечовешка сила, която използвало за да възстанови справедливостта.

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА IV. Детски проблеми – три парадоксални стратегии. Случай № 9. Дете-подпалвач. (превод от руски език).

СЛУЧАЙ № 9. ДЕТЕ-ПОДПАЛВАЧ

Майка е потърсила психологична помощ с оплакване, че 10-годишният й син обича да си играе с огън – не в преносния, а в буквалния смисъл. Той бил близнак и най-големия от петте й деца.  В семейството били натрупани и множество други проблеми Бащата неотдавна ги напуснал и заминал за друг град.  През цялото това време майката не получавала от него никаква финансова поддръжка. Тя била пуерториканка и не говорела английски, нямала и представа какво трябва да направи и към кого да се обърне за да получи помощ, без която на практика семейството й не можело да живее. На всичкото отгоре, майката нито за минута не можела да остави сина си сам, опасявайки се, че може да запали къщата. 

По време на първата среща терапевтът поставил на бюрото пред момчето кибритени клечки и  го помолил да запали една от тях, а на майката казал да се държи така, както постъпва обикновено, сякаш е в къщи и вижда, че синът й си играе с кибритени клечки. След това терапевтът напуснал кабинета, като продължил да наблюдава какво се случва, стоейки зад едностранно огледало. Момчето неохотно посегнало към кибритените клечки и със също такова желание запалил една от тях. Тогава майката яростно издърпала клечките от ръцете му, но при това движение огънят опарил ръката й. Предизвиквайки нейният гняв, детето се опитало да й помогне.

Момчето само се поставило в такова състояние, при което майката можела да го накаже и порицае. Нейният гняв бил „по-добър” изход, от нейната депресия. По този начин детето й помагало да се стегне и вземе в ръце, въпреки всички останали беди.

Забележка: Направеният коментар очертава циркулярната връзка между симптоматичния пациент и другите. Вижда се как майката се нуждае точно от това поведение на детето си. Симптоматичният пациент с поведенческия си патерн възстановява баланса при майката и тя извлича ползи от него – мобилизира се за справяне. Този цикъл на активизиране на симптома има свойството да се активизира всеки следващ път, когато майката има нужда от него (изпадне в отчаяние, има нужда от крещяща подкрепа и пр.). Тази „положителна обратна връзка” поддържа хомеостатично състояние в двойката, но в никакъв случай не я прави функционална. С други думи, проблемът е другаде. 

По-късно терапевтът се обърнал към детето и го попитал дали не желае да го научи как истински да запалва кибритените клечки. Тя (Клоуи Маданес)  взела кибритена клечка от кутията, след това скрила кутията и запалила клечката. Когато клечката почти била изгоряла, терапевтът я поставил внимателно в пепелника.  След това  терапевтът се обърнал към майката с молба да постави в пепелника смачкан лист хартия, която запалила. Синът бил длъжен да помогне на майка си, да загаси огъня, плискайки в пепелника малко вода, която терапевтът внесъл в кабинета специално за тази цел.   Сега синът трябвало да демонстрира пред майка си знанията си за това как трябва да се борави с огън.  В това време останалите деца получили инструкция, да гледат, но да не взимат никакво участие в сцената.  След като окончателно изгоряла топката хартия в пепелника и останало само пепел, терапевтът казал на момчето, че сега той вече знае как правилно се пали и гаси огън.

Обръщайки се към майката, терапевтът подчертал, че сега тя може напълно да се довери на сина си, тъй като той вече владее умения да се справя с пожари. Сесията завършила с инструкция, съгласно която всяка вечер в продължение на една седмица майката трябвало да намира време за да се събира със синът си и заедно да палят огън. При това, било важно майката да играе роля, в която е получила обгаряне от огъня, а момчето трябвало да й помага, да я утешава за да се справи. Сцената завършвала със съвместно потушаване на „пожара”.  На другите деца се разрешавало да участват само в качеството на зрители.

Настъпилата промяна във взаимодействието между майката и сина: вместо да помага на майка си, навличайки си нейния гняв и раздразнение, сега синът, в хода на играта и подавал ръка за помощ, от която всъщност тя се нуждаела.  Преди той помагал на майка си, заплашвайки я с пожар, а сега помагал по друг начин.

След терапевтичната интервенция детето запазило своето особено положение, но вече на друго основание – то бил експерт по гасене на пожарите. Преди интервенцията синът устройвал „пожари”, всъщност той заемал по-високо положение в семейната йерархия. Сега нещата били обърнати – синът палел „пожара”, но под ръководството на майката, т.е. всеки бил заемал полагащото му се място в семейната йерархия.

*   *   *

            Когато след няколко седмици семейството пристигнало отново на сесия, майката и синът се похвалили, че вече никой в семейството не желае да се занимава с пожари. На срещата обаче терапевтът помолил още веднъж двамата да изиграят сцената с паленето и гасенето на пожар.  Този път обаче се разгорял почти истински пожар, устроен в кофа за отпадъци. Терапевтът демонстрирал различни способи за неговото гасене.  След това той се обърнал и казал на майката, че синът й вече е истински специалист по пожарите и би следвало да ползва определени привилегии, които не са достъпни за другите деца.  Например, само той да има правото да запалва печката в къщи. Майката се съгласила с това предложение и признала, че чувства към сина си много по-голямо доверие и е уверена, че вече не очаква от него да запали къщата.  По този начин проблема с играта на пожари бил затворен окончателно.

            Следващите два месеца терапевтът посветил на други трудности – преживяванията на майката.  Помагайки на жената да се справи стъпка по стъпка с нейните многобройни проблеми, терапевтът поел функции за нейната защита и грижа.  По този начин синът окончателно бил изваден от схемата, да закриля и подкрепя майка си.

Заключение

(1) Случаят добре представя приложението на т. нар. „техника-преструвка”, с която широко  работят някои стратегически семейни психотерапевти. Смисълът на тези „игри” почива на бихевиористичното схващане, че промяната на поведенческите модели (от напълно отричане, през частична корекция и модифициране, до приемане на напълно различен модел) води до изменение във възприятието, а вече настъпилата алтернатива в мисленето, неминуемо открива възможност за нови по-адаптивни и функционални поведенчески реакции.

   (2) Случаят разкрива ролята на симптома в семейната система. Доказва факта, че в много случаи семейната дисфункционалност (в нашия пример: обърнатата йерархия; неудовлетворените потребности на майката (липсата на партньор); поемане на бащини функции от сина;) формира симптом в най-уязвимия член на семейството. Този симптом не е постояннодействащ. Той се активизира само тогава, когато семейната система има нужда от него – необходимостта да се стабилизира. Когато майката започне да проявява в поведението си отчаяние, пасивност, унилост, липса на желание за дейност; когато я обхванат негативни мисли за себе си, за другите и за света изобщо, тогава на помощ идва симптома.  Борбата със симптома е това, което помага на майката и я извлича от това нейно състояние. Синът получава тогава не просто една добра майка, а една истински грижовна майка. 

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА IV. Детски проблеми – три парадоксални стратегии. Случай № 8. Главоболие. (превод от руски език).

СЛУЧАЙ № 8. ГЛАВОБОЛИЕ

Съпрузи са потърсили консултация с оплакване, че техният 7-годишен син често има главоболие. Родителите са разказали доста неопределено проблема на момчето, като заявили, че не могат да си обяснят с каква честота възникват тези болки, какво ги предизвиква и факта на тяхната промяна – появявали се ту от едната страна, ту от другата.  Те споменали за наличието на поведенчески проблеми в училище, но и тези обяснения били доста общи и мъгляви – не станало ясно какъв е проблема. Между впрочем, за да се справят с училищната ситуация, родителите били взели решение и премествали последователно детето в няколко училища. Майката предположила, че синът ревнува родителите си заради своята 5-годишна сестра – умно и способно дете.  Бащата се съгласил с версията на майката и говорел за сина си по такъв начин, че терапевтът не могъл да разбере разказът му дали се отнася за сина или за бащата.

Неопределеността и продължителността, съпровождащи разказите на родителите за проблема на момчето били разказвани сякаш се отнасят по-скоро за описание на възрастен, отколкото на 7-годишно дете, замазването на различията, превръщали обясненията в странни и от тях не можело да се разбере дали те говорят за сина си или за бащата. Всичко това подтикнало терапевтът към хипотеза, че именно бащата е преживял някакъв твърде болезнен за съпрузите проблем. Било ясно, че това за което говорят и най-вече начина, по който говорят не можело да касае детето, а по-скоро родителите.

В хипотезата си терапевтът допуснал, че родителите са усвоили патерн на поведение – да говорят за трудностите на сина си в метафорична форма, която им позволявала да потискат неблагополучието на бащата. По-късно тази идея се потвърждила: да, бащата наистина е имал сериозни проблеми. Той се е лекувал от алкохолизъм, съществувала е реална опасност от уволнение от работа и освен това, той бил написал книга, която не можел никъде да издаде.

Целта на терапията в този случай може да се определи по следния начин: да се освободи детето от необходимостта да служи за метафора, която родителите използват, за да обсъждат проблемите на бащата.

Забележка: Стратегическите терапевти приемат, че понякога симптомът има стабилизираща за семейството функция, като го предпазва от разпад и удържа състоянието на хомеостаза (феноменът „положителна обратна връзка” на Бейтсън). Според представителите на Миланската школа, семейството и още по-конкретно, някой друг член на семейството, а не идентифицираният пациент се нуждае от симптома. Този член поддържа симптома и извлича ползи от него.  Обикновено това е онзи член, който стои най-близо до симптоматичния човек и е най-емоционално въвлечен в „болестта” му.

Обикновено синът говорел за своите болки, когато се връщал от училище в къщи и виждал, че баща му пристига от работа в ужасно подтиснато настроение.

На първата сесия терапевтът помолил семейството да разиграят сцена, в която бащата трябвало да представи как се връща вечер от работа в къщи и изпитва силно главоболие.  Синът следвало да го утеши, въвличайки го в игра и карайки го да забрави за болката.  Пред членовете на семейството била поставена и задачата, да определят дали действително бащата има главоболие или симулира такова. За тази цел, детето трябвало да задава на баща си въпроси за това, как се чувства и как е преминал денят му.  От бащата се искало да сподели за въображаемите си проблеми в службата, като избягва признания за сериозни неприятности.  Докато синът и бащата водели този разговор, майката и дъщерята били длъжни да разиграят сцена на готвене. Искало се,  когато в хода на терапията бъде даден сигнал за игра, всички следвало да участват без изключения.

Предписание: Терапевтът помолил родителите да разиграват тази сцена всяка вечер в продължение на една седмица.  На бащата било дадено предписание, след като се завръща от работа в къщи веднага да се заема с иницииране на главоболие. Синът трябвало да утешава и ободрява баща си, а бащата всячески да не разкрива истината и да продължава да удържа състоянието си на главоболие. Майката и дъщерята трябвало да играят роли в кухнята около печката.

Семейството добросъвестно следвало указанията на терапевта и след една седмица е съобщило, че състоянието на момчето е много по-добро.  Те играели този спектакъл в продължение на три седмици, докато главоболието на детето окончателно не било премахнато.

Хипотезата, която е подтикнала терапевтът да приложи този подход на интервенция се състояла в това, че момчето защитавало баща си, предизвиквайки и проявявайки в себе си симптом, който изисквал проява на родителски грижи. По този начин, чрез симптома синът заставял бащата да се мобилизира, да оказва помощ на сина си, вместо да потъва в собствените си проблеми. Освен това, детето осигурявало  метафора, която давала на родителите възможност да обсъждат проблемите на бащата, без да го засяга пряко и по този начин да го спасява от болезненото главоболие. 

Предписването на симптом е типична за стратегическата терапия техника. Чрез нея се „отнема” симптома от идентифицирания пациент и се иска от друг член на семейството (този с реален проблем), да приеме и поддържа симптома, а останалите членове да проявяват точно това поведение, от което се нуждае идентифицирания пациент. С други думи, извършва се т. нар. „прерамкиране” или „предефиниране“ (модифициране на симптома).

Стимулирайки бащата към ежедневно притворство, играейки ролята на страдащ от главоболие, оправдавайки се с въображаеми служебни проблеми, терапевтът е създал ситуация, при която синът е загубил възможността да регистрира кога баща му наистина е разстроен и кога просто играе ролята на такъв. По този начин от момчето е била отнета и възможността да му помага чрез своето главоболие.

Освен това, терапевтът е подсказал и един нов способ за оказване на помощ спрямо бащата: синът бил длъжен да играе и да води разговори с него.  По този начин синът престанал да се нуждае от своето главоболие, като средство за оказване помощ на бащата. За сина метафората на бащините проблеми се била превърнала в една въображаема болка, т.е. детето вече не било принудено да използва собственото си главоболие като метафора на проблемите на другия.

*   *   *

Проблемът с главоболието бил благополучно разрешен, но на една от следващите сесии майката се оплакала, че сега синът непрекъснато досаждал на сестра си – той се бил вкопчил в нея. Обикновено момиченцето с плач и хленчене, жалейки се от брат си тичало при майката, а тя била принудена да даде отговор на сина си.

Сега терапевтът помолил майката да представи себе си в ролята на дъщерята, а от сина се искало да я дразни и закача по начина, по който правел това със сестра си. Тогава майката трябвало да потърси закрилата на дъщерята, която играела ролята на майка, изричайки думите: „Не ме  безпокой. Това е твой проблем”.

Тази сцена била повторена няколко пъти по време на сесията с голямо удоволствие от семейството. Освен това, терапевтът дал инструкция –  всеки път, когато на момчето му се поиска да притеснява сестра си, вместо нея, да се заеме с майката и да отиграят сцената. Тя от своя страна да тича при дъщеря си, за да и се оплаква, а момиченцето да заявява, че това са нейни проблеми – да се оправя сама. 

Майката и децата следвали тази инструкция в продължение на две седмици, след което било отбелязано, че отношенията между децата се били подобрили, а майката престанала да забелязва каквито и да е проблеми между тях. Синът, на който било указано да поеме инициативата  за игрите, привел в действие всичките си усилия, увличайки цялото семейство във взаимодействия.

Забележка: Посредством описаната игрова ситуация, терапевтът въвел в детско-родителските отношения един от аспектите на неконгруентната йерархия, при която децата заемат позиция „над” майката.  Тази парадоксална инструкция (запазена марка на стратегическите терапевти) е подтикнала майката към много по-зряло и компетентно поведение, принуждавайки я да поддържа една по-твърда граница между поколенията, поставяйки условно черта между себе си и децата.  Освен това, терапевтът е лишил сина от власт, забранявайки действията му, чрез които да контролира симптома, като го е поставил в тясна рамка от правила – как и кого да „дразни” и „ръководи“. Семейството е достигнало до решение, при което брата и сестрата са престанали да заемат позиция „над” майката, извеждайки я от нейните вътрешни конфликти и самоупреци. Майката повече не се оплаквала от своята неспособност да се справи с децата и с трудностите в техните взаимоотношения.

Семейството дошло на финална среща малко преди лятната ваканция. Бащата, който не веднъж пристигал на сесиите във видимо угнетено състояние и този път изглеждал мрачен. Терапевтът решил да облекчи тежестта му, като започнал разговор за това, че на семейството предстои летен отдих и всички следвало да бъдат във весело  настроение. Тъй като не бил постигнат резултат, терапевтът прибягнал отново до терапевтичен игрови инструмент.

Той помолил бащата да си предаде вид, сякаш се намира в ужасна депресия – образно казано, все едно е преживял жизнен провал и сега трябва да съобщи това на семейството. От него обаче се искало, когато се връща от работа в къщи и се срещне със семейството, да даде пред тях някакви основателни, правдоподобни причини за своето настроение. Когато бащата започнал да играе ролята си, терапевтът започнал яростно и непрекъснато да го критикува: играел неубедително ролята си на депресиран и главното – не можел да даде убедителни доказателства, обясняващи потиснатото му настроение.  В един момент, майката се притекла на помощ на бащата, заявявайки, че е доста трудно да се изобрази правдоподобно състояние на депресия. В крайна сметка терапевтът приел в един момент като „достатъчно” добри сцените на бащата. В края на сесията бащата разсъждавал на глас, казвайки колко е трудно нормален човек с добро разположение на духа, да изобрази такова нещо като депресия.

По този начин съпрузите получили стимул да променят присъщият им способ на взаимодействие (патерн): съпругът да се чувства угнетен, а съпругата неизменно да полага грижи за неговото ободряване и поддържане. Когато мъжът изобразявал „депресията” си по време на играта, той се съпротивявал на нападките на терапевта – видимо било, че му неприятно да показва негодност пред цялото си семейството, независимо от факта, че това било само игра. Вярно е, че водена от усвоения си стереотип съпругата се намесила отново в защита, подкрепа и помощ на мъжа си, но това тя направила много по-неубедително, отколкото обикновено, и с това всъщност тя го е изтласкала от състоянието му на депресия, в което действително се намирал мъжът й.

Новият способ на взаимодействие (ролите вече били променени и изменени и всеки показвал различно поведение) между съпруга и съпругата бил приложен в процеса на едно шеговито-игрово представление.

Важно: Стратегическата терапия приема, че промяната се извършва на две нива. На първо ниво идеята е да се променят хроничните неадекватни поведенчески модели (това в случая е постигнато чрез размяната на ролите в ролевата игра), които влачат след себе си промени във възприятието за проблема. Промяната на второ ниво настъпва след като клиентите видят положителните последици от своите нови поведения. Тогава те стават по-гъвкави в мисленето и по нов начин възприемат симптома (ситуацията, себе си, другите), а това води до алтернативни и адаптивни нови взаимоотношения.

Извод:  Когато семейството пристига за първи път в терапевтичния кабинет, синът изразявал метафорично трудностите на бащата. Неговите симптоми служели в полза на бащата като своеобразна защита.  Конфликтът между брата и сестрата се явява аналогия на трудностите, които съществували между съпрузите. Скритото в тях послание давало да се разбере: съпругът се отнасял с ревност към способностите, интелекта и успехите на съпругата си.  В резултат на това, на практика той принудил жена си да изостави кариерата си, посвещавайки се изцяло на него, на мисията да го подкрепя и поддържа, а той от своя страна периодично изпадал в депресия.

В края на терапията децата повече не се стремели да защитават и обгрижват своите родители, а симптомите изчезнали.  Що се отнася до родителите, сега те много по-открито обсъждали своите проблеми, стремейки се да ги разрешат.

Няколко месеца  след като терапията била приключена, терапевтът получил писмо от съпруга. В него той съобщавал, че животът му е нормален. Синът му завоювал само успехи в училище, имал много приятели, бил жизнерадостно дете. Майката се била върнала на работа, а той успешно се справял в службата си. Малката дъщеря както и преди продължавала да радва родителите си. 

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА IV. Детски проблеми – три парадоксални стратегии. Трета стратегия. Случай № 7. Нощни кошмари. (превод от руски език).

СЛУЧАЙ № 7. НОЩНИ КОШМАРИ[1]

[1] Откъси на стенографския отчет от терапевтичните сесии, проведени по дадения случай и съпровождащите ги коментари са представени в Глава VII.

Стратегия 3: Родителят предоставя възможност на детето, да се чувства така, сякаш му помага. Когато детето защитава родителя си посредством симптоматично поведение то им помага „мълчаливо”.

Симптоматичното поведение обаче губи своята необходимост, ако ситуацията е експлицитна, т.е. изградена е по такъв начин, че детето получава възможност открито да защитава родителя си.  Обикновено, когато при детето възниква външен проблем, от гледна точка на вътрешно-семейната йерархия, родителите заемат явна позиция на превъзходство.  Но на практика скрито те се намират в подчинена позиция, тъй като симптомът на детето му предоставя достатъчна власт над тях. Ако терапевтът убеди родителите да заемат открито (явно) подчинена позиция пред детето, то другата страна неволно ще окаже съпротива на изкуствено създадената йерархия (на подчиненост), в резултат на което семейството ще се реорганизира, като родителите заемат полагащата им се висша позиция по старшинство и отговорност.

Такъв подход предполага от родителите да проявят определена степен на притворство, да бъдат находчиви в псевдоподчинената си позиция, да симулират потребност от помощ и защита от страна на сина или дъщерята, без  да заемат реално така позиция. Когато родителите се поставят в положение на молещи и търсещи подкрепа, тогава в детето се инициира потребност да играе с тях и открито с поведението си да показва, че ги защитава и им помага. 

При това положение при детето повече не може да възникне потребност да прибягва към скрита форма на помощ, която осигурява и крепи симптома. Сега родителите открито молят за помощ, а детето открито им помага.  Участвайки в подобни представления, у родителите и децата възникват игрови отношения.

По препоръка майка се обръща към  семеен психотерапевт по повод страховете, преследващи през нощта 10-годишния й син. Освен идентифицирания пациент, в семейството има още три деца – две по-големи момичета и съвсем малък брат.  Майката е пуерториканка и владее недобър английски език.  Трите по-големи деца са от първия й брак, завършил с развод. Вторият съпруг на жената е починал. Очевидно в живота на жената има (или е имало) и трети мъж, тъй като най-малкото дете е само на няколко месеца. Още в началния етап на терапията майката  е започнала да отрича наличието на мъж, живеещ в семейството й. По-късно се установява, че е криела от страх да не загуби финансови помощи, ако стане известно, че получава материална подкрепа от страна на сегашния й партньор.

Идентифицираният пациент (детето) се оказва неразговорлив и угрижен. Терапевтът и неговият супервизор решават, че детето е обезпокоено за съдбата на майка си, която е загубила двама съпрузи, бедна е, не владее добре английски език и е започнала отношения с мъж, които официално крие, въпреки, че той е баща на детето й.

Тъй като оплакването (заявката) е било за нощни кошмари, причиняващи страданията на детето, терапевтът е попитал един по един всички членове на семейството какво им е известно за тези сънища и видения.  Оказало се е, че от всички членове на семейството, само майката и идентифицираният пациент „виждат” страшни сънища.   Майката често сънува, че нещо страшно влиза в нейната къща, а детето описва един от своите периодично повтарящи се сънища, в който то е нападнато от вещица.  Терапевтът се е поинтересувал за това, какво се случва, когато детето се събуди от кошмара. Майката е отговорила, че почти винаги тя е взимала сина си в своето легло, казвала му да се помоли на Господ и след това го прекръствала за защита от дявола.  Тя обяснила, че според нея зад проблемите на детето стоят лоши сили и самия дявол.

На база получените обяснения терапевтът формулирал хипотеза съгласно която, нощните кошмари на малкият пациент служат едновременно и за метафорично изразяване на майчините страхове и като опит да й се помогне. Винаги когато детето преживява страх, майката е длъжна да бъде силна, смела, защитаваща. Когато го взима при себе си, когато го прегръща, успокоява и ободрява, тя всъщност компенсира това, от което тя самата се страхува.  С други думи, майката не може да има свои собствени страхове, ако детето й се страхува.  Но какво се случва при тази защита? Оказва се, че когато тя защитава сина си, всъщност чрез съветите и действията му внушава още по-голям страх, но този път от Господ и дявола. Оказва се, че и двамата попадат в капан всеки път когато възникне описаната ситуация и те се опитват взаимно да се справят с нея, прилагайки неподходяща стратегия и средства.

На първата сесия терапевтът е помолил членовете на семейството да разиграят сцена, при която те се намират в къщи и изведнъж майката чува, че някой се опитва да разбие вратата, и тя е обхваната от страх. На едната сестра била възложена ролята на крадец, който се опитвал да проникне в къщата, а на идентифицираният пациент е била поставена задача, да защитава майка си. При този сценарий от майката се изисквало не толкова да покаже, че тя действително се нуждае от помощта на сина си, колкото да покаже колко важна е за нея тази помощ.  От детето се изисквало да покаже как би помогнало на майка си, защитавайки я от въображаемия крадец.  При тази ситуация, сега потребността на майката от помощ е включена в игра и в играта се превръща в отговорност на сина, да покаже колко й е нужен и колко е отговорен[1]. С други думи и двамата получават възможност да изразят потребностите си.

Когато започва играта, при първото отиграване се оказва, че майката няма търпение да дочака помощ от сина си и се стреми незабавно да даде отпор на крадеца (заплахата).  Терапевтът е бил принуден да помоли участниците да повторят сцената от самото начало.  „Неуспехът”, който показали изпълнителите, несъумяващи да изпълнят точно замисъла на терапевта е съдържал съобщение (апел), че всъщност майката е силен, самостоятелен човек, способна сама да се защити, като затова не се нуждае от помощта на сина си.   Даденият епизод служи като пример за това, колко непредсказуеми са реакциите на човек, които може да отключи играта, построена на принципа „като че ли”. В дадения случай майката е имала възможност сама да избере редица други способи за реагиране, но тя се спира само на един – демонстрирания. От тук следва, че всъщност майката не се нуждае от помощта на сина си, че е достатъчно силна и уверена в себе си, т.е., тя разполага с стратегия, която отхвърля потребността да се възползва от симптома на детето, с което всъщност го поддържа.

Когато замислената сцена най-накрая е била успешно изиграна и синът се е справил със своята роля, нападащ крадеца, всички са заели местата си за да бъде обсъдено случилото се. Терапевтът побързал да отправи оценка към майката, като е заявил, че тя недостатъчно изразително е показала страха си и не се е постарала да сдържа своя напор, за да може да даде възможност на сина, чийто задача е била да отрази нападението на крадеца. Майката естествено възразила, заявявайки, че тя е възрастния, умеещ да се защитава човек и поради тази причина задачата за нея не била толкова трудна.  По този начин било възпроизведено едно самопроизволно послание от майката към сина, в което тя директно е показала, че не се нуждае от опеката на детето.

В края на тази сесия терапевтът е поставил директива, в продължение на следващата седмица цялото семейство да се събира и заедно да повтарят същата сцена.  В това число, ако през нощта детето отново има кошмари, следва цялото семейство да се събере и да проиграе сценария. Изискването не подлежало да обсъждане – семейството било длъжно да изиграе този скеч, независимо колко е късно, колко им се спи, имат или нямат желание и пр.   Целта на подобно предписание е да се стигне до момент, в който помощта на майката и сина, която си оказват да се промени, като престанат да се защитават взаимно.

Скоро след този експеримент нощните кошмари на детето отшумели. Семейството обаче продължило да посещава терапията, тъй като се появили други проблеми от различен характер – успеваемост на сина в училище, отношения на майката с учителите и пр. Майката е предприела по указания на терапевта специални стъпки – сближила е сина си с приятелите и връстниците му; включила го е в училищен ансамбъл (рок-състав) и училищния футболен. Освен това е променила и отношенията си с настоящия и приятел, подтиквайки го към по-голяма близост с идентифицирания пациент.

Изводи:

(1) В представения случай терапевтичният процес се дели на два стадия: Първият включва парадоксална интервенция, посредством която са били блокирани неуспешните, неадаптивни и дисфункционални форми на поведение, с помощта на които майката и сина влизат в порочен кръг взаимно спасяващи се.  При втория стадий действията на терапевта  са насочени към формиране в майката на сила и увереност в себе си, мотивирайки я към поемане на отговорност по отношение на сина си – в училище, в приятелския му кръг, по отношение на успехите му, а също така и към себе си – промени в взаимоотношенията с партньора.

(2) Случаят представя пример за това, как хората не успяват да променят копинг-стратегиите си за реагиране и справяне и в продължение на много време битуват в обстановка на симптоми и дисфункционалност.  В рамките на системната семейна теория, примера показва, как симптомът въвежда двама от членовете на семейството в една абсурдна ситуация, която е самовъзпроизвеждаща се и която клиентите не са способни сами да напуснат.

[1] Този подход е подсказан от Мариано Бараган (Mariano Barragan), който работейки в Детска консултативна клиника във Филаделфия, е използвал аналогична процедура при терапия на майка и дъщеря, които изпитвали страхове да посещават гаража си в нощните часове.

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА IV. Детски проблеми – три парадоксални стратегии. Втора стратегия. Случай № 6. Епилептични припадъци. (превод от руски език).

СЛУЧАЙ № 6. ЕПИЛЕПТИЧНИ ПРИПАДЪЦИ

Стратегия № 2: Родителите молят детето да се престори, че страда от симптома. Вместо сами да поощряват симптома, в случая родителите открито молят детето да си даде вид, че страда от този симптом. Освен това терапевтът изисква от родителите също да си дадат вид, че помагат на своето дете, когато то показва поведенчески резултатите от симптома (показва, че има проблем).

При такава „игрова” ситуация детето вече няма необходимост да прибягва към симптома, защитавайки родителите си от самите тях. Достатъчно е да си представи, че той съществува, за да застане във фокуса на родителското внимание. В случая „играта” на родителите не бива да бъде 100 % истинска. По този начин се създава ситуация на игра – представя се нещо сериозно, но под формата на игра. Бейтсън например много точно описва тази игра, сравнявайки я с игрите между животните, в които те се хапят (правят нещо много сериозно), но под формата на игра, т.е. само показват агресивността си., експлицират поведението си. Трябва да е ясно, че скрития симптом символизира притежаването на проблем, но това не значи, че този симптом наистина съществува.  Например казаната от детето реплика, че го боли главата, може да означава метафора на факта, че баща му има проблеми в работата си. Скритото главоболие (на детето) се явява само символ на реалното бащино главоболие, но показвайки го (казвайки го), детето отклонява баща си от собственото му главоболие, т.е. помага му да се справи.

Предписанието на симптома като „игра” е една по-малко принуждаваща и ограничаваща техника в сравнение предписанието на „истински” симптом. Тук се допускат по-малки на брой структурни типове реакции.  Реакцията при парадоксалните директиви на терапевта при предписване на симптом включва две алтернативни възможности: симптомът или да се активизира, или да възникне. Реакцията  при насочване на клиента да имитира симптома винаги е непредвидима, тъй като предполага голяма спонтанност и творческа наситеност.

Ето един такъв клиничен случай с подрастваща девойка:

Петнадесетгодишна девойка е насочена към терапевт с диагноза епилептични припадъци, появяващи се периодично и неповлияващи се от никакви медикаменти.  По правило припадъците се появявали в късните часове на нощта. Силните стенания на девойката будели родителите и другите деца, които съчувствено се събирали и тълпели около кревата на страдащата, стараейки се да и помогнат.  Имало спорадични припадъци и през деня, в момент на бодърстване, като всички в семейството изтръпвали при мисълта за възможните последици. Пациентката била хоспитализирана. Скоро след това лекарите станали свидетели на нощен припадък и съпътстващата го фаза – помрачение на съзнанието, с която се финализира кризата. След известно време  на наблюдение и лечение, девойката била изписана от болницата и насочена към психотерапия. Лекарите били на мнение, че припадъците се явяват като физиологична реакция породена от емоционални причини и се надявали, че чрез психотерапия честотата им ще бъде намалена.

            При първата терапевтична сесия, родителите и най-вече бащата, изглеждал изключително притеснен от това което се случва с дъщеря му. Те в детайли описали симптомите и историята на тяхното развитие.  Братът и сестрата също проявили висока заинтересованост и с желание, без значение на това какво вече е казано добавяли нови щрихи към вече казаното.  Самата пациентка смутено мълчала.  Терапевтът стигнал до извода, че „недъга” на пациентката изпълнява „протективно-защитна функция”. Нямало обаче никакви свидетелства, потвърждаващи тази хипотеза и позволяващи да се разбере за какво би била призвана тази функция, към какво и кого тя е насочена.

По време на сесията терапевтът помолил девойката да инсценира състояние на припадък тук и сега в терапевтични кабинет, а останалите членове на семейството (майка, баща, брат и сестра), да правят това, което обикновено правят, когато това се случи в дома им.  Девойката легнала на пода в обкръжението на членовете на семейството и започнала да се гърчи в конвулсии, да крещи и стене, стараейки се да преодолее пристъпа на болка.  Семейството се навело над нея.  Особена активност проявил бащата, който придържал дъщеря си и подкрепял нейните усилия, като и подсказвал какво трябва да прави.  Първият опит излязъл неуспешен и затова терапевтът помолил да повторят сценария, като проявят още по-голям ентусиазъм и се доближат максимално до реалните условия. Терапевтът бил свидетел на порядък от същите действия, но много по-интензивни, а бащата отново се проявил.

            Това предписание се основавало на хипотезата, че ако девойката по принцип успее да регулира настъпването на припадъка (предизвиквайки го произволно), то следвало да се приеме, че тя би могла също така свободно да го управлява – да го отмени или прекрати. Терапевтът обяснил на семейството, че ако момичето не успее да предизвика припадък чрез волята си и го пресъздаде максимално истински, то опасността от нови, още по-опасни припадъци оставала. По този начин на семейството се давал шанс – пациентката  получила възможност да постигне контрол върху симптома, а родителите да изразят максимално точно в поведението си и чрез подкрепата си достоверността на събитието.

            На родителите била дадена инструкция да разиграват сцената всяка вечер в дома си с участието на всички членове.  Ако припадъкът настъпи през нощта, всички членове на семейството трябвало да се събудят и да участват, както е било до сега. Сега от пациентката – главната героиня в спектакъла зависела дълбочината на достоверността на пристъпа.  Нямало значение в кой час на нощта ще настъпи действието, както и обстоятелството колко родителите ще се чувстват уморени.

Задачата  на терапевтичното предписание е била да настъпят изменения в начините, по които членовете на семейството се защитават един друг. 

Оказало се, че веднага след първото интервю припадъците били прекратени. Девойката обаче, преди послушна и смирена, сега започнала да излиза от дома, оставяйки домашните си в неизвестност, без да иска разрешение от родителите си. От примерното и поведение нямало и следа. 

Тогава на родителите била дадена препоръка, да установят за момичето определени правила и да не оставят без последствие нейните нарушения.  С дъщеря си трябвало да се държат така, както с другите деца, иначе не биха могли да я отделят от себе си.

След това, за около една седмица терапевтът бил в отпуск, а когато се върнал установил, че семейството се намира на върха на семейна криза. При пациентката се били появили халюцинации: една нощ в стаята й се бил появил светлокос, зеленоок мъж, който я нападнал и след това убил брата и сестра й.  Момичето бягало в кръг обезумяло из къщата.  На бащата се оказало много трудно да успокои дъщеря си.  Сега поведението на пациентката било много близко до картината на припадъка, а действията на бащата почти напълно възпроизвеждали поведението му по повод на същия симптом.  Родителите позвънили в дежурната психиатрична помощ, но лекарят, който не се решил да постави диагноза шизофрения, посъветвал семейството отново да потърсят терапевта.

През следващите дни девойката продължавала да говори за своите страхове и за мъжа, за който тя твърдяла, че я заплашвал с изнасилване и затова непрекъснато я следял.  Ситуацията така заразила целия най-близък кръг, че всички  започнали да търсят човек с подобно описание, тъй като момичето казало, че го е видяла около къщата. Родителите обаче не повярвали, тъй като района в който живеели бил населяван основно от чернокожи и подобна външност не била естествена. Считали, че всяко едно появяване на белокож в квартала би направило впечатление.  Така стигнали до извода, че дъщеря им лъже.  Освен това, родителите забелязали, че има някаква зависимост при усилването на страховете и неадекватността в поведението на дъщеря им. Всеки път когато заставяли или искали от момичето да изпълни някоя тяхна препоръка или инструкция, тя влизала в епизод. 

По време на поредната сесия терапевтът предложил на семейството отново драматична игра. Той върнал ситуацията от нощта, в която за първи път се бил появил зеленоокият мъж, който убил брата и сестрата, но променил сценария за бащата. Сега той трябвало да успокои и усмири дъщеря си, но не утешавайки я, а принуждавайки я. Препоръчал им тази игра да продължат да разиграват в домашна обстановка, така като били постъпили с припадъците. Ако ситуацията възникне през нощта, всички целокупно трябвало да разиграят представлението.

По отношение на промененото поведение на момичето, терапевтът препоръчал на родителите да установят строги правила и да държат в подчинение дъщеря си. Ако девойката напусне къщата, родителите били задължени на следващия ден да не я пускат да излиза никъде.  Оказало се, че само след няколко дни тези епизоди били прекратени, непослушанието изчезнало, девойката станала отговорна и зряла.

През цялото време на терапията, терапевтът оказвал особено сериозна поддръжка спрямо бащата, който бил най-много погълнат от неволите на дъщеря си, помагайки й да преодолее проблемите си.  Сега обаче, когато проблемите на дъщерята отзвучали, изведнъж възникнал нов проблем в семейството. Сега бащата се чувствал не на мястото си, бил опустошен, не разполагал с терен за самоутвърждаване и много скоро влезнал в спорове със съпругата си в ежедневното им общуване. Скандалите и кавгите постепенно засилвали интензивността и силата си.

Няколко месеца по-късно, след прекратяване терапията на момичето, родителите отново връхлетели в терапевтичния кабинет и заявили, че нощните пристъпи на дъщеря им се били появили отново.   Била организирана обща среща, на която както преди бил разигран епизода с припадъците.  Членовете на семейството също получили инструкции: девойката трябвало да симулира припадък, а останалите членове на семейството да покажат всичко останало при подобна ситуация.  В края на сесията родителите се обърнали към терапевта с молба, да им напише препоръка, с която да удостовери, че семейството се намира под заплаха, че претърпява криза по причина на неудовлетворяващото потребностите им жилище и необходимостта да бъдат преместени в по-голяма квартира, предвид многочислеността им.

До този момент терапевтът развивал терапията по посока хипотеза за ролята на симптома, проявяващ се при пациентката като  „протективно-защитна функция”. Сега обаче се оказало, че болестта на момичето допринасяла определена материална изгода за семейството.  Терапевтът дал съгласието си, попълнил исканата препоръка и освен това казал пред всички, че в бъдеще ще бъде щастлив да помага на семейството с всички свои възможности, без значение на това, дали пациентката ще има или не припадъци или други проблеми.

В крайна сметка се оказало, че след тази декларация на терапевта, девойката престанала да изпитва каквито и да било симптоми, чрез които да помага на семейството си.  През следващите две години, докато семейството било под контрол, не били постъпили данни за епизоди на кризи, момичето се отказало от предписаните лекарства, а в поведението й вече не се забелязвали по-раншните отклонения.

СЛУЧАЙ № 5. МОКРО ЛЕГЛО

           Стратегия № 1: Родителят целенасочено способства за запазване проблема на детето си.  Понякога симптомът на детето изразява проблема на родителя. Например, ако от работата си бащата редовно се оплаква в къщи от главоболие, в сина му може да се появи действително същия симптом. С появата му бащата автоматично забравя за своето главоболие, опитвайки се да помогне на сина си. При това, колкото повече родителите се фиксират върху отстраняването на проблема, толкова повече  подкрепление получава функцията на симптома. Отношенията между бащата и сина в случая се основават на доброжелателна полезност: детето с неговия симптом помага на родителя, а родителят, дори и безуспешно, се опитва да помогне на детето си да преодолее симптома. 

Както се вижда, получава се затворен кръг, в който не е ясно кой от симптомите е причина и кой следствие. Всъщност няма такива – това е особеността на циркулярността в комуникацията на семейните отношения.

Решаването на този тип циркулярни проблеми може да се постигне чрез парадоксална техника (в повечето случаи парадоксалните инструкции трудно се приемат от родителите), да бъде прекратена активността на бащата по отношение симптома на детето. Само по този начин може да се разкъса затворения кръг. В противен случай участващите в циркулярността членове на семейството непрекъснато ще индуцират един другиму  активност на симптомите си. Пътят е елементарен – когато при бащата симптома изчезне, тогава действието на симптома при сина се обезсмисля.[1]

[1] По представените по-долу случаи са работили като терапевти Джуди Бендхед, Майкъл Фокс, Тоби и Вирджиния Лопес, Томас Тод.

          Дванадесетгодишно момче е насочено към терапия с оплакване за почти всенощно напикаване (енуреза).  Причини от органичен характер са изключени. Майката на детето по това време е хоспитализирана във връзка с депресивни симптоми. Тя се оплаква от липса на внимание от страна на съпруга си, който непрекъснато бил зает в службата и имал увлечение в интимна връзка с друга жена.

Терапевтът и супервизорът стигат до извод, че нощното напикаване на подрастващият има две отражения: а/ служи като метафора на поведението на бащата, което също е свързано с леглото и б/ представлява опит да се помогне на родителите (симптомът се явява стабилизиращ фактор за вътрешно-семейните отношения между родителите), като ги отдалечи от възникналата моментна криза във взаимоотношенията.

            Какво предизвиква симптома на детето?

Майката – концентрира се изцяло върху „недъга” на сина си и постепенно забравя депресията. Освен това, сега тя с пълно основание може да изисква от съпруга си по-голямо внимание към сина, вместо отправяните до сега упреци, че не отделя достатъчно внимание на самата нея.

Бащата – вместо тягостните кавги със съпругата по повод сексуалната им дисхармония, сега той може да обсъжда (общува) с нея проблема на сина им. С други думи, сближавайки се в общуването по повод сина, сега те имат възможност да изразят през и по повод неговия симптом своите лични отношения един към друг. От  всичко казано до тук следва, че няма никакво съмнение как симптомът, респ. детето оказва помощ на родителите в техния съпружески проблем.

Как стартира терапията?

Терапевтът и супервизорът решават да ангажират сериозно бащата с изпълнението на задачи, които да изискват от него много усилия, изцяло да съсредоточат вниманието му върху състоянието на сина и да провокират чувството му за отговорност. Идеята била с грижите за сина да се занимава не майката, а бащата. Неудобствата от „недъга” на сина да изпита не майката, а бащата. И така, бащата получава следните инструкции: Да закупи на сина си будилник, който да събужда момчето всяка вечер в полунощ и да го води до тоалетната. След това отново да заведе сина си в леглото и да остане при него докато заспи. 

По-късно се разбира, че бащата не е изпълнявал инструкциите, като винаги се извинявал и давал обещание след сесията да се поправи.  Оказало се обаче, че той продължавал да не удържа думата си. Тогава терапевтът прибягнал към парадоксална директива:  Терапевтът е заявил, че при дадената ситуация, след като бащата до сега не е изпълнявал инструкциите, ще му бъде много трудно да се справи с новата задача, която била с по-висока степен на сложност и същевременно била гаранция за спасяването на детето.  Въпреки любопитството на клиента си, терапевтът дълго е отказвал да разкрие тайната. В края на краищата той се съгласил, но отново поставил условие – поискал много сериозно обещание, че ще изпълнява всички следващи терапевтични инструкции. Бащата се съгласил. Тогава терапевтът му казал, че всяка вечер трябва да заставя сина си да изпива преди лягане по една голяма чаша вода. След това да съпроводи сина си до стаята му и да остане до него до тогава, докато детето не намокри завивките[1]. От бащата се изисквало след това да не сменя постелята, а да остави сина си да продължи да спи в намокреното легло. Тази процедура трябвало да се спазва всяка нощ в течение на няколко седмици.

Когато пристигнал на нова сесия, бащата разказал, че всичко което е преживял било много мъчително за него. Всяка вечер пред него стояла дилемата: трябва ли да подлага сина си на това унижение.  Той признал, че се чувствал като Авраам, от който Господ искал да пренесе в жертва сина си.  В крайна сметка бащата разрешил за себе си дилемата – отказал се да насилва сина си пред молбите на детето да не продължава с тази мъчителна процедура.  Клиентът отбелязал, че едва сега е разбрал, че терапевтът не просто е искал от него да изпълни някаква задача, а да открие собствените си чувства и да разбере, че бащата е длъжен да изиграе своята роля, иначе ситуацията не би се променила. Впоследствие постепенно бащата променил отношението към сина си. Той започнал да отделя повече време за разговори с него, дори веднъж не е отишъл на работа.  През последните четири нощи преди да дойдат на сесия се оказало, че завивките на детето били сухи.  Терапевтът се съгласил, че нещата изглеждат много по-добре и по-нататъшна терапия не е нужна.

Терапевтична интервенция: Парадоксалната инструкция на терапевта е създала ситуация, при която синът е престанал да бъде полезен на бащата посредством своето симптоматично поведение и едва тогава при него се отключила непоносима тревога. Бащата осъзнал и поел отговорността по отношение на сина си и започнал да прекарва с него дълго време в разговори по различни проблеми.  По този начин била възстановена еднолинейната йерархия – бащата най-после заел истинската си родителска, превъзхождаща позиция, а при сина отпаднала потребността да поддържа симптом, чрез който защитавал баща си.

При следващите сесии в работата вече не бил поставян въпроса за сина. Енурезата била преодоляна. Сега терапевтът започнал работа по съпружеските взаимоотношения. Съпругът споделил, че е проявявал безотговорност, поддържайки отношения с друга жена. Саморазкрил е, че към извънбрачната си партньорка е преживявал както влечение, така и тягостно чувство. Удовлетворението му от тази връзка никога не е било пълно. Сравнил се с котка на горещ ламаринен покрив. Впоследствие двойката възстановила нормалните си хармонични отношения на интимност. Двамата отново започнали да изпитват взаимно сексуално влечение, което били забравили през последната половин година.  С подобряването на отношенията между съпрузите терапията приключила. В хода на работата, съпругата спряла пушенето на цигари, а детето преустановило вземането на медикамент „риталин”, който приемал в продължение на години поради своята свръхактивност. Поведението на детето се стабилизирало.

[1] Тази стратегия се основава на процедура, предложена от Милтън Ериксън (виж “Indirekt Hipnotyc Therapy of an Enuratic Couple” в кн. Haley, 1973)

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА IV. Детски проблеми – три парадоксални стратегии. Стратегии и примерни клинични случаи (превод от руски език).

Случаи на дисфункционалност в семейната система, при която детето окупира властта.

Когато в поведението на детето възникнат проблеми, то става източник на особени грижи от страна на родителите, които впрягат всички свои сили за да изменят състоянието му към по-добро.  Детското неблагополучие може да се прояви в различни симптоми: страхове, нощни напикавания, главоболие, повръщане, самоизолация и пр., но независимо какви са те, родителите винаги са заставени да търсят подкрепата и помощта на специалисти.

В родителската субсистема често възниква противоборство, при самите родители, всеки по отделно възникват промени и проблеми, но пред детското неблагополучие всички тези трудности се приемат с по-малко внимание или изцяло се игнорират. Съпрузите се стремят да преодолеят собственото си неблагополучие, сближават се и се стремят да бъдат полезни на детето си.  В този смисъл може да се каже, че появявалият се симптом при детето играе ролята на един стабилизиращ семейната система фактор, макар и дисфункционален.  Благодарение на детския симптом родителите забравят собствените си тревоги и получават повод за изграждане на мост във взаимоотношенията си, дори да се намират в състояние на развод.

Въпросът какви мерки да бъдат взети от майката и бащата по отношение отклоненията в поведението на детето ги заставя да му помогнат, да го защитят или обратно – да го накажат и санкционират, така или иначе те се фокусират върху него.  Съпрузите получават възможност да възстановят родителските си роли, защото разбират, че любимото им дете се намира под заплаха. Разбира се детето не си дава сметка, че в случая започва да играе толкова значима роля в цялата семейна система.

В структурната семейна терапия е известена и общопризната протекционалистично-стабилизиращата роля на симптома (Haley, 1967, 1976; Minuchin, 1974), но в теорията битува и една друга гледна точка за симптома. Съгласно нея, детето много често се въвлича в семейни коалиции (единият родител е против другия; бабата е против майката-снаха) на конфликти. При тези коалиции детето се използва от единия родител (член на семейството) срещу другия, като цялата комуникация между конфликтуващите преминава през детето. Така например, майката може да поощрява дъщеря си да се бунтува срещу бащата, посредством опеката и поддръжката която й осигурява (Minuchin, 1974).

Освен това, включването на детето в семейния конфликт се разглежда като повторно, (стереотипно) възпроизвеждане на унаследени семейни проблеми, идващи от предишните поколения Bowen, 1978), т.е., ако майката на детето, като малка е била във вертикална коалиция, създадена от нейната майка (бабата на детето) срещу баща й, то е голяма вероятността този патерн да се повтори. Типичен е случая с т. нар. „матриархатни семейства“, които се отличават с устойчиви патерни, повтарящи се поколение след поколение, при които мъжете (съпрузите на дъщерите) винаги се изтласкват в периферията, в резултат на междупоколенчески коалиции между баби, майки и дъщери.

При избора на терапевтична стратегия тези проблеми придобиват принципно значение, но тук има една особеност. При всеки нов случай семейният терапевт трябва да бъде готов за среща с конфликти, коалиции, враждебност и съперничество, но той трябва да оценява тези маркери само като апели и призиви за помощ и в този смисъл като желание за съвместна работа.  Детето не трябва да се възприема като пасивен участник, използван от родителите в техните разрушителни конфликти, а като инициатор на взаимодействие, изпълняващ протекционалистично-защитна функция. Добре е известно от практиката, че идвайки на терапия, членовете на семейството са роби на т.нар. „самоизпълняващо се пророчество”, т.е. всеки един проявява такова поведение, че да получи от другите резонанс, който съответства на мнението му за самия него.  В този смисъл терапевтът трябва да държи на искането, да получи от всеки член на семейството поддръжка, да работят продуктивно, отколкото да се търси конфликт и враждебност. 

Детските поведенчески проблеми откриват неочаквани за родителите полезни страни. Така например, възникналата при детето трудност, заставя майката да се обърне към него, да остане по-дълго време в дома си, да отложи професионални ангажименти и пр.  Симптомът на детето осигурява на родителите убедителен предлог да отклоняват неприятни ситуации. Например, ако бащата се върне от работа видимо раздразнен или обезпокоен, когато чуе, че детето му не се чувства добре, то той няма да си позволи да разтовари това свое напрежение и тревожност върху останалите членове на семейството, а би се терзаел по конкретния повод на детето. По този начин непослушанието на сина или ниската оценка на дъщерята, се явяват полезни за бащата.  Встъпвайки в ролята на „гръмоотвод” детето спасява майката от необходимостта да предприеме натоварващо участие в служебната си сфера. Във всички случаи симптома на детето влияе едновременно и върху двамата родители.

В терапевтичната практика ролята на симптома, появяващ се при детето има различни интерпретации:

а/  Възможно е поведенческото нарушение на детето да се явява като стремеж към власт, която то добива, прибягвайки към безпомощност или разрушение.

б/ Възможно е поведенческото нарушение на детето да е последица от детското покровителство, в което детето се налага върху родителите.

в/ Възможно е поведенческото нарушение на детето да е следствие от пренебрегване потребностите му, от физическо страдание или липса на внимание и грижа.

Във всички случаи обаче, носителят на симптома – защитник или тиранин, проявявайки отклоняващо поведение има полезен за семейството ефект. Дори дисфункционален, симптомът води до облекчаване и туширане на неудачните форми на комуникация и функции в семейната система.

Всяка организация, независимо под каква форма е, има определена йерархия, която се изразява в това, че определено лице в сравнение с други е надарено с по-голяма власт и отговорност за всичко, което се случва в тази организация[1]. Семейната система е йерархично построена система, в която родителите заемат по-висша позиция от детето.  Когато обаче в поведението на детето (намиращо се в „нисша” позиция) възникнат нарушения, изпълняващи защитни функции спрямо родителите, (намиращи се във „висша” позиция), тогава йерархичната организация на семейството става неконгруентна или несъгласувана.

Иначе казано, родителите, благодарение на факта на своето родителство, йерархически се намират в позиция на безусловно старшинство по отношение на детето, за което те носят отговорност, осигурявайки му защита, любов, грижа и пр.  Но детето със своите нарушения по свой начин защитава и въздейства върху родителите си, помагайки им да избегнат трудностите и да преодолеят своите недостатъци във взаимоотношенията. Именно благодарение на тази своя функция, детето заема по-висока позиция по отношение родителите. Логиката е следната, ако детето се държи нормално, то автоматически губи властта, която му осигурява симптома, а по този начин лишава и родителите си от помощ.

Горната схема описва много точно една цикличност (кръговост) във взаимоотношенията в диадата „родители-дете” – всеки има нужда от другия и всеки има нужда от симптома. В терапията обаче нещата стоят по друг, парадоксален начин. Оказва се, че за де се промени детското поведение, родителят трябва да промени собственото си поведение на опека към детето, т.е. да отпадне грижата за него. Детската защита е дисфункционална. Не може „нисша” позиция да осигурява защитата на „висша” позиция. Детското поведение не помага, а напротив, пречи на родителите да се изправят срещу собствените си проблеми, въвежда ги в ситуация на един привиден псевдобаланс на комуникация, който може да продължи с години, а от подобна ситуация всички членове на семейството излизат със загуби.

При тези случаи пред терапевта винаги възниква един важен въпрос: „По какъв начин да бъде принудено детето да се откаже от симптоматичното си поведение, независимо от факта, че именно то му дава мощ и сила?

Подобна цел не може да се постигне от терапевта с преки, директни средства. Тъй като властта на детето се простира над родителите, именно родителите са тези, които са длъжни да му отнемат властта.  Тук обаче винаги възниква следната зависимост: Колкото повече родителите се стремят да променят своите „трудни” деца, толкова повече децата се фиксират върху симптома и влияят чрез неговата функция.

За да разреши тази дилема терапевтът опитва различни способи:

а/ Препоръки към родителите за игнориране на симптома.

б/ Препоръки към родителите да следват схемата: „възнаграждение и стимулиране на детето само в онези случаи, при които то прекратява симптоматичното си поведение”, т.е. оперантно поведение, при което човек усвоява този модел, който му носи печалба и удовлетворение.

в/ Препоръки към родителите да дискредитират проблемното детско поведение (то трябва да престане на служи като помощно средство за родителите, като без да се лишава детето от възможността да им бъде полезно) и замяната му с адекватна алтернатива.

Първата и задължителна стъпка е: да се възстанови яснотата на йерархичната организация на семейството. Трябва да се знае кой,  кой е в семейната структура и всеки да заеме своите позиции и да изпълнява своите функции. Не може детето да заема по-висш йерархически статус от родителите си. Там то е дисфункционално, нарушава субординацията и обърква взаимоотношенията.

Само ако бъде възстановена семейната йерархия и родителите заемат местата си, само тогава може да се започне работа по проблема на детето.  Родителите, а не терапевта трябва да бъдат въвлечени в изменението на детското поведение.

Втората стъпка е разрешаването на детския проблем. За целта терапевтът разработва обща стратегия, насочена към проблема и я формулира пределно ясно:

(1) Терапевтът изхожда от положението, че симптомът е вид комуникация на две нива: а/ дигитално – детето казва (назовава симптома): „Боли ме главата”, „Имам болки в стомаха”, „Имам паяк в стаята”, „Сънувам чудовища” и б/ аналогово (жалбата на детето се явява способ, позволяващ му да отклони искането на родителя да напише домашната си работа, да започне да чете книгата си, да извърши определено поръчение, да принуди баща си към помощ при подреждането на пъзела и пр.). Силата на дигиталното съобщение обаче е много по-голяма, по-ясна и по-обезпокоителна. Родителите трудно декодират аналоговата комуникация или просто не искат да я приемат. Достига се до грешки в превода на съобщението от дигитален (речев)  към аналогов (отношенчески) формат.

(2) След това терапевтът трябва да определи, кой от членовете на родителската субсистема се намира във фокуса на детската протекция (най-въвлечения)  и по какъв начин тя се реализира. По-нататък терапевтът трябва да вземе решение за интервенция, която да промени вътрешно-семейната организация по такъв начин, че да я лиши от двойственост („двойна връзка”) и да я направи еднолинейна, в която родителите заемат позиция по старшинство.

Терапевтичната интервенция обикновено има формата на директивно указание, предписващо на членовете на семейството някакво действие, което те са длъжни да изпълнят в хода на сесията, в нейните рамки.  Предписанието може да бъде директно или парадоксално, адресирано към един, двама или цялото семейство.  Неговата цел е да промени характера на взаимодействието между членовете на семейството един към друг и към терапевта.

(3) Не е необходимо терапевтът да разяснява на клиентите си какъв тип комуникация те поддържат, както и какво и как трябва да променят в тази комуникация. Ако проблемите могат да бъдат разрешени без тази теоретически натоварваща добавка и в хода на терапията на практика настъпят положителни промени в тази комуникация, то резултатът е напълно задоволителен – това е достатъчно.

(4) Хода на всяка терапия се планира поетапно. Проблемът не може да бъде разрешен светкавично. Върви се стъпка по стъпка. Преодоляването на един етап е основа за успех в другия.

(5) Добре е известно, че отношенията (правилата или структурата на комуникацията) във всяко семейство са съвършено различни, дори ако проблемите (симптомите) са аналогични.

В заключение следва да се подчертае още веднъж, че в терапията преустройството на семейната йерархия, в което детето е заело „висша” позиция започва с корекция на модела, т.е., всеки един член на системата заема своето място. Едва след като се коригира пирамидалния модел на семейството (родителите - горе, а детето - долу), едва тогава родителите ще са в състояние да получат отново властта в ръцете си.

Как става това? Ето няколко парадоксални техники, описани в конкретни случаи:

[1] По представените по-долу случаи са работили като терапевти Джуди Бендхед, Майкъл Фокс, Тоби и Вирджиния Лопес, Томас Тод.

[1] Минухин (1974) и Хейли (1967b 1976b) неведнъж подчертават значението на семейната йерархична организация. Минухин обръща особено внимание на субсистемите в семейството в структурата на семейството, като подчертава необходимостта от ясни междупоколенчески граници. Хейли изтъква като една от причините за патологично формиране на личността на детето въвличането му в междупоколенчески коалиции, което води до опустошаване на границите съществуващи между различните поколения в семейството. 

ИЗВОДИ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ГЛАВА III

Съдържанието на тази глава се определя от твърдението, че съпрузите са в състояние да предизвикат симптом в опит да променят йерархията, установена в брака и да балансират разпределението на властта между тях. Симптоматичното поведение обаче винаги служи като знак за неконгруентна или разсъгласувана йерархия, тъй като несигурното равенство между съпрузите се поддържа от факта, че и двамата членове на диадата едновременно се оказват в позиция на подчинение и превъзходство един спрямо друг. Задачата на терапевта е да организира двойката по такъв начин, че силата и слабостта да престанат да се фокусират върху симптоматичното поведение. Само в този случай симптомът може да бъде преодолян.

Симптомът се явява метафора за ситуацията, в която се намира личността, а способът, по който двойката взаимодейства в рамките на симптома представлява системна аналогия на други системи на взаимодействие, характерни за даден брак. Понякога може да се наблюдават цикли, по време на които една двойка, занимаваща се с доминирането на единия съпруг над другия, последователно се фокусира върху различни брачни проблеми (пари, семейство, кариера), след това върху симптома на един от съпрузите, след това върху проблема на детето. С други думи, фокусът на взаимодействието може да се променя циклично, но самият цикъл винаги остава същият и взаимодействието действа като аналогия на силата и слабостта на съпрузите един спрямо друг.

Симптоматичното поведение е решение, макар и погрешно, на трудностите, които съпрузите изпитват. Това изравнява тяхната власт един над друг, осигурявайки фокусна точка на взаимодействие, която стабилизира брака им.

В дадените примери могат да се проследят стъпките, които, ако бъдат следвани, ще позволят промяна на цикъла на взаимодействие в двойка и разрешаване на представения проблем.

1.Терапевтът не е съгласен с дефиницията на проблема, предложена от съпрузите и по този начин отказва предварително изготвената за него позиция, която трябвало да заеме по отношение на тях.

2.Вместо това терапевтът променя дефиницията на симптома или метафората, която изразява или и двете. Следователно, той променя системата за взаимодействие в рамките на симптома.

3.Дава се парадоксална инструкция, предписваща възпроизвеждане на симптоматично поведение или възпроизвеждане на поведението, което е метафорично изразено от симптома.

4.На един от съпрузите, който има симптом, се предписва сурово изпитание, свързано с него. Съпругът без симптоми е помолен да усили това изпитание.

5.Йерархичната неконгруентност в брака е парадоксално преувеличена чрез директиви, предназначени да насърчат съпрузите да установят по-конгруентна йерархия в брака.

6.Терапевтът събира отново съпрузите и подобрява отношенията им толкова много, че те вече нямат нужда да използват системата за взаимодействие на симптомите като аналогия и решение на техните затруднения.

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА III. Брачните проблеми на везните на властта. Случай N4. Истерична парализа. (превод от руски език)

СЛУЧАЙ № 4. ИСТЕРИЧНА ПАРАЛИЗА

Психиатър е потърсил терапевта по телефона за консултация. Помолил е едновременно да се подложи на съпружеска терапия и да получи супервизия за свой случай. Терапевтът е отговорил, че след три седмици заминава в дълга командировка, така че няма да има достатъчно време нито за терапия, нито за супервизия. Младият мъж обаче настоял за необходимостта от спешна консултация за него и съпругата му. Така била уредена срещата.

Когато двойката пристигнала за първи сеанс, младият мъж държал книгата „Стратегии на психотерапията“ (Haley, 1963). Той представил съпругата си, студентка по психология. Те изглеждали като привлекателна двойка: синеока девойка с права руса коса и красив съпруг брюнет. Мъжът съобщил, че той и съпругата му имат сериозен проблем, който другите терапевти не са успели да разрешат. Съпругата страдала от истерична парализа на езика, който на моменти отказвал да й се подчини. В опит да бъде разбрана, тя можела само да мучи и да издава странни звуци. Симптомът отзвучавал, когато жената вземала валиум, след което почивала около час. През последните шест месеца странният недъг я застигал доста често, но сега на младата жена предстоели срещи и работа с пациенти и изпитвала страх от внезапна поява на парализата – ситуация, при която всички биха разбрали за нейната болест. Терапевтът отбелязал, че симптомът е много интересен, дори екзотичен. Заявил, че  може да е аналогичен с последния случай на истерична парализа, възникнал в Западна Европа и описан от Фройд. Съпругът и съпругата се усмихнали, съгласявайки се с терапевта без много гордост.

Тогава мъжът добавил, че психоаналитичната терапия и психоанализата не са били успешни. Той заявил, че е прочел книгата на Хейли и вече е убеден, че стратегическата съпружеска терапия чрез използването на парадокса ще помогне за разрешаването на проблема. Подозирал, че симптомът без съмнение е свързан с брака.

Терапевтът проявил интерес какво се е случило по време на предишната терапия и научил, че последният терапевт на съпругата е бил сътрудник на съпруга, който е действал като негов супервизор. Природата на симптома предизвикала у него голям интерес и той изучавал пациентката си задълбочено по време на терапията. Съпругата добавила: според психиатъра симптомът е причинен от чувство за вина, което се пораждал от нейните фантазии за орален секс.

Тя прекратила терапията, след като той се опитал да я съблазни. Младата жена едва не се поддала на предложенията му, когато внезапно осъзнала, че въпреки всичките му уверения в любов, той хитрувал и я мамел. Тя буквално избягала от психотерапевтичния кабинет и повече не се върнала там. Този епизод се превърнал в източник на колосални трудности и неприятности за нейния съпруг, тъй като той продължава да работи в екипа, където същият този психиатър продължавал да бъде негов ръководител.

Терапевтът попита кога за първи път се появи симптомът. И съпругът, и съпругата ясно си спомнили този ден. Тогава те още не били женени и отишли да посетят родителите на младоженеца. Бъдещата свекърва им казала, че напуска съпруга си и след час лети с дъщеря си за друга държава. Тя поискала да се сбогува със сина си и неговата булка, но помолила да не казва нищо на баща си, докато планът не се осъществи – за да не може да я спре. Младите хора обещали да изпълнят молбата. Когато майката на съпруга й напуснала, младата жена за първи път почувствала, че не може да произнесе нито дума. Тя била много уплашена и партньорът й дал таблетка валиум, за да я успокои. Около час по-късно речта се нормализирала.

Терапевтът коментирал, че преживяването наистина е било доста болезнено и за двамата, особено за съпруга. Жена му се оказала необичайно чувствителна към трудностите му. Тогава младата жена признала, че самата тя имала трудни отношения със собствените си родители, а баща й страдал от алкохолизъм.

По-късно се изяснило, че симптомът на съпругата се оказал важен аспект от кариерата на мъжът й. Той дал публичност на случая, като привлякъл към дискусия  специалисти, за които необичайният казус предизвикал наистина професионален интерес. По време на първия телефонен разговор младият мъж дори не разбрал кое е по-важно за него – наблюдението или възстановяването на жена му. Освен това, младият мъж показвал, че вече се чувства като експерт по проблема, когато обсъждал с терапевта какъв подход трябва да се предприеме. И въпреки че досега не успявал да помогне на жена си, според него причината за неуспеха му не била в страхливото бягство от трудностите, а в необикновеността на проблема. Съпругът обобщил, че за да се постигне успех с този случай, първото нещо, което трябва да се направи е, да се премахне екзотиката на симптома.

За да се разбере по-добре представеният симптом, терапевтът трябвало да изясни има ли връзка между страданието на пациентката и неговото състояние. Оказало се, че когато терапевтът е разстроен или тревожен за нещо, жената изпитвала коремна болка, като резултат от свиване на стомашните мускули или спазъм. Стомахът ставал твърд, напрегнат и тя чувствала болка. Възникнал въпросът, дали пък на съпруга, който е лекар, не му се струва, че езикът също е вид мускул и неговата ригидност също може да се счита за следствие от мускулен спазъм, подобен на спазъм на стомаха? Съпругът признал легитимността на тази линия на мисли. И тогава терапевтът забелязал, че симптомът изглежда не като истерична парализа, а като феномен на психосоматичен спазъм на една от частите на храносмилателната система – езика. Що се отнася до причините за спазма, най-вероятно те се свързвали с безпокойството на пациента. Съпругът и съпругата били принудени да се съгласят с този аргумент.

Психосоматичният спазъм, разбира се, не е толкова интересен и необичаен, колкото истеричната парализа. Терапевтът предефинирал симптома и предотвратил възможна конфронтация, като се обединил със съпругата, чието заболяване било оприличено на това на терапевта, и привлякъл подкрепата на съпруга като медицински специалист.

След това терапевтът казал, че трябва да оцени симптома в светлината на всички ужасни неща, с които човек от нейната професия трябва да се сблъска в кабинета на нейния терапевт. Като например неконтролируемо повръщане, принуждаване на човек бързо да се скрие в банята, загуба на съзнание и др. Разбира се, когато езикът ви спре да се движи, това е ужасно, но има много други също толкова ужасни неща, които могат да се случат на всеки. И дори по-страшни от тези, които терапевтът успя да си спомни. Съпругът и съпругата приеха и този довод.

Симптомът вече е бил дефиниран не само като психосоматично разстройство вместо екзотичната истерична парализа, но и като един от различните органични феномени, които се срещат в изобилие в практиката на всеки терапевт.

След това по време на разговора възникнали въпроси относно професионалната кариера на пациента. Младата жена се оплакала от своята несигурност, положението си на неволна конкуренция със съпруга си и неувереността си дали би могла да стане добър терапевт, ако самата тя има толкова сериозни емоционални проблеми.

В следващата стъпка терапевтът помолил двойката да опишат съвместния си живот и трудностите, пред които са изправени в брака си. Оказало се, че съпругът, в сравнение със съпругата си, е не само по-страстен към професията си, но и я превъзхожда в общителност: като правило той прекарвал уикендите си в клуба, където играел тенис и други спортове. По това време съпругата седяла у дома, не можела да намери място за себе си от гняв и негодувание. През нощта често я обземало безпокойство и тя не можела да заспи или се събуждала, обзета от същото безпокойство посред нощ. В такива моменти тя събуждала съпруга си, нуждаейки се от неговата подкрепа, въпреки че той често не знаел какво трябва да направи за да я успокои. Тогава съпругата започвала да плаче и да се държи като дете, преминавайки към речта на малко момиченце. Случвало се езикът да откаже да й се подчинява, ставайки дървен. Обикновено заспивала след употреба на  валиум, но никой от двамата не харесвал това. Двойката се страхувала, че може да възникне зависимост. С една дума, и двамата смятали, че не всичко върви добре в комуникацията им и биха искали взаимното им разбирателство да се подобри.

В заключение терапевтът заключил, че  му е нужно да помисли дали може да им помогне за краткото време, което има и си уговорил среща с тях след няколко дни.

В началото на следващото интервю терапевтът споделил, че е мислила много за значението на симптома. Според него версията, че в основата на симптома са фантазии за орален секс, не издържа на критика. Двойката се съгласила. И тогава терапевтът предложил своята хипотеза: твърдостта на езика, според него, е свързана с трудността да се пазят тайни. Съпругата сигурно винаги е била открита и искрена, продължил терапевтът и затова й е трудно да пази тайни. Тази нейна особеност достигнала най-високата си точка, когато майката на съпруга й помолила младото момиче да пази в тайна смелия план. Езикът на момичето сякаш се вдървил, сякаш помагал да запази онази тайна, посвещението в която предизвиквала буря от противоречиви чувства в душата й. Така, заключава терапевтът, проблемът с комуникативния контакт между съпруга и съпругата се свел не до липсата на комуникация, а до нейната излишност. Тези нощи, в които пристъпите на тревожност не позволявали на момичето да спи, дългите нощи, изпълнени с разговори и емоционални излияния, са убедителни доказателства за валидността на това заключение. Терапевтът бил сигурен, че съпругата никога не е имала дори най-малката тайна от съпруга си. Младата жена потвърдила, че това наистина е така. Ето защо, продължил терапевтът, е много важно да се увеличи дистанцията между двамата, като се ограничи интензивността на комуникацията между тях. Симптомът е чисто индивидуален проблем, който засягал само съпругата и нямал нищо общо със съпруга. Затова всичко, което се случвало в терапията, трябвало да остане в тайна между пациента и терапевта. Последният считал, че чрез такава решителна и кратка намеса ще бъде възможно да се постигне облекчение при съпругата. Веднага след заключението си терапевтът станал от стола си, поканил смаяния съпруг да ги остави сами и го изпратил до вратата.

Център на взаимодействието между съпруга и съпругата е бил симптомът, който служи като метафора за системата на тяхното взаимодействие като цяло. В него съпругата заема подчинена и безпомощна позиция по отношение на съпруга си, което в същото време представлява нейната сила, произтичаща от тази слабост. В сравнение със съпругата си, съпругът изглежда по-компетентен в професионалните въпроси и по-адекватен. Той й помагал да преодолее симптома, но... безуспешно: симптомът не само не изчезва след брака им, но дори се засилва, изисквайки повече и повече внимание и енергия и от двамата. Чрез свързването на симптома с епизода, когато той се е усетил за първи път и определянето на значението му като трудност при запазване на тайни, терапевтът успява да промени метафората, на която той служи като израз: брачният проблем сега не се разглежда като липса на общуване между съпруг и съпруга, а като негова прекомерност. Преди това метафората, намираща израз в системата на съпружеското взаимодействие около и за симптома, говори: първо, за силата и безпомощността на съпруга, който, опитвайки се да разбере жена си и да й помогне, претърпява едно поражение след друго и второ, за безпомощността и силата на жена, която моли съпруга си да й помогне, но дълбоко в себе си разбира, че не е в неговата власт да изпълни тази молба.  С други думи, базираната на симптомите система за взаимодействие служи като метафора за йерархично несъответствие в брака, в който съпругът и съпругата са едновременно в позиции на подчинение и превъзходство един спрямо друг. Неконгруентността (липсата на съгласуваност) се е явила погрешен начин за постигане на по-голямо равенство в отношенията й със съпруга й и също толкова погрешен опит да се неутрализира неговото превъзходство в социалния живот.  Посредством два инструмента: а) определяйки проблема на пациентката като резултат от прекомерна комуникация и изключвайки съпруга й от терапевтичния процес, и б) обкръжавайки съпругата с аура на най-строга секретност, достъпът до която за мъжът е забранен, терапевтът коренно е променил вътрешно-семейната йерархия. В резултат съпругата е станала по-силна и по-малко безпомощна, тъй като сега само тя е собственик на симптома. Освен това, възможността да потърси помощ от съпруга си вече е била блокирана и накрая – оставена сама, жената е получила предимството да участва в тази така наречена „стратегическа парадоксална психотерапия“. От друга страна, съпругът е загубил значителна част от властта си, защото е бил изключен от възможността да помага на жена си и в същото време той е станал по-малко безпомощен, тъй като престава да бъде част от проблема, което означава, че е бил освободен от отговорност за разрешаването му.

По-нататък терапевтът продължил да убеждава жената, че парадоксалната интервенция е най-подходящото лекарство в този случай. Той отворил книгата „Стратегии на психотерапията“ на страница, на която се описват парадоксалните интенции на Франкъл и помолил младата жена да се запознае с текста. Когато тя вдигнала поглед от книгата, терапевтът я помолил да се постарае и да положи всички сили, за да може тук и сега на сесията, езикът й да стане непохватен и малко подвижен. Пациентката започнала да опитва, да се старае, но безуспешно. Тогава терапевтът констатирал, казвайки че това е добре, но през следващата седмица момичето трябвало да предизвиква симптома у себе си по три пъти на ден, като във всеки отделен случай да поддържа това състояние не по-малко от петнадесет минути. След това терапевтът започнал разговор с младата жена за нейната бизнес кариера и от коя област проявява най-голям интерес. Тя отговорила, че се нуждае от супервизия и по-задълбочено изучаване на практиката.

На следващата сесия жената заявила, че е изпълнила точно директивите и че вече симптомът не се наблюдава. Изяснило се, че тя е запазила предписанието на терапевта в тайна от съпруга си. Тогава терапевтът отбелязал, че трябва да се направи нещо с нейните нощни пристъпи на тревожност и предложил още една инструкция. Той изискал от нея следното: пациентката трябвало да има бюро близо до спалнята, където да държи хартия, молив, бележките от терапевтични сесии, както и учебници и книги по терапия, в които е намерила нещо полезно. В случаите, когато състоянието на тревожност достигне такава сила, че не й позволява да заспи или я принуждава да се събуди от сън, когато езикът й отново се вдърви, не трябвало да събужда съпруга си. Освен това на него вече не трябвало да говори за нищо. Вместо това тя трябвало да стане тихо, да отиде до бюрото си и да прекара един час там, като си води бележки за терапевтична среща, която е имала с пациент миналата или тази седмица. Необходимо е да запише всичко, което пациентът е казал. Ако пациентът е дете, с което е правила игрова терапия – да запишете всичко, което детето е направило по време на играта си. В записките си трябва да опише подробно терапевтичната си интервенция, да разкрие значението й и да посочите аргументи в полза на нейното приложение. Може да използва книги, за да обясни какво е направено или да обоснове разбирането си за даден случай. Когато часът изтече, трябвало да се върне в спалнята и да легне. Ако не успее да заспи след петнадесет минути, може да се върне на бюрото си и да поднови задачата. Крайно необходимо е да действа в съответствие с тези предписания, дори ако трябва да прекара цялата нощ на бюрото си. Жената можела да дойде на следващата сесия с целия материал, който е събрала поради безсъние. Терапевтът заявил, че ще прегледа бележките и ще ги обсъди, за да й помогне да се развива професионално. Ако пристъпът на тревожност се яви не през нощта, а през деня, тя можела да настрои будилника си за три сутринта, да стане, когато звъни звънецът и да запише резултатите от сесията за един час. Всичко това трябва да се пази в строга тайна от съпруга й и в никакъв случай да не го информира, че действията й са свързани с терапията. Младата жена с видима неохота приела изискванията на терапевта, изразявайки съмнения как би се чувствала на следващия ден, ако не се наспи достатъчно и дали е възможно да се занимава с работа, докато е в плен на тревожността си.

Последиците – феноменът на ригидния езика е бил блокиран благодарение на парадоксална интервенция, предписващ симптома. Пристъпите на тревожност също престанали в резултат на предписаните трудни нощни изпитания, през които клиентката трябвало да премине, ако симптомът внезапно се появи отново. Изпитанието било планирано по такъв начин, че независимо от изхода, да е обречено на успех: или пристъпите на тревожност да се превърнат в рядко явление в живота й, или жената е щяла да напредне в професионалното си израстване, благодарение на подробното описание на случаите и последващата супервизия. Преди нейното безпокойство е служило като изпитание за съпруга й, сега нейното безпокойство се е превърнало в изпитание за самата нея.

На следващата среща младата жена съобщила, че нищо особено не се случва с езика й. Що се отнася до безпокойството, имала един пристъп. В това състояние била подготвила няколко страници текст с описание на случай. След като работила един час, жената си легнала. Донесените бележки съдържали редица забележки, изпълнени с ненавист към терапевта, осеяни с откъслечни коментари относно играта с детето. Клиентката признала, че докато е попълвала тези страници, е била изпълнена с гняв и омраза, защото е трябвало да премине през изпитанието, вместо да спи. Терапевтът отговорил, че това е разбираемо и започнал да обсъжда бележките, обяснявайки какво трябва да направи, за да преобразува мислите на автора в по-ясни, описанието по-точно и т.н. Същите инструкции останали и за следващата седмица.

През следващата седмица пациентката не е имала никакви симптоми. Това било последното интервю, тъй като терапевтът напуснал страната. На раздяла терапевтът заявил, че жената трябва да продължи да следва предишните предписания относно пристъпите на тревожност. Ако те се появят отново, жената трябвало да покаже бележките си на друг терапевт, с който предварително вече била уговорена супервизионна консултация. За да я разубедят да се събужда през нощта, с другия терапевт имало договорка той да таксува момичето двойно за всеки час супервизионна работа.

На контролната среща, проведена две години по-късно младата жена съобщила, че спазъма на езика никога вече не се е появил. Тя е провела няколко срещи със супервизора си, след което отпаднала нуждата от тях. Въпреки че от време на време жената изпитвала безпокойство, нямало случай на пристъпи на безпокойство да я обземат през нощта. Съпругът и съпругата все още били заедно и двамата активно работели като терапевти, но всеки в своята област. Все още не можели да решат дали да имат дете. Въпреки че отношенията им значително се подобрили, изглеждало, че границата все още не е достигната: имало какво да се промени и подобри.

Терапевтичната интервенция включвала следните етапи:

1.Терапевтът реконструира системата на брачно взаимодействие, която се е развила на базата на симптома, трансформирайки диагнозата истерична парализа в психосоматичен спазъм и променяйки метафората, изразена от симптома, от сексуални фантазии и липса на комуникация до трудности при запазване на тайни и излишък на комуникация между съпруг и съпруга.

2.Съпругът е бил изключен от терапевтичния процес, а съпругата е получила инструкции, изискващи от нея да пази съдържанието на терапевтичния процес в тайна от съпруга си, което го е лишило от възможността да използва симптома като източник на сила и слабост.

3.Успешно е използвана парадоксална инструкция, която предписва на съпругата доброволно да предизвика спазъм на езика, за да постигне пълната му неподвижност.

4.При справяне със симптом на тревожност, терапевтът предписал изпитание, през което пациентката трябвало да преминава всеки път, когато получи пристъп на тревожност и което има за цел да направи младата жена или по-малко безпомощна, или в резултат на новия си опит – по-компетентна.

5.Терапевтът е бил принуден да приключи работата с пациента предсрочно, прехвърляйки случая на друг терапевт, чиито функции включват супервизия, за да се гарантира, че пациентът се придържа към инструкциите, блокиращи изблиците на тревожност за известно време.

В този случай неконгруентната йерархия в брака се проявява в момента, в който зависимостта и неувереността на съпругата стават благоприятна почва за появата на нейния „истеричен” симптом. Така наречената „истерична парализа“ за нея е източник на власт над съпруга й, като същевременно в остава позиция на слабост по отношение на него. „Истерията на съпругата“ позволява на съпруга да се утвърди в позиция на превъзходство, като същевременно го поставя в позиция на зависимост, тъй като всички опити за помощ завършват с неуспех, въпреки че симптомът е в обхвата на професионалната му компетентност. Терапевтът организира двойката по такъв начин, че силата и слабостта вече не са съсредоточени върху симптоматичното поведение; той също използва парадоксална инструкция и сложно изпитание, които са позволили преодоляване на симптома.

СЛУЧАЙ № 3. ПИЯНСТВО

Случай на съпруг-алкохолик – симптом, породен от разпределение на властта в семейството (пример за неконгруентна йерархия).

30-годишен мъж е бил доведен от съпругата си в болнично заведение в остро алкохолно опиянение, а след оказана му помощ е освободен. След като се е прибрал в къщи на въпросите на съпругата му обяснил несвързано, че е бил в бар, а след това била станала автомобилна катастрофа, но повреди по колата не били открити. Мъжът е казал, че е преследван и впоследствие се барикадира в дома си.  

Касае се за случай на тежък алкохолизъм, съпроводен с агресивни прояви спрямо съпругата, в т.ч. и физическо насилие. Той се описвал като крайно неустойчив, жалвал се от загуба на паметови следи. На семейството е назначена семейна терапия.

Семейството е в седмата година на брака си. Нямат деца и този факт съпрузите го разглеждат като проблем. По препоръка на приятели на съпругата са посещавали брачна консултация, но са присъствали само на няколко сесии и след това са се отказали.

Съпругата работи като инспектор в държавно ведомство, а съпругът в служба за охрана към училищната система. Съпругата, в сравнение с мъжа си има по-високо образование (той така и не е завършил средното си образование), работата й е добра – тя я харесва; финансово нейният дял в семейството е по-голям, приема себе си за професионалист и компетентен работник, има приятели, интелигентна, умна и привлекателна. С други думи, съпругата заема в семейната йерархия „висша” позиция  спрямо съпруга си. Пиянството на съпруга го прави безпомощен на фона на жена му, но в същото време и силен спрямо нея, в случаите когато тя трябва да търпи побоите и непредсказуемото му поведение.

Цялото взаимодействие в съпружеската субсистема преминавало през пиянството (симптома), който застава в центъра на взаимоотношенията им.  Пиянството  служило като метафора на взаимодействието и в другите области на живота им, в които съпругата се намирала в непрекъсната борба, опитвайки се да накара мъжа си да бъде по-отговорен.  Колкото повече усилия и ресурси съсредоточавала за да промени съпруга си, толкова повече той слизал по стълбите на семейната йерархия и толкова по успешно използвал своята безпомощност като средство за достигане до властта.  Колкото повече пиел, толкова по-откровено проявявал своята несъстоятелност и безотговорност и толкова повече нарушавал указанията на съпругата си, стремейки се да доминира над нея.  Пиянството като симптом служело за проява на неговата слабост и на неговата власт над съпругата.

Пред терапевта съпрузите поставят два проблема, които трябвало да се разрешат. Първия – пиянството и втория – съпружеските трудности, свързани с пиянството. Двойката била включена в терапевтичен цикъл с плъзгащ се фокус, като първоначално се работи по алкохолизма, след това по съпружеските проблеми и накрая отново по алкохолизма.

На първата сесия съпругът се е впуснал в дълги разсъждения за това, как е бил принуждаван да пие по време на войната от приятелите си, в случаите когато ги повишавали в звание или ги награждавали. Терапевтът оборил тези истории, заявявайки, че много хора са участвали във войната, но не всички са станали алкохолици.  Въпросът не се отнасял за миналото, а за бъдещето и по-точно, желае ли той да се промени. Пациентът дал утвърдителен отговор, още повече, че изпитвал страх от последния случай, при който загубил спомените си.

Терапевтът започнал работата си с парадоксални директиви.  Обикновено пациентът се напивал след работа, при среща с приятели, седейки в паркирания си автомобил. След това превъзбуден той се прибирал в къщи в състояние на пълно помрачение на съзнанието. След известно време, загубено за мотивиране на клиентите за съдействие в терапията, терапевтът предписал следните задачи. 

Терапевтът поставил на съпругата задача, да закупи със собствени средства бутилка качествен ром (съпругът харесвал коктейл ром с кока-кола). В продължение на една седмица трябвало да спазват следната процедура. Съпругът след края на работния ден веднага да се прибира в дома си, а съпругата всяка вечер да подготвя добре подредена маса с бутилка ром. От двойката се изисквало да пият до тогава, докато съпругът не се напие и не заспи на масата.

На следващата сесия мъжът е съобщил, че съпругата му е изпълнила нейната част от инструкцията. Що се отнасяло до него, той два пъти за пет вечери е отказал да пие.  Тогава терапевтът е задал на съпругата въпроса: „Колко още унижение е готова да понесе от съпруга си, след като той на практика я предал?” и тя е отговорила, че е „готова да изтърпи всичко и никога няма да го изостави”.

След това терапевтът е дал на двойката същата директива, но с добавка: през  следващата седмица съпругата трябвало да продължи все така да „пои” мъжа си, но сега от нея се изисквало преди устройването на напиването, да се занимава с него най-малко 5 минути, като го ухажва, милва и възбужда. Първоначално жената се възпротивила на тази задача, но впоследствие дала обещание да я изпълни.

В съответствие с тази инструкция, сега съпругата трябвало вместо да наставлява и отказва мъжа си от пиянството, да го насърчава към него. Тази парадоксална ситуация лишавала съпруга от симптома, който бил много ценен за него и чрез него той успявал да компенсира липсата на властови позиции над жена си. Същевременно обаче, размяната на ролите му давала шанс. Сега той можел отново да покаже превъзходство, като не изпълни това, което иска жена му от него.  От друга страна задачата на съпругата да го подтиква към интимност представлява опит на терапевта да отдели сексуалния живот на съпрузите от другите сблъсъци, възникващи между тях и да ги сближи.

На следващата сесия след една седмица става ясно, че съпругата е изпълнила своята част от инструкциите. Що се касаело до съпруга, той отказвал упорито да пие и отхвърлял натиска на жена си. Освен това станало ясно, че молбата за интимност не му е направила особено впечатление и може да се каже, че проявил безотговорност.  За следващата сесия задачата оставала, но с една добавка: в неделния ден двойката да отиде на кино.

На следващата сесия се изяснило, че двойката в продължение на 5 дни добросъвестно следвала получените указания. Съпругът пиел всяка вечер, но само по 1-2 чаши.  На шестия ден възникнала кавга в израз на ревност от страна на жената, по повод намерение на съпруга да се срещне със свои съученичка от курса, който е посещавал.

След този експеримент пиянството на съпруга отзвучало и вече не било поставяно като проблем. Имало само два случая на здрави запои в рамките на 9 месеца, продължили около два дни. По време на тези случаи обаче, мъжът пиел в къщи, не буйствал, както преди, не се е оплакал от загуба на памет, бил в съзнание – състояния, от които много се плашел в началото на терапията, не е посегнал на жена си и не е проявил параноидни мисли.

С цитираните два запоя били свързани и следващите сесии.

След първото напиване бил извикан на самостоятелна среща само съпруга. Той е споделил за първи път пред терапевта, че се чувства подтиснат и силно смачкан от жена си, въпреки това не искал да я напусне и добавил, че е направил много жертви за нея. Съпругата също била извикана на самостоятелна сесия и на свой ред е посочила, че е направила многочислени жертви за мъжа си.

Когато на следващата сесия съпрузите дошли заедно, терапевтът е разкрил пред тях това, което всеки един е казал на самостоятелните сесии, т.е. че всеки от тях мисли, че е направил по-големи жертви за другия. На съпругата била поставена нова парадоксална инструкция: в течение на следващите седмици да положи максимални усилия да не се занимава с мъжа си, да го остави на мира и да не прави повече никакви „жертви”. Жената проявила раздразнение от това изискване, казала, че не се нуждае от такива съвети и не мисли да ги следва.

Приложената от терапевта парадоксална техника служела за това, да провокира протеста на съпругата, да я принуди да престане да бъде жертва и всеопрощаваща мадона.

Две седмици по-късно, по време на сесия двойката разказала пред терапевта какви жертви били направили един към друг през техния живот и в заключение се оказало, че жертвите не са чак толкова много, колкото си мислели и за които претендирали.  Терапевтът поискал от пациентите си да вербализират своите мисли  за това, как биха променили своя живот в бъдеще, ако престанат да се жертват един за друг и се заинтересувал за това как биха оценили идеята да се срещат по-често с приятели и как биха реагирали върху темата за по-сериозна работа да имат свое дете.

Само след една седмица двойката поискала среща с терапевта, на която казали, че са взели две решения: да осиновят дете и да организират среща с приятели.

Второто напиване било свързано с възникнал конфликт между съпруга и неговия началник в работата му. Съпругът считал, че ще бъде уволнен, началникът му бил уволнил вече седем човека. Той бил убеден, че трудностите му идвали от този човек.   

Терапевтът обсъдил с клиента си какво може да бъде направено във връзка със ситуацията и взел решение, ако клиентът му отново попадне в ситуация на нов запой, да се проведе среща с цялото семейство.

На следващата сесия била пристигнала бабата на клиента, отгледала го в детството, живееща сега в друг град, а също така и баща му. Мъжът заявил, че в детството си имал редица проблеми и той понякога се възприемал като ненормален, не като другите, макар че не бил много сигурен в това твърдение. Бабата и бащата отговорили на тези думи с учудване. Те завили, че при него никога не е имало и най-малка причина да счита себе си за ненормален, тъй като всички негови „отклонения” не излизали от рамките на обикновените ученически проблеми, нерядко проявявани при момчетата, а се явявали тяхно следствие.  Бащата казал, че синът му много прилича на него – бил срамежлив, трудно установявал приятелски контакти, избягвал многолюдни компании, но все пак и въпреки тези негови особености, той е успял да започне работа и да се впише в обществения живот, и всичко това благодарение на собствените си усилия. Той добавил, че вярва на сина си, че би се справил сега също сам.

На следващата сесия двойката съобщила, че през по-голямата част от времето мъжът пиел. Терапевтът предположил, че  може би терапията вървяла твърде бързо за двойката и трябвало да се намали темпа. Може би било по-разумно да отложи временно решението за алкохола и да се съсредоточи върху проблемите в работата на клиента си. В тази връзка терапевтът дал указания на семейството да не бързат и да не взимат екстремални решения. Сега идеята на терапевта била насочена към провокиране на двойката към подобряване на взаимоотношенията им, независимо от неговите указания.

Две седмици по-късно съпрузите съобщили, че мъжът за целия период между срещите е пил само веднъж и то бира. Терапевтът изразил изумление и възхищение за постигнатите бързи резултати.  Разсъждавайки върху това, колко отдавна в техния живот не се е случвало нещо, на което биха могли да се порадват заедно, съпрузите решили да устроят малък празник, на който да поканят терапевта. В продължение на следващите няколко седмици съпругът замествал шефа си в работата. Той продължавал да избягва да пие.

Съпружеските проблеми в сравнение с пиянството се оказали по-сложни и по-трудно се обяснявали, поради факта, че някои от тях помрачавали брака, носели външен характер, били свързани с професията на съпруга.  Оказало се, че съпружеските проблеми не могли да бъдат решени, докато позицията на съпруга в работата не бъде променена в по-добра посока. Неопределеното положение и унизителната му зависимост в работата определяли подчинената му позиция по отношение на съпругата му.  Друга област, в която съпруга се намирал в зависима позиция била ревността му към съпругата. Оказало се, че когато мъжът преставал да пие, за кратко време фокус на симптома ставала ревността към жена му, но този фокус много бързо се променял към крайна ревност. Между партньорите били сключени различни контракти и съглашения, позволяващи месеци наред да успокояват своите агресивни изблици. Тъй като съпругът постоянно обвинявал жена си в измяна, но никога не привеждал доказателства за това и същевременно не предприемал никакви действия, от него било поискано съгласие, че при ново подозрение той незабавно ще се изнесе от дома и ще подаде заявление за развод.  Впрочем много сесии след това били посветени на тази препоръка, но интересното е, че той се съгласил да я изпълни едва тогава, когато изведнъж подозренията изчезнали.

По-нататък на двойката били дадени парадоксални инструкции: да правят така, че взаимно да се чувстват колкото се може по-нещастни. В резултат на това, много скоро за съпругът настъпил относително успешен период. Мъжът се обвързал по-сериозно с работата си. Бил записан в курс за подготовка за изпити, които не само, че покривали критериите за средно образование, но и осигурявали квалификация, позволяваща развитие в професионално отношение. След около година съпругът получил началническо назначение в същата работа. Тъй като и пиянството и съпружеските проблеми били останали в миналото, пред двойката се открила възможност да се фокусират върху отношенията си, които навлезли в мирен период.

Изводи:  Диагностика и терапевтичните интервенции:

 (1) Външният натиск и принудата на които е бил подложен клиента, в качеството на причини за неговия алкохолизъм, били отклонени от терапевта – пиянството получило право на собствен избор, то било доброволно, а не израз на безпомощност. По този начин терапевтът е атакувал дисфункционалния стабилизатор – симптома „алкохолизъм”, от който се е нуждаел клиента.

(2) Успешно била приложена парадоксалната директива, изискваща от съпругата да поощрява мъжа си към пиене. По този начин терапевтът отново отнел от двойката симптома, който в случая се бил превърнал във фокус на семейното взаимодействие. Тъй като през симптома преминавали всички останали взаимодействия, много скоро бил постигнат успех – съпругът престанал да насилва жена си.

(3) Примерът показва как след отнемане (девалидизиране, дисквалифициране) на симптома, на негово място много бързо се появява ревността. Този процес възниква винаги, когато симптомът-стабилизатор бъде отнет, а двойката не е подготвена все още с нов тип взаимодействие. Останала без симптом, двойката насочила всички когнитивни и емоционални ресурси към ревността. Ревността доста усложнила терапевтичния процес, отнемайки на терапевта няколко месеца работа, а промените дошли едва когато била приложена истинска парадоксална техника.

(4) Позициите на съпруга укрепнали в семейството едва когато настъпили изменения в служебното му развитие – той вече имал терен за самоутвърждаване. Съществена роля изиграла и намесата на бабата и баща му, за изясняване на ситуации от ранното му детство.  Вижда се как след една година клиентът се издига в професията, образова се, квалифицира се.

(5) Постепенно двойката навлязла в едни равноправни взаимоотношения (в норма). Симптоматичното поведение престанало да служи като средство, обуславящо неконгруентността на семейната йерархия.

(6) Позициите на съпруга в семейната йерархия укрепнали още повече, когато терапевтът заявил, че не бива да се бърза с промените, а по-късно стимулирал увереността му за успех. 

Заключение

Представеният пример показва типично семейство с неконгруентна йерархия на взаимоотношения, които са стабилизирани от дисфункционалния симптом „алкохолизъм”. Симптомът е този фактор, който закрепва двойката в една неудовлетворяваща връзка, която обаче не може да бъде прекъсната. И дамата съпрузи неистово се нуждаят от този симптом, но разбира се не го осъзнават.

За съпруга, чийто социален статус е определено по-нисък от този на жена му,  „алкохолизмът” му позволява да налага власт над съпругата си и същевременно засилва неговата слабост в сравнение нея.

За съпругата, която позиция в брака била по-висша благодарение на своя социален статус и в резултат на пиянството на съпруга, симптомът позволявал да утвърждава както властта си, така я правел и зависима, тъй като била принудена да търпи унижения, насилие, оскърбленията на мъжа си.

За разрешаването на първия проблем „алкохолизма” най-съществен принос имали парадоксалните директиви. Впоследствие симптомът бил заместен от „ревност” –  нов симптом, който играел същата роля: съпругът обвинявал и с това доминирал и същевременно бил слаб – не можел да напусне семейството, не можел да се разведе.  Работата по „ревността” отнела също дълго време, като успехите били с променлив характер, но винаги в резултат на парадоксални техники. В крайна сметка подобрението в отношенията настъпили едва тогава, когато във взаимоотношенията постепенно се появило равенство, баланс, конгруентност по отношение на властта.

При двата сериозни епизода на напиване терапевтът реагирал адекватно, като при първия, поискал от съпругата да престане да прави жертви, маскирайки ги като любов и я провокирал да проявява по-голяма нетърпимост към пиянството на мъжа си. При втория случай, терапевтът е работел върху самооценката на пациента. Той е поканил други членове на семейството (бабата и баща му), които са променили поддържаното от него чувство за непълноценност и същевременно терапевтът насочил клиента си към професионално самоутвърждаване. Мъжът през цялото време е имал потребност от терен за самодоказване, за укрепване на самооценката и мнението за собствената си значимост. За да преодолее съпротивите терапевтът отново си е послужил с парадоксални инструкции, като е провокирал активността и мотивацията на клиента, първоначално задържайки усилията му, а след това стимулирайки ги.

            Изводи. В терапевтичната практика случаите със симптом „пиянство” или „изневяра” много често се свързват със ситуации на семейства, в които доминиращи са жените. Практиката показва, че има семейства, в които по традиция жените водят съпрузите си в собствените си домове (зетьове) поколения наред. Това са  т. нар. „матриархатни семейства”, които имат изключително висока степен на дисфункционалност. Тук могат да се открият следните особености:

            (1) Наличие на семейни митове, поддържани от жените, напр. „В нашата фамилия жените винаги са живели в дома на майките си”, „В нашето семейство винаги жените са управлявали къщата” и пр.

            (2) Наличие на съюзи на женската част срещу мъжете-зетьове, както и на триъгълници, привличайки децата на своя страна и настройвайки ги срещу мъжете (дядовци, бащи, съпрузи).

(3) Фаворизиране на женските деца в сравнение на мъжките.

(4) Много рехави и пропускливи граници между субсистемите „дядо-баба”, „баща-майка”, „съпруг-съпруга”, които се държат отворени от жените, като по този начин те си осигуряват агресивно нахлуване във всяка една субсистема.

(5) Силно изразена йерархия, в която „висша” позиция заемат жените, които имат разработени и поддържани поколения наред работещи поведенчески стратегии, осигуряващи им превъзходство.

(6) Жените в подобни семейства се отличават с изключителна амбициозност, доминантност, близки симбиотични връзки. В много случаи те държат ключа за финансите (това са съвременните бизнес-дами), имат свободен и неограничаван външен живот, самоутвърждават се като жени и личности в професията, притежават неадекватно висока самооценка, независими са от мъжете си, с по-голяма лекота си позволяват фриволност в поведението и изневери. Те са доминиращи в родителската субсистема, като обсебват децата и ги поставят под свръхконтрол. Обикновено такива жени не допускат вероятност детето им да греши, да е виновно или неспособно. Същите водят войни с учители, с институции и всякакви външни норми в защита на децата си, превръщайки ги в инфантилни, но същевременно свръхобгрижвани  наследници („мамини деца”, „гениални деца“).

Когато в подобна „матриархатна семейна система” постъпи нов член, в случая нов зет, той попада в парадоксална ситуация, в т. нар. „двойна връзка”, в която каквото и да направи, каквото и да каже винаги ще е виновен, неук, неспособен и пр. На мъжа е отнето нормалното място на съпруг и баща в йерархията на съпружеската и родителската субсистема.

При подобна ситуация съпругът няма много избори. При очевидната тенденция на отнетото му място за изпълнение на своята функция като съпруг и баща в семейната система, той би се насочил към самоутвърждаване на вън или би отключил симптом (пиянство, депресия, изневяра, болест и пр.)

СЛУЧАЙ № 2. ПИРШЕСТВО НА СТОМАХА И КОМПУЛСИВНО ПОВРЪЩАНЕ

Привлекателна 35-годишна жена, майка на три деца, е потърсила консултация за компулсивно повръщане, което се опитвала да лекува чрез индивидуална и съпружеска терапия, но без успех. Почти пет пъти на ден в продължение на тринайсет години тя е била измъчвана от пристъпи на повръщане, като началото е било поставено няколко месеца преди сватбата й. Странният недъг я преследвал през всичките тези години, с изключение на времето, когато е била бременна (от страх да не навреди на детето) и още няколко случайни седмици. Съпругът на клиентката, притежаващ две докторски степени, е бил успешен специалист, виден служител в сложна област. Съпругата поддържала къщата в безупречен ред (тя самата се описва като човек, чиято цел е чистотата), отглеждала децата отлично (споделя, че няма проблеми от тяхна страна), а вечер успявала да работи и като бавачка. Няколко пъти на ден, особено когато започвала да чисти или да приготвя обяд, клиентката буквално се тъпчела с храна само за да изпита моментално пристъп на гадене с всички произтичащи от това последствия. Тя твърдяла, че домакинската работа винаги й е причинявала особено безпокойство и непонятна тревожност. Когато двойката отивала на вечеря в ресторант, жената не преставала да чувства, че яде твърде много и се страхувала, че конфузната ситуация ще се случи точно там –  в ресторанта, а впоследствие повръщането ще продължи вкъщи. От време на време съпругата посещавала майка си, но и там симптомът не я оставял сама. Понякога познатата атака я застигала преди лягане. Когато терапевтът в разговор със съпруга, засегнал сексуалните отношения между двамата, той признал, че по тази тема имало много да се желае. Съпругата обикновено била твърде изтощена от болестта си и не била в състояние да мисли за физическа интимност, а той вече отдавна бил загубил интерес към тази страна на брачния живот, тъй като болестта на жена му го отвращавала. Преди известно време той имал връзка с бавачка, която посещавала семейството, но вече всичко е зад гърба му. Съпругът ядосано добавил, че обикновено винаги знаел кога жена му ще започне да повръща, тъй като в тези случаи тя заключвала вратата на банята, която обикновено оставяла отворена. От своя страна съпругата отбелязала, че мъжът й се опитвал да спре симптомите й, но няколко дни преди началото на терапията той казал: „Тръгвам си, ще бъда извън града за известно време и можеш да повръщаш колкото искаш“.

Наблюдавайки двойката, терапевтът забелязал, че съпругът се представя като престижен специалист, който поддържа семейството, дома и съпругата си, като домакиня. Нейната периодична заетост като вечерна бавачка, в сравнение с неговата работа като виден ръководител, разбираемо не издържала сравнение и по този начин съпругата се оказвала губеща за втори път. Имало и забележима разлика в общуването на съпрузите помежду си и с терапевта: той бил ясен и категоричен във всичко, държал се спокойно и уверено, а тя – твърде емоционална, тревожна и периодично с изблици на неадекватен кикот. Съпругата постоянно търсела одобрението и съгласието от съпруга си, той като че ли почти не я забелязвал. Жената изпъквала с покорност и зависимост  във всичко, освен в своя компулсивен недъг.

Повръщането служело като израз на безпомощността на съпругата, но в същото време се явявало и нейната сила. Тя се отличавала като отлична домакиня и майка, съвършена във всяко отношение, с изключение на един драматичен детайл – докато изпълнявала задълженията си, постоянно била измъчвана от подтик за повръщаше. Симптомът служел като метафора както за зависимостта на съпругата, така и за нейната съпротива, а системата на взаимодействие между съпрузите около симптома работела като метафора на тяхното взаимодействие по отношение на други проблеми, където съпругата външно изглеждала покорна и зависима от съпруга си, въпреки че истинските й чувства били възмущение и протест срещу мъжа си, което подкопавало цялото му самоутвърждаващо се благополучие.

Била необходима такава директива, че скритите тенденции, заложени в симптома, да се проявят в акт на открито неподчинение на съпруга. Но за да се сведе до минимум възможността за нови кавги между съпрузите, самото неподчинение трябвало да бъде обагрено с хумор, включвайки редица закачливи фрагменти. В основата на терапевтичната стратегия стояла хипотезата, че симптомът е донесъл на съпругата условна междуличностна полза, тъй като е послужил като средство, позволяващо й да „получава“ от съпруга си лихва, като компенсация за унижението, което е изпитала, докато е търпяла неговото господство над нея. Ако тази „изгода“ бъде поддържана от други средства, които не са свързани със симптома, тогава необходимостта от него ще изчезне. С други думи, ако симптомът наистина е начин за отмъщение на съпруга, при условие че се намерят по-адекватни (и не по-малко ефективни) начини за разчистване на сметките с него, повръщането ще спре. За да бъде успешно заместващото поведение, то трябвало да е просто, хумористично и пряко свързано със симптома.

Терапевтът съобщил на съпрузите, че повръщането на съпругата е приблизително същото като хвърляне на храна в кофата за боклук, с тази разлика, че първо трябва да е в стомаха. Тогава попитал защо просто не изпратят храната на адреса в кофата за боклук, като си спестят неприятностите и пагубното въздействие, което симптомът оказва върху организма? Съпрузите се съгласили, че такова решение наистина би било за предпочитане. И така, терапевтът помолил жената всеки ден да хвърля хранителни стоки на стойност пет долара на боклука. Всеки път, когато клиентката почувства желание за повръщане, тя трябвало да отиде в кухнята, и да измине пътя от хладилника до кофата за боклук. Дори и да не усеща пристъпа, тя все пак трябвало да изхвърли нещо годно за консумация на обща стойност пет долара и да повтаря тази процедура три пъти на ден, когато пожелае. Съпругът трябвало да помага на жена си в нейните усилия, като поеме отговорността да купува храна през цялата седмица, като й осигури достатъчно храна, за да нахрани както децата, така и отпадъците. Той също така бил инструктиран да проверява кофата за боклук всяка вечер, за да се увери лично, че жена му редовно слага в нея храна за пет долара през целия ден. Докато е у дома, съпругът е длъжен да следи внимателно жена си, за да е сигурен, че тя не повръща по невнимание. Ако се случи такъв грях, той трябвало да я заведе в кухнята, да седне до нея и като нежно я държи за ръката, да я принуди да напълни стомаха си докрай. Ако проблемът се случи в негово отсъствие, съпругата трябвало да признае на съпруга си, като му каже каква храна е яла преди, след което съпрузите трябва отново да започнат процедурата за пълнене на стомаха. По този начин, въпреки че симптомът е бил заменен от друго поведение, последното все още изпълнявало същата цел – отмъщение спрямо съпруга, който сега тичал из магазините, гледал в кофата за боклук, следял всяко движение на жена си и освен това захвърлял тридесет и пет долара на седмица. По-рано, симптомът, предизвикващ срам и отвращение, държал съпрузите на значително разстояние един от друг, а сега същият симптом започнал да ги обединява. Ако възникнел рецидив, съпругът трябвало да седне до жена си, да държи ръката й в своята и да я принуди да яде. Преди жена му повръщала, защото тайно преяждала, а сега тя поглъщала храна, защото била повърнала предишния ден.

Съпругът, след като изслушал инструкциите, отговорил със смях и признание за скъперничество: „Но аз съм шотландец!“ За мен няма нищо по-важно от парите!“ По-късно по време на терапията двойката описала бедността, в която са живели през целия си съвместен живот: всяко спечелено пени било инвестирано от съпруга им в недвижими имоти. Сега те притежавали значително състояние, а техния живот малко се е променил – както и преди, почти всичко, което печелели, се инвестирало в нещо. Този начин на живот бил установен по волята на съпруга,  съпругата била доволна от постигнатото, но никой не знаел колко и какво е трябвало да издържи, отглеждайки семейството си с много оскъдни средства. Накратко, хвърлянето на пет долара на ден било равносилно на престъпление в очите на нейния съпруг.

Прибягвайки до такава директива, терапевтът използва преувеличение, парадоксалност, задържайки в полето на неконгруентността съпружеската йерархия. Тъй като съпругата била безпомощна и страдала от симптома, тя трябвало да изхвърля тридесет и пет долара на седмица във вид на храна. Съпругът трябвало да участва в това прахосване, независимо колко подобно действие противоречало на неговите ценности и навици. По този начин директивата направила съпругата още по-безпомощна и в същото време по-силна и въздействаща по отношение на съпруга си.

Въпреки всички възражения, двойката все пак започнала да следва терапевтичните инструкции и когато дошли на следващата среща, съпругата вече не се измъчвала с повръщане. По време на тази сесия терапевтът прибягнал до парадоксален метод за предотвратяване на съпружеските кавги, които по принцип често съпътстват прекалено бързото облекчаване на симптома. Той уведомил двойката, че през следващата седмица между тях ще се разрази сериозна борба. Терапевтът се уговорил със съпрузите, че ако предскаже битка, двойката ще положи всички усилия да се постави в миролюбиво настроение и по този начин ще докаже, че терапевтът греши. Между съпрузите не е имало противопоставяне, нито веднага след този сеанс, нито две седмици по-късно, когато той отново отправил същото предупреждение.

Указанията да се изхвърля храната направо в кошчето за боклук продължили няколко седмици, през които терапевтът изразявал загриженост, че съпругата може да затлъстее (всъщност тя не била застрашена от затлъстяване). Целта на терапевта в този случай била да се справи с проблема с контрола на теглото, тъй като преяждането, последвано от доброволно повръщане или булимия, често е свързано със значително безпокойство относно наддаването на тегло. Действително, в самото начало на терапията, клиентката споделила, че в продължение на много години е вярвала, че страда от нервна анорексия. Иначе казано, терапевтът вярвал, че може да помогне на клиента да започне да следи теглото си, като използва по-нормални методи за тази цел от повръщането. Съпругът потвърдил: той също се страхувал, че жена му може да стане твърде дебела. Тогава терапевтът открито помолил жената да поддържа теглото си под контрол и й предложил да се занимава с гимнастика и спорт. Скоро тя се присъединила към футболния отбор.

На шестата сесия жената се оплакала, че въпреки спирането на епизодите на повръщане и тя не наддава на тегло, това не я освободило от внезапното обхващащото я безпокойство – особено в понеделник, когато клиентката била изправена пред много домакинска работа и количеството работа, която трябвало да свърши и се струвала немислимо. Всичко това дезорганизирало жената до такава степен, че тя започнала да се страхува от връщането на симптома. Терапевтът предложил съпругът да поеме отговорността за тази страна от живота им, разделяйки със съпругата си задачите, които й се стоварват в понеделник. Когато съпругът недвусмислено поел отговорността за делата, за които обикновено отговаряла съпругата, съпружеското противопоставяне станало по-малко скрито. Съпругата трябвало или директно да помоли мъжа си за помощ, или да му се противопостави в по-явни форми. Съпругът на свой ред също имал една от двете възможности: или определено да изисква жена му да изпълнява задълженията си около къщата, или открито да я насочи към други форми на активност. На съпругата било казано: в случаите, когато тревожността се стоварва върху нея заедно с лавина от домакински задължения, тя трябвало да се обади на съпруга си в офиса и да го попита какво да прави и да следва получените съвети, тъй като съпругът й я познавал и разбирал по-добре отколкото всеки друг. Съпругата изпълнила тази директива, като един понеделник се е обадила. Съпругът я попитал какво би искала да направи най-много, ако може да прави всичко което иска. Жената отговорила колебливо, че би искала да отиде в библиотеката и да прочете произведения, свързани с нейната специалност. И в същото време възразила на себе си: това е напълно невъзможно, тъй като са се натрупали огромен брой домакински задължения. „Зарежи всичко и прекарай деня в библиотеката“, отговорил съпругът. Съпругата последва съвета му и в резултат на това тревожността й отшумяла. Съпругът и съпругата станали по-близо един до друг. В хода на редица следващи сесии терапевтът се обръщал към съпруга като към особено „разбиращ“ и „подкрепящ“ човек, опитвайки се да го направи по-привлекателен в очите на жена си.

На следващата сесия терапевтът се обърна към съпругата с нови инструкции. Тя все още трябвало да хвърля хранителните стоки в кошчето всеки ден, но този път с обща цена от един долар вместо предишните пет, и за да спести пари, трябвало да отиде до магазина и купи нещо за себе си, което да е фриволно и безсмислено, лишено от пряка необходимост, на стойност тридесет и пет долара. Съпругата настоявала: това е невъзможно, тя никога не е правила нещо подобно и няма да може да го направи, дори само защото не разбира конкретното значение на думата „фриволно“. Тогава терапевтът помолил съпругът да й даде трийсет и пет долара тук и сега, тъй като именно неговите пари тя трябва да похарчи толкова безразсъдно. Той изглеждал неприятно изненадан, че предложението на терапевта предизвиква такава страховита съпротива от съпругата му. Парите били дадени веднага и без коментар.

На следващата сесия, проведена след седмица съпругата дошла с две поли, две блузи, чифт обувки, шал и кухненска кърпа, купени втора употреба с тридесет и петте долара, които била спестила. На съпрузите било казано: тъй като съпругата очевидно не е разбрала смисъла на задачата, концентрирана в две думи – „фриволни“ и „ненужни“, сесията трябвало да приключи преди уговореното време. Така те получили свободно време, което им позволявало да отидат заедно в скъп магазин, където съпругът можел да купи на жена си нещо фриволно и не отговарящо на техните представи за полезност на стойност тридесет и пет долара. Когато избирал покупките, съпругът трябвало да обясни на жена си какво означава думата „фриволно“. Така на следващата сесия те се появили със скъпа нощница, купена същия ден. Симптомът на съпругата, наред с други неща, е бил свързан със скъперничеството на съпруга й, но сега тя имала всички основания да го смята за екстравагантен. По този начин симптоматичното поведение първо било заменено от акта на хвърляне на храна в кофата за боклук – метафора, която намира израз в повръщането. След това получило нова замяна под формата на харчене на пари за напълно ненужни неща – същата метафора, но под формата на действие или постъпка, вече по-адекватна в сравнение с предишната.

Тъй като съпрузите се подготвяли да заминат на почивка, съпругата получила инструкции да прави гимнастика по тридесет минути на ден и да записва теглото си. От друга страна съпругът бил инструктиран да вземе кантар по време на пътуването, за да може съпругата да следи теглото си всеки ден. Ако повърне, пак трябвало да я тъпче с храна. Тя все още трябвало да продължава да изхвърля един долар на ден храна и да купува несериозни неща на стойност тридесет и пет долара. По време на ваканцията двойката следвала дадените директиви. Отпускът бил помрачен от зъбобол и един пристъп на повръщане, след което под натиска на съпруга си тя трябвало да заложи на храна. След като се върнали от ваканцията, съпругът забелязал, че би искал да бъде с жена си по-често и е решил, те ще прекарат оставащите петнадесет дни ваканция две вечери седмично у дома и две, забавлявайки се някъде другаде.

По време на миналите сесии терапевтът многократно разговарял с жената за професионалната й кариера, вярвайки, че въвлечеността в работата може да бъде източник на сила за нея извън дома. Жената обаче чувствала, че твърде много е изоставила себе си и засега би искала да спортува повече. Известно време от сесиите било посветено в планиране на тази страна от живота й.

Терапията била към своя край. Съпругът и съпругата започнали да прекарват повече време един с друг и в живота им се появила повече радост. Съпругата се хранела и пиела, без да се отказва от това удоволствие и без да се страхува от последствията. Миналото, за щастие, не напомнило за себе си. Седмица по-късно били обобщени резултатите и оставено място за още една – контролна среща. В продължение на четири месеца симптомът не се появил. По време на последната среща съпругът съобщил, че е намалил работното си време до четиридесет часа седмично, за да може да прекарва повече време у дома, и двамата отбелязали, че бракът им се е променил значително към по-добро.

Пет месеца по-късно терапевтът отново се срещнал с двойката и след като научил, че симптомите на клиента са се върнали, той повторил поредица от директиви, които вече били доказали своята ефективност. Три месеца по-късно обаче двойката се появила отново: споделили, че нямат оплаквания един от друг, били напълно доволни от връзката си, секса и така нататък, внимателно следват всички инструкции, но през последните четири дни съпругата била изпреварена пред пристъпи на повръщане четири пъти. Тогава съпругът е бил инструктиран да води жена си до тоалетната три пъти на ден през следващите две седмици, за да може тя доброволно да предизвика повръщане при негово искане. Жената трябвало да се солидаризира със съпруга си и да направи всичко възможно да предизвика повръщане по негово желание. Целта на тази парадоксална директива е очевидна: очаквало се, че съпругата в крайна сметка ще се разбунтува срещу исканията на съпруга си и повръщането ще спре. Но след като минали две седмици и се разбрало, че двойката все още следваше последната директива и че съпругата всъщност повръщаше всеки път, когато чуе съответната заповед от съпруга си, въпреки че в други случаи нищо подобно не се случвало. В сравнение с предишни случаи, сега последствията от тази процедура били особено неприятни: преди обикновено съпругата се оттегляла в банята веднага след хранене, докато сега съпругът я принуждавал да предизвика повръщане, когато храната вече била частично усвоена. Терапевтът ги помоли точно там по време на сесията да си представят съпруг, който води жена си в банята и й нарежда да се опита да повърне. Съпругата от своя страна трябвало да възпроизвежда всички действия, дори движенията на тялото, съпътстващи повръщането, без да забравя, че тя участва само в имитация, в игра. Съпругата изпълнила молбата на терапевта изключително неохотно и когато всичко свършило, тя изпитала срам и потиснатост. В бъдеще двойката трябвало да повтаря тази сцена у дома всеки ден в продължение на пет минути, а след това да си почива тихо заедно в продължение на пет минути. Тъй като предишната инструкция нямала ефект, тя била заменена от парадоксална директива, изискваща мнима имитация: само преструване на повръщане, но не и реални опити за предизвикване на повръщане. Ако съпругът и съпругата участват в съвместни действия по отношение на симулираното повръщане, тогава необходимостта от реални атаки, на които се основавало предишното взаимодействие, се очаквало да изчезне от само себе си.

Минали още три седмици. Въпреки че симптомът не се повторил, двойката продължавала да изпълнява директивата за имитация на симптома.

Два месеца по-късно те отново се обадили на терапевта, като помолили за съвет дали съпругата може да участва в група, която включва „преживявания за личностно развитие“. Терапевтът отговорил, че не вижда противопоказания за участие в такава група – да се откаже би било неблагоразумно. Било необходимо единствено да се постигне взаимно съгласие между съпруга и съпругата. Няколко дни по-късно обаче, много разстроен съпругът се обадил и поискал среща, тъй като открил подозрителни следи по пода в мазето, напомнящи останки от повръщане.

На следващата среща съпругът изглеждал разстроен, дори унил. Той признал, че се чувства депресиран и понякога се улавя, че мисли за самоубийство. Съпругата му започнала да чете много, посещавала вечерни курсове и проявявала забележим интерес към собственото си развитие. Той ревнувал от всички тези „ориентирани към личностно израстване“ групи, защото тя не искала да обсъжда с него преживяванията си там и не споделяла плановете си. Той също така не можел да не се обиди от факта, че жена му не проявявала интерес към него, била сдържана в чувствата си, да не говорим за секса, и отказвала всякаква подкрепа. В началото на тази среща съпругът изглеждал дълбоко потопен в проблемите си, докато съпругата изглеждала безразлична, сякаш всичко, което съпругът й казал, изобщо не я засягало. В края на срещата със съпрузите, които терапевтът помоли да се държат за ръце по време на разговора, терапевтът ги кара да обещаят да правят всичко заедно и да не вземат решения поотделно. Подозрителните отпечатъци в мазето нямали нищо общо със съпругата, най-вероятно са на домашна котка. Дълго време нямало следи от симптома.

Последната сесия се е провела три седмици по-късно. Двойката продължила да обсъжда своите трудности и да говори за усилията, които са положили заедно и по-специално съпругът, за да променят ситуацията. Терапевтът подчертал, че те вече са преживели толкова много заедно и може би все още трябва да преодолеят много непредвидени проблеми в бъдеще, тъй като животът е пълен с трудности. Съпругът казал, че в отношенията си със съпругата, се опитва да бъде по-нежен и не толкова властен, колкото преди.

Терапията завършила с още един кръг. След шест месеца било взето решение да се направят още няколко срещи, тъй като през последните три месеца жената отново имала пристъпи на повръщане приблизително пет пъти на всеки шест седмици. Двойката обяснила това с известно охлаждане в отношенията им, причината за което били закъсненията на съпруга в работата. Терапията била подновена и симптомите изчезнали.

Общата продължителност на терапията беше измерена в двадесет и две сесии, които се провели на различни интервали за период от двадесет и три месеца. В най-малко осемнадесет от тях клиентката била без симптоми. Когато за първи път тя дошла при терапевта, повръщала пет пъти на ден. Обобщавайки в края на терапията, през същите двадесет и три месеца нейният проблем напомнял за себе си приблизително тридесет и шест пъти.

Нека отбележим основните етапи на терапевтичните интервенции:

1.Метафората, изразена чрез симптоматичното поведение, е определена от терапевта като „изхвърляне на храна“. Парадоксалната директива е усилила метафорично изразяваното от симптома и се е оказала като цяло успешна.

2.На съпруга са дадени инструкции какво трябва да направи, ако симптомът се повтори. Той трябвало буквално да натъпче жена си с храна веднага след поредния пристъп. По този начин била направена промяна в патерна на симптоматично поведение: вместо повръщане като следствие от преяждане, било предписано преяждане след пристъп на повръщане.

3.Втората директива също води до положителни резултати – да се замени симптоматичното поведение и хвърлянето на храна в боклука с харчене на пари за напълно безполезни неща.

4.Терапевтът се погрижил да контролира теглото на пациента, предотвратявайки неблагоприятните последици, които могат да възникнат в резултат на спиране на повръщането.

5.Като вменил на съпруга повече отговорност за жена си, терапевтът е засилил определен аспект от неконгруентната йерархия и е провокирал пациента да се бунтува срещу съпруга си, което от своя страна накарало последния да отслаби контрола, който му позволявал да задържи жена си покорна. По-късно, в съответствие с указанията на терапевта, съпругът помогнал на жена си да стане по-независима спрямо него.

6.Третата парадоксална директива, изискваща съпругът да принуди жена си да имитира симптом в негово присъствие, също е проработила успешно (предишната парадоксална директива, изискваща съзнателното стимулиране на повръщането, се оказала неефективна).

7.Терапевтът насърчил съвместното споразумение между съпрузите по финансови въпроси, които преди това трябвало да се решават само с участието на съпругата.

8.Взаимодействието между съпруга и съпругата се подобрило значително: те по-често били заедно, вътрешно-семейната йерархия била реорганизирана на базата на по-голямо равенство, а съпругата придобила независимост от съпруга си.

9.Колкото по-независима ставала съпругата, толкова по-дълбока ставала депресията на съпруга и терапевтът помогнал на двойката да реорганизира връзката по такъв начин, че да попречи на съпруга да използва своето симптоматично поведение като източник на сила и слабост.

10.Като се има предвид, че пациентът може да прибегне до симптоматично поведение, за да не загуби подкрепата на терапевта в бъдеще, терапевтът е предвидил възможност за допълнителни срещи, но вече не по повод симптома.

Заключение: В този случай е била установена неконгруентната йерархия с помощта на симптома на компулсивно повръщане, възникнал при съпругата, която е заемала подчинено положение в брака си, продължил около тринадесет години. Симптомът й дава власт над съпруга и в същото време още повече, в сравнение с него, подчертава нейната слабост. Съпругът, на фона на болестта на жена си, е заемал позиция на превъзходство в брака. Но в същото време се разкриват неговата слабост и подчинение, тъй като той не само не можел да се справи с болестта на жена си, а  се чувствал и унижен. Терапевтът използвал парадоксални директиви, които позволили, първо, да се избави от симптома и, второ, да реорганизира този съпружески съюз, в който съпругата започнала постепенно да заема по-малко подчинена позиция, в резултат на което симптоматичното поведение престанало да служи като фокус на силата и слабостта.

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА III. Брачните проблеми на везните на властта. Случай 1. Мъж в депресия.  (превод от руски език)

СЛУЧАЙ № 1. МЪЖ В ДЕПРЕСИЯ

Случай на съпруг в депресия, породена от борба за власт в семейството (пример за неконгруентна йерархия).

Мъж на 60 години, женен за психотерапевт, от няколко години страда от тежка форма на депресия[1]. Той вече е изпробвал както индивидуални така и групови терапии, но нито едната, нито другата форма се е оказала ефективна.  Той всяка сутрин се събуждал уморен, тревожен, с мисли за трудностите си, които непрекъснато нарастват в резултат на все по-увеличаващото се пренебрежение към професионалните си задължения.

Неговата съпруга е терапевт, която през този период, при вече израснали деца, с одобрението и поддръжката на съпруга си е увлечена в своята кариера.  Приписваната на съпруга депресия се явява централна за взаимоотношенията в съпружеската система на взаимодействие, която се определя като неконгруентна йерархия.

Видимата маска на симптома: „депресията на съпруга”.

Развитието на събитията в брака протичат в определена последователност. През първите години на съпружество мъжът заема доминираща позиция. Впоследствие у жената се появяват интереси вън от семейството.  Тя изцяло се отдава на кариерата си като психотерапевт. Колкото по-добре се развивала тя, толкова повече растели трудностите в работата на съпруга й. Колкото повече растяла компетентността на съпругата в професията, толкова повече се усилвало в нея желанието за властова позиция в семейните отношения. От своя страна, резонансът на нейните успехи се  проявявал във все по-голямо затъване на съпругът й в депресия (симптом), която, трябва да се отбележи имала пряко отношение точно към професията на съпругата, т.е. точно в сферата, в която тя се приемала за експерт.

За съпругът, депресията (респ. симптома) се явява едновременно източник на власт над жената и способ да изрази своята слабост (апел за помощ).  Съпругата автоматично заела доминираща позиция на превъзходство – компетентна в своята професия, тя уверено отдава усилия за да съветва и подкрепя съпруга си.   Едновременно с това обаче тя се възползвала от възможността да се измъкне от своята зависимост  и подчиненост, и успяла до толкова, до колкото помощта й не давала очакваните резултати.

Скрита маска на симптома: взаимоотношенията в диадата.

Оказва се, че кръговото взаимодействие между партньорите, в центъра на което е депресията повтаря (аналог) едни други, скрити взаимодействия, които стоят неразрешени между двамата. Това е реакцията на съпруга към всички растящи успехи на съпругата извън семейството. Така депресията на съпругът встъпва като метафора на съпружеските трудности и в същото време служи за тяхното разрешаване, като удържа съпругата в рамките на дома и в близост до съпруга, връщайки я в подчинената позиция в началото на брака.

Свидетели сме на един парадокс. На пръв поглед успехите на единия партньор би трябвало да повлияят положително в редица отношения на семейството, напр. финансово, социално, емоционално и пр., но всъщност не е така. Семейството изпада в криза и симптомът (депресията на съпруга) идва на помощ за да го удържи от разпадане.

Да видим какво се е случило до момента?

(1) Разполагаме с дисфункционално семейство, в което не са разрешени властовите позиции.

(2) В началото съпругът е във „висша”, а съпругата в „нисша” позиция – това е пример за т. нар. „взаимодопълващо се семейство”. Всеки един има нужда от противоположната позиция на другия за да заеме своята позиция и няма претенции.

(3) Настъпва промяна в интересите и външните взаимодействия на съпругата. Тя разклаща семейната лодка и „нисшата и позиция става лабилна, прави заявка за по-горна позиция, респ. опит да се измъкне от състоянието си на подчиненост.

(4) Съпругът се чувства заплашен. Ако съпругата му напусне „нисшата” позиция, той автоматично ще загуби своята „висша” позиция, защото се самоутвърждава точно благодарение на статуса на съпругата си.

(5) Стартират два активни и с нарастваща интензивност противоположни процеса: съпругата продуцира успехи и все по-устойчиво себедоказване вън от семейството (в семейството не може, ще възникне кавга), а съпругът обратно – засилват се трудностите в неговата професия. Семейството нарушава баланса („хомеостазата”) и върви към криза.

(6) За да се прекрати този процес и за да настъпи стабилност, на помощ идва симптомът – депресията на съпруга.

= за съпруга симптомът е: а/ да обвърже жена си със себе си, респ. семейството и дома, т.е. да я върне в начална позиция на подчинение; да я накара да се занимава с него; б/ да изрази слабост, апел към жена си.

= за съпругата симптомът е: а/ да се самоутвърди, да заеме по-висша позиция в семейната йерархия, още повече, че проблема е от област, в която тя и той считат, че е компетентна.

(7) Симптомът успява да стабилизира семейните взаимоотношения, но на практика те остават дисфункционални, защото двойката се занимава с видимата маска на симптома – депресията, а невидимата – разпределението на властта остава скрита.

*    *    *

На първата сесия съпругът идва сам, тъй като съпругата е ангажирана професионално.  Изслушвайки оплакванията на клиента си, терапевтът стига до извод, че се касае за диагностична грешка. Терапевтът обявява, че не се касае за депресия, а за елементарната безотговорност на мъжът – той е безотговорен. През последните пет години той непрекъснато пренебрегвал задълженията си в професията. Сега неговата задача е отново да стане отговорен човек.

Клиентът е бил удивен от токова бързо формулираната еднократна диагноза – депресията, с която безуспешно се е борил токова време изведнъж се била превърнала в безотговорност. Приел факта, че щом безотговорността зависи само от него, то и отговорността би могла да се контролира и коригира от него.

Какво се случва след това?

За терапевта нещата обаче не били толкова елементарни. Преодоляването на проблема с акцент върху безотговорността съществено щяло да съкрати властта, която депресията като симптом давала на съпруга и в същото време този симптом е щял да се прехвърли в сферата на професионалната компетентност на съпругата, която полагала усилията на „експерт” за да пребори депресията.

Ето защо взаимодействието по повод безотговорността на съпруга не можело да се използва в терапията, тъй като отношенията между двамата в продължение на години се крепели благодарение на симптома – депресията.  Освен това в терапията става известно, че когато двамата обсъждали симптоматиката на депресията, съпругът винаги заемал позиция на страдалец, а съпругата на разбираща, компетентна, обхваната от желание да извади половинката си от състоянието на апатия, независимо от раздразнението, което изпитвала понякога към съпруга си.

 При нововъзникналата ситуация терапевтът си дава сметка, че ако потвърди тази диагноза, това означавало в скоро време да търси втора жена на клиента си. Ето защо той предложил на съпруга ход, който е бил отигран от съпругата му. Сега, когато диагнозата е друга, терапевтът е поискал от клиента си действия – проява на цялата му възможна отговорност в професията.  Освен това терапевтът е поискал от съпругата друго отношение към мъжа си, за да не може той повече да извлича власт, чрез безпомощност от симптома.  По този начин двойката получила възможност да потърси алтернативна форма на съпружески отношения, игнорирайки симптома, който години наред ги оковавал.

Какво се случва след това?

Сред исканията на терапевта имало и едно парадоксално предписание. По време на сесията той предложил на клиента си следното. В продължение на една седмица да поставя будилника на своя часовник на 03.30 през нощта за да го събужда. След като се събудел, клиентът не трябвало да губи и една секунда в протягане и прозяване, а да стане и седне на леглото си, като в продължение на 30 минути интензивно да мисли и да се безпокои за всички свои трудности, за всичко което той прави и му се случва. През деня обаче му било абсолютно забранено да се връща към мислите и чувствата си от вечерта, както и да заспива по време на работа. Терапевтът обещал на клиента си, че ако не изпълни тези указания, то през следващата седмица безпокойството му ще бъде още по-силно[2].

На следващата сесия клиентът е съобщил, че през изминалата седмица е направил процедурата само веднъж и категорично се е отказал да върши това, тъй като било абсурдно глупаво да се събужда посред нощ.  Същевременно обаче е съобщил, че през целия следващ период след експеримента е имал прекрасен сън – този въпрос повече не бил поставян в сесиите.  Настъпило още едно обнадеждаващо изменение – безпокойството постепенно изчезнало като основен смисъл в живота му и той пристъпил към организация на своя офис.

На второто интервю със съпругата, терапевтът обяснил какъв е реалния проблем на мъжа и е поискал от нея да го поддържа в това, че той да възстанови забравеното си чувство за отговорност.  Съпругата – определено привлекателна жена, несъмнено любяща съпруга, явно е била вече чула от мъжа си новата диагноза и решила, че терапевтът е по-скоро прав.  Тя признала, че през последните години съпругът й все по-често предизвиквал в нея чувство на раздразнение, още повече, че нежеланието му да работи се било отразило и на финансовите им възможности.

Терапевтът изслушал съчувствено клиентката си и препоръчал следното: поискал от нея да изготви график на дейностите на мъжа си, за да не му се позволи да се затвори в себе си. В случай, че той не е в състояние да изпълни всички тези задачи в определените срокове, жената била длъжна да ги поеме, дори ако това има известни финансови несгоди, тъй като тя не разбирала много от работата на съпруга си.  Освен това тя трябвало периодично да се свързва с него по телефона в офиса, за да проверява и да се убеждава, че той работи.

Дадените от терапевта директиви разчитали на преувеличението на един от аспектите в неконгруентната йерархия, при който съпругата фигурира в доминираща позиция по отношение на некомпетентността в кариерата на съпруга си.  Очаквало се, че в отговор двойката ще се опита да преустрои установената семейна йерархия, придавайки и повече вътрешна съгласуваност (конгруентност).

Две седмици по-късно можело определено да се каже, че съпругът бил поел работата си.

На следваща сесия терапевтът е разяснил на съпругата, че  в продължение на години тя постепенно все повече и повече е лишавала съпруга си от внимание, увлечена в своите външни интереси, като накрая изцяло била погълната от кариерата си. Ето защо терапевтът посъветвал клиентката през следващата седмица поне две вечери изцяло да посвети на съпруга си, а ежедневно да отделя поне по два часа за да водят разговори за личния си живот.

Когато по време на същото интервю станало дума за сексуалния живот на двойката, жената признала, че през целия им живот инициатор на интимността винаги е бил мъжът й. Тогава терапевтът поискал от клиентката си през следващите седмици да прояви активност в интимния им живот. Терапевтът обяснил, че инициативата на съпруга е била продиктувана от стремежът му да покровителства жена си и поради това никога не я е оставил тя да прояви инициатива в секса.  Определяйки мъжът като човек опекунстващ в сексуалните отношения над съпругата, терапевтът е предоставил възможност жената да вземе преимущество в тази област, да напусне „нисшата” си позиция на подчиненост.

След около две седмици съпругата е съобщила, че мъжът и се справя добре в работата си. Освен това е бодър, с добро настроение и дори имал успех в дейността си.  Съпругът обаче омаловажавал успехите си, той все още не можел да се измъкне от старите си мисли, които циклично го обземали дори без повод. Той считал, че животът му не е променен.

На тази сесия терапевтът констатирал, че очевидно между съпрузите има неразбиране и те се нуждаят от нови способи за проверка на комуникацията между тях. Тогава на съпругът било предложено в продължение на една седмица след като се прибере в къщи да имитира пред съпругата си своята безотговорност и неадекватност, така както е било преди, а съпругата трябвало да отгатне действително ли се чувствал мъжът й така.  На сесията съпругът протестирал на тази инструкция, обявявайки я за глупава и безсмислена, но в края на краищата се съгласил да изпробва експеримента.

Този подход на терапевта способствал за създаване на двусмислени условия, заставящи съпругата да тъне в догадки искрен ли е мъжът й – преживял ли е той безотговорност и неадекватност или само се преструва, и със сигурност ли би й попречил да реагира по обичайния начин.

На следващата сесия е било установено, че съпругът не е изпълнил задачата. Тогава терапевтът предложил на клиента да имитира симптомите си в момента („тук и сега”), по време на сесията.  Този път обаче не му била позволена роля, тъй като в играта били включени съпругата и терапевта, които трябвало да наблюдават и с критични реплики да насочват поведението на  мъжа, ако не е достатъчно правдоподобно.

В обичайна ситуация взаимодействието между съпрузите било стандартно, т.е. мъжът се оплаквал от своите проблеми, а жената го ободрявала и предлагала подкрепа.  Сега обаче клиентът бил поставен в нестандартна ситуация.  Сега той трябвало да играе стандартна роля, но съпругата му го критикувала и заявявала, че не е достатъчно убедителен, че не играе достатъчно реалистично. На трето място, сега тук присъствал и терапевта, с който клиентът се съобразявал (смущавал), за да не изглежда безотговорен и неадекватен.  Така или иначе по време на експеримента клиентът се провалил в опита си да играе ролята на „депресиран”, а по-късно съпругата е заявила, че симптомите са отзвучали. 

Тогава терапевтът предложил още една сесия на клиента си, след която обаче напуснали терапевтичния кабинет и посетили ресторант. По този начин терапевтът се отдалечил от двойката, преди окончателно да преустанови терапията.

Две седмици по-късно съпрузите се обадили щастливи и терапевтът предложил да преустановят работата, като се уговорили за една контролна сесия след няколко месеца.

След четири месеца по време на контролната среща терапевтът установил, че в двойката има бодрост и двамата съпрузи демонстрирали жизнени взаимоотношения.  Съпругът успял да компенсира упадъка си през годините на „депресия”, заедно успели да преживеят смъртта на бащата на съпруга и да посрещнат раждането на първия си внук.  Сега съпругът знаел, че трябва да гледа очи в очи своята отговорност и работата си. Той бил съгласен с терапевта, че не се нуждае повече от терапия.

Изводи:  Диагностика и терапевтичните интервенции:

 (1) Семейството е пример за „взаимодопълващи се отношения” в съпружеската субсистема, като съпругът е заемал „висша”, а съпругата „нисша” позиция до възникване на ситуация на дисфункционалност.

(2) Всяка външна за съпружеската субсистема промяна, желана от който и да е член на субсистемата, проникнала през пропускливите му граници, води до въздействие и промяна във взаимоотношенията в двойката. При това колкото е по-силно изразено желанието за тази промяна от члена на семейството, колкото по-силно се влияе той от външни за субсистемата фактори (външен локус, екстернали), толкова по-силно и интензивно променящо е въздействието на външния фактор.

(3) Настъпилата промяна при съпругата е довела до сътресение в баланса на отношенията между двамата. Жената е искала да промени статуквото си на подчинена и е открила нов външен терен за себеутвърждаване – професионалната кариера.  Това нейно желание означавало за съпруга загуба на „висшата” му позиция – факт който не можел да приеме. Двойката била изправена пред сериозна криза с непредвидими последици.

(4) Симптомът „депресия” идва в помощ, за да спаси семейството, като и двамата имат нужда от него, защото:

-Съпругът получава възможност да се оплаква и жалва, а с това да ангажира жена си със себе си, респ. да удържа доминантността си.

-Съпругата получава възможност за първи път да се самоутвърди на гърба на „депресирания” си мъж, лекувайки го, наставлявайки го, контролирайки го.

-Симптомът стабилизира взаимоотношенията, заставайки в центъра им. Целият живот на семейството се завърта около симптома, който се явява дисфункционален фактор за стабилизация.

(5) За терапевта възниква голяма отговорност, знаейки, че премахването на симптома, т.е. свалянето на неговата видима маска и отнемането му от партньорите означава, да хвърли двойката в непредсказуема криза в борбата им за власт. 

Терапевтът прилага следната серия интервенции:

(а) Отказва да приеме диагнозата, с която клиентът идва на терапия. Още в самото начало я определя като диагностична грешка и извежда нова формулировка – „безотговорност”. Безотговорността е лична и тя може да се контролира. Промяната на диагнозата (отнемането на симптома) обаче означавало за терапевта, да започне незабавна работа за промяна и преизграждане на системата на взаимоотношения.

(б) Приложената парадоксална инструкция – събуждане на клиента всяка сутрин в 03.30 ч., последвано от тридесетминутен размисъл  за преживяванията му се оказва работеща, затова защото клиентът реално не страда от „депресия”. Той сам разбира, че това е глупаво и безсмислено, а впоследствие мисълта му, че трябва за известен период да се придържа към подобна абсурдна инструкция го води до извода, че е по-добре да си поспи. Това е първия сигнал, че той поддържа идея за една „псевдодепресия”.

(в) На съпругата е поставена специална задача – да помогне на съпруга си да стане по-отговорен. Този подход автоматично засилва позициите на всеки един от двойката в една неконгруентна йерархия: съпругата получава възможност да засили властта си, а съпругът възможност да засили безпомощността си. И двамата се стремят точно към това, т.е. принципно всички са доволни.

(г) Отнемането на част от властта на мъжа в субсистемата обаче  действа върху него по същия начин, както липсата на власт за жената, т.е. той търси терен за самоутвърждаване и го намира там, където го намира и съпругата му – в работата си.

(д) Следващата парадоксална директива – играта, в която от съпругът се иска да хленчи, да се оплаква, да се жалва, изисква от него поведение, което самият той ненавижда, а сега трябва да се представя по този унизителен начин както пред жена си, която го иронизира изпитвайки удоволствие от властта си над него, така и пред публика – терапевта, който също не му спестява критика. За него това е твърде нетърпимо и неприемливо, бих казала – самоубийствено.  Техниката се явява мощен стимул, подтикващ клиента към противоположна реакция, насочена към самоутвърждаване, сега обаче той вече има терен – това не е гърба на съпругата, а работата му.

(е) Дадените инструкции за корекция на взаимоотношенията по посока по-голяма близост, общуване и интимност, изиграват положителна роля в системата на взаимоотношения. Те са станали по-хармонични, възстановил се е интимният живот на двойката – мъжът е бил провокиран от жена си към активизиране на инициативата в интимността, която симптомът „депресия” му е бил отнел. Увеличеното време за взаимодействие и общуване е позволило на съпруга да се справи със страховете си, че „изпуска” жена си на вън, че не е компетентен в нейната сфера и така възстановява самооценката си.  В крайна сметка новите взаимоотношения не се нуждаели от симптом, който да гарантира псевдостабилността на семейството.

В заключение следва да се отбележи, че практиката изобилства от подобни примери, които могат да се класифицират като случаи на съпружеска двойка с неконгруентна йерархия.  Обяснено с прости думи това означава двойка, в която първоначалната лидерска позиция на единия съпруг (в случая на мъжа) се губи и той отключва симптом (в случая депресия). Депресията  на съпругът се явява източник на власт за него и едновременно признание за слабостта му на нейния фон.  В условията на наличен депресиран съпруг, жената получава превъзходство в брака, но заедно с това попада в зависима позиция на подчинение, в т.ч. тя не е в състояние да окаже необходимата помощ (без значение, че в случая се касае за психотерапевт). Решението на проблема се крие в отнемането на симптома, като център за съсредоточаване на силните и слабите страни на всеки от двойката и извеждане на алтернатива за нов тип семейни взаимоотношения.

Симптомът „депресия” се среща много често в терапевтичната практика в случаи, при които единият от съпрузите се пенсионира или бъде освободен (уволнен, съкратен) от работа. При това, мъжете са много по-рискови от жените. Симптомът се поражда в резултат на загубата на социални функции и контакти, които клиентът е поддържал в продължение на години. Загубата на работа винаги представлява „загуба” в концептуалния смисъл на думата. При това колкото по-значима е била професионалната дейност за клиента като място за самоутвърждаване, толкова по-силна е болката и страданието от тази загуба.  Пенсионирането има и други аспекти, които също се преживяват силно и се назовават като неспособност, отхвърляне, негодност, старост, безполезност, безперспективност, „втора ръка” човек и т.н., поради намаляване на доходите, ограничаване на социалните контакти, неспособност да се удовлетворяват предишни потребности (интереси, занимания, удоволствия), трудности в намиране на нова работа („Никой не взема стари хора на работа”. „Аз съм вече негоден”, „Аз съм един стар и непотребен човек”), изоставане от младото поколение по знания и умения, трудности в адаптирането към нова среда поради различията между поколенията. В крайна сметка много от клиентите прилагат неадаптивни копинг-стратегии за справяне с тази стресова за тях ситуация, като „бягство”, „изолиране”, „алкохолизъм” и пр. Всичко това още повече ги потиска и унижава.

Защо са важни тези диагностични елементи в рамките на семейната терапия?

            Ако пенсионерът не получи нужната подкрепа в рамките на семейството, което само то реално му е останало (социалният кръг на пенсионера е силно редуциран) и ако в семейните отношения е налице дисфункционалност, то симптомът депресия автоматично идва на помощ. При това, забележете, ако единият партньор излезе в пенсия, а другият продължава да работи, то семейната йерархия силно се разклаща, в случай, че до пенсионирането си първият винаги е заемал „висша” позиция. Сега властовите възможности се променят и това е повод за възникване на проблеми във взаимоотношенията между съпрузите.

            Тези особености трябва да се отчитат в държавните институции или частните фирми, в които работят и се поддържат на щат психолози. Те биха имали ползотворен терен за превантивна работа с бъдещите пенсионери. Всъщност всички работещи днес, са бъдещи пенсионери утре и би трябвало да са подготвени за бъдещето!

[1] Пълен стенографски отчет на този запис на терапевтичната работа по този случай и съпровождащите ги коментари са публикувани в Глава VIII.  

[2] Използваните парадоксални инструкции, като фактор за изменение, са описани в работите на Хейли (1963) и Ериксън (Haley, 1967 a).

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА III. Брачните проблеми на везните на властта. Симптомът  като метафора.  (превод от руски език)

В системата на взаимоотношения, която възниква между съпрузите на основа на симптома, носител на симптома става онзи, който изпитва по-голяма неудовлетвореност.  При това симптомът се превръща в метафора, т.е. той има своя скрита маска, която прикрива някакъв проблем  във взаимодействието. Например, честите импулсивни повръщания на съпругата могат да прикриват нейното нетърпимо чувство на отвращение към съпруга. 

Например, съпрузите А и Б водят нескончаеми кавги за това, длъжен ли е Б да се подчини (съобрази) с А по отношение харченето на пари или явяват ли се служебните проблеми на Б най-важните в сравнение възникващите в семейството проблеми.  Ако борбата по тези въпроси е достатъчно дълга и изтощителна, тя се превръща в заплаха за брака, а неравенството по отношение разпределението на властта става дисфункционално, тогава се достига прага на поносимост и преди да възникне решението за развод, „на помощ” идва симптомът.

Да допуснем, че при Б изведнъж се проявят признаци на депресия или някакво друго психосоматично разстройство. Тогава  на А и Б се предоставя възможност да обсъдят с някой трети проблема, но не и да се върнат към същинския проблем.  Наличието на симптом стабилизира отношенията им, спасява ги от конфронтацията, а това положение за сега тях ги устройва.

Какво се случва след това ? Вместо да спорят дали Б е длъжен да се подчини на А по отношение харченето на парите в семейството, сега те със същата страст започват да спорят за това, длъжен ли е Б да се подчини на А в процедурата за предполагаемото лечение на симптома.  Вместо дискусия по повод служебната ситуация на Б, съпрузите започват да обсъждат неуместността на внезапното заболяване.  Не е трудно терапевтът да се ориентира, че страстното фокусиране на двойката върху симптом, е удобно за двамата прикритие на един скрит и нерешен проблем на взаимоотношенията им. Въвеждането на симптом в диадата позволява на всеки от съпрузите да се ориентира за това кой къде стои в йерархията и да ги отдалечи от откритото обсъждане на онзи рисков въпрос, който заплашва връзката им.

Какво се случва след това ? Събитията се развиват в следната последователност.  Имаме брачна двойка, в която явно А доминира. Счита се, че професионалната кариера на А е много по-важна в сравнение професията на Б и от тук се стига до извода, че А е този, който трябва да взима решенията в семейството (за какво и какви количества трябва да се харчат парите).  В определен момент при Б възниква симптом. Позволявайки на симптома да се развие, на практика Б признава своето подчинено положение пред А и окончателно предава властта на А. От своя страна А  започва да дава съвети на Б как да се отърве от симптома, а на този фон Б оценява А като компетентен и адекватен, както винаги.

При внимателно проучване обаче се оказва, че:

(1) „А” е отговорен за разрешаването на симптома, който търпи „Б”.

(2) „А” търпи поражение след поражение в опитите си да помогне на „Б”.

(3) „А” трябва да изпълнява нови отговорности – тези на „Б”.

(4) „А” е получил власт, която преди симптома не е имал.

(5) „Б” е лишен поради симптома (бедственото си положение) от дейности и удоволствия.

Системата на взаимоотношения между „А” и „Б” по повод симптома се мултиплицира върху всички останали важни проблеми на взаимодействието, т.е.  „А” и „Б” взаимодействайки по повод симптома, прибягват към способи, аналогични на тези, които те обикновено използват за разрешаване на своите проблеми.

(7) „А” диктува на „Б” какво трябва да прави по повод симптома и изразява недоволство.

(8) „Б” или игнорира даваните му указания, или ги изпълнява неправилно, нарушавайки инструкциите.

(9) „Б” на свой ред страда от факта, че неговия симптом причинява страдания на „А”.

Ако „А” бъде по-заинтересован и прояви разбиране, двойката може да намери решение. В такъв случай „А” и „Б” могат да обсъдят доминиращата позиция на „А” и неуспехите н „Б”, проявяващи се в дадената ситуация.  Тогава посредством симптоматичното си поведение, „Б” ще изрази от една страна намерението си да излезе от състояние на подчинение, а от друга безпомощното си положение. От друга страна се вижда, че „А” също заема амбивалентна позиция от съчетание на власт и безпомощност, която също може да изрази.

Тогава ако „Б” преодолее симптома, „А” и „Б” ще се върнат  на старото „бойно поле” по въпроса за кариерата на „А” и правата за контрол над харченето на парите. Започва нов цикъл, който ако не получи функционално решение, можем да очакваме нова болезнена симптоматика.

Понякога симптомът се появява при детето.  Тогава родителите се съсредоточават върху детския проблем и както предишния случай те се фокусират върху симптомите.

Например:  Симптом – детето започва да краде или да не посещава училище. Тогава се включват особеностите на взаимодействието между родителите и те се проектират върху метафората, поднесена от детето (симптома). Взаимодействието им по отношение поведението на детето, отразява типичните особености на взаимоотношенията между самите родители – нищо повече. Отново сме свидетели на цикличен вариант на добре известни патерни на взаимодействието в едно принципно дисфункционално семейство.

Извод: Предложените примери и разсъждения по тях илюстрират следните особености в едно дисфункционално семейство[1]:

(1) Наличието на противоборство по въпроса за разпределение на властта в семейната йерархия е важен и атрибутивен елемент на семейната система. Няма семейство, пред което този въпрос да не стои за разрешаване.  Властта винаги трябва да бъде разпределена и балансирана. Всяко обсебване на пълната власт, води до нарушаване състоянието на баланс в  двойката.

(2)  Когато въпросът за властта не е разрешен, семейството няма ясна структура, няма ясна йерархия, не са разпределени функции, права, задължения и статусни позиции – семейството е дисфункционално.

(3) Когато не е решен въпросът за властта правилно, нито един от партньорите не е удовлетворен, а това поражда процес на борба за разрешаването му.

(4) Когато не е решен въпроса за властта, а противоборството продължава, семейната система не е в състояние да удържи натрупващото се напрежение и за да се стабилизира, тя стартира отключването на симптом.

(5) Симптомът обикновено поразява най-слабия, най-уязвимия, най-чувствителния член на семейството (често това са децата).

(6) Наличието на симптом води до временно стабилизиране на отношенията и предпазва семейната система от тотално разпадане.

(7) Метафоричното състояние на стабилност на семейството не е вечно. Партньорите имат възможност да преодолеят и се справят със симптома. Той ги безпокои. Те се фиксират в него, обединявайки усилията си.

(8) Когато успеят да се справят със симптома, двойката се връща в старото си състояние на конфликт по повод властта.

По този начин, пребивавайки в описания затворен цикъл семейството може да продължи да функционира с години.

Цитираният случай убеждава, че поставеният от съпрузите проблем може да бъде решен, ако се преодолее йерархичната несъвместимост, която е станала спътник на техния брак[1].

[1] Като терапевти са работили Ричард Белсън (Richard Belson) Евгений Шварц (Eugene Schwartz) Джон Шапиро (Joan Shapiro) и авторът.

[1] Дисфункционално семейство – семейство, което не се разпада; съпрузите остават заедно, бракът (връзката) се запазва, но отношенията между партньорите са деструктивни, като циклично преминават през семейни кризи, чийто пик е появата на симптом.