Схема за анализ и описание на психотерапевтичен случай за

                                                      представяне пред супервизия.

1.Резюме случая.

-проблем клиента;

-продължителност на психотерапевтичната работа;

-брой срещи (сесии);

-степен на завършеност на работата (етап);

2.Демографска част.

-име;

-възраст;

-образование;

-семейно положение, деца;

-професия, работа;

3.Първа среща с клиента.

-обстоятелства (повод; условия, посредник) за търсене и контакт с психолога;

-причини (защо) клиентът да потърси помощ точно сега;

-очаквания на клиента;

-мотивация на клиента;

-наличие на предишни опити за психотерапия (консултация) и резултати;  

-емоционално и когнитивно съдържание на първата среща; описание чувствата на психолога по време на срещата и след нея;

4.Психотерапевтичен договор.

-условия  на терапията (място, време и честота на срещите);

-психотерапевтичен договор с клиента;  

-предполагаем резултат от терапията;  

-обсъждане продължителността на терапията (договаряне, условия);

-контакти в рамките на психотерапевтичната ситуация;

-особености на заплащането, хонорар;

5.Проблеми и разстройства.

- възникване, развитие и продължителност на проблема;

-жизнени събития, свързани с възникването на проблема; проследяване влошаване или подобряване на ситуацията;

-възраст, жизнен период, кога е възникнал проблема;

-изменения на личността, чувства, интереси, характера ежедневния живот, свързани с възникналия проблем;  

6.Процес на психотерапията.

-процес на формиране и развитие на терапевтични отношения;

-теми, обсъдени в процеса на терапията, време за  тяхната поява и повторно възникване;

-способи за работа, използвани от психотерапевта;

-съпротиви, форми и работа с тях;

-чувства, възникнали между клиента и психолога; тяхната проява от страна на клиента и терапевта; характер на тяхното обсъждане;

-динамика на терапевтичните промени и екзистенциално разбиране;

-завършване на психотерапията; оценка на резултатите от клиента и психотерапевта;

7.Описание на една от психотерапевтичните срещи (желателно е такава, която е оказала значително влияние в хода на терапията);

-подробно изложение на една психотерапевтична среща или дословно изложение на фрагменти от срещата;

-екзистенциално разбиране на психотерапевтичните процеси по време на срещата;

-чувства на клиента и тяхната динамика по време на срещата;

- чувства на терапевта и тяхната динамика по време на срещата;

8.Теоретично обобщаване на психотерапевтичния случай.

-анализ на работата, извършена от терапевта, благодарение на която са настъпили терапевтичните промени;

-отразяване разбиранията на терапевта за влиянието на екзистенциалната философия, психология и терапия върху характера на работата и оценка на резултатите от терапията. 
Източник:

                           Скала за измерване на психологическия стрес – PSM 25,

                                                         (Lemyr-Tessier-Fillion)

                                                    (адаптация Н.Е.Водопянов)

Скалата PSM25 (Lemyr-Tessier-Fillion) е предназначена за измерване на феноменологичната структура на стресови преживявания. Целта е да се измери стресовите усещания в соматичните, поведенческите и емоционалните показатели. Методологията първоначално е разработена във Франция, след това преведена и потвърдена в Англия, Испания и Япония.

При разработването на методологията авторите са се опитали да премахнат съществуващите недостатъци на традиционните методи за изучаване на стресови състояния, насочени предимно към косвени измервания на психологически стрес, чрез стресови фактори или патологични прояви на тревожност, депресия, фрустрация и др..  Само няколко метода са предназначени за измерване на стреса като естествено състояние на психическо напрежение. За да се отстранят тези методологични несъответствия, Lemur-Tessier-Fillion разработват въпросник, който описва състоянието на човек, преживяващ стрес, в резултат на което е отпаднала необходимостта от определяне на  променливи, като стресори или патологии.

Въпросите са формулирани за нормална популация на възраст от 18 до 65 години по отношение на различни професионални групи. Всичко това прави методиката универсална за за използване в различни възрасти и професионални групи в нормална популация.

Инструкция: „Предлагаме ви набор от 25 твърдения, характеризиращи психично състояние.  Моля, оценете вашето състояние през последната седмица с помощта на 9-балова скала. За тази цел, на бланката с въпросите обградете с кръгче избраната от вас цифра, която най-точно отразява преживяванията ви. Тук няма неправилни или подвеждащи въпроси. Отговорете колкото се може по-искрено. Време за попълване на въпросника – 5 минути.

Скала за оценяване.

Цифрите от 1 до 8 означават честота на преживяванията:

-1 – никога;

-2 – крайно рядко;

-3 – много рядко;

-4 – рядко;

-5 – понякога;

-6 – често;

-7 – много често;

-8 – постоянно (ежедневно).

Обработка и интерпретация на резултатите.

Сумата от всички отговори се изчислява – интегрален показател за психично напрежение (ППН). Въпрос 14 се оценява в обратен ред. Колкото е по-голям ППН, толкова по-високо е нивото на психологически стрес.

-ППН повече от 155 точки - високо ниво на стрес, показва състояние на дезадаптиране и психически дискомфорт; необходим е широк спектър от инструменти и методи за намаляване на невропсихичното напрежение, психологическо разтоварване, промяна на стила на мислене и живот.

-ППН в интервал от 154 до 100 бала – средно ниво на стрес.

-ППН по-малко от 100 – ниско ниво на стрес; свидетелства за състояние на психична адаптация към работното натоварване.

Източник:

Синдром на емоционалното изгаряне (англ. burnout)  е понятие, въведено в психологията от американския психиатър Херберт Фрайдинбергер през 1974 г. и се изразява нарастване на емоционалното изтощение. Това може да доведе до личностни промени в сферата на общуването с хората (дори до развитие на дълбоки когнитивни нарушения).

Сериозен принос в изучаването на това състояние имат американските психолози Кристина Маслач и Сюзън Джаксън, които го характеризират като емоционално разрушение. За изучаване на синдрома, Маслач създава методика „Maslach Burnout Inventory” (MBI).

Авторът на настоящия тест Джерълд С. Гринберг, предлага 20 въпроса за експресна диагностика, които позволяват да се установи, дали изследваното лице се намира в състояние на емоционално изгаряне.

Страдате ли от изгаряне или сте все още на път към него или сте в етап на изключване? Попълнете въпросника по-долу и разберете. От вас се иска срещу всеки въпрос да дадете отговор „да” или „не”.  

 Въпросник:

1. Намалява ли ефективността на вашата работа?

2. Губите ли част от инициативността си в работата?

3. Губите ли интерес към работата си?

4. Увеличава ли се стреса в дейността ви на работното място?

5. Чувствате ли умора и намаляване темпа на работа?

6. Имате ли главоболие?

7. Имате ли стомашни болки?

8. Забелязвате ли намаляване на телесното тегло?

9. Имате ли проблеми със съня?

10. Забелязвате ли по-учестено и прекъсващо дишане?

11. Често ли се променя настроението ви?

12. Лесно ли се дразните?

13. лесно ли се засягате (обиждате)?

14. По-подозрителен ли сте, отколкото обикновено?

15. Чувствате ли се по-безпомощен, отколкото преди?

16. Прибягвате ли към употреба на повече  медикаменти за да повлияете настроението си? (алкохол; транквиланти).

17. Усещате ли се по-мекушав?

18. Станахте ли по-критични към собствената си компетентност и компетентността на другите?

19. Мислите ли си, че работите повече, а постигате по-малко?

20. Забелязвате ли дори частична загуба на чувството си за хумор?

Обработка на резултатите:

-15 и повече отговори „да” – състояние на бърнаут в процес или реализиран;

-от 10 до 15 отговори „да” – гранично състояние преди бърнаут.

Източник:

                          Работохолизъм – потребности  на човек и възможности за

                                тяхното удовлетворение в работата. (Дж. Гринберг)

Твърде многото работа, дори и да харесва на човек, може да бъде източник на професионален стрес. Сред нас има хора, които получават такова удоволствие от работа, че не могат да живеят без него. За удовлетворяване на тази своя потребност и за преживяване на това върхово удоволствие, те са готови да се раздават безрезервно. Работата буквално поглъща тези хора.

Работохолиците могат да бъдат различни типове. Нотон отделя два типа работохолици: а) кариеристи и б) компулсивно-зависими.

Според него, работохолиците, които са въвлечени в работа (с висока натовареност и ниско ниво на обсесивност и компулсивност), се справят прекрасно в своята дейност, удовлетворени са от нея и проявяват слаб интерес към дейности, които не са свързани с работата им. 

Компулсивните работохолици (с висока натовареност и високо ниво на обсесивност и компулсивност) са нетърпеливи и некреативни, защото се справят зле със своите задачи.  

Неработохолиците (с ниска натовареност и ниско ниво на обсесивност и компулсивност), посвещават много време на своите лични дела и поради това също са неуспешни в дейността си.

Скот, Мур и Микели диференцират работохолиците по други признаци. Компулсивно-зависимите работохолици не само, че са концентрирани върху работата, но при тях е повишено значително и нивото на тревожност, стрес, а това води до неблагоприятни последици на физическо и психологично ниво.

Работохолиците-перфекционалисти не могат да си позволят да не се справят с работата, защото неуспехът ще ги подложи на силен стрес, те няма да получат удовлетворение от работата и  това също води до неблагоприятни физически и психични последици.

Работохолиците, ориентирани към постижения не спират и не намаляват темпа на работата си, а просто усърдно се трудят, за да постигнат добри резултати, които от своя страна водят до удовлетворение, намаляване на стреса, добро физически здраве и психологичен комфорт.

Ласт, Спенс и Робин предлагат работохолическата триада:  а) въвлечени в работата; б) обсебеност/манийност от работата  в) ентусиасти, изпитващи удоволствие от работата.

Работохолиците от първите две категории (въвлечените и обсебените) обикновено са ниско удовлетворени.  Ентусиастите се характеризират с въвлеченост в работата, тя им харесва, но те не са обсебени. Принципно „ентусиастите” като стил и отношение към работата са най-успешни.  Ентусиастите се характеризират с участие в работата и харесват, но те не са обсебени. Ентусиастите са най-здравите хора, този стил се смята за по-успешен.

Препоръки за справяне с работохолизма:

1. Концентрирайте се върху това, което искате да направите най-много и се опитайте да намерите начини за спиране или свеждане до минимум на дейности, които не ви харесват.

2. Запитайте се: "Какво мога да направя безплатно?" И след това опитайте да насочите работата си в това русло.

3. Използвайте времето си и не позволявайте то да ви използва. Решете колко време отсега нататък ще бъдете заети с работата си и след това намалете още малко работното си време. Например, ако решите в шест и половина вечерта да преустановявате работата си, уговорете се с приятел за среща в 05.45ч. за спортни занимания. Такива техники позволяват на работохолиците да излязат от рутината и да разнообразят живота си.

4.Усилете контактите с колегите и организирайте с тях по-чести срещи.

5. Планирайте  свободното си време в работния си график. Например, ако имате планирани работни срещи на всеки половин час, опитайте се да преструктурирате програмата си и да планирате срещи на всеки четиридесет и пет минути.

6. Научете се да кажете „не” на новите изисквания към вашето време. Ако ви е трудно да направите това, кажете, че трябва да помислите за това и да откажете по-късно.

7. Направете работно си място приятно, по свой вкус. 

8. Опитайте се да не забравите за приятните мигове на вашата работа: удоволствие от изпълнението на задачата, свобода и възможност да бъдете полезни на другите или нещо друго.

9.Усърдното участие в работата винаги включва доста голям обем отчетност на извършеното. Помислете, как да оптимизирате и преструктурирате тази регистрационно-отчетна фаза на дейността, за да я направите по-удовлетворителна и по-кратка.

В допълнение към тези предложения, не забравяйте, че работохолиците искат да работят и следователно не могат да забележат вредите, които нанасят на себе си. Семействата им страдат повече от самите работохолици, тъй като за семейството се отделя по-малко време, поради радостта от работохоличния стил на работа, а семейството поема повече трудности в домакинството За да се избегне неблагоприятното влияние върху семейството, то е необходимо да се отдели специално време за него, като се отдели работохолика от телефона, лаптопа; да се изведе от кабинета и бюрото в дома и пр. Излизането и престоя сред природата е най-удачния вариант за това.
Източник:

                                                  Годишен тематичен план

          по тематично базирания подход за обучение на зрително затруднени деца

                               и ученици с множество увреждания (приложение)

1.Септември

„Моето училище”

2.Октомври

„Моето семейство”

Сезон „Есен”

„Промяна на времето и облеклото”

„Плодове”

„Зеленчуци”

3.Ноември

„Моето тяло”

„Лична хигиена”

„Облекло”

„Нашата храна”

4.Декември

Сезон „Зима”

Празници-„Коледа” и „Нова година”

5.Януари

„Кой се грижи за мен”

„Предмети от бита”

6.Февруари

„Моите играчки”

„Св.Валентин”

„Подготовка за мартенски празници”

7.Март

„Баба Марта”

„Ден на жената”

„Сезон „Пролет”

„Празник на надеждата”

„Докосване до неживата природа”

8.Април

„Великденски празници”

„Домашни животни”

„Диви животни”

9.Май

„Грижа за растенията”

„Превозни средства и посещение на обществени места”

10.Юни

„Ден на детето”

„Сезон „Лято”

                        Рамкова учебна програма по български език и литература

      (език и комуникация)  за изготвяне на индивидуални образователни програми

                 за деца и ученици с нарушено зрение и с множество увреждания

                                                                  (V – VIII клас)

1. Общо представяне на програмата

В работата с деца със специални образователни потребности важно място заема обучението по комуникация. За деца, при които освен зрителния проблем се наблюдава и липса на  реч, е изключително важно още в самото начало да се обърне внимание на начина, по който общуват с околните. Всички деца имат нужда да изразят желанията и емоциите си, да покажат какво им харесва и какво не им харесва. Когато обаче липсва реч околните в повечето случаи не ги разбират и не реагират адекватно на информацията, която детето им подава. Не е задължително да се използва говор, за да се осъществи комуникация. Децата, които имат проблеми в тази област, могат да изразяват желанията си по най-различни начини – чрез вокализиране, поведенчески реакции, жестове и т.н.

Обучението по комуникация се изгражда в три основни направления: комуникация чрез 1) реални предмети, тактилни символи или картинки за деца с подходящо зрение за това; 2) комуникация чрез жестомимична реч; 3) развитие на устната реч при деца, които имат тази възможност.

Обучението се извършва първо в специализирани индивидуални часове, като уменията се затвърждават в клас и в естествени условия, което означава, че обучението протича през цялото време, през което детето се намира вкъщи и в училище.

Програмата е насочена към две основни групи зрително затруднени ученици с множество увреждания, а именно:

Модул 1 включва зрително затруднени ученици със сериозни обучителни трудности, тежка и дълбока степен на умствена изостаналост, със заболявания на централната и/или периферна нервна система (тежки форми), определени синдроми, сляпоглухи с тежка степен на зрителна и слухова загуба и др.

Модул 2 включва зрително затруднени ученици с умерена степен на умствена изостаналост, аутизъм, със заболявания на централната и/или периферна нервна система, хиперактивност, сляпоглухи с умерена степен на зрителна и слухова загуба и др.

Обучението е до 5 часа седмично.

2. Цел на обучението

Основната цел е да се изгради такава система за общуване, която да помага на детето и на хората около него да общуват равноправно. Така може да се поставят основите за развитие на реч – устна, жестомимична или символна.































4. Специфични форми и методи за оценяване

Важно е да се отбележи, че не се очаква от всяко дете и всеки ученик да овладее всички начини за комуникация, описани по-горе. Всеки ученик ще достигне до максималното ниво, което позволяват неговите нарушения. Например, ученик с ДЦП – квадрипареза, не може да изпълнява инструкции като „ела”, „стани”. Тотално слепият ученик не може да работи с картинки, но може да работи с тактилни символи. Ученик с аутизъм може и да не проговори, а да остане на ниво работа с картини и жестове.

Формите на оценка включват:

-екипна оценка на резултатите в края на всеки учебен срок;

-педагогическо наблюдение;

-оценяване на справянето с поставената задача;

-неформални тестове и чек-листове.

Оценяването ще бъде основата за даване на крайна качествена оценка в следните нива:

1.Постига целта/задачата.

2.Справя се със задачата.

3.Среща трудности в постигането на целта/задачата.

5. Общи методически указания

Изборът на система за комуникация ще се избере поотделно за всяко едно дете и за всеки ученик – картинки, тактилни символи, жестове или устна реч, като това ще зависи изцяло от индивидуалните способности. За някой ученик може да е по-лесно и по-подходящо да се използват картинки, за друг – жестове. Важно е да се даде на детето и на ученика възможност да се запознае с всички алтернативи за общуване – реални предмети за асоциация, тактилни символи, картинки, жестове, устна реч, чрез което се постига т.нар. „тотална комуникация”. Всяко дете или ученик само ще подскаже кое е най-добро за него. Тоталната комуникация предлага повече възможности, като включва комбинации от средства за общуване.

                      Рамкова учебна програма по български език и литература

    (език и комуникация)  за изготвяне на индивидуални образователни програми

              за деца и ученици с нарушено зрение и с множество увреждания

                                                                (I – IV клас)

1. Общо представяне на програмата

В работата с деца със специални образователни потребности важно място заема обучението по комуникация. За деца, при които освен зрителния проблем се наблюдава и липса на  реч, е изключително важно още в самото начало да се обърне внимание на начина, по който общуват с околните. Всички деца имат нужда да изразят желанията и емоциите си, да покажат какво им харесва и какво не им харесва. Когато обаче липсва реч околните в повечето случаи не ги разбират и не реагират адекватно на информацията, която детето им подава. Не е задължително да се използва говор, за да се осъществи комуникация. Децата, които имат проблеми в тази област, могат да изразяват желанията си по най-различни начини – чрез вокализиране, поведенчески реакции, жестове и т.н.

Обучението по комуникация се изгражда в три основни направления: комуникация чрез 1) реални предмети, тактилни символи или картинки за деца с подходящо зрение за това; 2) комуникация чрез жестомимична реч; 3) развитие на устната реч при деца, които имат тази възможност.

Обучението се извършва първо в специализирани индивидуални часове, като уменията се затвърждават в клас и в естествени условия, което означава, че обучението протича през цялото време, през което детето се намира вкъщи и в училище.

Програмата е насочена към две основни групи зрително затруднени ученици с множество увреждания, а именно:

Модул 1 включва зрително затруднени ученици със сериозни обучителни трудности, тежка и дълбока степен на умствена изостаналост, със заболявания на централната и/или периферна нервна система (тежки форми), определени синдроми, сляпоглухи с тежка степен на зрителна и слухова загуба и др.

Модул 2 включва зрително затруднени ученици с умерена степен на умствена изостаналост, аутизъм, със заболявания на централната и/или периферна нервна система, хиперактивност, сляпоглухи с умерена степен на зрителна и слухова загуба и др.

Обучението е до 5 часа седмично.

2. Цел на обучението

Основната цел е да се изгради такава система за общуване, която да помага на детето и на хората около него да общуват равноправно. Така може да се поставят основите за развитие на реч – устна, жестомимична или символна.


























4. Специфични форми и методи за оценяване

Важно е да се отбележи, че не се очаква от всяко дете и всеки ученик да овладее всички начини за комуникация, описани по-горе. Всеки ученик ще достигне до максималното ниво, което позволяват неговите нарушения. Например, ученик с ДЦП – квадрипареза, не може да изпълнява инструкции като „ела”, „стани”. Тотално слепият ученик не може да работи с картинки, но може да работи с тактилни символи. Ученик с аутизъм може и да не проговори, а да остане на ниво работа с картини и жестове.

Формите на оценка включват:

-екипна оценка на резултатите в края на всеки учебен срок;

-педагогическо наблюдение;

-оценяване на справянето с поставената задача;

-неформални тестове и чек-листове.

Оценяването ще бъде основата за даване на крайна качествена оценка в следните нива:

1.Постига целта/задачата.

2.Справя се със задачата.

3.Среща трудности в постигането на целта/задачата.

5. Общи методически указания

Изборът на система за комуникация ще се избере поотделно за всяко едно дете и за всеки ученик – картинки, тактилни символи, жестове или устна реч, като това ще зависи изцяло от индивидуалните способности. За някой ученик може да е по-лесно и по-подходящо да се използват картинки, за друг – жестове. Важно е да се даде на детето и на ученика възможност да се запознае с всички алтернативи за общуване – реални предмети за асоциация, тактилни символи, картинки, жестове, устна реч, чрез което се постига т.нар. „тотална комуникация”. Всяко дете или ученик само ще подскаже кое е най-добро за него. Тоталната комуникация предлага повече възможности, като включва комбинации от средства за общуване.

                     Рамкова учебна програма по български език и литература

            (език и комуникация)  за изготвяне на индивидуални образователни

       програми  за деца и ученици с нарушено зрение и с множество увреждания

                              (предучилищна възраст/подготвителна група)

1. Общо представяне на програмата

В работата с деца със специални образователни потребности важно място заема обучението по комуникация. За деца, при които освен зрителния проблем се наблюдава и липса на  реч, е изключително важно още в самото начало да се обърне внимание на начина, по който общуват с околните. Всички деца имат нужда да изразят желанията и емоциите си, да покажат какво им харесва и какво не им харесва. Когато обаче липсва реч околните в повечето случаи не ги разбират и не реагират адекватно на информацията, която детето им подава. Не е задължително да се използва говор, за да се осъществи комуникация. Децата, които имат проблеми в тази област, могат да изразяват желанията си по най-различни начини – чрез вокализиране, поведенчески реакции, жестове и т.н.

Обучението по комуникация се изгражда в три основни направления: комуникация чрез 1) реални предмети, тактилни символи или картинки за деца с подходящо зрение за това; 2) комуникация чрез жестомимична реч; 3) развитие на устната реч при деца, които имат тази възможност.

Обучението се извършва първо в специализирани индивидуални часове, като уменията се затвърждават в клас и в естествени условия, което означава, че обучението протича през цялото време, през което детето се намира вкъщи и в училище.

Програмата е насочена към две основни групи зрително затруднени ученици с множество увреждания, а именно:

Модул 1 включва зрително затруднени ученици със сериозни обучителни трудности, тежка и дълбока степен на умствена изостаналост, със заболявания на централната и/или периферна нервна система (тежки форми), определени синдроми, сляпоглухи с тежка степен на зрителна и слухова загуба и др.

Модул 2 включва зрително затруднени ученици с умерена степен на умствена изостаналост, аутизъм, със заболявания на централната и/или периферна нервна система, хиперактивност, сляпоглухи с умерена степен на зрителна и слухова загуба и др.

Обучението е до 5 часа седмично.

2. Цел на обучението

Основната цел е да се изгради такава система за общуване, която да помага на детето и на хората около него да общуват равноправно. Така може да се поставят основите за развитие на реч – устна, жестомимична или символна.

4. Специфични форми и методи за оценяване

     Важно е да се отбележи, че не се очаква от всяко дете и всеки ученик да овладее всички начини за комуникация, описани по-горе. Всеки ученик ще достигне до максималното ниво, което позволяват неговите нарушения. Например, ученик с ДЦП – квадрипареза, не може да изпълнява инструкции като „ела”, „стани”. Тотално слепият ученик не може да работи с картинки, но може да работи с тактилни символи. Ученик с аутизъм може и да не проговори, а да остане на ниво работа с картини и жестове.

Формите на оценка включват:

-екипна оценка на резултатите в края на всеки учебен срок;

-педагогическо наблюдение;

-оценяване на справянето с поставената задача;

-неформални тестове и чек-листове.

Оценяването ще бъде основата за даване на крайна качествена оценка в следните нива:

1.Постига целта/задачата.

2.Справя се със задачата.

3.Среща трудности в постигането на целта/задачата.

5. Общи методически указания

Изборът на система за комуникация ще се избере поотделно за всяко едно дете и за всеки ученик – картинки, тактилни символи, жестове или устна реч, като това ще зависи изцяло от индивидуалните способности. За някой ученик може да е по-лесно и по-подходящо да се използват картинки, за друг – жестове. Важно е да се даде на детето и на ученика възможност да се запознае с всички алтернативи за общуване – реални предмети за асоциация, тактилни символи, картинки, жестове, устна реч, чрез което се постига т.нар. „тотална комуникация”. Всяко дете или ученик само ще подскаже кое е най-добро за него. Тоталната комуникация предлага повече възможности, като включва комбинации от средства за общуване.

                               Когнитивни карти – принципи и метод за извличане.

                                                        (когнитивна психотерапия)

                                     (през очите на психолога – прочетено в книгите)

Когнитивни карти

а/ Принципи

Когнициите наподобяват елементи на мозайка.  Отделните парченца колкото и да са важни, не показват цялата картина. Ние виждаме композицията на нашите клиенти едва тогава, когато сложим всички части по местата им.  Клиентите повече реагират на историята и общите теми, а не на съставящите ги части.

б/ Метод

1.  Съставете от списъка от основни идеи на Вашия клиент когнитивна карта.  Това Вие може да направите, като вземете всяка една мисъл от списъка и я съпоставите с всички останали мисли.  Попитайте себе си и своя клиент: ”По какво са сходни тези мисли? Каква е разликата?”, Коя е първоначалната мисъл и коя следва след нея?”  например, ако в списъка има мисъл: „Аз съм покварен човек” и „Аз трябва да бъда съвършен”, то ясно се вижда как те са свързани. Опитите да стане съвършен могат да бъдат компенсация на чувство за непълноценност.  Чувството за непълноценност може да бъде резултат на неосъществени перфекционалистки стандарти.

2. Фиксирайте отношенията между мислите с помоща на графика или когнитивна карта.

3. След сеанса погледнете картата и нанесете всички възникнали изменения.  В случая може да се използва „Кубът на Некер” (Bradly & Petry, 1977).

Тази рисунка отразява принципа на действие на когнитивната карта.  Всяка една точка изобразява отделна мисъл, а съчетанието на осем от тях създават повърхностната стратегия.  При по внимателно разглеждане може да се стигне и до основата на този куб. Когнитивната карта не представя повърхностните патерни или отделни точки, а това което лежи в основата на куба. Човек реагира именно на основата на куба, а не на повърхностните точки.  Ето защо е важно да се отделя повече внимание върху общите патерни на убежденията, а не на тях като отделни елементи.

Хората имат различни емоционални проблеми, респективно различни когнитивни карти.

На база широки изследвания на различни проблеми на клиенти, когнитивно-преструктуриращите психотерапевти съставят карта (обърната пирамида – фиг. 3.1.).

Този тип когнитивна карта много често демонстрира, защо клиентите изпитват пристъпи на паника.

Много хора са израснали твърде предпазливо. Те са се научили да мислят, че светът е опасен и те са твърде слаби и безпомощни да се грижат за себе си. Под формата на компенсация те се опитват да контролират всичко - както външната среда, така и вътрешните си чувства - само тогава, когато мислят, че те ще бъдат безопасни. Това обяснение обаче практически няма как да работи, защото човек не са в състояние да контролират всичко и тогава при тях настъпва паническа атака.  Всеки път, когато се изправят пред ситуация, в която не чувстват, че е напълно под контрола им, дали пътуват с пътници в колата на някого, или седят на предния ред в църквата или изпитват силни емоции като удоволствие, гняв или тъга, те са обхванати от паника.  Колкото повече се опитват да се справят със страха си, толкова повече се страхуват. Тяхната когнитивна карта образува порочен кръг.

Други клиенти с други видове проблеми имат и други когнитивни карти. В зависимост от химичното вещество, което приемат например наркозависимите,  те често имат модел, подобен на показания на рис. 3.4.

В основата на своята когнитивна карта зависимите  отричат съществуването на проблеми с наркотичните вещества. Развити на тази осноива, техните убеждения стават парадоксални, те вярват, че могат да контролират злоупотребите си („Аз мога да спра след няколко бирени чаши“) и в същото време да не носят отговорност за това („Моето лошо детство ме кара да смъркам кокаин“).

в/ Коментарии:

Съществуват още много други типове когнитивни карти. Има ги за всеки от стотиците психологически проблеми и при всеки човек се срещат в различна вариация.  За терапевта е най-важно точно да състави карта от ключовите компоненти за всяка когниция на клиента.

г/ Допълнителна информация:

Понятието когнитивни карти е въведено от  Mс Mullin (Mс Mullin & Gilles, 1981, chapter 7). Много от когнитивните терапевти не използват този термин, а говорят за патерни когниции, свързани с различнитве клинични проблеми (Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Beck, Freeman, & Associates, 1990; Dobson & Kendall, 1993; Ellis, 1996; Foy, 1992; Freeman & Reinecke, 1993). Юнг например игнорира схемите на клиентите в карти и използва „модел на концептуализирана схема” (Schema Conceptualisation Form, Young, 1992). Фримън и Датилио говорят за система SAEB, която представлява структурализирана схема на когниции и емоции, свързани с пристъпите на паника (Dattilio, 1998; Freeman & Dattilio, 1992).




Източник:

                                        Жизнени ориентири – принципи и метод за извличане.

                                                         (когнитивна психотерапия)

                                       (през очите на психолога – прочетено в книгите)

Жизнени ориентири.

а/ Принципи

От къде идват корените на убежденията? Според повечето клиенти, те възникват от големите, определящи жизненоважни събития, които се случват на всеки един от нас.  Било то смърт на родител, получена травма или хоспитализация, раждането на брат или сестра и т.н. – всички такива събития са критични за клиентите във формирането на тяхната личност. 

 Без значение за важността на тези събития, когнитивистите са наблюдавали, че централните идеи се създават не от този жизнен водовъртеж, а от малките и незначителни неща. Клиентът може да проследи как много от неговите проблеми се коренят в тривиални събития. Такива могат да бъдат например: фактът, че за рождения си ден клиентът не е получил подарък, който той е искал или когато детето не може да намери майка си в супермаркета, или по време на изпит, когато клиентът е забравил определен текст, или когато тя е била на танцова забава, а никой не я поканил дори за един танц.

Тривиалният опит може да бъде изпълнен с толкова сила и ригидност, че да преследва клиента през целия му живот. Някои теоретици твърдят, че тези малки събития така пронизват човешката душа, че те символично представляват някакви дълбоки, основополагащи конфликти.

Събитията се явяват съществени не поради това, че са се случили с клиента, а в резултат на това, какви изводи той е направил във връзка с тях. Той би могъл да се справи по-добре с такова травмиращо събитие като смъртта на баба му, ако мисли, че тя е преживяла един пълноценен, достоен, достатъчно дълъг живот и сега се намира на  добро място в небесата.  Той обаче може да не преживее така лесно скъсване на връзката с любимо момиче, ако я свръхидеализира и същевременно оценява себе си като недостоен, разглежда бъдещето си като враждебно, в което той не би имал втори шанс за близост с жена.  

Събитието става критично за клиента не от моща на случващото се, а в резултат на грубата сила на изводите, направени от клиента.  Умозаключенията на клиента за микроскопичните неща в неговия живот, могат да имат гигантски последици. Образно този процес може да се представи, сякаш човек ходи по една жизнена пътека и в един момент, спъвайки се в малко камъче, той поема по някакъв друг път. Тези изводи се превръщат в жизнени ориентири (life themes), които служат за карта и компас, водещи ги в живота.

б/ Метод

Тъй като за клиента жизнените ориентири и събития имат особена важност, когнитивният терапевт трябва да състави списък на най-значимите – не от страна на външния наблюдател, а от гледна точка на самия клиент – опита от неговия живот. Тук следва терапевтът да изготви три списъка: 10 критични събития от детството, 10 – от подрастващия период и 10 от зряла възраст.  Много подробно се обсъжда всяко събитие, като се обръща внимание на изводите на клиента за случилото се.  Ключът е атрибуцията на клиента: някои от клиентите правят неверни изводи години наред след случилото се, например, като си вменяват (приписват) определени роли, значения, качества.

Списък на критичните събития и жизнените ориентири.

1. Съставете списък от 30 на брой най-критични събития, случили се в живота на клиента.  От тях изберете не само негативни (смъртта на любимия човек) събития, но и други повратни точки, които могат да бъдат и позитивни (женитба или повишаване в длъжност) или случаи, които не представляват значение за страничния наблюдател.  Ако те са важни за клиента, задължително ги включете в избора. На Вас са необходими три списъка: 10 инцидента от детската възраст, 10 – от подрастващата и 10 – като възрастни.

2. Разгледайте събитията с термините „А” и „Се” (събитие – преживяване). Какво се е случило и какво е преживял клиентът?

3. След като сте събрали всичките 30 на брой „АС-инциденти”, опитайте се да намерите централното „В” за всяко от тях.  Кое е онова нещо, което клиентът си е казал, което толкова силно го е разстроило? Това не е тази мисъл, която в момента ще възпроизведе клиента, а онази, появилата се в онзи момент, неговите тогавашни мисли.  Изяснете до какви изводи за себе си, за другите и за света е направил той от това събитие?  Когато определяте „В”, не забравяйте да намерите различните типове убеждения: експектации, атрибуции, обозначения, самоинструктиране и т.н.

4. Сега се върнете към началото на списъка и преминете по него до края, обръщайте внимание при повторението на всяко „В”. Не бива да се забравя, че думите могат да се променят с времето. Детето може да каже: „Аз не съм добър, защото не умея да играя бейзбол!”, подрастващият: „Аз съм глупак, защото не мога да намеря симпатично момиче за приятелка!”, а възрастният:”Аз съм безполезен човек, защото в моята компания не мога да се изявя или винаги съм за подигравка” Думите могат да са различни, но съдържанието на мисълта е една и съща: „Аз съм непълноценен (неспособен, негоден, неприет, нехаресван, ненужен и т.н.)”. След тази стъпка съставете списък на убежденията.

5. Главен списък на идеите. В качеството на заключително упражнение, съберете убежденията на своя клиент и съставете основен списък на неговите идеи.  Този списък трябва да включва в себе си главните „В” на клиента, събрани от вас в процеса на работа.  В него следва да има не по-малко от 30 пункта, като е желателно да бъде колкото се може по-изчерпателен.

Поставете номерче на всяка мисъл и я запишете отделно. На този етап не се безпокойте за думите, можете по-късно да ги коригирате.  Единствената опасна грешка, която тук можете да допуснете е да не включите всички „В” на клиента си.  Тъй като те не могат да бъдат прекалено много, когато откриете повторения, ги зачертавайте.

На този списък ще се основава по-голямата част от консултационните Ви техники, които се прилагат в когнитивно-реконструиращата терапия.

Пример – 1:  С годините в хората се натрупват множество погрешни жизнени ориентири. Ето няколко примера:

„Алберт е ученик със среден успех в училище. Тази посредствена успеваемост висяла над него като тежко бреме, защото неговите по-големи брат и сестра били отлични ученици.  Особено много усилия той полагал по математика. До сега обаче той никога не бил получавал повече от 4 минус, но този път успял да постигне „4+” Когато получил бележника с оценката си, Алберт тръгнал към къщи за да покаже успеха на баща си.  Баща му се взрял в него и казал: „Добре сине. Сега ако ти се постараеш още повече, следващият път можеш да получиш отлична оценка”.  Това било всичко, което казал баща му.  От този „незначителен” случай Алберт направил няколко извода:

= „Ако ти не правиш всичко до съвършенство, по-добре е да не започваш да го правиш”;

= „За да бъдеш истински човек, трябва да бъдеш отличник”

= „Аз никога не бих могъл да бъда отличник във всичко, следователно аз никога не бих могъл да бъда истински човек”.

Пример – 2:

Да разгледаме случай с клиентка, която ще наречем Марина.  Тя е дошла на терапия поради страх да остане сама в къщи.  Тя била обхващана от ужас, всеки път когато се намирала сама.  В резултат тя започнала да колекционира приятели и се опитвала да натрупа толкова много, колкото и било необходимо , за да получи достатъчна поддръжка. Тя също се запасявала с кандидати за съпрузи,  страхувайки се да не бъдат прекъснати отношенията им, ако те не я харесат.  На вечерните срещи тя събирала всички свои приятели, те сядали един до друг на дивана и се гледали един друг.   

С Марина беше съставен списък на всички критични събития.  Тя не можа да намери пример за това, че родителите  й или някой друг я бил изоставил, както ние предполагахме.  Тя обаче намери и представи няколко малкозначими епизоди, които се случват почти с всяко дете: когато е била на 6 години тя боледувала от варицела и помни, че майка и седяла няколко нощи поред близо до леглото и; те живеели на оживена улица и баща й непрекъснато я предупреждавал, никога не я пресича сама, освен това родителите й не я пускали сама на вечерни партита, защото двете й по-големи сестри били забременели преди още да се омъжат.

Изводите от тези инциденти и сформираните от тях жизнени ориентири не били малозначителни.  От цели серии неголеми епизоди Марина построила следната жизнена философия:

= „Светът е много опасно място, а аз съм слаба и безпомощна”

= „За да бъда в безопасност ми е нужно, други хора трябва да бъдат около мен”

С тази философия тя никога не могла да си позволи да остане сама, а заради безопасността си се обграждала с колкото се може повече хора.

Тези два примера показват, че много от емоционалните проблеми възникват от един и същ източник – незначителни инциденти със значими изводи. Тези изводи започват да се натрупват и образуват жизнените ориентири на клиента.  С времето тези ориентири се превръщат в „пътна карта”, която клиентите използват за управление на своя жизнен опит. Ако ориентирите са неверни, те объркват курса и попадат на погрешното място.

в/ Коментари:

Намирането на жизнените ориентири на Вашия клиент е една от най-полезните и важни техники в когнитивната терапия.  Добре е да се отдели достатъчно време, за да бъде съставен пълен списък.  Този процес е много показателен за клиента, той започва да разбира, че невярно интерпретира много ситуации в своя живот, основаващи се на една и съща древна когнитивна грешка. 

Обикновено по-нататъшната работа с клиента продължава в посока изменение на тези жизнени ориентири.

г/ Допълнителна информация:

Жизнените ориентири отдавна са важни понятия в психологията. Обзор на работите на много ранни теоретици, като Е. Бърн (Berne, 1961, 1964), Е. Ериксън (Erickson, 1982) и Роси (Erickson & Rossi, 1981), могат да бъдат намерени в Csikszenmihalyi and Beattie (1979). По-късните разработки разкриват, че жизнените ориентири  и персоналните схеми могат да се формират при разрешаване на различни жизнени кризи, с които всеки човек се сблъсква Guidano (1991), Freeman (1993, 1994), Freeman, Simon, Beutler, and Arkowitz (1989).

= Един от главните разработчици на принципите на жизнените ориентири е Джефри Юнг. Той ги нарича схеми и създава терапия, концентрирана основно върху тези схеми – схема-центрирана терапия. Неговият подход още повече детайлизира областите на влияние и факторите за развитие на схемите. (Bricker, Young, & Flanagan, 1993; McGinn & Young, 1996; Young, 1992, 1994; Young, Beck & Weinberger, 1993; Young, & Rygh, 1994).

Източник: 

                           Централни убеждения – принципи и метод за извличане.

                                                   (когнитивна психотерапия)

                                  (през очите на психолога – прочетено в книгите)

В своето зараждане когнитивната терапия се е наричала когнитивно-поведенческа, а под „В” са били разбирани индивидуалните скрити стимули, предизвикващи емоционални и поведенчески реакции. Опирайки се на бихевиоралните корени в терапията, нейните теоретици са разглеждали когнициите или като условни стимули, свързани с емоционалните реакции (класическа парадигма) или като отличителни стимули, свързани с поведението и подкреплението (оперантни теории).

Днес все по-рядко се чува за тези теории, когнициите представляват твърде големи групи, гещалт-патерни, схеми и способи за организация на мисленето, отколкото индивидуалните пускови механизми. В центъра на съвременната когнитивна терапия стои общата организация на когнициите на клиента, а не просто сбор от несвързани помежду си данни.  Сега акцентът се поставя върху творческото преобразуване на информацията, данни за това, как те събират сурова перцептивна и мнемическа информация, как вплитат в нея разкази, истории и патерни и как те създават собствения си понятиен свят.

Съществуват множество методи за изследване на когнитивните патерни, най-полезните от които ще бъдат изложени по-долу:

1. Централни убеждения

а/ Принципи

В основата на по-голямата част от емоционалните проблеми най-често се намира една централна идея. Това е крайъгълният камък, централната конструкция, която държи всички останали убеждения.  Тази централна нагласа може да касае много психологически проблеми на клиента.  Дори само няколко ключови нагласи могат да станат причина за всички неприятности на клиента.

Известно е, че убежденията на клиента образуват множество слоеве. Съществуват повърхностни убеждения и убеждения, лежащи под тях.  Тези когниции са свързани помежду си психологически.  Тази многопластовост може да бъде показана на клиента, като терапевтът нарисува една обърната пирамида.

На върха на пирамидата се намират повърхностните идеи – това са убеждения, които клиентът осъзнава и биват открити за другите. Ако запитате клиента си, за какво той мисли в момента, то той обикновено ще избере една от тези повърхностни идеи.  По-надолу в пирамидата се намират централни принципи или централни убеждения.  Те не могат да се видят при пръв поглед нито от клиента, нито от другите хора и именно за тяхното разкриване е необходима терапевтична работа.   Тези убеждения не е задължително да бъдат несъзнавани и не винаги е вярно, че клиентите се страхуват да ги открият  (това е справедливо да се каже само за една малка част от клиентите, въпреки, че терапевтите с психодинамична ориентация биха оспорили това). Някои от централните идеи на клиентите са толкова фундаментални и основополагащи, че клиентите могат просто да нямат представа, че ги притежават.  Образно казано, това е аналогично на рибата, която не знае нищо за водата, в която преминава целия й живот и никога не я е напускала.  Тя не знае,  въобще, че водата съществува.  По същия начин и човек не съзнава за съществуването на своите централни убеждения.  

б/ Метод

Успехът на цялата терапевтична работа зависи от това, дали терапевтът е открил верните централни убеждения на клиента си.

1.  Въведете клиента си в състояние на релаксация за около пет минути. Насочете вниманието му от външните към вътрешните събития.

2. Обърнете вниманието му към „А”. Нека той да си представи колкото може по-вълнуващо тази ситуация. Искайте от него да включи колкото се може повече усещания (зрителни, слухови, обонятелни, осезателни, вкусови, кинетични), за да може по-пълно и по-живо да си представи събитието „А”.

3. Когато той получи достатъчно ясна представа в ума си за „А”, преместете фокуса върху емоциите (Се). Какви емоции възникват в него, когато си представя събитието „А”?  Помолете клиента да не мисли за емоцията, а да я пусне сама да се прояви. Позволете му (дайте му възможност) да почувства преживяването.

4. Сега помолете клиента да се съсредоточи върху своите мисли. Попитайте го: „В този момент какво си казвате за „А”, че то да предизвика у Вас тези емоции?  Нека това да бъде първото възникване на мисъл в ума Ви”. Ако е необходимо прекъснете за кратко и запишете тези убеждения, а след това се върнете към мислената концентрация  (На този етап Вие се намирате в повърхностния слой на убежденията на клиента си)

5. Дръжте в ума на клиента си точно това убеждение и задайте въпрос от типа: „И какво от това?”  или  „Защо това е толкова важно, за да …?” продължавайте да задавате един и същ въпрос, докато не намерите ключовия отговор.  Много важно е да се чуват отговорите на клиента и да изчаквате докато мисълта не възникне в неговото въображение  (Ако решите, можете да записвате целия този процес, за да облекчите по-късно анализа на отговорите на клиента).

Пример:  В терапевтичния кабинет пристига 36 годишен мъж, бизнесмен, оплакващ се от силно безпокойство, стигащо до страх от публична изява пред голяма аудитория. Ето стъпките през, които са преминати различните степени за откриване на неговото централно „В”:

(1)  Ние помолихме клиента да се настани добре в креслото, да се отпусне и да насочи вниманието към себе си.

(2) Клиентът си представи, че се намира на катедра в лекционна зала, препълнена с експерти и специалисти, насочили вниманието си към него.  Той чува как те си шепнат, усеща уханието на варящо се кафе, осъзнава какво е това – слага ръце на катедрата и чува  и пращенето на акустичната система.

(3) Той се вслушва в себе си и първо забелязва напрежение и стягане в гърдите. Обхваща го страх.

(4) Когато се фокусира върху мислите си, първата, която му идва на ум е: „Те могат да не харесат представянето ми!”

(5) След това ние проведохме следния диалог:

Терапевт: И какво от това, че те няма да харесат речта Ви?

Клиент: Тогава не биха ме харесвали.

Терапевт: Какво значение има, ако те не Ви харесват?

Клиент: Ще ми бъде неприятно, ако те не ме харесват.

Терапевт: Защо ще Ви е неприятно?

Клиент: За да не се чувствам неприятно и зле, трябва всички да ме харесват.

Терапевт: Защо е нужно всички да Ви харесват?

Клиент: Защото аз самият не се харесвам и ми е необходимо да поддържам позитивни впечатления на другите за себе си.

„Аз самият не се харесвам” се оказва централна идея.  За да бъде избавен от страха от публични изяви, ние се обърнахме към това негово убеждение.

в/ Коментар:

Измъкването на централната идея не е лесен процес нито за терапевта, нито за клиента. Когато терапевтът задава един след друг въпросите си, върху клиента се оказва натиск тъй като сега, за първи път той е принуден да мисли, да произвежда отговори, въвлечен е в процес, който е непознат за него (той досега не е практикувал такъв модел на мисловна активност). Той никога до момента не си е задавал така настоятелно въпроси, отиващи в такава дълбочина. От терапевтът пък се изисква търпение, настойчивост и повишено внимание да следва процеса. В никакъв случай не бива да се отказва или задоволява с отговорите, или да прекратява процеса на питане. Сигнал за това, кога е стигнал до централната идея е моментът, в който клиентът повтори отговора си. Когато той направи това, терапевтът поставя още веднъж последния си въпрос, за да се убеди, че няма по-нататъшно развитие и е стигнал дъното на пирамидата.

Следва да се знае, че обикновено в клиента живеят серия от централни идеи и съответно набор от обърнати пирамиди.  Във всяка една ситуация „АС” могат да се активизират няколко пирамиди, предизвиквайки различни емоционални и поведенчески реакции.

Работата над изменение на убеждението, не започва веднага с централната идея. Тя е твърде отделена от непосредствено възприеманото от клиента и обикновено не се осъзнава. Тя здраво е свързана с интегралната мрежа на останалите централни идеи и поради това извличането и от тази преплетена мрежа не е лесно.  Обикновено когнитивните терапевти започват работа по пирамидата от нейната повърхност и засягат централната идея тогава, когато клиентът се научи да се връща към повърхността.  

г/ Допълнителна информация:

= Описаната по-горе техника се нарича „Стрелка насочена надолу” (Downward arrow technique) (Me Mullin & Giles, 1981, pp. 42-48), т.е. насочена към долните нива на обърнатата пирамида.

= Гуидано и Лиоти са известни с най-голям теоретичен принос в терапевтичната работа в областта на централните убеждения. Те го наричат „метафорично твърдо ядро” и го дефинират като, дълбоко, относително неоспоримо, подразбиращо се знание за себе си,  формирано в човек в продължение на години (Guidano & Liotti, 1983, p.66).  То е метафорично, защото не се основава нито на опит, нито на логика, нито на разсъждения и неговите корени са недоказуеми принципи (виж също. Guidano, 1987, 1991).

= Джудит Бек използва бланки за писмена работа за мониторинг при процеса за изменение на негативните централни идеи (J. Beck, 1995, 1998).

= Централните убеждения са главен компонент в теорията на Аарон Бек и свързаните с нея т. нар. „протосхеми” (Beck, 1996, pp. 11-15).

Източник: МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии: Пер. с англ. — СПб.: Речь, 2001.

           Практически препоръки  при изготвяне на психичен статус на пациента

                                                                    (схема)

1.Оценката на психическото състояние започва с първата среща на лекаря с пациента и продължава по време на беседата по анамнеза (живот и болест) и наблюдението.

2.Психичния статус има описателно-информативен характер с достоверност на психологическия (психопатологичен) "портрет" и с позиция на клинична информация (т.е. оценки).

Забележка: Не трябва да се използват термини и готови определения на синдроми , така, както всичко, което е изложено в „статуса” трябва да бъде обективно изведено при възможна вероятност за по-нататъшно субективно тълкуване на получените данни.

3.Възможно е частично да се използват някои патопсихологични методики за изследване (основната роля тук принадлежи на психолога) с цел, обективизиране на оплаквания и отделни патопсихологични разстройства (например: тест за запаметяване на 10 думи на Лурия; скала за депресия на Бек или Хамилтън; интерпретация на поговорки и пословици (за интелект, мислене); други типове въпроси за определяне на общото образователно ниво и интелект, както и особеностите на мисленето.

4.Описание на психичен статус.

4.1.При постъпване (в отделението; кабинета) – кратки сведения, представени в дневника на медицинската сестра;

4.2.Беседа в кабинета (или сведения от наблюдение, ако състоянието не позволява провеждане на беседа в кабинета).  

4.3.Определяне на ясно или помрачено съзнание (ако е необходимо, диференциране на тези състояния). При отсъствие на съмнение за наличие на яснота ясно (непомрачено) съзнание, този раздел може да бъде пропуснат.

4.4.Външен вид: Степен на съответствие и състоятелност към възрастта на облекло, аксесоари, външен вид (прическа; грим; макияж и пр.), чистоплътност, опрятност на дрехите, мода.

4.5. Поведение: спокоен, раздразнителен, развълнуван (описание на характера), походка, поза (свободна, естествена/неестествена, фантастична (описание), принудителна, нелепа, еднообразна), други особености на моториката.

4.6.Особености на контакта: активни (пасивни), продуктивни (непродуктивни - описват се в това, което се проявява), заинтересовани, доброжелателни, враждебни, опозиционни, злобни, „негативистични”, формални и т.н.

4.7.Характер на изказванията (това е основната част на „композицията”, от която следват оценки за водещите и задължителни симптоми).

4.7.1. Тази част не трябва да се бърка с анамнезата на заболяването, която описва какво се е случило с пациента, тоест това, което той „казва”. В психичния статус се поставя акцент на отношението на болния към своите преживявания. По тази причина е уместно да се използват такива изрази, като „съобщава”, „информира”, „вярва”, „одобрява”, „поема”, „счита”, „по негово мнение”, „според него”, „убеден е”, „твърди”, „заявява”, „предполага” и др.  В този контекст, оценката трябва да отразява днешното мнение (усещанията му днес, в сегашно време, сегашните му преживявания) на болния за предходните събития.

4.7.2.Първо се описват сегашните преживявания, свързани с водещия (т.е. принадлежащ към определена група) синдром,  който е обусловил търсенето и обръщането към специалиста (и/или хоспитализация) и изисква основно „симптоматично” лечение.

Например: разстройство на настроението (понижено/повишено); халюцинаторни феномени; делирни преживявания (съдържание); психомоторна възбуда (ступор); патологични усещания; нарушения на паметта; повишена тревожна възбуда; и пр.

4.7.3.Описанието на водещия синдром трябва да бъде изчерпателно, т.е. да се използват не само данните от субективния самоотчет на пациента, но и да се включат уточнения, разясненията и допълненията, разкрити по време на разговора.

4.7.4.За максимална обективност и точност на описанието се препоръчва да се използват цитати (на пациента), които трябва да бъдат кратки и да отразяват само онези характеристики на речта (и думата) на пациента, които отразяват неговото състояние и не могат да бъдат заменени от други. 

Например: неологизми, парафазии, образни сравнения, специфични и характерни изрази и обрати, противоречия и т.н. Не е необходимо да се злоупотребява с цитати в случаите, когато изявлението по собствени думи не влияе на информативната значимост на тези изказвания. Изключения се явяват цитирания на по-дълги примери на речта в случаи на нарушаване на нейната целенасоченост, логическа и граматична структура (приплъзване, разноплановост, резоньорство).

Например: несвързаност (объркване) на речта при пациенти с разстроено съзнание; атиматична атаксия (атактично мислене) при шизофренични пациенти; маниакална (апрозектична) несвързаност на речта при маниакални пациенти;  несвързаност на речта при пациенти с различни форми на слабоумие и т.н.

4.7.6.Описание на допълнителните симптоми, т.е. закономерно срещащи се в рамките на определен синдром, но които може да отсъстват.

Например: понижена самооценка и суицидни мисли при депресивен синдром.

4.7.7.Описание на факултативни, зависещи патопластични факти („почва”, предразположеност), симптоми.

Например: изразени соматовегетативни разстройства с депресивен (субдепресивен) синдром;  както и фобии, сенсестопатии, обсесии в структурата на същия синдром.

4.8.Емоционални реакции

4.8.1.Реакцията на пациента към своите преживявания; уточняващи въпроси на специалиста; забележки; опити за корекция и др.

4.8.2.Други емоционални реакции (освен описаните прояви на афективно разстройство като водещ психопатологичен синдром - виж 4.7.2.).

4.8.2.1.Мимика (мимически реакции):  жива, богата, бедна, еднообразна, изразителна, маниерна, гримасничене, маскообразна, хипомимия, амимия, „замръзнала”.

4.8.2.2.Глас: тих, монотонен, сиелн (висок), изразителен, фриволен, модулиран и пр.

4.8.2.3.Вегетативни прояви: хиперемия, бледност, учестено дишане, пулс, изчервяване, хиперхидроза и др.

4.8.2.4.Изменения в емоционалното реагиране при споменаване на психотравмиращи ситуации, лица и други емоционални фактори.

4.8.2.5.Адекватност (съответствие) на емоционалните отговори за поддържане на разговора и характера на болезнените преживявания.

Например: отсъствие на прояви на страх или безпокойство при преживяване от пациентите на вербални халюцинации със заплашителен и застрашаващ характер.

4.8.2.6.Спазване от болния на дистанция и такт по време на разговора (беседата).

4.9. Реч: грамотна, примитивна, богата, бедна, логически хармонична (алогична и паралогична), целенасочена (с нарушаване на целенасочеността), грамматически правилна, (аграматична), свързана (несвързана), последователна (непоследователна), обстоятелствена, „затормозена” (вяла, мудна), ускорена по темп, многословна, „речеви напор”, внезапно спиране на речта, паузи, вискозност и т.н. Препоръчва се да се опишат по-ярки примери (цитати).

5. Не е задължително да се отбелязва, че в момента при пациентът не се наблюдават симптоми (няма доказателства) за някакво разстройство, тъй като в редица случаи това се приема като свидетелство, че специалистът  активно се опитва да идентифицира  (установи) друга (скрита) симптоматика, а също така симптоми, които пациентът не счита за проява на психично разстройство и по тази причина не ги съобщава.

По таи причина не трябва да се пише обобщено: например, „без продуктивна симптоматика”.  В тези случаи е най-добре да се отбележи, че именно специалистът не установява такава симптоматика (например, разстройство на възприятието – халюцинации и делир).

Напри­мер: „Бред и халюцинации не могат да бъдат идентифицирани (или не са идентифицирани).

Или „нарушение на паметта не е установено”.

Или: „памет в границите на възрастовата норма”.

Или: „интелектът съответства на полученото образование и начин на живот”.

6. Критика към болестта - активна (пасивна), пълна (непълна, частична), формална. Критика към отделните прояви на болестта (симптоми) при отсъствие на критика към болестта като цяло. Критика към болестта при отсъствие на критика към „промените в личността”.

Трябва да се помни, че в детайлното описание на такива феномени като „делир” и квалификации на синдрома като „делириум” не е подходящо да се отбелязва липсата на критика (към делириум), тъй като липсата на критика е един от водещите симптоми при  това разстройство на мисленето.

7. Динамиката на психическото състояние в процеса на разговора - нарастване на умората, подобряване на контакта (влошаване), увеличаване на подозренията, уединение, объркване, появяване на отсрочени, забавени, сложни, противоречиви отговори, злонамереност, агресивност или обратно, поява на усилен интерес, доверчивост, приветливост, приятелско отношение.

Заключение

При изготвяне на оценката използвайте описателен метод! Не трябва  (или само в екстремни случаи) да се използва психиатрична терминология, която квалифицира съществуващите разстройства в съответствие с разбирането на лекаря. Описателният метод прави историята на болестта по-обективен документ.

Желателно е да се използват по-прости изрази, избягване на метафори и образни сравнения. Може да се използват думи и изрази, употребявани от пациента, които точно характеризират състоянието му, като се означават с кавички. Но с това не трябва да се злоупотребява.

За написването на психичния статус, винаги се избира индивидуален план. Спазва се само определената последователност в представянето на клиничните прояви.

Описанието трябва да започне с разстройството, което се явява водещо и определя външния облик и поведението на пациента. Това е желателно да се отбележи първо. В по-нататъшното описание на психическото състояние могат да се използват два подхода. Първият се заключава в изложение на разстройството в реда, в който говори пациента. Вторият предвижда изложение на психопатологичните симптоми по групи.

Източник: