Семейната терапия. Техника „Генограма”

                                                         (Роберт Шерман, Норман Фредман)

                                             (през очите на психолога – прочетено в книгите)

Генограмата е структурирана диаграма на системата на вътрешно-семейните взаимоотношения в рамките на 3-4 поколения. Тя е предложена от Мюрей Боуен през 1978 г. (Bowen, 1978), като част от „междупоколенческия подход” в семейната терапия. Целта му е да покаже как образци (модели) на поведение и вътрешно-семейни взаимоотношения се предават между поколенията и как събития като смъртта, болестите, големите професионални успехи, се „преместват” в новото местоживеене на членовете на семейството, влияещи върху съвременните поведенчески модели и върху вътрешно-семейните диади и триъгълници.

Генограмата позволява на психотерапевта и семейството да получат цялостна (холистична) картина, отчитайки всички явления и събития в семейния живот в цялостна вертикално ориентирана перспектива. Понякога се подчертава нещо, което е загадка на някои членове на семейството, изваждайки „скелети от гардероба”. Този подход има много общо с традиционните подходи за събиране на данни за семейната история, но основната му отличителна особеност е неговата структурираност и схематизираност. По правило техниката включва участието на разширеното семейство.

Генограмата се използва за илюстриране на спецификата на вътрешно-семейните взаимоотношения чрез символи, които наред с други данни, се  използват за изобразяване на взаимоотношенията между членовете на семейството и тяхната позиция в семейната система. Такава диаграма представлява практически карта на семейството. Когато са събрани данните за имената, възрастта на всеки член на семейството, времето на сключени бракове, смъртни случаи, разводи, раждания, може да се пристъпи към събиране и на други важни факти за функционирането на семейната система - като например, честотата и качеството на контактите, емоционални сривове, факторите, които водят до конфликти и тревожност, степента на затворена-отвореност (близост-дистантност) на семейните субсистеми и семейството като цяло. Семейните сценарии, ценности, правила, мъжки и женски стандарти за поведение могат да бъдат идентифицирани чрез интервюта, базирани на тази техника.

Процедура

Целта на методиката е да се получи диаграма, отразяваща историята на разширеното семейство за най-малко три поколения. Работата може да се направи по всяко време след започването на редовни срещи със семейството и е рутинен метод за събиране на информация за семейството, за да се разбере по-добре проблема и за намиране на начини за решаването му. Обикновено се провежда в присъствието на всички членове на семейството, които могат да слушат и възприемат информация, включително деца. Предполага се, че тази информация е от интерес за членовете на семейството и те са любопитни да знаят подробностите за близките си роднини.

Разговорът обикновено започва със симптома на семейството: кой го притежава, когато се появява за пръв път и какво е клиничното му разгръщане. Освен това, физическите, емоционалните, социално-дезадаптивните симптоми се разглеждат като проява на емоционална дисфункция в семейната система и емоционалните отношения, а поведението на носителя на тези симптоми, отразява как се проявява тревожността в даденото семейство. Времевата рамка за първичната проява и последващото усилване на симптомите може да бъде свързана с други събития в живота на семейството, като смъртта на близките роднини.

След това, започва описанието на семейната история, като се започне от времето на първата среща на родителите (предците) и така се „върви“ през поколенията до момента. Тук са съществени възрастта от съпрузите; точната дата на първата им среща; какво са направили в дните, когато те са били годеници (жених и невеста преди сватбата); самата сватба; какво се е случило до раждането на първото дете; влиянието на порядъка за раждане на децата и техните физически и психологически характеристики. В какви географски точки живее семейството и кога се е преместило на друго място - всичко това е много важно, особено ако пътуванията са били много близко или много далече от родителското семейство. Данни за здравето, образованието и кариерата на всеки родител също се събират на този етап от разговора.

Освен това, обсъжда се историята на разширеното семейство, както от страна на майката, така и от страна на бащата. Тук като минимум е необходимо да се разбере за братята и сестрите на майка и бащата (лели и чичовци/вуйчовци), за емоционалната атмосфера в родителските семейства, за това, с какво са ангажирани всички членове на семейството в настоящо време. Точните дати на събитията, настъпили в родителското семейство са важни, защото те могат да корелират на събития в ядреното (основното, където е идентифицирания пациент) семейство.

Психотерапевтът провежда беседа (интервю) на базата на „социограма”, за да уточни физическите и емоционалните граници в дадено семейство; затвореност-отвореност на семейните субсистеми; разнообразието или ограничеността на моделите на взаимоотношенията между членовете на семейството; средствата за общуване между тях. Такива съдържателни фактори като културната, етническата и религиозната принадлежност, социално-икономическото ниво, взаимодействието на семейството в метасемеен контекст – с обществото - също се вземат под внимание.

Получената информация се фиксира със специални символи. Всеки терапевт може да използва символиката, която е удобна за него, но общоприетите обозначения са, както следва:

-индивид от мъжки пол;

-индивид от женски пол;

-една непрекъсната линия – обозначава различни видове взаимоотношения в семейството; 

-вълнообразна линия – конфликтни взаимоотношения, физически и емоционални сривове между двама души (развод, смърт);

-двойна линия – символизира специални взаимоотношения или алианси (съюзи); отношения с деца-фаворити (любими деца; кумир на семейството);

-идентифициран пациент – неговите родители (нейните родители), съпруг (съпруга), деца;

-основна трипоколенческа схема (включва три поколения) – триъгълник, който обозначава този вид взаимоотношения, при които третият индивид участва в дисфункционални взаимодействия с другите двама членове на семейството, за да се намали тревожността или да се стабилизира общуването в диадата;

-линия, заобиколена от няколко членове на семейството, символизира съюз или тайно споразумение между тях (дете в утробата; аборт или мъртво раждане).

Пример

Гуерин и Пендергаст (Guerin, Pendergast, 1976) представят следния пример за използването на генограма:

„Том на 49г. и съпругата му Мери – на 41г. След предишни бракове те имат общо седем деца. В кабинета е позвъняла Мери и е попитала дали тя и съпругът й Том биха могли да дойдат на консултация. Мери обяснила, че Том е загубил работата си и това е имало отрицателни последици за семейството. 

В началото на диагностичното интервю била използвана генограма, с помощта на която са събрани основните данни. Един от фактите, които са били изяснени в самото начало на създаването на генограмата е бил, че Том и Мери са загубили съпрузите си. Първата съпруга на Том и първият съпруг на Мери умират в една и съща година, така че и двамата имали аналогичен емоционален опит. Съпругът на Мери се самоубил – тук терапевтът отложил за по-подходящо време серия от въпроси за това:

-Колко много Мери се чувства отговорна за самоубийството му?

-Ако се чувства виновна, то до колко се е справила с тези чувства и мисли?

-С кого може да говори най-открито за това?

По-късно терапевтът е научил, че самоубийството е важна тайна, внимателно скрита от децата. Съпругата на Том умира при раждането на дете - събитие, което рядко се среща в наше време. Фактът, че тя губи живота си при раждането на шестото дете, предполага, че Том се чувства до известна степен отговорен за смъртта на жена си. Семейството е преживяло редица загуби за много кратък период от време.

Терапевтът групирал информацията в съответствие с най-важните области:

-принципите, по които функционира семейството;

-принципите, чрез които семейството се води в стресови ситуации;

-ролята на времевия фактор в тези отношения;

-личните граници и границите на поколенията;

-проблеми, които причиняват конфликтни ситуации - секс, пари, роднини от страна на съпруга и съпругата, деца;

-налични семейни триъгълници;

-лична тайна, нежност, доверие и честност;

-как различните роднини засягат представения проблем.

След това терапевтът помолил Мери, да представи своите виждания за проблема. Тя твърдяла, че се почувствала по-добре, когато договорила среща с терапевта. Мери доверила, че седмица преди това майка й я посетила. Мери споделила, че са разговаряли с нея по проблемите,  но нарекла този разговор с думите: „това беше най-обезкуражаващото преживяване”. В тази връзка, терапевтът решил да проследи тази линия и да определи каква позиция заема майката на Мери в структурата на семейството в момента. Майката била описана като тревожен човек,  с критично мислене, с бързи промени в настроението. Терапевтът се опитал да определи степента на откритост на тези взаимоотношения, питайки Мери дали тя е казала на майка си, че ще търси съвет от специалист. Мери отговорила, че майка й не може да се справи с този вид информация. Позовавайки се на генограмата, терапевтът установил, че Мери е единственото дете в семейството и си поставил за цел,  да изследва ефекта от този факт върху интензивността на отношенията й с майката. За тази цел, продължавайки работата си, той се опитал да намери „трипоколенчески триъгълник” и питал: „Кое от твоите деца е любимец на баба си (майката на Мери)?”  Любимата й внучка била  Нанси, същото дете, за което Мери се страхувала най-много.  

Тук се събрали няколко важни точки. По-рано по време на интервюто, Мери подчертала, че Нанси й напомня за нейния починал баща, първият съпруг на Мери - Бил. Мери разкрила, че едно от нейните притеснения за Нанси е, че тя може да повтори самоубийството на баща си. Тази констатация била в съответствие с наблюдението на терапевта и докато той поставял въпроси на  Мери, забелязал, че Том, не само се чувствал неадекватно спокоен, но дори сякаш получавал някои удоволствие – това накарало терапевта да се предприемат редица стъпки. Той формулирал промяна в посоката на разговора, като в началото се позовал на тревожното изказване на Мери за евентуалното самоубийство на Нанси, а след това постепенно все повече и по-дълбоко преоткрил (навлязъл) темата за самоубийство в брака.

Основната цел на въпросите на терапевта се явявали чувствата на Мери за самоубийството на първия й съпруг - Колко много се чувства отговорна за това? След това, терапевтът проверил мислите на Мери по този въпрос:  „С всички трудности, с които е трябвало да се сблъскате напоследък - деца, загубата на работата на Том – нямахте ли мисъл в главата си да приключите с всичко наведнъж?” Мери отговорила, че може би всичко можело да бъде значително по-добре, ако тя просто си беше събрала багажа и си беше тръгнала, но самоубийството за нея никога не е било вариант за адекватно решение на случая.

Веднага след това терапевтът атакувал главната цел и поставил обратния въпрос: „Забелязали ли сте някога, че Том е толкова паднал духом след загубата на работата си, че ще се самоубие?" Мери се нуждаела буквално само от секунда размисъл, за да отговори: „Нямам съмнение. Доста често”. Тогава тази тема открила пространство за разговор с Том, за да бъдат проверени неговите мисли за самоубийство.  Том категорично отхвърлил подозренията за евентуално самоубийство, като потвърдил, че това не е неговият стил, но признал, че е раздразнен, че не може да убеди Мери за това.

В този момент възгледът на Мери за семейните проблеми като цяло, вече станал разбираем. Тя така и не могла да се справи с чувството за отговорност за смъртта на първия си съпруг и била изпълнена с решителност да предотврати подобен изход в живота на дъщеря си и съпруга си. Тя нямала буквално някой до себе си, с когото можела да говори за своите най-дълбоки тревоги. Когато тя позволила на тези чувства да изплуват във връзка с Том, той автоматично отхвърлил страховете й, като ги определил за неоснователни. Майка й, както и Мери, били изгуби съпрузите си преждевременно. В изолацията си, Мери непрекъснато с тревога следяла емоционалното състояние на Том, опитвайки се да се грижи както за него, така и за децата си, без да се чувства подкрепа от някой.

От друга страна Том продължавал да създава впечатлението за балансиран, разумен човек, който спокойно може да приеме всякакви, дори и най-неприятните новини. По това дори изглеждало, че контролира сегашната ситуация в семейството, описвайки я като по шега, той дори се усмихвал при разказите за историята. Терапевтът открил причината за това във факта, че Том е ирландец и поради това имало вероятност той да е наследил някои от чертите характерни  за неговите предци. До колко външното спокойствие и игривите маниери са свързани с присъщата за ирландците черта на укриването на гнева му?

Психотерапевтът си давал сметка, че пред него се намира човек, който е свикнал да печели $ 50 000 годишно, занимавайки се с важна работа. Сега съпругата му издържала семейството с много по-малка сума пари. Терапевтът поставил въпроса: „Как реагирате лично на настоящите си професионални затруднения?" Том отговорил: „Най-вече като загуба на надежда. Искам да кажа, че никога не прибягвам до жестокост или нещо в този дух“. Терапевтът отбелязал: „Ирландците са известни с факта, че техният гняв обикновено остава скрит.“ Том се засмял и признал. че често изпитва силен гняв и че по-голямата част от времето просто не знае какво да прави с това чувство. Той полагал сили, опитвайки се да го контролира. Той се съмнявал в себе си и способностите си. Мислел за това всеки ден и понякога чувствал, че тази постоянна вътрешна борба може да доведе до загуба на самоувереност, така че когато отиде на интервюта, неудобството и липсата на вяра в себе си ще станат толкова очевидни, че ще създадат негативно впечатление за него.

В резултат на тази среща станали очевидни принципите, които карали всеки от тази съпружеска двойка, да се опитва да управлява своите индивидуални действия и реакции. Например терапевтът научил, че Мери е склонна да се отдели от майка си, но е дълбоко ангажирана с проблемите на съпруга и децата си. Тя сама се била назначила за техен защитник и се опитвала да ги спаси от всякакви възможни проблеми.

От друга страна, Том се бил отдалечил от всичко, с изключение на работата си. За него работата му се била превърна в убежище, когато починала първата му съпруга и новородено им дете, а по-късно след смъртта на неговия син. Оказало се, че пред психолога се намирал човек, който бил загубил основната си жизнена опора – работата, с която бил толкова горд. Самият той казал: „Гордостта често ми пречи и понякога засяга моите преценки. Понякога си мисля, че сякаш най-много защитавам гордостта си.“

Проблемите, с които тази двойка се сблъсква по отношение на две средни дъщери (по една от предишните им бракове), напомняли много на въпросите, които притеснявали починалите им родители. Поради това било необходимо те да се научат как да се справят с „призраците на починалите си съпрузи“, така че децата да не повтарят тази част от семейния сценарий.

По-голямата част от представените данни е възможно да се получи въз основа на методологията на генограмата. (Guerin, Pendergast, 1976, p.455-464)

Използване

Генограмата съдържа огромно количество информация, представена в схематична форма на малко пространство, което позволява да се обхване цялата фамилна история с един поглед. В този процес, на базата на тази техника, членовете на семейството са в състояние да се самоопределят, да научат повече за това, което наистина се случва в семейството им, за своите исторически корени и как те засягат корените на сегашното състояние на отношенията в семейството. Работейки с генограмата, терапевтът може да помогне на семейството да разруши емоционалните прекъсвания, дисфункциониращите триъгълници и съюзи, да намали безпокойството, т.е. да направят положителни промени в семейната система. Освен това генограмата е мощен инструмент за диагностика, който може да се използва от гледна точка на теоретичните конкретни ориентации за професионалиста.

Източник:

                       Упражнения за корекция на детска тревожност и страхове, 

                                                             чрез арт-терапия

Един по ефективните методи за психокорекция на тревожността и страховете при децата е арт-терапията – това е специализирана форма на психотерапия, основаваща се на изкуството и на първо място на изобразителното изкуство и творческата дейност.

Според Виготски: „Има два основни механизма за психологическо корекционно въздействие, характерни за арт-терапията:

Първият механизъм се изразява в разбирането, че изкуството позволява в специална символична форма да се реконструира конфликтната травматична ситуация и да се намери решение чрез преструктуриране на тази ситуация въз основа на творческите способности на субекта. Вторият механизъм е свързан с природата на естетическата реакция, която позволява да се променя ефектът – „усещането от мъчително и плашещо към носещо удоволствие и чувство за превъзходство (превъзмогване)”.

С помощта на арт-терапията могат да бъдат постигнати следните цели:

1.Постигане на социално приемлив изход за агресивност и други негативни чувства.

2.Улесняване процеса на лечение: несъзнателните вътрешни конфликти и преживявания често са по-лесни за изразяване с помощта на визуални образи, отколкото за изразяването им в процеса на вербална корекция; невербалната комуникация е по-лесна за избягване от цензурата на съзнанието.

3.Придобиване на материали за интерпретации и диагностични находки.

4.Позволява на психотерапевта да работи чрез мислите и чувствата, които клиентът е свикнал да потиска – понякога невербалните средства са единствените, които могат да изразят и изяснят силните преживявания и вярвания.

5.Установяване на доверителни отношения между психолога и детето.

6.Развиване на чувство за вътрешен контрол (работата над рисунки, картини или моделирането осигурява хармония между цветове и форми/време и пространство).

В детска възраст ефективно се прилага също рисунъчната терапия, кукло-терапията, сказко-терапията, съчиняването на истории.

Тревожността и страхът имат изразена възрастова специфичност, която се среща в източниците, съдържанието, формите на компенсация и защита. За всеки възрастов период съществуват определени области, обекти на действителността, които предизвикват повишено безпокойство при мнозинството от децата, независимо дали съществува реална заплаха или тревожността е устойчиво образувание на личността. Тези „възрастови пикове на тревожност” се явяват следствие на значими социогенни потребности.

Във „възрастовите си пикове” тревожността е неконструктивна, защото предизвиква състояние на паника, отчаяние или депресия. Детето започва да се съмнява в неговите способности и сили. Тревожността нарушава не само учебната дейност, тя започва да разрушава личностната структури. Ето защо, познаването на причините за повишаване на тревожността позволява своевременното провеждане на корекционно-развиваща работа, способства за намаляване на безпокойството и за формиране на адекватно поведение при деца в начална училищна възраст.

Тревожните деца се характеризират с често проявление на неувереност и безпокойство, както и на много страхове, при това, страховете и безпокойството възникват в такива ситуации, в които нищо не заплашва детето. Такива деца се отличават са голяма чувствителност. Тревожните деца често се характеризират с ниска самооценка и във връзка с  нея – очаквания за неблагополучие в отношенията с другите.

Проблемът с преодоляването на тревожността по същество обхваща две целеви сфери:

а) овладяване състоянието на тревожност и премахване негативните последици, като относително устойчиво лично образование.

б) отстраняване на тревожността като относително устойчиво личностно образувание.

За корекция на психичното състояния при безпокойство и страхове, училищните психолози често прибягват към използване на редица методи и упражнения на арт-терапията.

1.Упражнение "Фризьор".

Упражнението преминава през 3 фази:

1.На децата се дава инструкция,  да затворят очите си, като си представят някакво ужасно същество, от което обикновено се страхуват всички деца и след това се иска да го  нарисуват.

2.След това им се предлага, да си представят, че това същество е момиче, на което му предстои да се омъжи и е необходимо да я заведат на фризьор, където ще и бъде направена красива прическа, поставен грим и т.н.

3.От децата се иска всеки да встъпи в ролята на коафьор и да декорират момичето си колкото се може по-добре.

2.Упражнение „Болница”

В тази версия на упражнението от децата се иска да затворят очи и да си представят ужасно същество. След това се съобщава, че ужасното същество е много болно; болят го зъбите, възпалена и подута му е бузата. 

Децата трябва да нарисуват на лицето на създанието страдание (сълзи, превръзки). Съществото много се страхува да отиде на лекар. Децата се насърчават да се превърнат в любезни и внимателни лекари, които не се страхуват от никого, да лекуват това „същество” и да нарисуват (на друг лист) на неговото лице израз на радост  и облекчение.

3.Рисуване на тема „Вълшебни огледала”

Предварително се подготвят бланки за всяко дете, на които са нарисувани в контури по три огледала, поставени едно до друго. От детето се иска да нарисува себе си във всяко огледало.

Инструкция: „От вас се иска да нарисувате себе си в три огледала. Те не са обикновени, а магически огледала. В първото нарисувайте себе си малък и уплашен; във второто – голям и весел; в третото – силни, не се страхувате от нищо.”

След завършване на рисунките, водещият задава въпроси на децата: „Кой човек е най-симпатичен (привлекателен)?, На кого от тримата ти приличаш в този момент? В кое огледало най-често се заглеждаш?

4.Упражнение „Разкажи своя страх”

Упражнението включва три фази:

1.В първата част психологът разказва на децата за собствените си страхове, когато е бил малък, като по този начин показва, че страхът е нормално човешко чувство и човек не трябва да се срамува да говори за него.

2.След това психологът предлага на децата сами да разкажат за своите страхове.

3.Децата рисуват своите страхове на тема „От какво се страхувах, когато бях малък (а) …”

5.Упражнение „Лоши и добри котки”

Водещият разделя групата на две. Децата се построяват в две редици и застават един срещу друг. Водещият начертава между тях „река” (маркира с предмети, лента и пр.).

Инструкция: „Представете си, че това пред вас е река, вие сте котки, но лоши и зли котки. От вас се иска по мой сигнал да започнете да се дразните и плашите един друг, без да преминавате „реката”.  По моя команда, едната редица, която аз ще посоча, ще влезе в „реката”. С влизането в „реката”, от тези котки се иска да се променят в „добри” котки и  да започнат да се държат любезно, да говорят ласкави и мили думи на другите. По моя команда (след 10 мин.) местата ще бъдат разменени.”

След като и двете групи отиграят двете роли, следва обсъждане на възникналите чувства.

6.Упражнение „Азбука на страховете”

На децата се предлага да нарисуват различни страшни герои на отделни листове и да им дадат имена.  След това от тях се иска да разкажат за това което са нарисували.  По-нататък децата получават задача да дорисуват и превърнат своя страшен герой в смешен.

Забележка: Тъй като в състояние на хронична тревожност и страх човек се намира в напрегнато очакване, той не може напълно да отпусне мускулите си, понякога изпитва изтощение, възможно е поява на главоболие и спазми в различни части на тялото, то едновременно с рисуване на страхове, децата могат да бъдат обучавани на умения за релаксация и снемане на мускулното напрежение. 

                                            Техники в структурната семейната терапия.

                                                             „Сравнение на ценности“

                                                      (Роберт Шерман, Норман Фредман)

                                             (през очите на психолога – прочетено в книгите)

Техниката се основава на системения, интеракционен подход, което предполага, че всички социални взаимоотношения могат да бъдат разглеждани в цялостна (холистична) перспектива. Техниката предполага, че ценностите и социалните роли са неразделна част от социално-психологическия процес и са изградени върху възприятията и взаимните интерпретации на членовете на съпружеската двойка или семейството. Методиката идентифицира ценности, които влияят върху семейните взаимоотношения и позволява както на терапевта, така и на клиентите да получат достъп до проблемите, сходствата, разликите и взаимнодопълващите се позиции, които съществуват в семейството.

Процедура

Флойд (Floyd,1982) описва следния подход при използването на тази техника.

Техниката може да бъде приложена, ако в процеса участват поне двама души, всеки от които получава индивидуална домашна работа, която се обсъжда на следващата сесия.

Задачата може да бъде поставена по следния начин:  

Инструкция: „Ще ви дам задача, която се отнася до ценностните ориентации на човек.  Когато мислите за ценностите, нека си представите  вещи, явленията и видове дейности, които от ваша гледна точка са най-важни за вас самите.  Всеки от вас трябва да подготви два списъка с ценности. Единият списък да включва  вашите собствени ценности, а другият – ценностите на партньора ви. Поставете стойностите по реда на важността. Няма никакви ограничения за съдържанието на ценностите. Не обсъждайте списъците си преди да се съберем за следващата среща.“

На следващата сесия клиентите са помолени да прочетат списъците, изготвени в къщи и терапевтът ги записва на лист хартия (табло), така че да могат лесно да се виждат и сравняват.

Докато участниците сравняват представените списъци, терапевтът може да разгледа следните въпроси: възможният източник на ценности;  противоречията между списъците на двамата партньори; противоречия (несъответствия) в рамките на всеки списък; различия в съдържанието на списъците; степента на ангажираност на всеки един от клиентите при запознаването със ценностите на другия и др.

След запознаването със списъците, от клиентите се иска да обсъдят впечатленията си. Въпросите, които възникват в този случай, също се обсъждат тук.

Пример 

Ето някои въпросите, които могат да бъдат обсъдени след запознаване на клиентите с тези списъци:

1.Високият рейтинг на „семейството“ за съпруга не се забелязва от съпругата му.

2.Никой от съпрузите не е наясно колко висок е сексуалният рейтинг за другия.

3.Почистването, партитата, пазаруването не се споменават от съпругата, но се споменават от съпруга като ценности на съпругата.

4.Значението, което жената придава на религията, е много по-малко, отколкото изглежда на мъжа й.

5.Съпрузите имат много общи интереси - семейство, образование, секс, пътуване, спорт, приятели.

6.Времето не е ценност за съпрузите - времето се възприема цялостно – липсва  като ценност категорията „време, прекарано един в друг“.

7.Съображения относно степента на наблюдение и прецизност на оценката за ценностите на другия (съпругът посочва за съпругата само 7 нейни ценности).

8.Как възприемането на ценностите на другия е свързано със собствените ценности?

Използване

Тази техника може да се използва както в семейната, така и в съпружеската терапия. Тя може да се използва в работа със семейство с всякакъв брой членове, както и да работи с разширено семейство, което включва няколко поколения. Ето някои от най-продуктивните области на използване на тази техника: помагане на членовете на семейството да комуникират ефективно един с друг; изясняване на съмненията, че някой не оценява някого, някой манипулира някого; при новобрачни двойк.  Тази техника може да бъде приложена на първите срещи със семейството, когато членовете на семейството имат чувството, че няма ред в отношенията между тях или някои членове на семейството страдат от депресия и безразлично отношение към живота.

Техниката предоставя информация за индивидите, членовете на семейството, но и за цялото семейство като социална и психологическа система - за вътрешно-семейните взаимоотношения. Тя предоставя на психотерапевта инструменти за диагностициране на междуличностното възприятие, общуването и степента на балансираност на семейната система.

            Източник:

                                            Техники в структурната семейната терапия.

                                                                „Нарисувай своя сън”

                                                     (Роберт Шерман, Норман Фредман)

                                           (през очите на психолога – прочетено в книгите)

Откритата жестокост и спорове в семейството, особено когато детето е замесено в конфликта на родителите, винаги е във вреда на детето. Стресът, който изпитва детето може да бъде изострен, когато има липса на топлина и любов към него от възрастни членове на семейството и когато конфликтите продължават значителен период от време.

Принципно ролята, която поведението на детето може да играе за намаляване, поддържане или изостряне на родителския конфликт е твърде незначителна. Същевременно симптомите, наблюдавани при детето често се засилват, защото играят централна роля в преодоляването и компенсацията на вътрешно-семейните конфликти.

Ако идентифицираният пациент е детето, психотерапевтът често изпитва трудности при събирането на информация, която членовете на семейството считат за незначителна или неуместна. Технологията „Нарисувай своя сън” описана от Тонге (Tonge,1982), е проекционен инструмент, използван за оценка на нивото на дистрес на детето и неговата представа за семейния проблем. Детето възприема тази техника като игра и често му помага да се отпусне и да установи добра връзка с терапевта.

Процедура

По-голямата част от предложения по-долу материал е разработен и описан от Тонге.

Психотерапевтът рисува фигурка на дете, лежащо върху постеля, а над главата му рисува един сапунен балон, както се изобразяват мислите на карикатурните персонажи. След това психологът обяснява, че това дете има кошмарен сън и предлага на детето да нарисува този сън.  Ако например, името на детето е Бил, психотерапевтът казва: „Това момче тук – може да си дори ти – има лош сън. Можеш ли да нарисуваш този сън?  Свързването на рисунката, изобразяваща лошия сън с реални жизнени събития, като  например, скандал между родителите, може да помогне на детето да разбере смисъла на своята скръб и поведение. Това разбиране често веднага носи облекчение.

След това психотерапевтът предлага рисунката с ужасния сън на родителите (със съгласието на детето), тъй като това може да им помогне да разберат чувствата и проблемите на детето. Терапевтът предоставя на детето избор, позволявайки му да присъства, когато обсъжда картината с родителите. В същото време психологът анализира връзката между картината и семейните проблеми. Тази дискусия, по време на която детето се разглежда само като част от проблема, може да окаже много важно въздействие върху родителите, тъй като те често не осъзнават участието си в създаването на трудности в живота на детето.

Сънят на детето може да изглежда странно и неочаквано, но ефектът от техниката „Нарисувай своя сън” се обуславя от промяната в акцента на проблема, като измества  фокусирането на дискусията за симптома от идентифицирания пациент. Нарисувания от детето сън практически служи за преформулиране на разбирането за това, което се случва в семейството. Проблемът се дефинира отново от детето в конкретни понятия, които от скрити, сега стават явни. Това преформулиране на проблема е още по-ефективно, защото родителите са представени с образи и интерпретации, създадени от самото дете.

Техниката позволява на детето да се чувства уверено и сигурно, защото това е само сън, но яснотата на посланията и изображението на картината поставя семейството пред неизбежно ново разбиране за техните конфликти и за необходимостта те да се преодолеят или избегнат.

Тук следва да се отчита вероятността, психотерапевтът, чрез ролята си на посредник между родителите и детето и пълномощник на самото дете, да поеме върху себе си ролята на родителите.  Това може да се избегне, ако терапевтът, действащ като посредник, просто предава рисунката и посланието на детето на родителите, като подчертава, че това е посланието на детето, адресирано до тях, до родителите му. По този начин терапевтът помага на родителите да поемат отговорност за използването на това послание.

Техниката „Нарисувай своя сън” може да се използва във всяка форма на психологическа помощ за семейството, но е особено полезна в случаите, когато идентифицираните клиенти са деца.

Пример

Следващия пример е представен от опита на Тонге.

"Осемгодишният Маркус бил насочен към лекаря в училището, тъй като показвал нарастваща агресивност към други деца и неподчинение на учителите. Маркус и родителите му били обидени от тази препоръка. Бащата казвал, че Маркус е срамежлив и затворен, често не слушал какво му се казва, но нищо повече - родителите били гневни и не виждали никакви особени проблеми в поведението на момчето.”

Психотерапевтът нарисувал над главата на „героя” от съня задължителния сапунен балон с „мисли и картини” – образът на съня и добавил, че на рисунката е изобразено момче, като малкия Маркус („може дори да си самия ти”), което сънувало ужасен сън. По-нататък Тонге описва поведението на детето по следния начин: „Той се поколеба малко, а след това започна да рисува къща, която беше унищожена от „сърдит  великан”.  Веднага след това гигантът трябвало да напусне съня... Най-ужасната част от съня на Марк беше моментът, в който гигантът го сграбчва и започва да го тресе.“

Тогава терапевтът казал на Маркус, че може би вкъщи е възможно да се случва нещо подобно на това, което детето е видяло в съня си, че може би баща му понякога прилича на гигантът от съня. Марк изглеждал много тъжен. Той казал, че между майка му и баща му често има „ужасни кавги”, които „разрушавали всичко” и след такава кавга баща му напускал къщата за няколко дни.

Терапевтът попитал Маркус дали би разрешил, да покаже тази рисунка на баща му, като добавил, че това може би ще помогне по някакъв начин да го разберат.  Маркус се съгласил и решил да остане в кабинета докато терапевтът говорел с родителите му. Терапевтът обяснил  рисунката на родителите, като свързал нарисуваното със събитията в техния дом.

Бащата на Маркус сложил ръка на рамото на сина си и признал, че през последните няколко години връзката в семейството е станала точно онова, което Марк е описал –  майката не можела да се справи със ситуацията и била много депресирана, лесно се дразнела и била емоционално недостъпна за семейството ... Бащата казал, че не иска семейството им да се разпадне и помолил за помощ.

Когато родителите видели нарисувания от техния син ужасен образ от съня, те осъзнали, че рисунката му наистина свидетелства за това, че  конфликтът между тях влияе върху цялото семейство. Те не могли просто да игнорират случващото се, било глупаво да продължават да пренебрегват и да гледат с презрение на сигналите, които техният син им изпращал, чрез своята рисунка и изразили готовност за промяна в живота си.

Приложение

Използването на техниката „Нарисувай своя сън” позволява на психотерапевта да получи с помощта на детето картина на това, което всъщност се случва в семейството, а последвалото обсъждане с родителите може да повлече след себе си положителни промени в семейната система. Обикновено, преди да се стигне до търсене на психологическа помощ,  родителите използват всички достъпни за тях пътища за разрешаването на проблема, насочени към промяна в поведението на детето в позитивно направление.

Обръщайки се към терапевта те очакват, че той също ще съсредоточи вниманието си върху поведението на детето и ще се опита да промени именно него. Използвайки техниката „Нарисувай своя сън”, терапевтът получава възможността да излезе извън рамките на разглеждания проблем от гледна точка на перспективата „родител-дете” и позволява на детето възможност конкретно и нагледно да изрази това, което наистина се случва във вътрешния му свят.
Източник:

Тестът на Кимбърли Йънг за интернет-зависимост (в оригинал "Internet Addiction Test" - тест за интернет-адикация) е тестова техника, разработена и тествана през 1994 г. от д-р Кимбърли-Йънг (Kimberley S. Young), професор по психология в Питсбъргския университет в Бретфорд. Тестът е средство за самодиагностика на патологична зависимост от Интернет (независимо от формата на това пристрастяване), въпреки че самата диагностична категория за интернет-адикация все още не е определена.

Подобно на всяка друга нехимична зависимост, интернет адикацията (интернет-пристрастяването) е феномен на поведенческо пристрастяване и емоционална зависимост от определена форма на поведение. От тази гледна точка зависимостта се характеризира с три основни симптома:

1.Количество на дозата (времето, прекарано в интернет, увеличава се постоянно).

2.Промяна на формата на поведение (интернет активността започва да заменя  формите на реален живот).

3.Синдромът на отнемане-забрана (влошаване на емоционалното благополучие извън интернет-активността).

Не всички изследователи споделят мнението, че интернет може да има потенциал за пристрастяване. Според Кимбърли-Йънг, зависимостта от Интернет зависи от три основни фактора:

1.Достъпност до информация, интерактивни зони и порнографски изображения.

2.Личен контрол и анонимност на предадената информация.

3.Вътрешни чувства, които на подсъзнателно ниво установяват по-голямо доверие  при общуване он-лайн.

Междувременно все още няма консенсус относно това, което се явява зависимост от интернет, нито са изработени диагностични критерии (нито по МКБ-10, нито по DSM-IV).

По тази причина тестът на Кимбърли-Йънг за интернет-адикация разчита основно на вече наличните идеи и методи за диагностициране на алкохолизма и патологичната склонност към хазартни игри (гемблинг).

Въпросникът се състои от 40 въпроса, като на всеки въпрос изследваното лице трябва да отговори по 5-степенна скала. Баловете по всички твърдения се сумират и се определя крайния бал.

Скала за оценка и балови отношения:

-1 бал – никога;

-2 бала – рядко;

-3 бала – регулярно;

-4 бала – често;

-5 бала – постоянно;

Тестът е предназначен за самостоятелно попълване от изследваното лице. Обработката на данните също може да се извърши от самото изследвано лице, но професионална оценка следва да бъде дадена само от специалист, тъй като след попълването на въпросника задължително се провежда полуструктурирано интервю. Последното е важно и необходимо, защото въпросите са абсолютно прозрачни, а отговорите могат да са ориентировъчни.

-20–49 бала – норма (обикновен ползвател на интернет);

-50–79 бала – налични са някои проблеми, свързани с извънредно увлечение;

-80–100 бала – наличие на интернет-зависимост.  

Тестът не може да служи за поставяне на диагноза, тъй като има твърде проста и прозрачна структура. Освен това, той не е бил валидизиран за популацията интернет-зависими, тъй като към момента официално все още такава диагноза не съществува. Междувременно тестът може да служи като скрининг инструмент за подбор на лица, които се нуждаят от консултация със специалист, а текущо прилаганото тестиране може да се използва за оценка на подобрението на състоянието на пациента по време на лечението. 

                                        Техники в структурната семейната терапия.

         „Изясняване на ценностите: „Мама винаги казва ...“ / „Татко винаги казва …”

                                                (Роберт Шерман, Норман Фредман)

                                         (през очите на психолога – прочетено в книгите)

Техниката е заимствана от груповата психотерапия и е адаптирана за семейна и брачна терапия от Джон Линхард. Въпросникът се попълва от всички участници в психотерапевтичния процес. Методологията разкрива ценностите на родителите и как децата възприемат тези родителски ценности. Техниката е подобна на идентифицирането на семейни сценарии в рамките на транзакционния анализ. От друга страна, като всички техники за попълване на недовършени изречения, тя е проективна.

Изясняването, обсъждането и сравняването на ценностите е средство, чрез което семейството може да разбере по-добре всеки от своите членове и себе си като цяло. Наблюдаването на степента, в която твърденията на член на семейството съответстват на ценностите на другите, също е много полезно. Търсенето на сходства, различия и допълнения в ценностите помага най-добре да се оцени семейната система. Когато ценностите се изяснят, наблюдаваното поведение може да бъде по-добре разбрано и възникват нови възможности за преодоляване на недоразуменията.

Ценностите са конструкт, който показва към какво се стремим, какво искаме да направим, като се отчита ограничените ни ресурси и енергия, като по този начин са много важни за функционирането на семейството. Те са резултат от разработването на определен жизнен стил, при определени условия за конкретната семейна система. След като индивидът придобие достатъчно субективен опит за взаимодействие с реалния живот, той развива определени поведенчески модели и специфични представи на света. Някои неща се считат за верни, други се третират като неверни. Хората обикновено винаги имат очаквания, че други ще подкрепят техните ценностни ориентации и вярвания, поне до известна степен. Много конфликти в семействата са свързани с невъзможността да се посрещнат тези очаквания и да се направи това, което другият човек мисли, че е „правилно“. Лъжливите предположения за ценностите на друго лице, подкрепени от съответни действия, също са възможни източници на конфликт. Например, ако съпругът е израснал в семейство, в което парите и богатството са били приети като ценност, за сметка на състраданието и човеколюбието, то той ще влезе в конфликт със своята съпруга, израснала в по-бедно семейство, в което на мястото на парите и богатството са били поставени като ценности хуманизма и солидарността. Тези партньори не само, че ще конфликтуват при сблъсък на ценностите в определени външни обстоятелства, като например, дали да се уваства в благотворителна мисия, но и ще изпращат противоречиви послания към своите деца, поставяйки ги в противоречива позиция.

Самият симптом също може да е свързан със семейните ценности. Например в много дисфункционални семейства може да се намери следната ценностна нагласа: „По-добре е да се разболеете, за да намалите напрежението, но в същото време не е добре да се ядосвате.“

Процедура

От децата се изисква да попълнят въпросника, следвайки инструкциите. Ако детето е твърде малко, то психологът описва отговорите му. Всички родители попълват въпросника едновременно. Ценностите, изразени от всеки родител се записват и независимо от това дали респондентът се съгласява или не, по-късно се съобщават на други членове на семейството и се обсъждат.

След попълването на въпросника се провежда дискусия, по време на която описаните ценности се изясняват (операционализират като понятия) и по-ясно дефинират. Семейството проучва сходствата, различията и взаимното допълване между тях. В същото време, в процеса на тази процедура се поставят въпроси от типа: 

-Кои ценности са общи за всички вас?

-Всички те ли са еднакво значими?

-Кои ценности не са общи?

-Различните ценности явяват ли се причина за конфликти?

-Кои ценности се допълват взаимно?

-Наличието на кои ценности ви изненадаха?  

По време на тази дискусия всеки един член на семейството стига до общо разбиране за смисъла (дефиниране) на всяка една ценност, която е била посочена, независимо от това дали той я изповядва или я отхвърля. Операционализирането на ценностните понятия е първата стъпка, за да могат членовете да говорят на един език по-нататък при обсъждането. При наличие на неправилно, погрешно, изопачено разбиране, прихологът своевременно коригира отклоненията и компенсира дефицитите на знания. В същото време участниците в дискусията могат да заявят, че тяхното възприятие за ценността на другия е правилно или че представата за собствена ценност е била невярна. Тук психологът играе ролята на медиатор, като, използвайки „кръстосани“ въпроси, изисква от всеки член на семейството да изложи мнението си за ценностите на другите, например: „Съгласни ли сте с това, как изглежда вашето мнение за другия?"

Пример

Семейството на Р. е потърсило помощ за отклоняващото поведение на техния син-тийнейджър. Докато тийнейджърът Том попълвал въпросника, психологът провел психотерапевтична среща с родителите му. Когато Том се върнал в стаята, родителите му получили въпросника и трябвало да отговорят на глас по всеки пункт (Интересното в случая било, че Том посочил почти точните формулировки на отговорите на родителите си.) След като всеки родител отговорил на въпроса, отговорът на Том бил прочетен. По-долу е даден въпросника с отговорите на Том.

Реакциите на Том

Инструкция: „Повечето родители никога не се уморяват да повтарят на децата си едно и също нещо отново и отново. По-долу са посочени 10 сфери на житейски опит и за всяка има по едно незавършено изречение, което трябва да бъде завършено. Виж посочения пример:

Пример: ПАРИ

Мама винаги ми казва „Спестявай пари за черни дни.“

Татко винаги казва: „Наслаждавай се с парите си.“

Завършете тези изречения, имайки предвид това, което родителите ви биха казали в този случай, а след това огради този отговор, който мислиш, че се отнася до теб. Възможно е разбира се, ти да не приемаш нито един от техните разбирания. Между другото, както си забелязал, майка ти и татко ти не винаги са съгласни помежду си.

Въпросник:

ЕКОЛОГИЯ

Мама винаги казва „Използвай добре това, което притежаваш“.

Татко винаги казва: „Използвай добре това, което притежаваш“.

СЕКС

Мама винаги казва: „Ти си твърде малък за това.“

Татко винаги казва: „На твоята възраст си твърде малък за това, но ...“.

РЕЛИГИЯ

Мама винаги казва: „Трябва да ходиш на църква в неделя.“

Татко винаги казва: „Трябва да ходиш на църква в неделя.“

ОТДИХ

Мама винаги казва: „Винаги трябва да използваш времето си с полза, не го прахосвай“

Татко винаги казва: "Защо понякога не се отпуснеш и не си починеш за разнообразие.“

ПОЛИТИКА

Мама винаги казва: „Днес политика е буквално всичко наоколо, трябва да си в час“

Татко винаги казва: „Политиката е мръсна работа, за подли хора, не се занимавай с това.“

РАБОТА

Мама винаги казва: „Не мисля, че си достатъчно голям, за да започваш работа.“

Татко винаги казва: „Не мисля, че си достатъчно голям, за да започваш работа.“

СЕМЕЙСТВО

Мама винаги казва: „Трябва да прекараме повече време заедно в семейството.“

Татко винаги казва: „Трябва да прекараме повече време заедно в семейството.“

ДРУГИ СРЕДИ И СОЦИАЛНИ ГРУПИ

Мама винаги казва: „Не е нужно да се безпокоиш за другите, други не са твоя работа.“

Татко винаги казва: „Трябва да се опитатваш да си по-добър от другите.“

ОБРАЗ ЗА СЕБЕ СИ

Мама винаги казва, че: „имам отрицателно отношение към всичко.“

Татко винаги ми казва, че: „съм "лош“ слушател.“

БЪДЕЩЕ

Мама винаги казва, че: „в крайна сметка ще станеш лекар или зъболекар.“

Татко винаги казва, че: „в крайна сметка ще станеш адвокат, инженер или компютърен специалист.“

След това психологът предложил дискусия, в центъра на която били онези точки, по които Том не се съгласил с родителите си.

Родителите били изненадани, че Том е наясно с това, което обикновено казват, въпреки че неговата ценностна система е различна от тяхната. Освен това ценностната система на Том и неговите чувства не са били известни на родителите и преди това не е имало дискусия за съществуващите различия.

Очевидно било, че Том е повлиян от родителските ценности, когато те са били изразени не само от единия родител, и това влияние варира в зависимост от съдържанието на разглежданите категории (вж. Например „екология“, „религия“, „семейство“).

Том не бил съгласен с професионалното си бъдеще, което родителите му планирали за него. Майката и бащата не били съгласни помежду си по въпроса, дали Том трябва да прави нещо полезно или отпускащо през свободното си време, като му изпращали двойно противоречиво послание. Ценностите на родителите във връзка с политиката показват, че се чувстват безсилни в тази област и отреагират това безсилие върху сина си, надявайки се, че по-доминиращата страна, в този случай терапевтът, ще им помогне да се справят със сина си. Том чувства себе си по-силен и се съпротивява, дори бонтува. Той вярва, че вече е израснал за работа и иска той сам да избира собствената си професия.

По-нататъшното проучване на сходствата и разликите в ценностните позиции предоставило възможност на семейството да подобри моделите на взаимодействие помежду си и да преразгледа някои от ценностите, към които били привързани.

Като друг вариант при тази техника, е възможно да се предложи на семейството да обсъди подробно някои от отговорите. По това време терапевтът внимателно следи разгръщането на груповия процес.

Използване

Техниката се използва за определяне на ценностите, които в момента са наложени и изповядват в семейството и как те систематично се отнасят едини към други. Тя може да се прилага при работа както с брачни двойки, така и при цели семейства. Съдържанието на ценностите се оказва много информативно за разбирането на начина на живот на семейството и на симптома, по повод на който се търси помощ. Тъй като ценностите са важен елемент от семейната система, техниката позволява на психолога да разбере и предскаже потока на енергия в семейната система.

Възможен е обаче вариант, при който изяснените ценности да не съответстват на тези, които членовете на семейството приемат за свои. В същото време това, което се съобщава при попълването на въпросника и това което се явява предмет на обсъждането, трябва да съответстват на истинската дейност на членовете на семейството. Например, подрастващият може на думи да се съгласи с идеалистичните ценности на своите родители, но изобщо да не постъпва в живота в съответствие с тези ценности.

Източник:

                                    Проективна методика  „Семейството, което искам“

Обикновено методиката се използва след прилагане на рисунъчната методика „Моето семейство“. В тази връзка, авторите на методиката препоръчват новата рисунка да бъде изобразвна на гърба на предшестващата я.

Интерпретацията на рисунката се извършва по същата схема, както „Моето семейство“, но смисълът на методиката е да се направи сравнение между първата и втората рисунка.

След като е направена първата стъпка за диагностициране на вътрешно-семейните взаимоотношения чрез „Моето семейство“, втората методика позволява един по-задълбочен и по-истинкси  поглед в детската душа.

Методиката „Семейството, което искам ...“ позволява да се натиснат неволно лостовете на въображението на детето, да се свалят спирачките, да се вдигне завесата от тайните му, да се види какво е скрито дори и за детето. И ако първата от рисунките е по-скоро нещо като ключалката, която не винаги може да се отвори заради шифъра, то втората рисунка е ключът към ключалката, шифъра.

Втората рисунка обикновено е положителна и има за цел да тушира напрежението след работата по първата. Втората рисунка е „входът“ към желаното,  „входът“ към „красивото бъдеще“, което детето със сигурност няма да има нищо против да получи сега. На втората рисунка обикновено няма да откриете дори намек за силуети на бъдещия съпруг или бъдещата съпруга на художника. Тук няма да намерите и  бъдещите му деца. Детето просто не може да ги изобрази сами.

„Семейството, което искам“ представлява само в настоящето. „Красивото бъдеще“ е желателно за него днес. И за да стане ясно и видимо, е необходимо съвсем малко да се премахнат трудностите, които пречат на пътя. И детето лесно ги „премахва“ на хартия, като ги „неутрализира“ със своите собствени методи. По тази причина, обикновено на рисунката „Семейството, което искам“ често „изчезва“ някой от истинското семейство на детето или се появяват съмнителни роднини, за които много малко хора не са знаели; може да се появи дори бъдещ нов съпруг за мама (при самотни майки). Художникът „скъсява“ или „удължава“ своето семейство, като в него се извършва реконструкция, понятна само за детето – както сред персонажите (фигурите), така и в декорите (фона).  

Когато няма видима замяна, обикновено във втората рисунка последователността на подредбата на фигурите на родителите на детето, както и на неговите братя и сестри е различна и се различава много от  "Моето семейство". Като правило, почти всички роднини по някаква причина променят местата си.

Например, ако в „Моето семейство“ бащата на детето го държи за ръка с „бодлива ръкавици“  (метафора за напрежение в отношенията, неприязън, страх и пр.), то в „Семейството, което искам“ този баща ще бъде поставн там, където му е мястото, дори може да липсва. 

                       Обяснителни модели  в когнитивно-поведенческата терапия,

                          използвани при определяне формулировката по случай.

С изключение на лекарите психиатри, поведенческата терапия се ползва с добро име сред специалистите в областта на психичното здра­ве. Това напоследък се променя, най-вече с развитието на когнитивно-поведенческата терапия. Когнитивно-поведенческата терапия предс­тавлява съчетание на традиционните методи на поведенческа модифи­кация (интервенции, основаващи се на обуславянето) и когнитивната терапия на д-р Аарон Бек и неговите сътрудници. Възприемането й като основен терапевтичен подход в съвместната изследователска програма за лечение на депресията на Националния институт за пси­хично здраве (Еlkins, 1989) дава основание да се смята, че пове­денческата терапия се е утвърдила в американската психиатрия.

Според парадигмата на условните рефлекси психиатричните разстройства се разглеждат като вид абнормно поведение, заучено в резултат на неблагоприятни събития, към което пациентът се придържа за да постигне положителен ефект или да се предпази от отрицателни последици. В резултат на това, терапията се насочва към наблюдаваните симптоми, които се разглеждат като основния проблем, а не като проява на скрит болестен процес или несъзнаван конфликт. Когнитивно-поведенческата парадигма значително раз­ширява това разбиране за психопатологията (Dobson & Вlоск, 1988). Според когнитивно-поведенческата терапия познавателните процеси⁵ оказват влияние върху поведението и въздействието вър­ху тях може да доведе до промяна в чувствата, мислите и начина на поведение (Lazare, 1989а).

При поведенческата ориентация лечението включва подробен ана­лиз на поведението, определят се поведенията, които трябва да се про­менят, постига се споразумение за лечение, прави се избор на лечебен метод и план за проследяване на постигането на набелязаните конкрет­ни цели (Krasner, 1983). Техниките на поведенческата терапия включ­ват десенсибилизация, обуславяне чрез предизвикване на отвращение, възпрепятстване на отговора, контрол на гнева, обучение в умения за себеутвърждаване, превенция на рецидивите и когнитивно преустрой­ство⁶. Терапевтичните стратегии се определят индивидуално в зависи­мост от проблемите, очакванията и нуждите на пациента. Отношения­та на сътрудничество между лекар и пациент са от съществено значе­ние за постигането на терапевтичен резултат (Lazarus, 1981). Поведенческите хипотези включват:

1.Проблемите на пациента се разглеждат като нарушения в мисли­те, чувствата или поведението, които са причинно свързани с предхождащи събития.

2.Проблемите на пациента се разглеждат като нарушения в мисли­те, чувствата или поведението, които са резултат от подкрепя­щите последици на определено поведение.

3.Проблемите на пациента се разглеждат като резултат на дисфункционални познавателни процеси или на поведенчески дефицити.

4.Състоянието на пациента може да се повлияе от прилагането на определени когнитивни или поведенчески техники.

Когнитивно-поведенческата парадигма.

Под рубриката на когнитивно-поведенческата терапия се включват такива разнообразни подходи като когнитивната терапия, рационално-емотивната терапия, обучението чрез самоинструктиране, терапията, насочена към развиване на умения за справяне, терапи­ята, насочена към решаване на проблеми и самовнушението. Въп­реки някои концептуални различия, възможно е да се посочат тео­ретичните предпоставки, характерни за убежденията на повечето когнитивни бихейвиористи.

Основната отправна точка е, че хората реагират предимно на когнитивните репрезентации на средата, а не на средата сама по себе си. По-голямата част от заучаването при човека е опосредствано от познавателните процеси. Мислите, чувствата и поведе­нието са причинно взаимосвързани, а нагласите, очакванията и атрибуциите имат централна роля при пораждането, прогнозира­нето и разбирането на абнормното поведение. Също така се смя­та, че познавателните процеси могат да бъдат вместени в проверими хипотези, които лесно се обединяват с парадигмата на ус­ловните рефлекси и че е възможно и желателно да се съчетават стратегиите за когнитивно лечение с техниките, които възпроиз­веждат действието и методите, основаващи се на обуславянето. Клиницистът е диагностик, възпитател и технически консултант, който има за задача да оцени маладаптивните познавателни про­цеси и в сътрудничество с пациента да планира обучителни пре­живявания, които могат да повлияят на тези дисфункционални познавателни процеси и свързаното с тях поведение и емоцио­нално състояние (Kendall & Васоn, 1988). Терапевтичните страте­гии са индивидуално скроени за различните проблеми при раз­личните индивиди.

При тази парадигма интервенциите са активни, ограничени във времето и ясно структурирани. Терапията е насочена към това да помогне на пациента да открие, да изпита и да коригира маладап­тивните или дисфункционални познавателни процеси. На пациен­та се помага да разпознае връзките между познавателните проце­си, емоционалните състояния и поведенията, както и техните пос­ледици. Пациентът се окуражава да осъзнае и проследи ролята на негативните мисли и представи, да им се противопостави и да ги промени. Терапията продължава и след приключването на сесия­та чрез използването на задачи за домашна работа, така че паци­ентът да се научи да изпълнява ролята на свой собствен терапевт. В края на краищата, самостоятелното справяне е целта на този подход.

Накрая трябва да се отбележи, че когнитивно-поведенческите терапевти също използват манипулациите на средата, но го правят по различни причини от терапевтите, които действат в парадигма­та на условните рефлекси. За когнитивно-поведенческия терапевт тези манипулации представляват коригиращи опити за обратна връзка, които дават възможност на пациента да оспори, да преоце­ни и да постигне самоконтрол върху маладаптивните познавателни процеси, емоционални състояния и поведения (Mаchenbaum & Тurк, 1983).

Парадигми  в поведенческата терапия.

В тази част правим кратък преглед на основните парадигми на поведенческата терапия през изминалите 40 години, както и предвижда­ме най-вероятните парадигми в близкото бъдеще.

При развитието на поведенческата терапия през 50-те и 60-те години, нейна парадигма е моделът на обуславянето. Парадигмата на условните рефлекси включва два субкласа: класическо обуславяне и оперантно обуславяне. И двата субкласа се придържат строго към принципите на същите обективистични и логично по­зитивистични устои, характерни за първоначалната биологична парадигма.

Логическият позитивизъм приема, че има външен свят, който е независим от човешкия опит. Обективното знание за този свят мо­же да бъде получено само чрез непосредствения сетивен опит. Съг­ласно тази гледна тока, наблюденията представят неоспоримите ис­тини, въз основа на които учените могат да постигнат съгласие, тъй като наблюденията са обективни. Краткото твърдение, което изра­зява същността на тази епистемология е: Ако съществува, значи може да бъде измерено, и ако може да бъде измерено, значи съще­ствува. Този възглед е подобен на насочеността към заболяването на МакХю и Славни (МcHugh & Slavney, 1983).

Седемдесетте и осемдесетте години на нашия век са свидетели на „когнитивната революция" и на прехода от парадигмата на ус­ловните рефлекси към когнитивно-поведенческата парадигма. Кендъл и Бейкън (Kendall & Васоn, 1988) разглеждат този преход повече като „изменение на парадигмата", отколкото като пълна „смяна на парадигмата". Те твърдят, че между отделните изсле­дователи и клиницисти се натрупват различия, които са резултат от ограниченията на парадигмата на условните рефлекси при обясняването на когнитивно медиираните поведения. Тези авто­ри отбелязват също така, че промяната в парадигмите е силно повлияна от навлизащите в целия свят през последните 15 годи­ни явления, свързани с компютърната и когнитивната обработка на информацията. Според Уолфорк (Woolfolrk, 1988) основните промени в допусканията за човешката природа и състояние също оказват влияние върху прехода към когнитивно-поведенческата парадигма.

Някои когнитивни бихейвиористи твърдят, че логическопозитивистичният възглед на науката има недостатъци и трябва да бъде заменен от социално-конструктивисткия възглед, според който ре­алността се разглежда като социална реакция или конструкция, а не като външна същност, която може да бъде открита и наблюдава­на. Когнитивно-поведенческата перспектива включва особености, които представляват идеята на конструктивизма (Erwin, 1988). От идиографска гледна точка, данните за пациента като уникален ин­дивид често са по-полезни от обективните данни. Тази конструкти-вистка насоченост е подобна на перспективата на историята на жи­вота на МакХю и Славни (МcHugh & Slavney, 1983).

Фишмън и сътр. (Fishman et. al..) питат 10 известни поведенчески терапевти кое, според тях, е основната парадигма и епистемология в полето на поведенческата терапия днес. Те единодушно приемат, че основната парадигма е когнитивно-поведенческата, въпреки че доминиращата епистемология все още е обективистичната. Подчер­тано несъгласие се появява при поканата да предвидят какви са тен­денциите за поведенческата терапия в бъдеще. Повече от половина­та смятат, че конструктивизмът ще стане доминиращата епистемо­логия. Но има много голямо несъответствие по въпроса за домини­ращата парадигма, което варира от връщане към парадигмата на ус­ловните рефлекси до екзистенциално-феноменологичната версия на когнитивно-поведенческата терапия.

              Формат за построяване на когнитивно-поведенческа формулировка

При когнитивно-поведенческата парадигма, формулировката е хи­потеза за подлежащите дефицити, които пораждат проблемите на пациента. Формулировката служи като компас на клинициста, на­сочващ лечебния план и интервенции. По-точно, добре изработена­та когнитивно-поведенческа формулировка може да насочва избора на лечение, модалността, стратегията и момента на интервенцията, както и да предвижда и да се справя с липсата на сътрудничество при лечението (Persons, 1989).

Стратегията и форматът на когнитивно-поведенческата форму­лировка, разработени от Пърсънс (Persons, 1989), се състоят от шест стъпки:

1.Определете списъка от проблеми.

2.Предложете кой е подлежащият механизъм.

3.Посочете връзката на механизма с проблемите.

4.Посочете отключващите фактори за проблемите.

5.Установете първоизточниците на централните проблеми или ме­ханизми при пациента.

6.Направете базиращо се на формулировката предвиждане на зат­рудненията при лечението.

Първа стъпка.

Определете списъка от проблеми.

Първата стъпка е да се уточни списъкът с проблеми на пациента. Този списък трябва да обхваща всичко. Обикновено списъкът на пациента съдържа 8-10 точки. Те може да включват депресия, безсъние, панически атаки, проблеми с храненето, протакане на задълженията, злоупотреба с алкохол и наркотици, фобии, натрапливи мисли, ритуали, паметови смущения, брачни конфликти, со­циална изолация, безработица, жилищни проблеми, финансови зат­руднения, главоболие и други медицински проблеми. Въпреки че пациентът може да има съпротива срещу съставянето на изчерпа­телния списък от оплаквания, клиницистът не може да се надява, че без пълния списък ще формулира точно случая или че ще осъщест­ви успешна интервенция. Поради това, че не осъзнава, че се смуща­ва или че не желае да промени определено поведение, пациентът първоначално може да прикрие някои проблемни области. Разясня­ването на важността на разкриването и на изчерпателната оценка могат да помогнат при определянето на списъка от проблеми. За оценка на разнообразните поведенчески аспекти на проблемите мо­гат да бъдат използвани количествени мерки, например оценъчни скали или дневници за отчитане на дейността.

Проблемите могат да бъдат определяни както на „макро", така и на „микро" ниво. На макро ниво, явните затруднения включват деп­ресия, безсъние и напълняване. Това често са проблемите, споделя­ни от пациентите. На микро ниво, проблемите могат да бъдат опре­делени от гледна точка на три компонента: познавателните проце­си, поведението и настроението. На това ниво естеството на проб­лема и неговите подлежащи механизми стават по-ясни.

Познавателният компонент може да бъде изолиран при почти всички проблеми, включително при такива, за които първоначално изглежда, че не включват познавателни процеси. Повечето поведе­ния се свързват с негативни емоционални състояния, представи и автоматични мисли. Например, когато една секретарка задръсти копирната машина, тя изпитва страх и познавателните й процеси се блокират от мисълта „Аз винаги бъркам" и от представата за ней­ния шеф, който я уволнява моментално.

Поведенческият компонент може да включва двигателно поведе­ние, физиологични реакции и вербализации. Разпознаването на про­явите на този компонент е особено необходимо за когнитивно-поведенческите формулировки. Установяването, че пациентът прекарвал деня си в леглото, гледайки телевизия, преяжда, крещи гадости на жена си или има сърцебиене и замаяност, дава полезна информация.

Обръща се внимание и на емоционалния компонент. Настрое­нието е субективното представяне от пациента на неговите емоцио­нални преживявания, които обикновено са отрицателни и неприят­ни. Често настроенията са депресия, тревожност, гняв, фрустрация, ревност и безнадеждност. Както поведенческите и познавател­ните компоненти, настроението е от полза за разбирането и изясняването на проблемите на пациента.

И трите микро компонента - познавателният, поведенческият и емоционалният - отразяват подлежащите маладаптивни механизми. Например, жилищен конструктор с оплаквания от панически атаки (проблем), изпитва силен страх и тревожност (поведение) и си самовнушава като „Аз съм в капан, ще умра" (познавателни процеси).

Втора стъпка:

Предложете кой е подлежащият механизъм

Подлежащият механизъм е сърцето на когнитивно-поведенческата формулировка. Основният стълб на когнитивно-поведенческата па­радигма е, че изявените оплаквания се пораждат от подлежащия централен проблем. След определянето на списъка с проблеми, кли­ницистът предлага единствено обяснение - проблем или дефицит - което е отговорно за пораждането на трудностите на пациента. То­ва обяснение трябва да бъде достатъчно широко, за да обхване всички проблеми от списъка. Този обяснителен механизъм обикно­вено може да бъде изложен като централно ирационално убежде­ние от рода на: „Ако се доближа твърде много до хората, ще бъда на­ранен" или „Ако не правя всичко идеално, ще бъда отхвърлен." Те­зи централни убеждения обикновено се вместват в схемата ако - то, например: „Ако постигна големи успехи, тогава другите ще ме при­емат." Но понякога това са по-прости, общи твърдения като: „Аз съм един безполезен нехранимайко" или „Никой не ме обича." Има много теоретични работи за видовете централни механизми, които лежат в основата на депресивните разстройства, тревожните разстройства и тежките личностови разстройства, но до днес само оскъдни изследователски данни подкрепят тези теории.

При депресивните разстройства широко се обсъжда хипотезата на Селигман (Seligman, 1975) за „заучената безпомощност". При заучената безпомощност индивидът не вижда, че неговите реакции могат да имат влияние върху изхода от определено затруднение. Безпомощността е заучена най-напред при преживяване на ситуа­ция без изход, което чрез посредничеството на познавателните про­цеси води до неспособността да се свърже нежелания стимул с ре­акцията за неговото избягване.

Бек (Веск, 1983,) и други описват два типа дисфункционални убеждения, които лежат в основата на депресивните симптоми: та­кива, които са свързани с автономността и такива, които са свърза­ни с прекомерна зависимост. Депресивните индивиди с проблеми с автономността смятат, че за да бъдат ценни, те трябва да са високо развити личности, да постигат много успехи и да са независими. Депресивните индивиди с проблеми със зависимостта смятат, че за да бъдат ценни, те трябва да са харесвани, обичани и одобрявани от другите.

Относно тревожните разстройства, според Бек и съавт. (Весk, 1985) тревожните индивиди смятат себе си за уязвими при опас­ност и неспособни да се справят. При среща с трудни обстоятел­ства, за тях е вероятно да реагират със синдроми на тревожност. Когнитивните терапевти напоследък се насочват към личностовите разстройства. Янг (непубликуван ръкопис) предлага различни маладаптивни схеми, които лежат в основата на личностовите разстройства. Той описва 15 схеми, които се обединяват в четири групи: автономност, свързаност, собствена значимост и граници и стандарти. Според Смакър, три ранни маладаптивни схеми са често срещани при пациентите с гранично личностово разстройство. Тези схеми са:

1) изоставяне - убеждението, че хора­та, с които се сближавам, ще ме изоставят;

2) недоверие - убежде­нието, че не мога да се доверявам на другите;

3) зависимост -убеждението, че се нуждая от грижите на другите, тъй като сам не мога да се грижа за себе си.

Пърсънс (Persons, 1989) отбелязва, че процесът на разработване на хипотеза за подлежащия механизъм е един от най-трудните и предизвикателни аспекти на когнитивно-поведенческия подход. Тя предлага клиницистът да започва с преглед на списъка с проблеми­те и с въпроса: „Какво общо имат всичките тези проблеми?" Стъп­ките за разкриването на .подлежащия механизъм са:

1) преглед на списъка с проблемите;

2) изучаване на основното оплакване;

3) изс­ледване на автоматичните мисли;

4) търсене на предхождащите събития и последиците.

Трета стъпка: Посочете връзката на подлежащия механизъм с проблемите.

На този етап работата на клинициста е насочена към това да уста­нови начина, по който предполагаемата централна дисфункция по­ражда проблемите от списъка. Например, бизнес ръководител на средна възраст с депресия, затруднения в общуването, прекалено протакане в работата и сексуална импотентност, може да има цент­ралното дисфункционално убеждение: „Ако не се справям идеално, ще бъда отхвърлен.“ Тук проблемите в работата, междуличностни­те отношения и сексуалните прояви могат да бъдат разбрани като резултат от неговия страх, че няма да успее да се представи идеал­но и от последващото отхвърляне. По подобен начин, депресивните му симптоми могат да бъдат разбрани като непряк резултат от лип­сата на удовлетворение или задоволство, както и от прекомерната самокритика, дължаща се на възприеманите от него провали и лич­на некомпетентност.

Четвърта стъпка: Посочете отключващите фактори за настоящите проблеми.

Следващата стъпка е определянето на отключващите фактори за настоящите проблеми. Колкото повече отключващият фактор отра­зява централния механизъм, толкова повече предлаганият центра­лен механизъм се потвърждава. Например, може да се предвиди, че споменатият по-горе перфекционист бизнесмен би станал депреси­вен при неуспех да спази важен срок, поставен от неговия шеф.

Пета стъпка: Установете първоизточниците на централния проблем

След това от ранната история на живота на пациента клиницистът се опитва да уточни възможните първоизточници на централния проблем или механизъм. Взаимоотношенията с родителите обикно­вено играят централна роля. Например, перфекционистът бизнес­мен съобщава, че е отгледан от родители, които са имали извънред­но високи очаквания за постижения и са го критикували дори за най-малките грешки или нарушения. Той се е научил да прави не­щата идеално, тъй като допускането на грешки е водело до критика и отхвърляне.

Шеста стъпка: Предвидете затрудненията при лечението

Накрая клиницистът очертава насоката на лечението и начина, по който най-вероятно пациентът може да бъде включен и да участва в него. Чрез предвиждане на пречките и затрудненията, които могат да възникнат, клиницистът има по-голяма възможност да ги предо­тврати или да се справи с тях. Например, клиницистът, работещ с перфекциониста бизнесмен, може да предвиди, че пациентът ще протака изпълнението на задачите между сесиите или че той може да бъде прекалено чувствителен към изяснявания и интерпретации, възприемани от него като критика.

Този формат от шест части може да служи като скица за писме­ната формулировка. За всяка от шестте стъпки клиницистът тряб­ва да напише поне едно или повече изречения.

Както Уолпе и Търкат също предлага формулировката да се обсъжда с пациента. Ако пациентът смята, че формулировката е точна, клиницистът по­лучава доказателство в нейна подкрепа. Ако пациентът смята, че формулировката не е точна, клиницистът трябва да помисли за дру­ги възможни обяснения или подлежащи механизми.

Теоретично осмисляне на формулировката

Уолпе и Търкат (Wolpe & Turkat, 1985) използват термина етиоло­гия, Пърсънс използва термина подлежащ меха­низъм, за да опишат защо се появяват симптомите и дисфункциите при пациента. За да се опишат формулировката на обуславянето и когнитивно-поведенческата формулировка, е необходимо да се нап­рави преглед на някои теории за депресията и при двете парадигми.

Високо ценено обяснение на депресията при парадигмата на ус­ловните рефлекси е направено от Левинсън и сътр., които смятат, че депресивният пациент страда от намален брой подкрепления, зависими от реакциите. Ако паци­ентът изобщо преживява някакви приятни моменти, то те са малко. В резултат на това, честотата на реагиране при пациента е намале­на и той има симптоми на депресия. Левинсън и сътр. също посоч­ват, че пациентът, който е предразположен към клинична депресия, има недостатъчни социални умения и следователно получава дори в още по-малка степен социални подкрепления. Те предполагат, че депресията се явява в резултат на намаляване на предхождащите събития при пациент с ограничени социални умения и подкрепа. То­гава пациентът преживява разрушаване на автоматичните или предначертани модели, което води до намаляване на зависимите от реакциите подкрепления. В резултат на това следват емоционални­те, поведенческите и междуличностните проявления на депресия­та. Ако това става непрекъснато, симптомите на пациента се увели­чават, той става все по-самокритичен, социално изолиран и отрица­телните му емоции се засилват. Този „порочен кръг" поддържа деп­ресивното състояние.

Когнитивно-поведенческата теория за депресията, развита от Бек (Веск, 1983) и усъвършенствана от Бек и Йънг (Веск & Young, 1985) е когнитивно-поведенческата основа за формулировката на случая на г-н А. Според Бек и Йънг, отрицателните познавателни процеси са сърцевината на депресията и те се отразяват в когнитивната депресивна триада. Триадата се състои от отрицателните убеждения, които пациентът поддържа за себе си, за света или за обкръжението си и за бъдещето. Тя отразява автоматичните мисли на пациента, подлежащите допускания и негативните схеми. Най-важният предразполагащ фактор за депресията е наличието на ран­ни негативни схеми. Бек и Йънг поддържат становището, че детето се научава да конструира реалността чрез своя ранен опит със средата, особено със значимите други. Тези схеми обикновено н осъзнават и са в латентно състояние, докато някое събитие-, какво то е неуспеха на г-н А да бъде повишен, не ги активира. Веднъж ак тивирани, схемите предразполагат пациента да изопачава събития­та по предсказуем и характерен начин. Това се отразява в когнитивната триада и в симптомите на депресията.

От гледна точка на теорията за депресията на Левинсън и сътр. (Lewinsohn еt аl., 1984, 1986), между нея и данните по случая има определен брой „пасващи си" моменти. Г-н А има недостатъчно со­циални умения и непълна подкрепяща го система. Например, той вероятно е спретнат, доста ригиден човек, който не се занимава с несъществени неща, който не е в досег със своите собствени чувства и вероятно остава емоционално дистантен спрямо другите. Вероятно малкото приятели, които има, са му колеги. Малко веро­ятно е той да споделя своите лични проблеми с някои от тях. Съм­нително е дори дали споделя със съпругата си. Изглежда така тяс­но е очертал своя свят, че ако изобщо получава някакво подкрепле­ние или поддръжка извън работата си, то те са малко. Тъй като не­говото очакване да бъде повишен не се е сбъднало и той е загубил интерес към работата си, изглежда, че сега неговите зависими от реакциите подкрепления са минимални, ако не и почти липсващи. Поради дефицита в социалните си умения, г-н А е предразположен към клинична депресия. Тази предразположеност вероятно е резул­тат както от оперантно обуславяне, така и от моделиране. Тъй като той е бил най-голямото дете, от него се е искало да помогне в отг­леждането на другите и да ходи на работа от ранна възраст. Истори­ите за свръхотговорните деца като г-н А навеждат на мисълта, че те са получили малко внимание и грижи от хората, които са отговаря­ли за тях. Те са подкрепяни за тяхното трудолюбие и жертвоготовност. Вероятно това е поведението, моделирано от майката на г-н А. Следователно, бихме могли да предвидим, че г-н А ще има депресив­ни оплаквания, след като не е бил повишен в работата.

От гледна точка на теорията за депресията на Бек (Веск, 1983), тя също „си пасва" добре с данните за г-н А. Общата тема сред точ­ките от списъка с проблемите е перфекционизма. Подлежащото до­пускане при перфекционизма, „Стойността ми зависи от това да ус­пявам и да избягвам грешки," е извлечено от материала по случая и подсказано от диагнозата по втора ос - обсесивно-компулсивно личностово разстройство. Йънг (непубликуван ръкопис) изрежда 15 негативни схеми. Г-н А вероятно е интернализирал 3 от тях. Схема­та несъвършенство-непривлекателност се изразява в това, че човек се чувства безполезен, несъвършен или по начало непривлекателен за значимите други. Схемата неуспех — компетентност включва убеждението, че човек не може да се справи компетентно в карие­рата, отговорностите за себе си и за другите, и при взимането на ре­шения. Схемата подчинение — липса на индивидуалност включва доброволното или недоброволното отказване от собствените нужди в полза на нуждите на другите, придружено от неуспех да се разпоз­наят собствените нужди. Провалените очаквания на г-н А изглежда са активирали тези схеми. Освен пропускането му при повишение­то, други загуби също може да допринасят за тяхното активиране и следователно за клиничната депресия на г-н А.

Лечебен план

Първоначалното предложение да се работи за увеличаване на при­ятните моменти е подкрепено от няколко емпирични проучвания и е основно при подхода на Левинсън и сътр. (Lewinsohn еt аl., 1984, 1986), между за лечение на депресията. Не­що повече, Левинсън и сътрудниците му препоръчват релаксация и обучение, насочено към усвояване на социални умения (1984) и предлагат как клиницистът може да използва библиотерапията (1986) или ограничената във времето групова терапия, за да изпъл­ни тези препоръки. Обърнете внимание на това, че първият параг­раф на лечебния план е фокусиран най-вече върху подобрението на депресивните симптоми и краткосрочните проблеми.

Обща стратегия при поведенческите парадигми е да се набеляз­ват специфични интервенции за всеки един от проблемите от списъ­ка, фокусирайки се най-напред върху краткосрочните проблеми. Ако пациентът желае да продължи лечението, след това се насочва­ме към по-дългосрочните и свързани с характеровите особености проблеми. За такива проблеми като перфекционистичния стил и дисфункционалните жизнени приоритети на г-н А, когнитивното реструктуриране би било терапия на избор. Терапията на двойката вероятно ще включва оперантно обуславяне, психообразование и когнитивно реструктуриране. Поведенческите и когнитивно-пове­денческите терапевти подчертават значението на повишаването на терапевтичното сътрудничество и спазването на лечението. Тези терапевти работят за намаляване на съпротивата срещу лечението и на рецидивите чрез установяване на взаимоотношение на сътруд­ничество с пациента (Мeichenbaum & Turk, 1983). Тъй като изсле­дователският и клиничен опит показват също, че лекарствената терапия може да има синергично действие в комбинация с поведенческите и когнитивно-поведенческите интервенции (Еlkins et. al, 1989), тук се обсъжда приложението на антидепресант. Нещо пове­че, при пациента са споменати възможните затруднения в лечение­то, които са свързани с чертите на характера му, отразени по втора ос. Накрая излагането на общата прогноза за пациента завършва лечебната част на формулировката.

                                     Популярен тест за оценка ниво на конфликтност.

            (1) Цел: Диагностика на поведенчески модели за разрешаване на конфликти.

            (2) Описание: На изследваното лице са представени осем житейски ситуации при общуване с другите. Всяка ситуация предлага три възможни реакции. Иска се изследваното лице да избере един от трите възможни отговора. Всеки отговор носи определен брой точки, като в единия край на скалата са силно изразените модели на конфликтност (вербална агресия), които носят 0 точки, а на другия край се намират модели „бягство” или „компромис”, които носят 4 точки. Отговорите в средната, балансирана част на скалата носят по 2 точки.

            (3) Инструкция: „Предлагаме Ви кратък популярен тест за диагностика на нивото Ви на конфликтност. Представяме Ви осем житейски ситуации, свързани с взаимоотношенията с другите хора, като за всяка ситуация имате възможност да изберете един от три възможни отговора. Колкото сте по-обективен в отговорите, толкова по-ясно ще се очертаят моделите Ви на реагиране при общуване с другите и нивото Ви на конфликтност.

(4) Въпросник

1. В обществен транспорт се води разговор на висок глас. Вашата реакция е:

а/ не взимам участие – 4 точки;

б/ кратко се изказвам в защита на едната страна, която считам за права – 2 точки;

в/ активно се намесвам, показвайки отношение – 0 точки;

2. Критикувате ли на събрание ръководството си?

а/ не – 4 точки;

б/ само тогава, когато има ясни основания за това – 2 точки;

в/ критикувам при всеки повод не само началниците, но и тези, които ги защитават – 0 точки;

3. Често ли спорите с обкръжението си (приятели, колеги)?

а/ само тези от тях, за които зная, че не се обиждат лесно – 4 точки;

б/ само по принципни въпроси – 2 точки;

в/ спорът е моята стихия – 0 точки.

4. За съжаление в нашия живот чакането на опашка е неизбежен факт. Как реагирате когато някой се опитва да наруши реда?

а/ възмущавам се дълбоко в себе си, но замълчавам, въздържам се – 4 точки;

б/ правя забележка – 2 точки;

в) отивам най-отпред и започвам да наблюдавам за реда (прави списъци; уточнявам кой след кого е; поставям въпроса открито; искам останалите да се подредят и пр.) – 0 точки

5. В къщи са Ви сервирали храна, на която и липсва определена подправка. Вашата реакция е?

а/ не бих създал раздори по такъв повод – 4 точки;

б/ мълчаливо ще добавя липсващото – 2 точки;

в/ не бих се въздържал – ще направя забележка или дори демонстративно бих се отказал от храната – 0 точки.

6. Ако на улицата (на опашка), в транспортно средство или друго публично място някой Ви настъпи по крака. Вие ще реагирате?

а/ с възмущение и критика ще погледна лицето – 4 точки;

б/ сухо и въздържано ще направя забележка – 2 точки;

в/ ще се изкажа не само за постъпката, но и за самото лице – 0 точки;

7. Ако някой близък до Вас, например член на семейството, закупи вещ, която не Ви харесва, Вие ще реагирате:

а/ ще замълча – 4 точки;

б/ ще реагирам с кратък, тактичен коментар – 2 точки;

в/ ще устроя скандал – 0 точки.

8. Не Ви е провървяло в лотарийна игра. Как ще реагирате?

а/ ще се постарая да остана равнодушен (а), решавайки повече да не участвам в нея – 4 точки;

б/ няма да скрия досадата, раздразнението си, но ще се отнеса в крайна сметка с чувство за хумор, приемайки, че имам право на реванш – 2 точки;

в/ загубата задълго ще развали настроението ми – 0 точки.

(5) Оценка на резултатите

Както е видно всеки един от отговорите носи определен брой точки. Сумират се всички получени точки и се отнасят към нормите.

(6) Норми

# от 22 до 32 точки – ниско ниво на конфликтност;

# от 12 до 20 точки – средно ниво на конфликтност;

# до 10 точки – високо ниво на конфликтност (вербална агресия).

(7) Интерпретация

# от 22 до 32 точки – Вие сте тактичен и миролюбив, лесно излизате от ситуации на спорове и конфликти, прилагайки най-вече защитна стратегия „бягство”, която обаче не винаги е най-полезна за самия Вас. Фразата: „Платон ми е приятел, но истината ми е по-скъпа”, никога не е била Ваш девиз. Притежавате високи приспособителни способности. Липсва Ви обаче смелост и самоувереност да защитавате собствения си Аз. Понякога  проявявате наивност, от която впоследствие страдате. Необходим Ви е конструктивизъм при разрешаване на спорове, търсейки и защитавайки собствения си интерес и проявявайки по-голямо самоуважение. Препоръчителен стил за разрешаване на конфликти – сътрудничество.

# от 12 до 20 точки – Вие влизате (започвате) конфликт само в онези случаи, при които няма друг вариант и другите средства за изчерпани. Твърдо отстоявате своето мнение, без да се съобразявате с това, какви ще се последиците за служебното Ви положение или приятелски отношения. При това не излизате от рамката на коректността, не унижавате другия до оскърбление.  Спорите с аргументи и само по темата, а не въвличате  или изразявате отношение към другия. Тази позиция печели уважението на другите към Вас. Имате нормално ниво на самоуважение.

# до 10 точки – Вие сте „затънал” в спорове, конфликти и скандали, без които очевидно не можете да живеете.  Обичате да критикувате другите, но ако чуете забележки по свой адрес, влизате в безкраен конфликт. Не сте способен да признавате грешките си и още по-малко да искате прошка от другите. Вашата критика е самоцелна – критика заради критиката, а не по същество. Често при споровете въвличате в тях и изразявате личното си отношение към другия и не се придържате към темата (спорния въпрос). Не е изключено да реагирате по този начин поради ниската си самооценка, като спорът Ви разкрива терен за самоутвърждаване и компенсиране на този дефицит. Вашата невъздържаност, грубост и липса на обективност водят до отдръпване на обкръжението Ви и липса на приятели. Нуждаете се от корекция на стереотипизираният Ви вече поведенчески модел за общуване с другите. 

                                          Техники в структурната семейна терапия.

                                                                    „Ако аз бях …”

                                                 (Роберт Шерман, Норман Фредман)

                                     (през очите на психолога – прочетено в книгите)

Предложената проектиращата техника е адаптирана за семейна терапия на Естер   Кенигсберг  през 1984г. и е игра, в основата на която стои задачата за завършване на недовършени изречения. Членовете на семейството обозначават сами себе си или помежду си с названията на едни или други неодушевени предмети - метафорите на дадения индивид, което им помага да се съсредоточат върху чувствата, които имат за това, което човек наистина е или може да бъде в идеален вид.

Методиката разкрива на терапевта ролята, която в представите си определено лице играе в семейството и в обществото като цяло. Семейният терапевт използва тази техника, за да се справи с трудностите при работа с „невербално” семейство или да поеме контрола върху „интелектуализираните” разговори в семейството.

Процедура

Техниката „Ако бях“ може да се използва по най-различни начини, но най-често е във вид на бърза игра. Психотерапевтът започва играта, като чете първата част от изречението и се обръща към семейството с искането да го завърши. След като всички членове на семейството са се справили със задачата, терапевтът предлага следващото недовършено предложение. Всичко това може да се направи няколко пъти, като се използват различни неодушевени обекти като метафори. Предложенията се създават от самия психотерапевт и това се прави по такъв начин, че да включва в процеса метафори, свързани с различни сензорни и интелектуални модалности. Предложенията могат да започнат по следния начин:

-Ако аз (той, тя, нашето семейство) бях автомобил, щях да ...

-Ако бях щат на САЩ, щях да ...

-Ако бях плод, бих ...

-Ако бях цвят, щях да ...

-Ако бях в настроение, щях да ...

-Ако бях грях, щях ...

-Ако бях инструмент, щях да бъда ...

-Ако бях животно, щях да бъда ...

-Ако бях известен литературен или исторически персонаж, бих ...

-Ако бях мирис, щях да ...

-Ако бях храна, щях да бъда ...

Играта протича доста бързо - членовете на семейството не трябва да имат твърде много време да мислят за отговорите. Препоръчва се, играта ще бъде записана на видеорекордер и след това ще бъде възпроизведена в присъствието на семейство, за което се предполага, че по някакъв начин ще може да реагира на случилото се, както и да коментира предложенията.

Клиентите също могат да бъдат помолени да характеризират своя избор с подходящи прилагателни. Например - бледосин цвят, плюшено мече, голям железопътен вагон. Те могат също така да задават въпроси за това, какъв е смисъла на конкретната метафора за тях: „Жребецът е горд, силен и бърз, води стадото и го защитава”.

Пример

Г-н и г-жа О. започнали психотерапия преди няколко месеца, след раждането на първото си дете. И двамата се чувствали тревожни и напрегнати. След втората сесия терапевтът отбелязал, че двойката изобщо не говори за чувствата си, а инвестира цялата си енергия в изброяване на безкрайни подробности в спор помежду си. Терапевтът обяснил накратко условията на играта, като дал на двойката инструкции за попълване на изреченията.

Психотерапевт: Ако бях цвят, щях да ...

Г-н О: Ще бъда син.

Г-жа О: Ще бъда бледо-жълта.

Психотерапевт: Ако бях кола, щях да бъда ...

Г-жа О: Бих искала да бъда „Форд” с четири врати.

Господин О: Бих бил микробус?

Психотерапевт: Ако бях животно, щях да бъда ...

Г-н О: Ще бъда пощенски гълъб.

Г-жа О: Бих била кученце.

Психотерапевт: Можете ли да реагирате сега взаимно един на друг на изборите си?

Г-н О: Бях доволен, че каза бледо-жълт. Това ми харесва наистина. Това е нещо много специално, макар и заглушено. Но в никакъв случай не бих си я представял като „Форд“. На нея повече й подхожда да е нов „Фолксваген”, практична и спортна кола.

Г-жа О: Бях много изненадана от това, което каза. Представям си какво си мислиш. Непривлекателен човек, с когото си се събрал и за дълго време. Пощенски гълъб! Така виждаш себе си – като пощенски гълъб?

Г-н О: Виждате ли, аз всеки ден излизам да изпълнявам своята „мисия” и всеки ден се връщам в гнездото си, към моето много топло и много секси кученце. И наистина ми харесва. Единственото жалко е, че кученцето е твърде придирчиво и раздразнително.

Играта помогнала на терапевта да улесни започването на открит диалог между г-н и г-жа О. Съпрузите взаимно били насърчени от топлите думи, с които реагирали на изявленията на другия. По-специално, г-жа О, която имала негативни чувства към себе си след раждането на детето, била стимулирана физически и емоционално от думите на съпруга си. Тя била доволна, че съпругът й я видял като специална и привлекателна. След това двойката обсъдила приликите (и двете като бледо-цвят) и разликите (г-жа O. се чувствала отхвърлена, имала чувството, че е омръзнала на съпруга си) в своите становища, както и силните и слабите страни на съюза между тях, трудностите, които срещат в съвместни дискусии по повод опасенията един за друг. Освен това, те обсъдили желанието на двамата да имат „перфектен” брак и техния взаимно поддържан страх от всякакви конфликти. Играта помогнала на съпрузите да разберат, че по-голямата част от раздразнителността им има свой източник в недостатъците при комуникацията. Всеки изпитвал неувереност в това, какво мисли другия и приписвали на другия негативни мисли за себе си.

На психотерапевтът се наложило да поработи с тяхната неспособност да говорят свободно един за друг. „Играта” им предоставила възможност да компенсират и се възползват, макар и непряко да се хвалят помежду си. Когато бариерите били разрушени и чувствата освободени, на терапевта се отдала възможност да изгради основата за положителна структура на своите взаимоотношения, за да помогне за създаването на по-продуктивни начини за взаимодействие в семейството.

Вариантът на тази техника е да се поиска от членовете на семейството да завършат предложенията един за друг. По този начин човек може да разбере как се възприема, колко автентичен е образът му в очите на другите.

Значението на избора или преценките на този индивид за него могат да се обединят в едно, така че да се получи интересен профил на човека, както и как той се възприема от другите.

Психотерапевтът може да завърши играта със следното рефлексивно изявление: „По всичко личи, че мислите за себе си като за силен, агресивен, разумен човек, способен на творчество".

Прилагане

Упражнението е особено полезно, когато даденото семейство има затруднения при саморазкриването. Използването на неживи предмети за изобразяване на чувствата (положителни и отрицателни) към себе си и другите е напълно безопасно. Тъй като всеки отделен образ може да бъде интерпретиран по много различни начини, умният психотерапевт ще използва символи, за да преформулира определени ситуации по положителен начин.

Техниката може да се използва по много разнообразни начини, като ограниченията в съдържанието са пределите на въображението на самия психотерапевт. Освен това, техниката може да се използва и като задача за домашна работа.

Изучавайки междуличностното взаимодействие вътре в конкретно семейство, психотерапевтът може да погледне на „предметите“ на всеки човек, като отношение към предметите на останалите членове на семейството. Например, Какво е да си риба в семейство, състоящо се изцяло от сухоземни животни? Какво означава един от членовете на семейството да е огромен пъпеш, а другите - малки плодове - ядки, грозде, боровинки? Трябва ли всички в това семейство да си приличат (например всички да са спортни автомобили)?

Много аспекти на вътрешно-семейната динамика могат да се проявят с много по-голяма вероятност по време на изпълнението на тази техника, отколкото при стандартно психотерапевтично интервю.
Източник:

 Инструкция: "От петте предложени думи, четири са подобни и могат да се комбинират в едно име. Намерете грешната дума и кажете как можете да назовете другите четири".

 Стимулен материал:

1.Използван, стар, износен, малък, вехт.

2.Смел, смел, доблестен, зъл, решителен.

3.Васил, Петър, Иванов, Валентин, Коста.

4.Дълбоки, високи, ярки, ниски, плитки.

5.Мляко, сметана, сирене, мазнина, кашкавал.

6.Дом, вила, изба, хижа, здание.

7.Бреза, липа, дърво, дъб, бор.

8.Ненавист, негодувание, презрение, възмущение, наказание.

9.Гнездо, мравуняк, курник, бърлога, копито.

10.Чук, пирон, клещи, брадва, отверка.

11.Минута, секунда, час, време, ден.

12.Грабеж, кражба, земетресение, палеж, нападение.

Анализ на резултатите.

Анализът оценява нивото на обобщение:

- високо - при използване на концептуални понятия, отнасящи се до класа въз основа на съществени характеристики);

- средно - при прилагане на функционалното ниво на обобщеност, отнесени към класа на основни съществени признаци.  

- ниско – при определяне на обобщеност, отнесена към класа на основни конкретни признаци.

                                       Техники в структурната семейна терапия.

                                                         „Семейно пространство”

                                                 (Роберт Шерман, Норман Фредман)

                                       (през очите на психолога – прочетено в книгите)

„Семейно пространство“ е техника, която осигурява на семейния терапевт важна информация за организацията на семейната система, с която работи. Тя е и ефективно средство за терапевтична интервенция. Същността на техниката се изразява в това, че от клиентите се иска да изготвят план-схема на дома си, включително всички стаи и помещения в него. От гледна точка на Коперсмит (Coppersmith,1980) тази техника е полезна преди всичко за обучаващите се семейни психотерапевти, когато участниците в обучението споделят информация, отразяваща психологическата ситуация в техните семейства (т. нар. личен опит), с което се повишава тяхната професионална компетентност. Първоначално тази техника е била използвана в този контекст и едва по-късно е приложена от семейните терапевти в работата с клиенти.

Териториалността е важна част от личната и семейната идентичност. Тя емоционално и оперативно се асоциира с принадлежност към семейството и изключването от него, с комфорт и напрежение, удоволствие и болка, близост и дистантност, граници и тяхното преплитане, сила и слабост. Изучаването на възможностите за използването на семейното пространство разкрива много важни аспекти на вътрешно-семейната динамика. Тук възникват следните въпроси: Използва ли се семейното пространство за продуктивни цели, за игра, за развитие, за реален позитивен живот или е плацдарм за водене на битки за власт, за спорове и кавги между членовете?

Процедура

Описаната процедура и пример са почти без изменения взети от работата на Коперсмит. На родителите се дава голям лист хартия, флумастери или моливи. От тях се иска да изготвят план на къщите, в които са живели преди да се оженят. В същото време децата се оставят да гледат и слушат. Ако родителите са живели в повече от една къща, те са помолени да изготвят план за къщата, която е най-запомняща се. Във времето, през което родителите са натоварени с рисуване, терапевтът постепенно въвежда следните насоки и въпроси в терапевтичната ситуация:

1.Докато рисувате, обърнете внимание с какво настроение асоциирате всяко едно помещение в къщата.

2.Оставете се да усетите доминиращите миризми, звуци, цветове и хора в къщата.

3.Имаше ли място в дома ви специално предназначено за срещи на всички членове на семейството?

4.Кога членове на вашето разширено семейство (баби, дядовци, братовчеди, лели и чичовци и други) гостуваха,  кои стаи на къщата бяха на разположение?

5.Имаше ли помещения в къщата, на които не ви беше позволено да влизате?

6.Имаше ли специално място в къщата?

7.Опитайте се да си представите възможно най-ясно как във родителския дом бяха решавани въпросите за близостта (интимността), дистантността и уединението (неприкосновеността) на личния живот.

8.Как беше разположен вашия родителски дом по отношение другите домове в квартала, в който се намираше (за жилищни блокове – на кой етаж се намираше), в каква посока бяха прозорците и други специфични пространствени ориентири. Домът ви открояваше ли се с нещо или не?

9.Припомнете си някое типично (характерно) събитие, което се случваше в родителския дом регулярно.

10.Оставете се да чуете типичните думи, които са били изричани от членовете на вашето семейство.

Има няколко начина, по които тази техника се използва в семейната терапия. Психотерапевтът може да поиска от майката и бащата да изготвят план на домовете на родителите си, а децата по това време да ги наблюдават. При друга версия може да се инструктират децата да направят план на къщата, в която живеят в момента с родителите си, а майката и таткото да присъстват като наблюдатели. Третият вариант - всички членове на семейството изготвят план на къщата, в която живеят сега.

Въпросите, зададени от терапевта, са насочени към идентифициране на спомени, свързани с правилата в семейството и техните източници в родителските семейства. Освен това,, спомените се изследват, за да се види дали те отразяват вътрешно-семейните взаимоотношения. Събраната информация може да бъде полезна и за идентифициране на различни съюзи и нарушения на взаимоотношенията в дадено семейство.

Пример

Рони се оплаква, че съпругата му постоянно го отхвърля и той вече не може да понесе това. Сузан се гърче от гняв, защото Рони постоянно я атакува, а също и защото децата и съпругът й не зачитат нейната независимост, собственост и време.

Психотерапевтът помолил двойката да изготви планове на домовете на родителите си, за да изясни въпроса как проблемите на интимността и дистантността, неприкосновеността на личния живот или липсата са били решени в семействата им преди брака.

Отговор Сузан: „В моето семейство, уединението беше най-ценно. Майка ми и баща ми бяха в стаята си, сестра ми и аз имахме обща стая, но бяхме много ясни за границите – тя играеше на нейната страна и аз бях на моя страна; тя имаше нейни неща и не пипаше моите, както и аз нейните.  В моето семейство много държахме на правилото вратите да се затварят. Много уважавахме това правило – подчертавам. Мисля, че всички наши настоящи проблеми се свеждат до факта, че всеки от нас иска да има свое собствено пространство в къщата, а не само определено място на трапезата в кухнята.“

Ответ Рони: „Спомням си, че винаги трябваше да споделям спалнята си с един от моите братя, имаше моменти, в които трябваше да живеем в една стая  трима братя наведнъж. Уединението за нас беше непознато, неприемлив разкош,  тъй като в трите спални трябваше да се съберем 11 души.“

Съпрузите осъзнали, че областта на възникващите конфликти между тях е свързана с очакванията, които те са донесли със себе си от родителските си домове. След всичко това, Сузан разбрала, че съпругът й има съвсем различен опит от нейния докато е живял в семейството на родителите си. Преди това тя не знаела за това и въобще не подозирала за подобна връзка. Техниката се оказала полезна и за двамата съпрузи, защото им помогнала да започнат да ценят различията помежду си, без да се страхуват от властовите амбиции на другия.

В техниката плановете на къщата играят ролята на метафори, за да откроят потребностите на Сузан, формирани в една ригидна, ясно очертана структура на жизненото пространство и за да обяснят нуждата на Рони да използва максимално ефективно наличните пространствено-времеви ресурси.

От своя гледна точка Сузан е прекалено твърда, егоистична и не приема други, а според Рони, Сузан е твърде нехайна и натрапчива. Техниката позволява на двойката да изясни и да обсъди различията, които имат като източник различен опит в родителските семейства. Децата, наблюдавайки този процес, успяват по-ясно да осъзнаят и дадат за себе си отчет, доколко самите те са въвлечени в конфликта между родителите, поемайки понякога в спора едината или другата страна на родителите си. Децата също осъзнават, че самите те изразяват подобни искания един към друг и към своите родители, и понякога се намират в подобно объркване.

Прилагане

Техниката позволява да се диагностицират вътрешно-семейни взаимоотношения, както и да се извърши интервенция по пътя на обсъждане възможните начини за съвместно и индивидуално използване на семейното пространство. Чрез нея семейството осъзнава и създава твърде ценен опит за съвместен живот.  

Техниката се основава на паралингвистично и невербално ниво на комуникация, което е особено важно при семейна терапия. Тя може да се използва за идентифициране на материал, свързан с ролевото поведение и митовете в родителските семействата на съпрузите, скритите правила за взаимодействие в дадено семейство, както и за изясняване крайните цели на терапевтичния процес.

Във версията, при която родителите изпълняват упражнението и децата ги наблюдават, техниката позволява да се направи линия между поколенията в семейството и да се очертаят границите между различните семейни субсистеми (родителска субсистема; съпружеска субсистема; детска (сиблингова) субсистема). Този процес и резултатите от него въвлича родителите в един вид дейност, която потвърждава тяхното уникално място в семейната система, докато на децата по подразбиране се възлагат ролята на обучаващи се. Историята за семейството, която се появява на повърхността в изложенията на родителите, описващи живота си в своите родителски семейства, допринася значително за формирането на чувство за съпричастност към културната наследственост на това семейство, способства за развитие на емпатия и взаимопомощ между членовете. Освен това, проблемите и конфликтите на  проблематичната двойка могат да бъдат по-добре осветени, чрез насочването им към семейната история.

Когато тази техника се използва във втория вариант (цялото семейство рисува план на къщата), терапевтът получава възможност да изучава дълбоко актуалните проблеми и конфликти в семейството, както и да разкрие имплицитно присъстващите в семейната система средства (ресурси) за тяхното преодоляване. Тази опция е особено полезна, когато се работи със семейства, в които границите между субсистемите са замъглени, както и границата между семейството и външния свят. Безопасното изразяване от членовете на семейството на различни гледни точки и свързаните с това чувства за случващото се, позволява да се намали объркването (оплитането) между субсистемите и да се изяснят границите между тях.

В третата версия на техниката (децата рисуват план на дома, а родителите ги наблюдават), терапевтът отделя и поддържа детската субсистема и уникалността на гледните точки и чувствата на децата по отношение на взаимодействието в семейството.

„Семейно пространство“ може да се използва и в групова семейна психотерапия при  работата с родителски групи. В зависимост от целите, вниманието на групата се фокусира върху актуалните вътрешно-семейни конфликти или върху семейната история. Техниката дава на психолога информация, която не може да бъде получена в хода на обикновеното терапевтично интервю.

Методиката може да се приложи по време на терапията с индивиди, които са достатъчно зрели, за да разберат и запомнят инструкциите, и да общуват адекватно, т.е., тя не е предназначена и не може да се използва при работа с малки деца.

Техниката дава възможност семейството да се включи в такова преживяване на взаимодействие помежду си, което едновременно да подкрепя както диференциацията, така и включването в живота на другия, което е много важно за нормалното функциониране на едно семейство.

            Източник:

                           Основни патерни от ранното детство и тяхната проекция в

                                процеса на първичната диагностика в зряла възраст.

Въпреки че днес, за разлика от Фройд навремето,  повечето аналитични психолози разглеждат етапите в развитието на детето с по-малък акцент върху драйва, те никога не подлагат на съмнение три основни положения:

1.Съществуващите психологически проблеми се явяват отражение на своите младенчески предшественици.

2.Взаимодействието в ранните години създава патерн за по-късно възприемане на житейския опит и човек несъзнателно го приема в съответствие с категориите, които са били важни в детството.

3.Идентифицирането на нивото на развитие на личността е кардинално важна част от разбирането ни за характера на човека.

В психоаналитичната теория за развитието остават общоприети всичките три фази на инфантилна психологическа организация:

-първата година и половина от живота (орална фаза според Фройд);

-периода от едина и половина до две-три години (анална фаза според Фройд);

-времето между три до четири, приблизително шест години  (Едиповата фаза-Фройд).

Приблизителните времеви граници на тези етапи отразяват индивидуалните различия между децата, но тяхната последователност винаги е еднаква, дори ако детето е напред или назад в развитието си.

Преработката, направена от Ериксон (Ериксон, 1996) на трите инфантални етапа на Фройд, като понятия на междуличностните задачи, стоящи пред детето, дава възможност да се опишат клиентите (пациентите), които са ориентирани към проблеми с първична зависимост (доверие или недоверие), вторични проблеми на сепарация-индивидуализация (автономия или срам и съмнение) или на по-дълбинни нива идентификация (инициатива или вина).

В първата, симбиотична (орална) фаза основно значение има радостта от приемането от другите, емоционалното приемане на себе си, доверието към света. Потребностите на организма водят до динамичен контакт с другите чрез областта на устата като моторен център.

Според периодизацията на Ериксон, на този етап, въз основа на комуникацията с майката (или с лицето, което се грижи за детето), възниква базово чувство на доверие към другите, към света (положителен вариант на развитие) или първоначално недоверие, изолация, „отлъчване”, „разделяне”, „изоставяне” (отрицателен вариант).

Неразрешените вътрешни конфликти през този период могат по-късно в зряла възраст, да доведат до аутизъм, депресия, депресивни форми на страх от самота и изоставяне (т. нар.  орален характер). При В.Шуц (Schutz, 1993) този период и свързаната с него част от структурата на личността се счита за „принадлежност” (непосрествен емоционален контакт с майката, по-късно, в по-напреднала възраст – с другите).

Последствието от нарушението на тази фаза е шизоидност. В резултат на емоционалното отхвърляне липсва фиксирана потребност от емоционални контакти (развитието на речта превъзхожда развитието на двигателните умения; характерната и нормална чувствителност към себе си и другите е заместена от „сухота”, склонност към „мъртво” колекциониране на контакти с другите).  

Друг вариант е нарцистичният избор като неспособност да се избере друг. „Нарцисизмът е емоционално състояние, в което човек наистина проявява интерес само към собствената си персона, към своето тяло, към своите потребности, мисли, чувства, своята собственост, докато всичко останало се възприема само на равнището на разума” (Fromm 1994).

Към другите последици от нарушаването на тази фаза се отнасят: психастеничност - страх за своя живот и живота на близките, страх от новото; ограничени контакти с околната среда;  неврозата на база страхове (базово ниво на тревожност) - страхът от съществуването, страхът от разпадане на единството (цялото), страхът от емоционални връзки.

Този период е свързан с формирането на такива юнгови типологични функции като екстраверсия-интроверсия, проявяващи се в комуникационния процес като откритост на човек или неговата затвореност (изолация).

Във втората, анална фаза фазата на растеж, детето развива все повече способности. Възниква умение да разбира двойнствеността, настъпва диференциацията на функциите, появява се емоционалното доверие, съпричастността, чувствителността към взаимоотношенията в семейството, идентифицира себе си със значими членове на семейството, отделя себе си от системата на междуличностните взаимоотношения, автентичността, категоризирането на позициите в дадена ситуация, ориентацията в двусмислените преживявания, способността да „бъде различно”. Моторните и говорни умения помагат за развитието на волята и автономността. Въпросът за регулирането на аналната област се простира до по-общи въпроси на контрола и отделянето, както и проучване на възможните граници в рамките на конфликта.

Към същия период се отнася и нчалото на осъзнаването на собственото „Аз” на детето, развитието на „Аз-концепцията” и формирането на самостоятелна регулация на дейността, стремеж към самостоятелност „Аз мога сам”.  Задачата на този етап на развитие е борбата срещу чувството за срам и силното съмнение в своите действия, за собствена независимост и самостоятелност. Появява се преживяване по повод собствената си безопасност (чувство за безопасност на „Аз”-а).

Последствията от нарушенията на този етап са дисоциацията:  не се формира ясна представа за полово ролевите отношения;  отношенията „мъж-жена”, „съпруга-съпруга”, т.е. вътрешната позиция по отношение на тези дихотомии не е определена, а вместо това се формира двусмислен образ за самия себе си. При отсъствието на един от родителите, например бащата, детето не може да формира адекватен мъжки образ.

В резултат на затруднената идентификация на себе си със своя пол:  при момчето просто няма първообраз, а при момичето няма противопоставяне на женския пол. Впоследствие не може да се образува адекватен образ на връзката „съпруг-съпруга”, отношенията между възрастните между мъж и жена, в резултат се формира изкривен образ както на отношенията между мъж и жена, така и на семейните роли като съпрузи. Колкото е по-ниска степента на идентификация между деца и родители в тази фаза, толкова е по-високо нивото на тревожността.

Резултатът от нарушението на тази фаза е епилептоидност - емоционален вискозитет, напрежение, агресивност, продължителни емоционални реакции, устойчивост към негативни въздействия при отсъствие на фиксация към позитивните. Като следствие възниква агресивност, задържа се процеса на индивидуализация. Поведението е амбивалентно, например „обичам – ухапвам”, т.е. стремеж да задържа (запазва) това, което остава, ако партньорът не отговаря на потребностите на собственика, той с лекота го отхвърля.

Агресивността се явява ресурс за излизане от симбиозата (това е норма на агресивност), а регресията от средство става стереотип на поведение. Социален тип: агресор, насочен към другите, преобладава комплексът за власт. Други последици от нарушението на тази фаза са: неврозите, обсесивно-компулсивно разстройство (страх да бъде сам), патология за самоконтрола. Форми на ананкастни симптоми: обсебващи мисли (натрапчиви мисли-обсесии), принудителни действия (компулсии), обсесивни страхове (фобии).

С този етап се свързва началото на формирането на такива типологични функции като рационалност-ирационалност, в зависимост от това, с коя хемисфера ще бъдат свързани тези функции (доминиращото или субдоминиращото полукълбо) – се опрееля кое ще бъде иницииращото при формиране на менталните стратегии.

И накрая, в третата, генитална (фалическа) фаза, настъпва осъзнаване на половата идентичност в различни социални контексти. Възможностите за разбиране, уважение, доброжелателни взаимоотношения са твърде често нереализирани - те са отхвърлени или напротив, експлоатирани. Въпреки това, ако комуникацията като цяло е успешна, се полагат основите за интегриране на ума, душата и сексуалността, както и настъпва баланс между либидните импулси и творческото изразяване.

На тази фаза при детето ярко е изразена демонстративността, стремежът да прояви своето „Аз” и неподправеното „ние”. Натъпва разделение на себе си от системата на колективните отношения, социалното доверие, формирането на личността, автоматизацията, увереността, категоризирането на ролите.

Детето проверява способността си да бъде ефективно - да постигне нещо, да осъществи, да реализира, да изпълни, т.е. да бъдем способно за действие. Задачата е да развие активна инициатива и същевременно да преживява чувство за вина и морална отговорност за желанията си.

В схемата на Ериксон този период е свързан с самоутвърждаването на детето в процеса на социализация, в хода на груповата комуникация и игри. При това, настъпва формиране на инициативност, ако инициативата, показана от детето, се насърчава (положителен вариант) или се формира чувство за вина (негативен вариант). В аспекта на социализацията може да се разгледа и съответният последен етап на периодизацията на В. Шуц – „откритост”, която предполага готовност за социални взаимодействия, отвореност за социални контакти.

Последици от нарушенията са: ограничаване проявите на „Аз”-разнообразие в социалния свят използва „маска” – една роля, която води до идентифициране на себе си със социална роля, изразява или потиска хастероидната личност. Хистероидност-внушаемост, невъзможност за волеви усилия, сензорна жажда, „жажда за признание”. Принадлежността към определен пол при това е от принципна важност, но значимостта на пола е знаително стеснена.

В този период темпът на социализация се ускорява, започва осъзнаване на „социалния Аз” и формирането на индивидуално-типологични социални роли (социотипове). Последните протичат в тясна връзка с по-нататъшното формиране на менталните стратегии, основани на социалните взаимодействия на детето, участие в колективни дейности (играта, а след това и образованието/обучението).  През този период започва формирането на такива „вътрешно-хемисферни” типологични функции, като логика-етика, интуиция-сензорика.

По този начин, трите фази на ранно развитие и особеностите на тяхното протичане формират три базови патерна на междуличностно взаимодействие и описват три ключови човешки проблема.

Този преглед на работата с моделите на взаимодействие може да разкрие само определени гледни точки. Това обаче показва как осъзнаването на тези три основни патерна помага да се опрости процесът на първична диагностика. Те описват набор от теми и стратегии, които терапевтът трябва да овладее, за да може компетентно да се справи с проблемите на клиента.

Патерни на дишане и проблеми на биологичното и социалното развитие.

Според Верховски (1999) индивидуалните характеристики на разрешаването на трите основни кризи на развитието, описани по-горе и съответните модели на взаимодействие се отразяват в характеристиките на човешкия дихателен стереотип. Разбира се, интерпретацията на дишането не може да се счита за надежден метод за диагностициране. Въпреки това, описаните от авторът закономерности, могат да бъдат полезни при практическата работа с клиента.

Същността на първия модел се изразява в това, как човек се отнася към своите потребности; основната задача тук е научаването човек да приема себе си. Тук има явно преобладаване на издишване над вдишването, тоест, човек, който не може да приема, той може само да дава, т.е. може само да издиша.

Същността на втория модел е сепарацията и автономията. Това изисква граници, които предпазват от това, което не искаме и определени навици, за постигане на това, което искаме. Развитието на детето на този етап включва важни дейности като ходене и говорене. Волята и способностите се развиват бързо и заедно с тях нараства борбата за контрол, власт и влияние. За да се работи с дишането в рамките на този патерн са крайно важни две теми:  равновесие на границите и адекватност на изразяването. Човек, който не е преминал този стадий е неспособен на партньорство. Тук вдишането надделява над издишването, което означава, че човекът не знае как да даде.

Основната тема на третия патерн на взаимодействие е „среща и комуникация”. Този модел включва проблемите на сексуалността и равнопоставеността на половете, но отива отвъд тях, до областта на базовите проблеми на човешките взаимоотношения и смисъла им. В терапевтичната ситуация е важна вътрешната интеграция на ума, душата и сексуалността, както и опитът на човешкото общуване на различни нива на близост, без да се нарушават сексуалните граници. Дишането показва степента на интензивност на преживяванията, които клиентът може да издържи и да изрази.

Освен за диагностика, описаното съответствие на патерните на дишане и нарушения може да бъде полезно и за терапията.

Източник:

                                      Техники в структурната семейна терапия.

                                             „Създаване на аналогични ситуации”

                                                 (Роберт Шерман, Норман Фредман)

                                   (през очите на психолога – прочетено в книгите)

Използването на метафорични интервенции може да помогне на клиентите  (семействата и лицата), да очертаят по-ясно проблема си и след това да го решат. Метафорите са ефективни начини за обсъждане на живия човешки опит и могат да символизират специфични комуникативни или поведенчески модели, предлагайки описание на тях, което отразява съвсем друго явление, заемаща място в друга система на взаимодействие в рамките на групата. Чрез аналогии положителните поведенчески изменения могат да се извършват спонтанно и в съответствие с общите цели на терапевтичния процес.

Техники, базирани на метафори, са предложени в школата на стратегическата семейна терапия, в частност в произведенията на Хейли (Haley,1973, 1976), Вацлавик, Викланд и Фиш (Watzlawick, Weakland, Fisch, 1974) и Ериксън (Zeig,1980), Августус Напиер и Карл Уитакър ( Napier, Whitaker,1978), които работейки в рамките на символичния подход, като семейни психотерапевти, са използвали в личния си опит метафори, за да проникнат ефективно в семейната система и в игрова форма да „отцепят“ от нея трайните дисфункционални модели.

Процедура

Веднага щом терапевтът ясно разбере трудностите на семейството, той може да избере за беседа ситуации или дейности, които отразяват проблемните области в даденото семейство, които същевременно относително свободни от прекалена тежест на безпокойство и напрежение.

Например, в семейство, чиито членове са в състояние на непрекъсната война, може да се окаже полезно обсъждане на преговорите между предприемачи и профсъюзи или темата за предотвратяване на ядрена война. Грижата за градината може да бъде добра аналогия с възпитанието на децата. Темата за обучение на домашни любимци за нови умения, може да бъде полезна в такава ситуация като съпружеските отношения, когато един партньор има намерение да промени другия по свой начин. Съвсем по друг начин метафорите могат да бъдат използвани за драматизиране на симптомите. Например, човек, който постоянно се оплаква, може да бъде наречен „Граховата принцеса“, а семейството, което винаги гледа назад и е насочено към миналото – „Съпругата на Лот“, детето, което не може да намери все още собствения си „Аз“ – „Червената шапчица“ и т.н.

При това, психотерапевтът никога не обяснява метафората във връзка с острата проблемна област на семейство. Съобщенията тук обикновено носят недирективен характер.

Пример

Типичен пример е случай от практиката на Милтън Екиксон, описан от Джей Хейли в книгата му „Необичайната терапия – психотерапевтичите техники на Милтън Ериксън“.

Съпружеска двойка се е обърнала към семейния терапевт по повод сексуални конфликти. Съпругата смятала, че съпругът й не обръщал достатъчно внимание на нейните потребности. Тя имала впечатлението, че била пренебрегната и определено не била доволна от сексуалните техники, които съпругът й използвал.

Терапевтът избрал аналогична ситуация, в която една двойка може да попадне и която включва в известна степен процес, отразяващ сексуалната активност, но същевременно се явявала не толкова болезнена и много по-лесна за обсъждане. Ериксон предлага аналогична ситуация, свързана със съвместно хранене, т.е. поставя за обсъждане темата „Предпочитанията на съпрузите при съвместен обяд“.  Ериксън обсъдил с двойката хипотезите, че може би преди вечеря съпругата би предпочитала да направи малка закуска, докато в същото време съпругът би искал да започне веднага от второто ястие - месо и картофи. Или съпругата може да иска да вечеря тихо, без да бърза, докато слуша музика, а за съпругът, бързото и все още топло ядене е най-важното, за да усети наслада от храната.  При обсъждането на тези аналогии, ако съпрузите започнат да свързват темата с храната с техния проблем, Ериксон предлага, терапевтът незабавно да смени темата с друг аналогичен случай. Целта тук е безсъзнателното да бъдат свързани тези явления - конфликтите в отношенията между съпрузите и кулинарна тема. В края на този разговор Ериксон предлага, на двойката да им бъде поставена задачата да вечерят заедно в определен ден и така заедно да преживеят удоволствие от съвместния обяд.  Ако способът проработи, те те биха могли да започнат да получават удоволствие не само от вечерите, но и от сексуалните отношения, при това без да осъзнават, че Ериксон умишлено си е поставил такава цел на терапията.

Прилагане

Тази техника може да служи в качеството на терапевтична интервенция и е предназначена да създаде нови начини за комуникация в семейството и между партньорите в брака. Тъй като няма директивен характер, вероятността тя да предизвика съпротива или да бъде възприета от клиентите като заплаха за съществуващото „статукво“ е много малка.

Друга употреба на метафората е за обща оценка и по-задълбочено разбиране на ситуацията в семейството или двойката, която е в настоящия момент. Типичен е филмът на Минухин – „Опитоменият изверг“. В този разказ Минухин показва как  опитоменият изверг се явява метафора на вътрешно-семейни трудности, когато всеки член на семейството гледа на другия като на чудовище, което не прави това, което е длъжен да направи.

Терапевтичната употреба на метафората е най-ефективна, когато тя се намира в съответствие с модалността на усещанията, които се явяват в даденото семейство водещи (визуални, слухови, кинестични и т.н.). В горния пример планирането на обяда и правилното съвместно хранене се използват като визуален и кинестичен аналог на метафората за съпружеска сексуална дисфункция.

Източник: