Стратегическия подход в семейната психотерапия

Примери за описание на случаи от психотерапевтичната практика на Джей Хейли
- част 4 -

2.7. Случай

Състав на семейството: съпруг (29г.), съпруга (28г.), дъщеря (3г.), майка на съпругата (60г.)

На приема са присъствали само съпругът и съпругата.

Представяне на проблема:  Младото семейство изпитва трудности във взаимоотношенията със старата жена. Постоянно възникват разногласия по повод възпитанието на детето, факт, който започва да се отразява негативно върху поведението на момичето.  Съществуват и други проблеми, свързани със съвместното съжителство.

Бабата е твърдо против отделяне, тъй като животът и ще загуби смисъл.

Цели на пациентите:  Общата им цел е да се отделят от бабата и да разрешат някои разногласия, възникващи в техните взаимоотношения.  Цел на съпругата: тя би искала съпругът й да  бъде по отговорен и да поема лидерски решения в семейството.

Патологична последователност: Детето играе в присъствието на родителите и извършва нещо непозволено – родителите налагат забрана и пресичат това поведение – детето напуска стаята и отива в стаята на баба си, където същото това поведение е разрешено – майката узнава за това и влиза в спор с бабата – съпругът остава в страни от спора.

Коалиция: Създадена е ясна коалиция между бабата и внучката, насочена срещу родителите.

Стадий на жизнен цикъл: Семейството е фиксирано („зациклило”) в етапа на отделяне на родителите от детето и не са могли да преминат в следващия стадий – съпружество и възпитание на деца.

Необходима допълнителна информация: Неотдавна младото семейство е получило собствено жилище, което се нуждае от ремонт. Те са в състояние да се издържат и да помагат на бабата. Старата жена има още един син, женен с две деца, но тя прекарва твърде малко време с другите си две внучета. Бабата е работила в детска градина, като възпитател.

Цел на психотерапевта: Разрушаване коалицията между бабата и внучката, отделяне на бабата от младото семейство и установяване подходяща йерархия в семейството.

Предписания: Предписания за съпруга и съпругата.

(1) Съпругът трябва по някакъв начин да убеди съпругата си за определено свое решение, а съпругата след леко съпротивяване, да се съгласи.

(2) Съпругът трябва по някакъв начин да убеди съпругата си, а съпругата следва да се съгласи само в случай, че действително е убедена в неговото решение.

(3) Съпругата да съобщи на съпруга си когато тя реши, че иска съпругът и да вземе решение и тогава той да вземе решение (отношенията между съпругата и съпруга били комплементарни, т.е. съпругата стояла по-високо в йерархията; за симетрични, т.е. равнопоставени отношения те очевидно не били готови).

По тази схема психотерапевтът е предложил на двойката метакомплементарни отношения: съпругът взима решенията, а съпругата приема решенията, но тя казва кога да вземе решение съпругът.  В крайна сметка съпругата се оказва отново по-високо в йерархията, но този й статус вече не е така очевиден, а подобни отношения устройвали двойката много повече.

План за отделяне:

(1) Съпругът взима няколко решения, с което бабата установява, че зет й се е променил.

(2) Съпругата съобщава на майка си, че мъжът й е взел решение да се преместят в другото жилище.

(3) Съпругът и съпругата предлагат на бабата, че ще се преместят сами, тъй като жилището се нуждае от ремонт, с който те ще се заемат, а внучката ще остане при бабата, за да се грижи за нея.

(4) В следващите два месеца всички грижи за внучката се възлагат на бабата – тя е длъжна не само да я възпитава, но и организира всички останали дейности.

(5) Детето ще има възможност да се вижда с родителите си само в почивните дни, като техните занимания следва да бъдат само приятни за детето (по този начин бабата се явява единствени фактор дисциплиниращ детето, а родителите стават много по-желани, а от тук се достига до разрушаване на коалицията на бабата и внучката).

(6) Когато бабата се насити на грижи за внучката, тя има право да отведе детето при родителите, а те да го приемат при себе си.

(7) Общуването на младото семейство с бабата да продължи, като се виждат с нея например веднъж в седмицата. При освободеното време бабата ще има възможност да прехвърли вниманието си върху другите внуци.

(8) Психотерапевтът е предложил на бабата индивидуална психотерапия.

Резултати: Наблюдавани след около 1 месец. През този период са били реализирани задачи № 1,2 и 3. Получени са положителни резултати. Работата по изпълнение на плана е продължила.

*   *   *

2.8. Случай

Състав на семейството: Съпруг (37г.), съпруга (35г.), син (12г.).  Родителите са в развод и живеят отделно.

Представяне на проблема: Синът краде вещи от майка си.

Цели на пациентите:  Да се прекратят кражбите на сина; цел на майката – да установи близки контакти със сина си; цел на бащата – да си намери работа, която по негови думи би му позволила да отделя повече време на сина си и да подобри финансовото си състояние.

Патологична последователност: Майката се опитва да установи контакт със сина си, но без успех, като в резултат на това и на други проблеми изпада в депресия – майката се обръща за подкрепа към съпруга си – съпругът говори с нея за проблемите й, но на практика реална поддръжка не й оказва – съпругата изпада в още по-дълбока депресия – синът извършва кражба от майка си – майката автоматично излиза от депресията си и се опитва да се сближи със сина си.

Стадий на жизнен цикъл: Съпружество в среден период

Необходима допълнителна информация: Съпругът има професионална компетентност и образование в няколко специалности, но изпитва неувереност, като приема, че няма шанс да се устрои някъде на работа и затова се наема да работи като общ работник в магазин.

Майката е посещавала индивидуална психотерапия при същия психотерапевт и са постигнати добри резултати: излязла е от депресивното си състояние, намерила е работа, започнала е да осигурява материално себе си и сина си, работата й е интересна и тя постига в нея успехи, удовлетворена е.

Цели на психотерапевта: Да прекъсне патологичната последователност, да прекъсне кражбите на сина, да помогне на бащата в намиране на подходяща и удовлетворяваща го работа, за да може да прекарва повече време със сина си.

Предписания: Първото предписание е било насочено спрямо симптома: на сина е било предписано да направи нещо красиво в къщи (да почисти, да украси) и то да впечатли силно майка му тогава, когато тя се намира в състояние на депресия.  На майката е било предписано, да се опита да влезе в контакт със сина си и да има готовност да изтърпи евентуален неуспех. На бащата е било предписано, да поговори със съпругата си за нейните проблеми, но без да предприема някакви действия.

Предписанията са били изпълнени, но майката не е могла да преглътне неуспеха си. Същевременно синът откраднал от майка си часовник, но по-късно й го върнал, така че тя нищо не била разбрала.

На втория сеанс на съпруга е било дадено предписание, да донесе трудовата си книжка и заедно с психотерапевта, да напишат резюме  (на тази среща присъствал само съпруга и му било разрешено, ако желае да доведе и сина си).  След това заедно трябвало да отидат на три работни места на интервю, но тези оферти в никакъв случай не трябвало да бъдат удовлетворяващи съпруга, т.е. да бъдат отхвърлени от него, дори и да бъде нает на работа. Предписанието е било изпълнено.

На майката е било предписано да изготви списък със своите грехове, които предизвиквали у нея постоянно чувство на вина и депресия.  По време на сесията трябвало да прочете този списък на психотерапевта (символично опрощаване на грехове).  Предписанието е било изпълнено и терапевтът е провел процедура по опрощаване на грехове.

Брой срещи: Били са проведени всичко 4 срещи: две с цялото семейство, една само със съпруга и една само със съпругата.

Резултати:  Наблюдавани след 6 месеца.  Резултатите са били положителни: кражбите на сина били прекратени (след терапията е бил отбелязан само един случай на кражба). Бащата се е устроил на добра и желана работа. Взаимоотношенията между майката, бащата и сина се подобрили.

*   *   *

2.9. Случай

Състав на семейството: Съпруг (38г.), съпруга (38г.), дъщеря (15г.), син (10г.). На приема са присъствали само съпруга и съпругата.

Представяне на проблема: Съпругът изневерявал на жена си, като при нея настъпила загуба на сексуално желание и възникнали здравословни проблеми.

Цели на пациентите: Подобряване на взаимоотношенията, възстановяване на здравословното състояние на съпругата, в т.ч. в сферата на интимността.

Стадий на жизнен цикъл: Съпружество в среден период

Необходима допълнителна информация: Съпругът работи 7 дни в седмицата, по 12 часа на ден, връща се в къщи около 11 часа вечерта.  Съпрузите са предприемали няколко опита за подобряване на взаимоотношенията си и терапевтът е одобрил техните действия.

Предписания: Съпругът да се завръща от работа един час по-рано всеки ден; съпругата да направи посрещането и прекарването на съпруга си в дома приятно и удобно. Следва да се отбележи, че връщането от работа с един час по-рано била голяма жертва от страна на съпруга, но психотерапевтът настоявал за това, като посочил, че само при изпълнението на това предписание може да се гарантира положителен резултат.

Брой срещи: Проведена е само една среща.

Резултати:  наблюдавани след три седмици. Съпругът изпълнил предписанието (за периода той не спазил предписанието само три пъти).  В състоянието на съпругата не настъпили съществени промени.  За изясняване на окончателните резултати било необходимо време  (психотерапевтът е информирал двойката, че за разрешаване на проблема ще са необходими от 1 до 2 месеца).

*   *   *

2.10. Случай

Състав на семейството: Съпруг (46г.), съпруга (44г.) син (21г.)

На приема е присъствал само сина, тъй като работата със семейната система е била реализирана чрез него (практика прилагана от Е. Ериксън).

Представяне на проблема: Синът е талантлив тенисист, но в неговата игра се наблюдава странна закономерност: той играел изключително нервно, губел от слаби противници и печелил при по-силни.

Цели на пациентите: Да се постигне ефект, при който синът да играе стабилно на нивото на способностите си.

Патологична последователност: Не можело ясно да бъде проследена, но по думите на сина, неговите загуби предизвиквали особено силна реакция у родителите и най-вече при баща му.

Стадий на жизнен цикъл: Отделяне на родителите от детето.

Необходима допълнителна информация: Синът притежава отделно жилище, но не живее в него. Родителите му дават апартамента под наем.

Цели на психотерапевта:  Отделяне на родителите от сина; постигане ефект, при който синът да играе стабилно на нивото на способностите си.

Предписания:  След първата беседа със сина, психотерапевтът му е предложил да съобщи на родителите си, че сам ще се заеме с проблема си, като резултатът от това може да бъде гарантиран само, ако те изпълнят всички негови предписания. Родителите се съгласили.

Психотерапевтът предписал на младия човек в продължение на 4 месеца да не съобщава на родителите си за резултатите от своята игра, но да изглежда разочарован. Това предписание е било изпълнено и резултатите на сина значително били подобрени.

Следващото предписание било свързано с неговото отделяне от родителите и преместване в жилището. Работата по случая продължила.

Забележка: В заключение Хейли отбелязва, че при много от случаите терапията е била водена по време на демонстрации в рамките на семинари по семейна психотерапия в различни градове, и поради тази причина броят на сеансите със семействата е силно ограничен. По време на тези семинари не винаги е имало възможност за завършване на работата, идеята е била да бъдат направени първи важни крачки. По-нататъшната работа с клиентите е била продължена от други психотерапевти, при някои от които по-късно Хейли е супервизор.

април 2011г

С о ф и я

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Примери за описание на случаи от психотерапевтичната практика на Джей Хейли
- част 3 -

2.5. Случай

Състав на семейството: Съпруг (33г.), съпруга (32г.), майка на съпругата (60г.), син (7г.)

Представяне на проблема: Семейството иска да се раздели така, че съпругът, съпругата и момчето да живеят отделно; причината за разделянето – по думите на бабата, поради нейната непоносимост на зет си.

Цели на клиентите: Разкъсване (разделяне, редуциране) на семейството.

Патологична последователност:  Детето се държи лошо – майката се опитва да го дисциплинира, но това не й се отдава – бабата се намесва и дисциплинира детето – детето започва да се държи добре – след това обаче бабата не желае да се занимава повече с възпитанието на детето и го предава на родителите – детето отново започва да се държи лошо (цикълът се затваря).

Коалиции: Най-силната коалиция е между бабата и внука, но също съществува и коалиция между съпругата и бабата.

Стадий на жизнен цикъл: Очевидно семейството е зациклило на стадий отделяне на родителите от детето и не е способно да премине в следващия стадий: брак, раждане и възпитание на дете.

Необходима допълнителна информация:  В процеса на работа психотерапевтът започнал да изследва практическите възможности за отделяне: има ли семейството отделна жилищна площ, способни ли са те сами да се осигуряват и издържат и пр.  изяснено е, че практически възможности съществуват: семейството е разполагало с подходяща оферта за наемане на квартира, в която биха могли да се преместят по всяко време. Съществувала възможност за размяна на дома на бабата така, че семейството да закупи свое жилище. И младата двойка и бабата били в състояние да се издържат сами. Наблюдавайки поведението на членовете на семейството психотерапевтът е стигнал до извода, че съпругът и бабата са готови за отделяне.  Съпругата обаче непрекъснато излагала все по-нови и нови доводи това да не се случи: синът й има много приятели в този район (по-рано тя била заявила, че детето почти нямало приятели), наемането на квартира криело рискове, например собствениците всеки един момент да искат от тях да я освободят, просто наемането на чуждо жилище било ненадеждна маневра, ако наемат квартира тя не би могла да си купи нова кола, за която силно мечтаела и събирала отдавна пари и т.н. (Семейството разполагало вече с един автомобил, който бил собственост и на тримата, но стоял непрекъснато в гараж, тъй като никой не го използвал).  Ситуацията била още повече изострена от факта, че детето развило сериозни соматични симптоми.

Цели на психотерапевта: Да отдели младото семейство, като установи в него приемлива йерархия (на върха съпругата, след нея съпруга и след това детето), да се отстранят симптомите при момчето.

Предписания: В този случай даването на преки (директни) предписания било безсмислено, тъй като съпругата би намерила най-различни поводи за тяхното отстраняване и отхвърляне.  Тогава психотерапевтът се обърнал към бабата, която стояла на върха в това семейство и заявил, че той иска много да им помогне, но в този случай не е в състояние да направи каквото и да било.  При друго семейство при същата ситуация би разрешил проблема, но точно с тяхното това не може да се случи.  В допълнение психотерапевтът е казал, че причината за това е в дъщерята – как е възможно такава решителна жена да има толкова нерешителна дъщеря.  В заключение психотерапевтът е заключил, че за голямо съжаление той не може да им помогне и освен това, като специалист, той може авторитетно да заяви, че случаят им е безнадежден – те никога няма да се отделят.

По този начин е бил приложен парадоксален подход в терапията.

Брой срещи: С това семейство е бил проведен само един сеанс.

Резултати:  Наблюдавани след 4 месеца. Веднага след сеанса семейството е наело квартирата под наем и се е преместило в нея, с което било доказано на психотерапевта, че той не бил прав (точно на това разчитал и психотерапевта). Бабата заменила своето четиристайно жилище за двустайно в добър квартал и заживяла сама (по този начин тя отрязала окончателно пътя на младото семейство за връщане при нея). Съпругата започнала да управлява автомобила.

*   *   *

2.6. Случай

Състав на семейството: Съпруг (50г.), съпруга (48г.), син (25г.) и дъщеря (17г.)

Представяне на проблема: наркомания на сина

В такива случай се прилага друга схема – не изследователска, а кризисна.

Коалиции: Възможна коалиция между майката и сина

Стадий на жизнен цикъл:  Отделяне на родителите от детето.

Необходима допълнителна информация: Синът разполагал с отделно жилище, което обитавал в продължение на две години и където употребявал наркотици. През този период практически той не поддържал контакти със семейството си.  Наскоро синът се прибрал при родителите си, а те настояли незабавно да прекрати използването на наркотици. За родителите било потребно, с помощта на психотерапевта да изберат схема за своето по-нататъшно поведение спрямо сина.

На следващата година дъщерята трябвало да замине да учи зад граница. По този начин след 1-2 години се очаквало родителите да останат сами.

Цели на психотерапевта:  Да предотврати по-нататъшното използване на наркотици, да подготви родителите към отделяне от децата, да създаде по-близки отношения между съпрузите.

Предписания: Първото предписание е било дадено по време на сеанса.  Психотерапевтът помолил двойката да се обърнат един към друг и да обсъдят някакъв незначителен проблем и в крайна сметка да го разрешат. Те направили това без трудности, но по-интересна била определено положителната реакция на децата по време на този разговор.

На родителите било предписано да обсъдят правила на поведение на сина им и способи за неговото подкрепление  (по време на сеанса била обсъдена примерна схема на тези правила: първо, използването на наркотици се изключва напълно – това е условие той да остане в дома им; второ, синът трябва да има свои домашни задължения и отговорности; трето, определяне на срок за наемането му на работа и т.н.).

Психотерапевтът предписал на сина, да напомни на родителите си, когато дойде време за обсъждане на правилата (психотерапевтът определил точна дата и време за това), а на дъщерята – да сигнализира родителите за времето за финализиране на тази дейност.

Предписанията били изпълнени. На следващия сеанс родителите пристигнали със списък от правила. Всъщност през промеждутъка на сеансите, родителите имали възможност да подкрепят едно от правилата: веднъж синът се бил завърнал от разходка и било очевидно, че е използвал марихуана (той не скрил това при проведения разговор с родителите). Бащата обяснил, че подобно поведение е недопустимо и за нарушаване на правилата той следва да бъде лишен от правото му на ежедневна разходка; ако това се повтори, той ще загуби правото си да живее в този дом. Майката напълно поддържала бащата, както й предписал психотерапевтът

Следващото предписание било дадено на децата: всяка седмица да измислят за родителите си някакво приятно занимание, което те да извършват заедно. При това, синът и дъщерята задължително трябвало да стигнат до пълно съгласие по повод това занимание.

На сина било дадено още едно предписание: от време на време да проверява родителите си, като нарушава съвсем мъничко някое от правилата.

Брой срещи: Със семейството били проведени два сеанса.

Резултати: Положителни. На психотерапевтът се отдало да установи в семейството подходяща йерархия (двамата родители заедно на върха), за да бъде предотвратено по-нататъшното използване на наркотици.  По-дълговременните резултати от терапията не са известни.

Следва продължение - част 4

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Примери за описание на случаи от психотерапевтичната практика на Джей Хейли
- част 2 -

2.3. Случай

Състав на семейството: Семейството се състои от трима члена  - съпруг (38г.), съпруга (34г.) и син (1 г.).

Представяне на проблема: С появата на детето в семейството са започнали конфликти и скандали, съпругът започнал да употребява алкохол, да изневерява на съпругата си. В момента на контакта с психотерапевта съпрузите живеели отделно, но мъжът всеки ден посещавал съпругата си в дома им, като й помагал в някои процедури, свързани с новороденото.

Цели на клиентите: Жената търсела по-голямо разбиране от страна на мъжа си, искала по-близки и топли отношения; съпругът търсел по-уважително отношение от страна на жена си, а общата им цел е да се запази семейството.

Патологична последователност: Съпругата моли мъжа си да поговорят, за да разрешат проблемите във взаимоотношенията си – те започват разговор – съпругата говори неуважително на мъжа си – съпругът се обижда, чувства се унизен, подтиснат и напуска дома, събира се с приятели, пие, по няколко дни не се прибира – съпругата започва да изпитва трудности в отглеждането на детето и когато мъжът се завръща, тя го моли за прошка и същевременно му прощава – малко по-късно тя иска да поговорят за взаимоотношенията си – цикълът се затваря.

Нарушение в йерархията: И двамата съпрузи са недоволни от съществуващата йерархия.  На върха на йерархията се намира съпругата, но този статус не я удовлетворява, защото тя иска до себе си да има „силно рамо”, на което да се опира. Тази нейна потребност е особено силна в момента, когато има нужда от помощ за отглеждането и възпитанието на детето. Същевременно иска съпругът да е единствения, който изхранва семейството.  Освен това, в нейното родителско семейство на върха на йерархията е стоял баща й, като безспорен авторитет, т.е. тя вече разполага с усвоени семейни модели на роли и позиции в йерархията. От друга страна съпругът иска да бъде глава на семейството, но той не получава нужното доверие от страна на жена си.  Тя постоянно сравнява съпруга с баща си и това сравнение съвсем не е в полза на съпруга й (в допълнение – и бащата и съпругът са военни – факт, който безспорно говори, че още при избора на брачен партньор жената е търсела съпруг, наподобяващ баща й). Разочарованието на съпругата  датира още от самото начало на връзката, в резултат на няколко случая, при които съпругът е проявил поведение противоречащо на очакванията на жената и различно от това на баща й.

Стадий на жизнен цикъл: Раждане и възпитание на детето

Необходима допълнителна информация:  И двамата партньори отбелязват, че техните отношения рязко са се променили на четвъртата година след брака им, когато поведението на съпругата е предизвикало съмнения в мъжа й за изневяра, като съпругата въпреки опитите си не могла да разсее тези съмнения.  След този случай двамата се отделят един от друг (увеличение на дистанцията) и заживяват „всеки своя живот”. Те дълго време не са имали дете. Съпругата е предприела лечение и едва след 13 години се ражда дългоочакваният наследник.  Новата ситуация поставя пред партньорите изискване за по-тясно сътрудничество, но на това те не са способни. Именно липсата на достатъчна близост между двамата и неудовлетворените потребности, налагани от етапа, в който се намират, въвежда партньорите в криза. 

Цели на терапията: Установяване на удовлетворяваща съпрузите йерархия. Прекъсване на патологичната последователност. Оказване помощ за установяване на една ефективна и удовлетворяваща и двамата близост, осигуряваща им взаимно уважение и взаимно разбиране.  Оказване подкрепа за успешно преодоляване на кризата в етапа на жизнения цикъл.

Брой срещи: Работата със семейството е продължила в рамките на девет сеанса.

Предписания:  

= Едно от предписанията е било дадено още по време на сеансите: да постигнат съгласие по който и да е от спорните въпроси. Терапевтът им оказва съдействие да направят това, обяснявайки им , че ще приложат т. нар. „Харвардски проект за водене на преговори” (Фишер Р., Юри У., 1992).

= Предписание към съпруга: Ако съпругата се държи към него неуважително, той да прекъсне това нейно поведение, като коленичи и се удари с едната ръка по коляното (терапевтът показал как точно следва да се изпълни ритуала)

= Предписание към съпругата:  Ако съпругът се завърне в къщи пиян или не се прибере  да нощува в дома си, то първия път, когато това се случи съпругата не бива да го допуска в дома в продължение на една седмица, втория път – в продължение на две седмици и т.н.  при това той няма да има право да се завръща в дома си през деня за да помага на жена си, както обикновено е правил до сега.

= Предписание към двамата: Да обсъдят всички натрупани във времето разногласия и болезнени събития и да проведат ритуал за „погребването” на тези разногласия в градината на къщата, за да започнат отношенията си на чисто.  След това, веднъж седмично за ден, в който и двамата са съгласни, да обсъждат натрупани проблеми и „несвършени” неща в продължение на отминалата седмица.  Психотерапевтът предписал на съпрузите, да обсъдят открито по време на сеанса  случая, довел до сериозно разкъсване на връзката им  (четири години след брака им), да се извинят един на друг и да оставят това събитие в миналото, използвайки същия ритуал на „погребване” (Сатир, 1992).

Резултати: В края на психотерапевтичната работа са били отбелязани положителни резултати. Ако в началото когато съпругът се опитвал да каже или обясни каквото и да било, съпругата постоянно го поправяла или говорела вместо него, то в края на терапията съпругът бил този, който поправял жена си или обяснявал на психотерапевта какво точно има предвид жена му.  Получени били и други признаци, че психотерапевтът е успял да установи йерархия, удовлетворяваща и двамата съпрузи.  В хода на работата нито единият, нито другият прибягвали към мерки за „защита”, който психотерапевтът услужливо им предлагал. Дългосрочните резултати от работата са останали неизвестни.

*   *   *

2.4. Случай

Състав на семейството: Съпруг (38г.), съпруга (36г.), син (15г.), дъщеря (14г.), майка на съпруга-свекърва (62г.), майка на съпругата-тъща (60г.)

Представяне на проблема:  Енуреза и симптоми на анорексия при дъщерята, постоянни скандали между децата, трудности във взаимоотношенията между съпруга и неговата майка

Цели на пациентите: Отстраняване симптомите при дъщерята. Подобряване взаимоотношенията между сина и дъщерята, подобряване взаимоотношенията между съпруга и майка му.  Лична цел на съпруга се явява стремежа да отделя повече време за кариерата си и да го оставят да се занимава с любимите му компютърни игри.  Лична цел на съпругата, да преустанови „борбата” с близките си (поведението и било „взривоопасно”), а целта на сина е да получи по-голяма самостоятелност. 

Патологична последователност:  Патологичната последователност в този случай се установява трудно, тъй като родителите са в развод и живеят изключително фрагментирано. Съпругът живее със своята майка, синът живее с майката на съпругата (баба си), дъщерята живее с майка си.  На втория сеанс и двамата родители заявили, че между тях има постоянни разногласия по повод възпитанието на децата, като те много често дават на децата си противоположни наставления.

Коалиции: Най-устойчивата и силна коалиция е между съпругата и дъщерята против бащата; коалиция между съпруга и неговата майка (свекървата); коалиция между съпругата и нейната майка (тъщата).

Стадий на жизнен цикъл: Съпружество в среден период.

Необходима допълнителна информация: Около една година преди това, двамата съпрузи са посещавали същия психотерапевт. Те са имали трудности във взаимоотношенията – съпругът е имал е поддържал любовна връзка.  Тяхната цел е била да решат, има ли връзката им бъдеще и ще останат ли заедно. Психотерапевтът е помогнал на съпругата да преодолее психологическата травма, свързана с изневярата на съпруга, прилагайки специален формат.  Той е дал на двамата предписание да извършват серия от упражнения за съпружески двойки по Виржиния Сатир (Сатир, 1992)., а също така им е забранил да се любят в продължение на 100 дни.

Съпрузите взели решение да се разделят, но да запазят отношенията си като родители и се обърнали към психотерапевта по повод наличните проблеми, свързани с възпитанието.

Терапевтът е изяснил, че съпругата била тази, която всеки път се грижела за ликвидиране последиците от енурезата на дъщерята (изпиране, гладене, застилане на леглото, дрехите).

Цели на психотерапевта: Да отстрани симптома енуреза при дъщерята; да помогне за установяване на по-близки отношения между сина и дъщерята; да насочи родителите към достигане съгласие по повод възпитанието на децата, като паралелно с това се установи необходимата семейна йерархия.

Предписания:

= Първите предписания към двойката е било парадоксално. На съпруга е било предписано да играе игри на компютъра в продължение на 3 часа, а на съпругата едно наистина „взривоопасно” поведение.

Съпругът не успял да изпълни предписанието, а съпругата стриктно се придържала към указанието, но отбелязала, че и е било трудно и е успяла само веднъж. През останалото време не е постигала предписаното и поведение (всъщност точно на това разчитал психотерапевта).

Забележка: При парадоксалните предписания винаги целта им е да покажат на клиента, че не е способен волево да поддържа своето патологично и дисфункционално поведение.

На сина било предписано самостоятелно да се подготви за тест, в който да докаже, че е способен на самостоятелно и отговорно поведение.  Синът е изпълнил предписанието и издържал „изпита” отлично. По време на първия сеанс дъщерята демонстрирала силна обратна реакция (реактивност) и  поради тази причина психотерапевтът не й е поставил никакво предписание (заобикаляне на клиента).

На втория сеанс на съпругът и съпругата е било дадено предписание временно да разделят децата между двамата. На съпруга е било дадено предписание да отговаря за възпитанието на сина, а на съпругата за дъщерята.  Била е уточнена точна дата за това, кога те могат да водят преговори за възпитанието на децата и да разпределят между тях отговорностите. Терапевтът е изтъкнал, че когато стигнат до окончателно изясняване на тази позиция, тогава предписанието (разделянето на децата) губи своята сила.

На дъщерята било предписано всеки път, когато има енурезна атака, сама да се грижи за ликвидиране на последиците.  Психотерапевтът е изяснил, че по този начин тя ще има възможност да докаже своята възрастност и да извоюва своята самостоятелност.  На съпругата било предписано да контролира изпълнението на това предписание, а на майката на съпругата (тъщата) да не се намесва и да не поема функциите на внучката си.

Резултати: Промени са били наблюдавани 4 месеца по-късно.  Между сина и дъщерята постепенно били установени добри взаимоотношения.  Семейството е привело живота си в една друга конфигурация:  съпругата живеела с дъщерята и с майка си, съпругът живеел със сина, а майката на съпруга (свекървата) – сама.  В работата със семейството били постигнати положителни изменения, но по случая имало какво още да се желае, т.е. работата можело да бъде продължена.

*   *   *

Следва продължение - част 3

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Примери за описание на случаи от психотерапевтичната практика на Джей Хейли
- част 1 -

1.Схема за описание на случаи  (по Джей Хейли)

Примерна схема за описание на случай:

(1) Състав на семейството

(2) Възраст

(3) Представяне на проблема

(4) Цели на пациента

(5) Патологична последователност

(6) Стадий на жизнен цикъл

(7) Необходима допълнителна информация за семейството

(8) Цели на психотерапевта

(9) Предписания

(10) Брой срещи

(11) Резултати (след колко време са настъпили)

2. Примери от психотерапевтичната практика

2.1. Случай

Състав на семейството: Семейството се състои от трима членове:  съпруг (36г.), съпруга (38г.) и син (8г.).  Били са представени три проблема: а/ лошо поведение на детето; б/ трудности във взаимоотношенията между бащата и детето; в/ трудности във взаимоотношенията между съпрузите.

Цели на пациентите (клиентите)  (това, което самите пациенти декларират, че желаят да постигнат, т.е. да променят):

= общата им цел е да се постигне промяна в поведението на детето в посока послушание и в частност – детето да слуша баща си;

= индивидуална цел на съпруга – да достигне взаимно разбиране със съпругата си;

= индивидуална цел на съпругата – съпругът да поема повече задължения и да се държи по-отговорно.

Първа патологична последователност: Детето се държи лошо – бащата се опитва да го дисциплинира, но без резултат – детето вика майка си на помощ – майката го „спасява” от бащата (всичко това се наблюдава по време на сеанса).

Втора патологична последователност: Съпругата моли съпруга да направи нещо (да направи покупки; да извърши дейност в дома и пр.) – съпругът проявява некомпетентност (забравя да извърши покупките; не успява да се справи с ремонта и пр.) – съпругата недоволства и го критикува  – съпругът напълно се отказва да участва в каквото и да била дейност в семейството и дома и „заминава на работа” – съпругата се уморява, че цялата отговорност лежи върху нея и тя се обръща за помощ към съпруга си.

Коалиция: Създадена е между детето и майката срещу бащата. 

Стадий на жизнен цикъл:  Раждане и възпитание на дете в семейството.

Необходима допълнителна информация за семейството:  В миналото съпругът е бил защитник на т. нар. „меко възпитание” без налагане на санкции (опрощаване на грехове), страхувайки се да не навреди върху психиката на детето.

Цели на психотерапевта: Разрушаване коалицията между детето и майката; установяване на по-близки отношения между детето и бащата, между съпрузите и оказване съдействие на бащата за заемане по-висше място в йерархията от сина.

Предписания:

(1) Първото предписание е било изпълнено още по време на терапията – детето непрекъснато се намесвало в разговора, прекъсвало родителите си, постоянно разсейвало ту майка си, ту баща си. Тогава психотерапевтът помолил бащата да вземе сина си за известно време на коленете си, да го гушне и да го задържи. Идеята била детето да почувства силата и авторитета на баща си, неговото внимание и неговата любов.  Когато бащата взел детето и направил опит да го задържи, то веднага започнало да крещи и вика майка си на помощ, въпреки, че бащата само твърдо го удържал на коленете си. След това момчето започнало отчаяно да хленчи, плаче, рита, хапе и пр.  Едва някъде около четиридесетата минута детето най-сетне се успокоило. След това на бащата било дадено предписание, всеки ден да държи на коленете си детето не по-малко от 40 минути.

            (2) Второто предписание към бащата било свързано с факта, че детето определено показвало наличие на технически наклонности  (това било изразено като предположение на психотерапевта, но родителите напълно се съгласили с това становище), всеки път когато детето се заемало с някаква техническа дейност, бащата да отделя време като се занимава с него, показвайки и обяснявайки му своите действия.

Съпругът и съпругата били помолени да помислят и формулират всеки от тях поне по 20 занимания, в които те взаимно и с удоволствие биха участвали (на сесията и двамата били назовали по най-много 1-2), като всяка седмица започнат да реализират най-малко по едно от тези занимания.

Брой срещи: Със семейството били проведени две срещи.

Резултати: Проявили са се 9 месеца след терапията. При бащата било забелязано значително изменение във взаимоотношенията му със сина в положителна посока  (сега синът с радост го посрещал при завръщането му от работа – факт, който не бил отбелязан по-рано).  Изпълнението на предписанието, да държи сина си в продължение на 40 минути всеки ден, постепенно било трансформирано. Бащата започнал с голямо удоволствие да чете книжки с приказки на детето  (отчасти по това предписание детето проявявало съпротива, която всъщност била нужна на психотерапевта). При момчето наистина били открити технически способности за голяма изненада на родителите.  Бащата направил сам пълен ремонт на дома (този ремонт той отлагал в продължение на 3 години), а това породило уважение и благодарност от страна на съпругата.

Наблюдения на психотерапевта:  Значително било променено поведението на детето – то се било научило да си играе самостоятелно, докато по-рано всяка минута ангажирало със себе си някой от възрастните; момчето престанало с постоянното си хленчене и стремеж да привлича върху себе си вниманието посредством оплаквания и плач.  Ако по-рано то игнорирало заниманията с баща си,  то сега детето веднага проявявало интерес, вслушвало се в указанията на баща си и било много по-изпълнително, не било необходимо вече да се повишава глас, а просто да бъдат дадени указания достатъчно настоятелно и ясно.

Във взаимоотношенията между съпрузите също настъпили положителни промени, но все още имало много какво да се желае.  Предстояла допълнителна работа при условия на премахнат симптом (поведението на детето), т.е. работа с основния проблем.

*   *   *

2.2. Случай

Състав на семейството: Семейството се състои от 4 члена: съпруг (40г.), съпруга (40г.), дъщеря (20г.) и дъщеря (12г.).

Представяне на проблема: Неприятна атмосфера в семейството, трудности във взаимоотношенията между съпрузите, непослушание на по-малката дъщеря.

Цели на пациентите:  

= Цел на съпругата – да реши дали иска да остане в брака си и да получи по-голяма подкрепа от страна на съпруга си;

= Цел на съпруга – да изработи семейни правила, за да може семейните отношения да не отнемат от енергията му, а обратно – да му помагат за постигане успехи в професията;

= Цел на малката дъщеря – да се подобрят взаимоотношенията в семейството;

= Цел на голямата дъщеря – да се съхрани семейството и да продължи да получава неговата подкрепа.

Патологична последователност: Майката се прибира в къщи и вижда куп замърсени съдове, подът не е измит, стаите са разхвърляни и пр.  (предполага се, че отговорна за тези задължения е малката дъщеря). Тя започва да ругае дъщеря си, дъщерята се оправдава, защитава, съпротивява. Бащата се завръща в дома. Майката му се оплаква от дъщерята, но той очевидно стои на нейна страна (понякога в такива случаи бащата дори се заема да измие съдовете или да свърши някоя от задачите). Майката не получава поддръжка и започва да се сърди на съпруга си. Избухва скандал и съпругата започва да се сърди на мъжа си. Всички се оттеглят в различни кътчета на къщата, изолират се, блъскат вратите на стаите си (в къщата всеки член на семейството разполага със своя стая).

Коалиция: Коалицията между бащата и малката дъщеря е представена най-ясно. Съществува обаче и коалиция между майката и голямата дъщеря, но тя е по-прикрита.

Стадий от жизнения цикъл:  Съпружество в средния период и преход към отделяне на родителите от децата си.

Допълнителна информация за семейството: Съпрузите са официално разведени, но живеят заедно (в различни стаи, но те са живели години наред отделно много преди развода). Голямата дъщеря изпитва сериозни проблеми в учебната дейност и работата си. Тя се намира в академичен отпуск, но не възнамерява да се връща в университета, в същото време няма постоянна работа.  Тя не е наясно със себе си, с какво точно иска да се занимава в живота си.

Бащата е „ръководител на проекти”

Цели на психотерапията:  Разрушаване коалицията между бащата и малката дъщеря, създаване на по-тесни отношения между съпрузите, възстановяване на семейната йерархия, подчертаване границите между поколенията, оказване помощ на голямата дъщеря за постепенното й отделяне.

Предписания:

= На първия сеанс е било дадено предписание на симптома – малката дъщеря да не изпълнява каквото и да било  задължение в къщата, майката да я ругае още по-усърдно и да продължи да се оплаква на бащата. Бащата от своя страна да не реагира по никакъв начин – когато се върне в къщи, да си сложи чехлите, вземе вестника и се затвори в своята стая.  На голямата дъщеря е дадена инструкция да наблюдава кой как изпълнява предписанието и да съобщи на терапевта резултатите на следващата сесия.

Семейството изпълнили предписанието и на следващата среща заявили, че се чувстват изключително глупаво.

Терапевтът решава, че семейството е готово да пристъпи в следващия стадий на психотерапия: преход към „нормализиране’. На съпруга и съпругата било предписано, всеки ден най-малко 20 минути да прекарват заедно, обсъждайки семейните правила и способи за взаимна подкрепа.   Когато разрешат тези въпроси, определените им 20 минути могат да бъдат заети от други теми. 

= Второ предписание към съпруга и съпругата: Когато съпругата се завърне в къщи и види , че дъщеря й не е свършила нищо по подредбата на дома, тя да не казва нищо, да не реагира по никакъв начин, в т.ч. да не се оплаква на съпруга си, а само да сподели това което е видяла. Бащата от своя страна е длъжен да й даде ясни инструкции какво да направи спрямо дъщерята.

= Предписание към малката дъщеря: Периодично по неин избор да не изпълнява даваните от майката инструкции.

= Предписание към двете дъщери: Заедно да измислят задача за родителите си  (това трябва да бъде дейност, която съвместно да изпълнят и която да им достави удоволствие), при това двете дъщери трябва да постигнат пълно съгласие по задачата.

В заключение психотерапевтът изтъкнал, че тъй като бащата е „ръководител на проекти”, за него не би било никаква трудност да подготви още един проект, но този път за собственото си семейство (В случая психотерапевтът поставя бащата на върха на йерархията – място, което принципно подхожда за семейството и се приема от членовете без съпротива).

Брой срещи: Били са проведени 3 сеанса. Първите две сесии преди девет месеца, а третата – преди един месец.

Резултати: След деветия месец – атмосферата в семейството била променена – скандалите престанали. Семейството изработило за себе си приемливи правила, към които се придържали всички членове. Поведението на малката дъщеря се променило значително към по-добро.

Наблюдения на психотерапевта: Съпрузите съвместно направили ремонт на една от стаите, като я определили за своя спалня, която да обитават заедно.

През август на 1998г. съпругът и съпругата поискали сеанс на двойката.

Цели: Съпругата искала мъжът й да отделя повече внимание и време за нея, да прекарват по-дълго време заедно, а съпругът се опасявал да не бъде „удавен” от жена си, тъй като оценявал прекалената нейна близост, като прекален контрол и лишаване от независимост.

Патологична последователност: Съпругата се обръща към мъжа си с молба (например, да се разходят сред природата, да отидат заедно на пазар и т.н.) – съпругът възприема това искане, като контрол, като натиск и  се затваря в себе си (съпротивява се), като „бяга” в работата си (изтъква извинения, свързани с работата) – съпругата е разочарована и започва повече да общува с приятели (налице е неудовлетворена потребност), кани ги в дома си – това поведение на жената не се одобрява от мъжа, който настоява това да престане – съпругата прекъсва широките си контакти с външния свят и скоро след това се обръща към съпруга си с молба – цикълът се затваря.

Цели на психотерапевта: Да се изяснят недоразуменията, възникнали между съпрузите, да се разруши патологичната последователност, да им се помогне да изградят по-близки отношения, съпроводени с активно общуване, доставящо им взаимно удоволствие.

Допълнителна информация: Преди съпрузите често организирали в дома си празници, на които се събирали много техни приятели (до 50 човека)

Преписания:  Съпругата да напише на лист своята молба и да му предостави една седмица, в рамките на която той да реши кога би могъл да изпълни тази нейна молба. Когато съпругът почувства натиска на жена си, винаги да реагира с определен жест: да скръсти ръцете си на гърдите и да се отдръпне малко назад. Ако съпругата не реагира на този сигнал, той има право да използва своите стари способи за защита (да се отдръпне, самоизолира, да „отиде на работа и пр.).  Когато обаче съпругата забележи този сигнал, тя трябва да се отдалечи от съпруга си поне на половин метър и да продължи разговора.  (Трябва да се отбележи, че този жест бил характерен за мъжа. Той го демонстрирал дори по време на сеанса, но съпругата му тогава се доближавала до него още повече, а той се отдръпвал още по-далече).

Съпругът:  Да започне подготовка и организиране на домашните празници, така, както по-рано, като трябва да бъдат поканени най-малко 20 човека.  Това трябва да бъдат обаче хора, които в еднаква сила са привлекателни и харесвани както от мъжа, така и от жената.

Резултати:  Работата е продължила 3 седмици. Резултатите не са известни – връзката е била прекъсната

*   *   *

Следва продължение - част 2

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Стадии на психотерапията в кризисни ситуации

(антикризисна схема)
- част 2 -

2. Описание на резултатите от психотерапевтичния процес

Когато психотерапевтът изслуша оплакванията на първата сесия или когато той изследва резултатите след терапията, на него му е необходимо да опише случилото се с определен език.  Някои психотерапевти отнасят това, което казват клиентите към символичната комуникация. Други обръщат внимание на честото проявление на определен тип поведение.  Трети възприемат случващото се като последователност в междуличностното взаимодействие в организацията.

Например, да приемем, че жена съобщава, че тя е обсебена от желание да мие многократно ръцете си през деня и иска да се отърве от това досадно състояние. Поведението на пациентката обхваната от тази компулсия може да бъде описано като  някаква последователност от действия, които в рамките на определено време се повтарят под формата на ритуал.  В случая терапията може да бъде определена като набор от ситуации, имащи за цел намаляване или напълно отстраняване на тези неуместни действия. Този подход се основава на схващане, че поведението на човек може да бъде описано с термина „части” или „частици” от поведението. Традиционно динамичният психотерапевт би описал състоянието на тази клиентка, заявявайки, че тя изкупва определена вина с помощта на компулсивното миене на ръце.  Терапевтичната задача може да бъде, промяна в начина на общуване, което би я избавило от чувството за вина и извършване промяна в начина за възприемане на света.  В случая ритуалното миене на ръцете не може да бъде описано като „частица” за оценка. Това по-скоро е аналогия, това е метафора в нейния живот.  Фактът, че съществуват две крайности в описанието на човек, се основава на разбирането, че хората са способни да общуват с помощта на два различни стила или езици.  В единия случай те комуникират точно и логично, а в други случаи те се изразяват с езика на метафората.  

Тези два типа комуникация могат да се характеризират като „дискретна” (Пол Вацлавик я нарича „дигитална”) и аналогова комуникация.  Дискретната комуникация се отнася към онзи тип съобщения, които имат конкретно и еднозначно значение. Използването на дискретен език за описание на човешкото поведение е най-уместно, когато става дума за изучаване взаимодействията между хората и обкръжаващият ги свят.  Когато обаче трябва да бъдат описани взаимоотношенията само между хората, използването на дискретният език се превръща в проблем.

Ако взаимоотношенията между съпруга и съпругата бъдат описани само с дискретен език, то е голяма вероятността да бъдат пропуснати или не разбрани редица взаимодействия. Например, те могат да спорят за това, кой ще пере чорапите в семейството, но в случая ще става дума не просто за чорапите, а в това, по какъв начин се вписва прането на чорапите в контекста на техните взаимоотношения.  Този тип взаимоотношения не биха могли да бъдат категоризирани дори посредством мощна компютърна техника, тъй като тяхното значение би било дълбоко зашифровано – просто езикът на взаимоотношенията е аналоговият език.

В случая може да се позовем на едно изказване на Пеги Пеп ( съорганизатор на „Проект за краткосрочна терапия” в Института за съвременна терапия „Акерман”): „В продължение на много години аз се опитвам да разбера това ниво на взаимодействие и експериментирах с метафори – в противовес на буквалното ниво на разбиране за съпружеските взаимоотношения. Метафората осигурява структура, в която разнородни факти  и събития, могат да бъдат видени в някаква взаимна връзка и взаимоотношения. Обяснителният език изолира и разчленява, описва едно събитие като резултат от друго в някаква линейна последователност. Фигуралният език синтезира и комбинира, обединява различни нива на мислене, чувства и поведение в една цялостна картина, която дава на психотерапевта кръгова перспектива” (1998).

Когато едно съобщение има множество значения, то вече не може да представлява една „частица” от поведението на човек.  Пол Вацлавик описва езика на промяната като „език на въображението, метафората, ”pars pro toto” – като определено синтезира цялостни, а не аналитични разчленения” (1978). Много от специалистите оценяват резултатите от психотерапията обикновено като се съсредоточават върху дискретната (дигитална) информация. Въпреки определени успехи на психотерапевти, занимаващи се с клинична практика, процедурата за описание на промените в цялостната метафора на върешносемейните отношения (Duhl, Duhl & Kantor, 1973; Papp, Silverstein & Carter, 1973; Papp, 1976a, 1976b, 1980; Simon, 1972; Satir, 1972), все още не е достатъчно развита като методология.  Аналоговата оценка на резултатите задължително трябва да включва в себе си наблюденията и измененията за това, как пациентът общува с другите хора, в т.ч. съпруг (съпруга), деца, психотерапевта и т.н.

От тази гледна точка, психотерапията може да се приеме като вмешателство в една твърдо структурирана система на комуникация, в която симптомът се явява адаптивен стил на поведение по отношение на текущия стил на поведение на другите хора, принадлежащи към тази система.  Без значение какъв е проблема: фобия, депресия, характерологични нарушения и пр., всички те имат функция в системата.  Актът  „терапевтично вмешателство” – бил той в рамките на индивидуална терапия или  с участието на родствениците, представлява намеса в цялостната семейна система.

Терапевтичният процес може да се състои в освобождаване на пациента от едни метафори и привеждането му към други метафори или метафорите могат напълно да бъдат блокирани и да бъдат създадени изначално нови. Когато терапията е била проведена успешно, то тогава би трябвало да настъпят промени в цялата система, в която участва  пациента, тъй като всеки човек, включен в тази система е способен да променя начина на комуникацията към по-функционална и по-ефективна.  Да се определи дали наистина е настъпило изменение в комуникацията е по-сложно, отколкото предварителното оценяване резултатите от терапията.

В обобщение следва да се отбележи, че симптомът може да бъде описан като комуникативен акт, имащ функция в структурата на междуличностните отношения.  Симптомът не е „частица” информация, а аналогия, свързана с множество аспекти  на човешки ситуации, в т.ч. и с взаимоотношенията с психотерапевта. От тази гледна точка, целия психотерапевтичен процес може да се представи като промяна на комуникативното поведение на човек – промяна на неговите метафори.  До колкото поведението се явява реакция на човек спрямо определена ситуация, възникнала в определена семейна система, то следва да се приеме, че тази ситуация може да бъде променена, ако комуникацията между членовете участващи в нея бъде променена.  Оценката на резултатите трябва да включва не само присъствието или отсъствието на „частици” от поведението на пациента (симптома), но и оценка за настъпили промени в цялостната система, в която пациентът се адаптира с помощта на специфични форми за комуникация.

март 2011

С о ф и я

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Стадии на психотерапията в кризисни ситуации

(антикризисна схема)
- част 1 -

1. Появата на симптома в семейството – функция на симптома

В процеса на психотерапията стратегическият психотерапевт не пита дали семейството е съгласно да изпълни предписанията му. По същият начин постъпват и възрастните в семейството спрямо детето, когато установяват ясна йерархия – тогава на детето следва само да се обясни какво би станало, ако то направи действие „Х” и какво би станало, ако не направи действие „Х”, т.е. буквално какво и как конкретно да постъпи и какви биха били последиците от това поведение.

(1) Когато младият човек привлече към себе си вниманието на обществото, специалистите следва да се организират по такъв начин, че само един психотерапевт да поеме отговорност за този случай.  Препоръчва се при подобни ситуации (на криза) да не се включват (да не интервенират) множество психотерапевти с множество терапевтични способи.  Само поелият отговорността психотерапевт трябва да определя дозата от медикаментозни средства (ако е необходимо) или вземането решение за хоспитализация.

(2) Психотерапевтът трябва да привлече цялото семейство на първата среща. Дори ако младият човек живее отделно, той трябва да бъде на срещата заедно с родителите и останалите членове на семейството си.  В никакъв случай не бива да бъдат отправяни каквито и да било обвинения по адрес на родителите. Нещо повече, родителите (или майката, или бабата, или който и да било от останалите членове) трябва да станат основен фактор за разрешаването на проблема на младия човек.  Те трябва да бъдат убедени, че са най-добрите терапевти за трудното дете.  Обикновено е необходимо да бъдат изяснени следните конкретни въпроси:

а/   Вниманието следва да се съсредоточи върху клиента (проблемния млад човек) и неговото поведение, а не върху обсъждане на семейните отношения.  Ако младият човек е наркозависим, то семейството трябва да се концентрира върху това, какво би станало, когато той след време отново започне да употребява наркотици; ако той има нетърпимо, разрушително поведение, какво би станало и как биха се държали те, ако той се държи по същия начин, когато последния път е попаднал в болница.

б/ Миналото и причините за проблема в миналото се игнорират – не се обсъждат! Вниманието се съсредоточава само върху това – какво следва да се прави в този момент.

в/  Предполага се, че семейството е с дисфункционална йерархична структура (напр. обърната йерархия или наличие на коалиции).  Ето защо, ако психотерапевтът със своя статус на специалист пресече (прекъсне) линията между поколенията и се обедини с млади човек против родителите, то това по-късно със сигурност ще изостри проблема.  Поради тази причина е прието, че психотерапевтът следва да се обедини (да подкрепи) с родителите, дори това да е свързано с лишаването му от лични права или възможности за избор. Когато младият човек започне да се държи нормално, тогава правата му могат да бъдат върнати.

г/  Конфликтът между родителите или другите членове на семейството се игнорира или свежда до минимум, дори ако който и да е от участниците заговори по конфликтната тема.  Това правило се запазва до тогава, докато младият човек не влезе в норма. Ако родителите споделят, че им е нужна помощ, психотерапевтът да отложи работата с тях за момента, в който техният син или дъщеря нормализират поведението си.

д/  Всички трябва да очакват, че трудният млад човек отново ще стане нормален и не бива да прощават неуспехите му. Специалистът следва да подкрепя надеждата в семейството, че младият човек ще възстанови своето нормално поведение, както и факта на ексцентричност и различие в поведението на всички млади хора.  Приемането на медикаменти е добре да се прекрати колкото се може по-бързо.  Необходимо е незабавно връщане на работа или в учебното заведение, без излишни задръжки в дневен стационар или дългосрочно хоспитализиране.  Завръщането на младия човек в нормално състояние носи със себе си криза, т.е. провокира изменения.  Продължаването на ненормалната ситуация може само да стабилизира страданията на семейството.

е/  Предполага се, че когато младият човек влезе в норма: успешно се справя в работата или учението или общува с приятели, то семейството става нестабилно.  Родителите могат да бъдат поставени под заплаха от конфликт или дори развод; единия от тях или и двамата стават особено неспокойни, нестабилни.  Една от причините, поради които психотерапевтът напълно се обединява с родителите на първия стадий на терапията (дори заставайки срещу детето), е именно тази негова позиция да им помогне.  Ако психотерапевтът  не е в състояние да помогне на родителите, то трудният млад човек  твърде лесно и бързо ще прояви симптоматичното си поведение и ще концентрира вниманието на всички в семейството върху себе си, а по този начин ще стабилизира семейната система в нейната дисфункционалност. В този момент е много важно психотерапевтът да разчупи повтарящият се порочен цикъл на поведения на членовете на семейството. Един от способите да се случи това е, младият човек да бъде освободен от задължението да спасява семейството.  Психотерапевтът трябва или да разреши семейния конфликт, или да отстрани младият човек от него, за да може конфликтът да стане по-ясен, по-открит и да не се нуждае от посредничеството на младия човек.

(3) Терапията трябва да включва кратко, интензивно вмешателство, а не регулярни срещи проточващи се с години. Задачата не е състои в това, да бъдат разрешени всички семейни проблеми, а само организационните – тези, които са свързани с младия човек. (едва по-късно семейството ако иска може да приеме споразумение (договор) за разрешение на останалите проблеми).

(4) Впоследствие терапевтът трябва да продължи да поддържа контакт със семейството, да следи как протичат измененията в взаимоотношенията и дали са се запазили трайно постигнатите успехи.  

В същността си предложения терапевтичен подход напомня обред на инициация. Тази  процедура помага на родителите и детето да се отделят един от друг; семейството не се нуждае повече от детето като средство за комуникация и младият човек е свободен да устрои своя собствен живот.  Двете крайност в подхода често водят до неуспехи.  Типичен неуспех са случаите, при които родителите обвиняват младия човек в пагубно влияние на средата и в крайна сметка и го принуждават към бягство от семейството.  Обикновено при подобни случаи навън той се проваля и отново завръща. Другата  противоположна крайност е да бъде оставен младият човек в дома и да се полагат усилия за хармонизиране на отношенията между родителите и младия човек. проблемът произтича от това, че родителите непрекъснато се стремят да се обединяват с детето, а времето не е за обединение, а за разделение.  Изкуството на психотерапията се състои в това, когато младият човек се завърне в семейството, то само да извърши отделянето му, да му позволи независим живот (Haley, 1980).

Пример:

(1) Състав на семейството: самотна майка и дъщеря на 18 години

(2) Представяне на проблема: наркомания на дъщерята

(3) Патологична последователност: Не е установена. Установено е само едно – дъщерята се намира по-горе в семейната йерархия от майката. Майката се чувства безпомощна.

(4) Необходима допълнителна информация за семейството:

=  Майката е педагог, като а да издържа семейството е натоварена извънредно много с работа.  Обикновено се преуморява, връща се напълно изтощена в дома си и няма желание да общува с дъщеря си. Обикновено казва на момичето: „Уморена съм, трябва да си почина, иди се разходи на улицата”.

= В този град майката няма никакви близки родственици, освен сестра-близнак.

(5) Цели на психотерапевта:

= Очевидно е, че майката е изоставила отговорностите по дисциплинирането на дъщеря си. Дъщерята търси ясни, добре очертани граници, но не ги намира в дома си.  Такива граници тя открива в средата, в която попада – среда на наркомани, в психиатричната клиника,в уличната банда, в социалните учреждения (затвор) и пр.  Докато дъщерята употребява наркотици, майката на незъзнавано ниво я контролира (например, чрез лекарите, заели се с лечението й). Майката обаче е сама  и ако дъщерята влезе в границите на нормалното поведение и  респ. напусне майката, то тя наистина би останала напълно сама.  По тази причина на несъзнавано ниво майката би се съпротивявала на терапевтичните предписания. Никой не желае да живее в самота.

= На тази основа задача на психотерапевта се явява, разрушаване на междупоколенческата коалиция и помагане на майката да заеме полагащото й се място в йерархията (над дъщерята).  Необходимо е да се окаже сериозна подкрепа на майката за установяване на еднозначни рамки (правила, критерии, норми) в поведението на дъщерята: кое е приемливо и кое е недопустимо.

Според Ричард Конър (американски психотерапевт, специалист в хипнозата и семейната психотерапия), в такива случаи (когато се касае за наркозависимост) успехът на лечението зависи от способността на психотерапевтът да убеди родителите, че проблемът е свързан с недостатъци в дисциплината и необходимостта по-възрастното поколение да убедени усилията си са установяване и удържане на непротиворечиви граници. В нашия случай майката е сама, но все пак разполага с допълнителен ресурс – другата дъщеря близнак. Необходимо е да се направи така, че майката да построи тази граница с нейна помощ и второ, проблемната дъщеря да бъде освободена от майката, но все пак да запази контакта си с нея.

Ако сестрата-близнак не е в състояние да помогне на майката, например в дадения случай тя твърде трудно преживява развода със съпруга си (ако тя не е в състояние да се справи с депресията си, то със сигурност тя не би могла да контролира и поведението на наркозависимата), тогава задачата на психотерапевта би била по-сложна. Първата стъпка в случая би могла да бъде – дестабилизиране на порочната патологична система на взаимоотношения.  Отчитайки всички по-горе изредени фактори, терапевтичните предписания могат да бъдат комбинирани и преливащи се от директни парадоксални към метафорични и обратно.

(6) Предписания

а/ Действия на психотерапевта: Психотерапевтът може да даде на майката предписание да ангажира няколко човека (добре би било това да са от женски пол и с медицинско образование), които след като получат инструкции от психотерапевта, да установят непрекъснат цикличен контрол над дъщерята: 8 часа единият, след това другият за същото време, след това третият в рамките на 24 часа.

Когато дъщерята почувства, че спрямо не я са установени твърди (но не жестоки и дискриминиращи) рамки, тя би се успокоила и би се отдръпнала от майка си.  Системата се дестабилизира и на нея ще и бъде по-лесно да извърши промяна.

б/ Оценка на резултатите

Хейли счита, че два от най-важните въпроси в терапията се явяват: (1) променил ли се е клиентът след терапията повече, отколкото би се променил сам, без терапевтично вмешателство и  (2) явява ли се приложеният терапевтичен подход по-ефективен спрямо останалите (Haley, 1987).

*   *   *

Следва продължение - част 2

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Парадоксалните предписания
- част 3 -

Пример -1:

(1) Състав на семейството: баща, майка (мащеха), дъщери от първи брак на бащата (на 15, 9, 7  години) и  дете на 2г. от сегашния брак.

(2) Представяне на проблема: майката и 15-годишната дъщеря са в непрекъснати кавги.

(3) Патологична последователност:

= дъщерята и мащехата се карат;

= бащата е некомпетентен (не е в състояние да направи каквото и да е)

= майката моли бащата да организира психотерапевтично лечение на семейството;

= терапевтът прави опит да помогне на мащехата и дъщерята да се разберат;

= дъщерята и мащехата се карат и т.н.

(4) Необходима допълнителна информация за семейството: Бащата и 15-годишната дъщеря са в изключително добри и близки взаимоотношения. Бащата и мащехата също са в добри взаимоотношения. Дъщерите на 9 и 7 години не са включени в патологичната последователност. Бащата изглежда безпомощен и преживяващ.

Психотерапевтът предлага на мащехата: „Защо не седнете и не поговорите с момичето спокойно, без  да се карате” (тази препоръка естествено няма да бъде изпълнена)

Действия на психотерапевта:

= Цел на семейството: Отстраняване на кавгите между майката и доведената дъщеря.

= Цел на психотерапевта: Възстановяване на йерархията в семейството.

Тъй като семейството се проваля във всички опити за прилагане на един директивен подход (мащехата и дъщерята не изпълняват нито едно от изискванията на психотерапевта), е взето решение да се приложи парадоксално предписание:

(1) На мащехата и доведената дъщеря е предписано да се карат всеки ден, точно по 2 часа и 30 мин.

(2) Бащата е натоварен да определя времето за стартиране на скандала и неговото финализиране (секундант)  - той най-силно иска в семейството да има разбирателство. Ако напрежението между двете страни отслабва и количеството на споровете намаляват, той в никакъв случай не бива да се намесва.

Пример-2:

(1) Състав на семейството: млади съпруг и съпруга, свекър и свекърва

(2) Представяне на проблема: Всеки уикенд свекърът и свекървата посещават младото семейство. Свекървата задължително извършва ревизия на домакинството с думите: „Боже мой, но вие нищо нямате, вие просто стоите гладни” и тръгва да купува продукти за своя сметка, за да напълни хладилника. След това тя се ужасява: Как просто живеете, тук е като свинарник!” и захваща да чисти квартирата. През това време свекърът се занимава с поправяне на електроуреди, подмяна на лампи и пр.

(3) Цели на пациентите: Да се направи така, че родителите да бъдат изолирани (възпрепятствана намесата им)

(4)Необходима допълнителна информация за семейството:

= Младото семейство вече е водило разговор с родителите: „Благодарим ви много, но на нас това не ни е нужно” – ситуацията обаче остава непроменена (поведението на участниците е в патологична последователност)

= Родителите не идват на терапевтичната сесия, тъй като не виждат необходимост да правят това.

Действия на психотерапевта:

-                     1-ва стъпка: Младите трябва да създадат в дома си тотален безпорядък.

-                     2-ра стъпка: Да се подчертае пред младото семейство: „Вие едва ли бихте се справили с това без помощта на родителите”

-                     3-та стъпка:

а/ Да се възложи на родителите задължението по разписание (график) да помагат на децата. Децата следва да направят подробен списък със задачите, които трябва да изпълнят свекърът и свекървата.  Когато те дойдат на посещение, децата трябва да предадат списъка с думите: „Какво бихме правили без вас” и да напуснат къщата, отивайки на гости, на кино и пр. развлечения.

б/  Да продължи да се изразява съмнение в това, че младите биха могли да се справят сами и дори да се възложи изготвянето на много подробен списък от причини, доказващи, че младите въобще не са в състояние да живеят без помощта и вмешателството на родителите.

*   *   *

            В тези случаи, в които психотерапевтът чувства, че е неуместно да се даде на семейството пряко предписание какво да прави, се прибягва до метафорично (синоними: паралелно, изоморфно, или използващо аналогии) предписание.

Например, психотерапевтът счита, че  по някаква причина с даденото семейство не бива открито да се обсъжда какво точно той иска от него (процес „А” или тема „А”). Тогава психотерапевтът може да определи друг процес „В” или тема „В”, за който е уместно да се говори и който метафорично описва процеса „А”.  Посредством този подход психотерапевтът може да даде метафорично много ясни инструкции относно извършване на „В”, което всъщност е „А”, но в прикрита форма.

Такава ситуация може да възникне, когато детето със своя симптом се опитва да помогне на своите родители да преодолеят трудности във взаимоотношенията си.  В този случай, психотерапевтът добре разбира, че ако родителите са в състояние да дефинират своите трудности във взаимоотношенията си, то симптома не би им бил потребен, но те не са в състояние да го направят.  Освен това, психотерапевтът следва да уважи намеренията на детето и комуникативната роля на симптома.

Освен това, психотерапевтът трябва да е готов да се сблъска със ситуация, при която след отстраняването на симптома, т.е. постигане целите на родителите, последните да започнат да се преживяват като разстроени и потиснати.  Това е така, защото при подобни двойки единствено симптомът е бил този, който е сближавал родителите, а сега това свързващо звено им е отнето.

Сега пред психотерапевтът стои трудната задача да продължи лечението. В случая той може да каже: „Симптомът при дъщеря ви е отстранен. Но аз виждам, че вие не сте във възторг. Виждам угрижените ви лица и това, как вие се отдалечихте един от друг. Вие вече половин час не се поглеждате. Какво във вашите отношения не е в ред…. Ако искате днес ние можем да приключим с лечението, но според мен добре би било да продължим с още най-малко 6 срещи, през които да обсъдим само този факт”.

 Ефективният психотерапевт обаче би постъпил по друг начин. Първо, той би уважил намерението на семейството да поработи върху отношенията между родителите, без да привлича така грубо вниманието им върху проблемите на двойката и второ, той би оказал помощ на съпрузите само в случай, че самите те го помолят за това.

Пример за използване на метафорично предписание

Ситуация: Паралелно с другите проблеми (борба за власт, съпроводена с разрушително „съревнование”) при съпрузите се наблюдават и проблем в сексуалните отношения. Те обаче нямат особен апетит да обсъждат тази тема открито.

Действия на психотерапевта:

 Терапевтът може да каже в какво се изразява онези отношения, които се явяват метафорично свързани с интимността.

(1) Той може да даде на съпруга инструкция да организира среща както в младостта си и задължително следва да инструктира съпругата какво да прави и как да се държи спрямо съпруга, за да бъде адекватна на неговото поведение.

(2) Друг вариант е да организира игра и да ги остави да се превъплътят в ролите си  (в действителност в този сценарий  въобще не става дума за игра, но е представен в тази символична форма)

(3) Трети вариант – инструкция да организират и проведат съвместен обяд, без децата, като им се наложи забрана да разговарят въобще за сексуалните си отношения.

(4) Четвърти вариант – да посетят заедно (също без децата) място свързано с техните първи контакти.

Едно от условията за успех при прилагане на метафоричните предписания се явява способността на психотерапевтът бързо да промени и премине към друга тема, ако долови, че двойката се догажда за истинското предназначение на метафората.

Важно: метафоричното общуване съдържа много повече информация от прякото.

Според редица автори, метафоричното предписание дори не е просто метафора, а нещо като паралелна инструкция.

Пример:

(1) Състав на семейството: съпруг, съпруга и осиновен син.

(2) Представяне на проблема: Синът не е в състояние да напусне дома без помощта на някой от родителите, тъй като страда от фобия към кучета.

(3) Необходима допълнителна информация за семейството: Родителите пазят строго осиновяването в тайна. Психотерапевтът има подозрение, че момчето се досеща, че е осиновено.

(4) Цели на терапевта:

а/ Отстраняването на симптома (страх от кучета)

б/ Отстраняване причината за симптома  (детето иска да получи гаранции, че няма да бъде изоставено. Необходимо е по косвен път да бъдат опровергани неговите страхове и да се убеди, че заема стабилно положение като член на семейството).

в/ Запазване тайната на осиновяването.

(5) Предписания:  Психотерапевтът препоръчва на семейството да си вземе малко кученце, за което да се грижи момчето. Родителите се съгласяват с това. Хитростта на психотерапевтът се изразява в това, че той предписва взимането на кученцето, наричайки го „осиновяване” на малко пухкаво кученце. По-нататък е дадена инструкция, „ако домашният любимец заболее, семейството трябва да се грижи за него усърдно докато не бъде подобрено състоянието му”, освен това „семейството трябва да го обича и да бъде отговорно за него”

Пример:

(1) Състав на семейството: съпруг, съпруга, двама сина (единият – „проблемен”, другият – „благополучен”), търсят терапия по повод ексцентрично поведение на „проблемното’ момче.

В процеса на работа симптома е бил отстранен, но психотерапевтът е забелязал, че реалната причина за трудностите в семейството са отношенията между съпруга и съпругата. Той е установил, че е налице съществуване на коалиции, нарушаващи линията между поколенията (вертикални междупоколенчески коалиции): баща – „лошото” момче и майка – „доброто” момче. Родителите нямали никакво желание да изясняват отношенията си открито и често общували чрез синовете си. Например, майката казвала: „Ето, нашият син е прекалено мекушав”, а бащата на свой ред отговарял: „Не, той е достатъчно мъжествен”, като в резултат на това момчето било достатъчно дезориентирано за това, как следва да се държи.

Бащата бил против психотерапията и заявил, че е в кабинета само заради момчето си. При тази ситуация психотерапевтът започнал работа със съпружеската двойка, като започнал обсъждане със семейството на въпроса – как „проблемното” поведение на единия син смущава и вреди на публичния авторитет на „добрия” син (тази връзка всъщност представлявала съотношението между съпруга и съпругата, но представена паралелно).  След това, психотерапевтът въвлякъл родителите в решаването на въпроса за това, какво е необходимо да се направи за „трудното” момче. Бащата бил на мнение, че е „необходимо определено време той да бъде оставен на спокойствие, да бъде освободен от прекалени задължения и отговорности”. Това мнение на бащата всъщност било израз на собствената му необходимост да бъде оставен самия той сам със себе си, да извоюва определена самостоятелност от контролиращата го и изискваща съпруга.  Седмица по-късно съпрузите се договорили „спонтанно” синът и респ. съпругът да получи тези права, а впоследствие настъпило и видимо подобрение в отношенията в двойката.

12.04.2011г.

С о ф и я

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Парадоксалните предписания
- част 2 -

Типове парадоксални предписания

1. Предписване на симптом.

2. Усилване на симптом.

3. Изразяване съмнение в това, че клиентът е в състояние да се държи нормално.

4. Изразяване съмнение в това, че клиентът е в състояние да се промени.

5. Възнаграждаване за прояви (изразяване) а симптома.

Обща рамка на случващото се: Това е терапевтична ситуация, в която целта на психотерапевта е да се постигне успех.

Съобщение-1: Вие вербално съобщавате, че те не са способни да се променят

Съобщение-2: Вие невербално (тон на гласа, поза, мимика, жест и пр.) изразявате съчувствие, пожелания и надежда за успех, увереност, че те ще се справят.

В случая съобщение-2 се явява метасъобщение по отношение съобщение-1, тъй като съвпада с най-общата рамка на процеса.

Пример за комуникация на две нива:

Ситуация: безпомощна майка (болна от шизофрения). Синът се отделя от майката. Той е силно обезпокоен и предвижда катастрофални последици от тази своя стъпка.

Действия на психотерапевта: Психотерапевтът изслуша внимателно това, което пациентът споделя (това са основно възражение и аргументи против отделянето от майката), като след това усилва тези негови страхове.  Външно психотерапевтът говори сериозно, а вътрешно всъщност знае, че това е една шега.

Психотерапевт: …… и така, ти отиваш на свиждане в психиатричната болница и занасяш на майка си един (показва с жест) толкова м-ъъъъ-ничък, т-ъъъъ-ничък и старичък сандвич….

Психотерапевт: ….. или ето ти изоставяш, захвърляш майка си (с жест показва отвращение), тя умира, ти отиваш на гробището и виждаш надгробен камък с надпис: „Убита от сина си”.

Пациент: (демонстрира с мимика веднага две силно изразени чувства: сякаш едновременно иска да се разсмея с всички сили и  да се разплаче).

Резултати: Положителни. Синът успява да се отдели от майката и да създаде собствено семейство; по-голямата сестра, живееща в друг град е взела майката при себе си).

*   *   *

(1) Определяне на такъв тип отношения, които да водят до промени

а/ Да не се забравя и да се подчертава, че това са терапевтични отношения, при които ще трябва да бъдат поставяни парадоксални предписания.

б/ Още в началото на терапията трябва да се направи така, че пациентът да е наясно, че кабинета, в който се намира е мястото, в което ще настъпят промени.

Действия на психотерапевта: „В терапията, която ще Ви предложа Вие имате определени цели. Моята задача е да Ви помогна да ги постигнете, като създам ситуация, при която хората могат да се променят”

(2) Ясно определяне на проблема или симптома

а/ Още в самото начало на терапията, психотерапевтът следва да определи какъв точно е проблема на това семейство и за тази цел той поставя на изследване:

= какъв е състава на семейството;

= каква е семейната йерархия;

= каква е повтарящата се патологична последователност и пр.

б/ Паралелно с това е необходимо да се събере информация за това, дали идентифицираният пациент е подложен на някакво медикаментозно въздействие, което да променя състоянието му.  Това е важно, защото е известно, че приемът например на психотропни средства способстват за стабилизиране на проблема и обезличаване усилията на психотерапевта за отстраняване причините, поддържащи страданията на семейството.

Действия на психотерапевта: Психотерапевтът определя повтарящият се цикъл на вътрешно-семейното взаимодействие.

(1) Бащата критикува сина

(2) Майката защитава сина

(3) Бащата се оттегля

(4) Майката и синът се сближават и създават извънредно близки отношения.

(5) Синът проявява симптома или проявява неконтролируемо поведение.

(6) Майката търси помощ от бащата

(1) Бащата критикува сина (ситуацията се повтаря/цикълът се затваря)

Резултати: (1) Психотерапевтът ясно определя проблема на семейството: симптом или неконтролируемото поведение на сина и (2) Психотерапевтът ясно определя истинското значение на случващото се за себе си (за собствената си цел) – тук проблемът е в нарушената йерархия между бащата и сина.

(3) Ясно определяне целите на парадоксалните предписания

Например:

а/ Като минимум – отстраняване на симптома

б/ Оказване помощ за отделяне на родителите от детето.

(4) Установяване на психотерапевта като безспорен авторитет

Възможно е пациентът вече да се е лекувал, да е посещавал други психотерапевти или лекари, да обменя информация с други пациенти или просто да има сведение от специализирана литература – тогава той формира за себе си определена представа за това, какво ще се случва. Поради изброените и възможни други причини в този контекст е важно психотерапевтът да дисквалифицира външни вмешателства по проблемите на семейството.  В тази насока психотерапевтът трябва да бъде безкомпромисен – той е длъжен да установи авторитетната позиция на единствения специалист в тази област.

Действия на психотерапевта: „За да Ви помогна, Вие не трябва да се поддавате на  влиянието на други източници !”

(5) Обявяване на „основателна” причина за прилагане на парадоксалните предписания

 Разбира се  определението „основателна” е поставена в кавички, защото реално това не е истинската причина. Този довод следва да бъде свързан и да произхожда от пациента, като по този начин той лесно ще го приеме за основателен и правдоподобен, и ще му даде разумно обяснение на предстоящите действия.  Например, ако психотерапевтът предпише поддържането или организирането на скандали в семейството, то причината това да се направи трябва да бъде разбираема  и осмислена от пациента.

Действия на психотерапевта: „Аз съм длъжен да променя ситуацията, за да се види в  развитие как това вмешателство ще повлияе върху  отношенията като цяло”

Пример:

(1) Представяне на проблема: Семейството заявява и обявява, че проблемът се свързва с открито мастурбиране на сина.

(2) Необходима допълнителна информация за семейството: Психотерапевтът разбира от детето, че най-голямо удоволствие от мастурбацията детето изпитва в неделя. 

Действия на психотерапевта: Взето е решение за прилагане на парадоксален подход (предписване на симптома)

Психотерапевт: „Защо в неделните дни той трябва да мастурбира два пъти повече, в сравнение обикновените дни? Защото той получава много по-голяма удоволствие именно в неделя”  (разбира се това е мнима причина).

В доста случаи обаче въобще не е необходимо да се обяснява причината за парадоксалното предписание (особено с т. нар. „професионални пациенти”, с любителите на логически издържани доводи и задаващите въпроси). 

(6) Даване на парадоксалното предписание

(7) Проследяване за настъпили изменения при следващата среща и подтикване пациентите да продължат изпълнението на парадоксалното предписание или изразяване съмнение по повод стабилността на промените. 

Ако ситуацията се променя в положителна посока, тогава психотерапевтът настоява проблемното поведение или симптома да бъдат запазени. Обикновено за тази цели той не изразява задоволството си открито, точно обратно – показва, че не е доволен, понякога изразява открито неодобрение и изисква от семейството да продължи поддържането на симптома, дори състоянието да е видимо подобрено.

(8) След стабилизиране на положителните промени, психотерапевтът не бива да признава постигнатото за свое постижение.

*   *   *

Следва продължение - част 3

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Парадоксалните предписания
- част 1 -

В психотерапевтичната практика много често се наблюдава странно поведение на членовете на семейството, от една страна те идват с оплакване и зов за помощ, с който искат нещата да се променят, да се справят с проблема, от друга страна обаче, те използват разнообразни способи за да се съпротивяват на всяка една промяна, респ. на предписанията на психотерапевта. Този феномен се свързва със стремежа на семейството да запази стабилна семейната система. Именно това е една от причините за възникване на трудности в терапията – колкото по ригидно е семейството, толкова по-трудно настъпват промените.

Към особено стабилните системи могат да бъдат отнесени:

а/ Система, в която повече от двама члена проявяват симптоми

б/ Система с продължително съществуващ симптом (сериозен симптом, развил се в детството)

в/ Система от един самотен родител (най-малко с две деца) симбиотично свързан със своите родители или напълно самотен родител, без никакви родственици, които да бъдат използвани като лост за промяна.

г/ Система от двама души от различни поколения, при отсъствие на други родственици.

Принципно е положението, че когато една стабилна семейна система е патологична и непрекъснато причинява на членовете страдание, то първа задача на психотерапевта е да дестабилизира системата и едва по-късно да търси подходящи способи за нейното функциониране.  Например, за да бъде променен един особено устойчив симптом, проявяван при детето, първо трябва самата система да се направи нестабилна.  Точно за тази цел в сила се привежда парадоксалния подход, който се оказва особено ефективен.

Парадоксалното в парадоксалните предписания се изразява в това, че с прилагането им семейството започва да им се съпротивява, а съпротивявайки се, то започва да се променя.  Когато психотерапевтът предпише на семейството да се придържат към симптома (модела им на поведение), да се фиксират в пъти повече върху симптома, то настъпването на промяна става неизбежна. Този подход се прилага с голям успех спрямо семейства, стремящи се да победят психотерапевта, да му докажат, че не е прав.  Именно тези семейства не се съгласяват с предписанието.  Този тип предписание може да бъде дадено както на цялото семейство, така и само на отделен негов член.

Пример

Ситуация:  Дъщеря, която общува с майка си по един истеричен начин.

Предписание: „Предписвам ти, в продължение на една седмица всеки път когато започнеш да общуваш с майка си, да крещиш колкото се може повече”.

Резултати:

= Или ще се откаже да крещи на майка си

= Или момичето ще изпълни точно предписанието на психотерапевта, а това означава, че тя е склонна да му се подчини.

За да бъде ефективно прилагането на парадоксалните предписания е необходимо умение на психотерапевта, да дава противоречиви съобщения на различни логични нива (Dilts R., 1990):

§         Мета-ниво (обща рамка)

Съобщение (1):  Това е психотерапевтично предписание, което ще Ви помогне да разрешите проблема.

§         Ниво, за което мета-нивото се явява по-общо

Съобщение (2):  Запазете проблема (симптома)

В дадения случай „Съобщение-1”  се отнася към логическото ниво на убеждения (защо следва да се прави?), а „Съобщение-2” се отнася към логическото ниво на поведение (какво да се прави?). При това „Съобщение-1” е от по-висок ранг на общуване от „Съобщение-2”.

Всичко, което попада в тази рамка представлява терапевтична промяна (терапевтът помага на пациента да се промени).

Психотерапевтът казва: „Не се променяйте”

В отговор са възможни различни реакции на семейството: От една страна това, което ни казва психотерапевта звучи оскърбително (подигравателно), а от друга страна, ако ние не му докажем, че не е прав, то тогава ще се окаже, че той не ни оскърбява и че казва истината (така семейството, стремейки се да докаже неправотата на психотерапевта, на практика се впряга да изпълнява предписанието). 

Използвайки парадоксалния подход в практиката, психотерапевтът може да изрази съмнение, дали въобще семейството е в състояние да се грижи за едно нормално дете: „Може би трябва да оставим нещата така, както са си?”, Ако детето се държи нормално, аз не мисля, че вие ще сте в състояние да понесете това негово поведение”

Ако семейството постигне някакъв успех, то първо е добре да се изрази също съмнение, че въобще те са могли да постигнат това.  Тази стъпка се прави за да се подтикнат членовете към затвърдяване на успешното им поведение в бъдеще.

„Проблемите не са в отделния човек, той не е „саботажник” или „парадоксално упорит”. Проблемите идват от системата, част от която е отделния член – тази система се стреми да намери своя баланс непрекъснато”.

Не бива да се приема, че една стабилна система би могла да се промени (дестабилизира) още на при първата сесия.  Ето един пример за една много устойчива система (диада, нарушаваща линията между поколенията (коалиция), с развит симптом още в детството, без наличие на  други родственици

Пример

§         Състав на семейството: майка и син

§         Проявление на проблема: Прояви на нощни кошмар при детето – изпитва страх да спи само и в тъмнина

§         Необходима допълнителна информация: Детето е на 15 години. Майката осъществява хиперопека по отношение на детето. На всички въпроси отправени към детето, отговаря майката.

Действия на психотерапевта: Пред Вас е една изключително стабилна система. Ако психотерапевтът даде предписание на майката, да се отдръпне от детето, давайки му повече пространство, то работата ще бъде обречена на провал.

Ако майката дори косвено има догадки, че при изпълнение на терапевтичните инструкции ще бъде намалено влиянието й над детето, то тя ще намери способи за да не изпълни инструкцията. Дори е възможно майката да бъде особено чувствителна и настроена да постъпи точно обратно. В тази система има малко свободни ходове: ако симптомът бъде отстранен – майката може да остане сама, възможно е да загуби смисъла на живота си. На свой ред синът не би изтърпял страданието на майката и би  и помогнал в стремежа да бъде провален психотерапевта. Допълнителна мотивация за това може да стане факта, че синът не е в състояние веднага, незабавно да стане самостоятелен.

В този случай (при толкова стабилна система) е препоръчително да се работи стъпка по стъпка – например всеки ден майката да отделя по един час, в който да съобщава на детето  за всички допуснати от него грешки.

Това което майката няма да направи ще бъде печалба за психотерапевта:

(1) Ако майката се съпротивява и не изпълни предписанието, това би позволило по-голяма самостоятелност на детето и то би развило навици на възрастен за да се раздели от майката и  по-късно създаде свое семейство.

(2) Ако майката изпълни точно предписанията, това означава, че се подчинява на психотерапевта. По-късно тя ще започне да чувства, че прекарва прекалено много време с детето, а това би създало инерция за последващи изменения.

При подобни случаи е невъзможно да се извършат промени в рамките на един сеанс. Това става обикновено в продължение на няколко стъпки.

Има семейства, които полагат неимоверни усилия за да провалят психотерапевта и поради тази причина на тях се предписва да претърпят „неуспех”.  Именно това е случаят, при който се предписва парадоксалния подход – „могат ли родителите да изтърпят и да живеят с нормално дете”. Думите (констатацията) на психотерапевта биха звучало така: „Аз най-авторитетно ви заявявам, че вие не сте в състояние да изпратите детето си на училище”. Впоследствие, когато родителите „провалят” терапията, психотерапевтът може да заяви: „Как така е тръгнал на училище?” В този случай психотерапевтът следва да запази тази своя роля на учудване до края и разбира се той не би получил възхищенията на семейството като специалист.

Пример:

(1) Състав на семейството: баща, майка, дете на 6 години

(2) Представяне на проблема: Детето има навик редовно да ходи по нужда в различни места на къщата, но не и в тоалетната.  Ако родителите се намесят и принудително отведат детето в тоалетната, при него се появява силно въздържане (запор).

(3) Необходима допълнителна информация: Бащата бил този, който почиствал всеки път след проявата на симптома. Майката не работела – била домакиня. При нея били развити невротични симптоми.

Действия на психотерапевта:

Психотерапевт: Аз не зная дали вие въобще можете да се държите нормално с детето. Препоръчвам ви да се приберете в къщи и да направите един пълен списък с възможните причини  за това, защо детето не желае (не може) да ходи по нужда в тоалетната и защо то желае  (може) да прави това в р различно места на дома ви.

Родителите (на следващата сесия): Не можахме да открием нито една причина за това, защо той не може да ходи в тоалетната.

Психотерапевт: А аз подготвих списък със 17 пункта. Мога да ви кажа първата: Вие (към майката) просто не знаете какво бихте правили, ако детето Вие здраво и нормално.

Психотерапевт: Вие не можете да издържите нормално поведение на детето си. Вие никога не можете да го обгрижвате достатъчно, не бихте намерили дори подходяща детегледачка, тъй като то винаги ще намери начин да напакости. Вие не можете да отидете със съпруга си никъде на гости като нормално семейство, защото не сте в състояние да удържате неприятния навик на детето си и  накрая, вие не можете да заставите детето си да ползва като останалите тоалетната. 

Родители: Ние можем да имаме здраво и нормално дете

Психотерапевт: Не зная дали можете

(4) Резултати

Родители: За първи път нашето дете отиде на тоалетна както трябва.

Психотерапевт: Как стана това?

Майката: Баща му го взе, настани го върху тоалетната чиния и му каза: „Ето тук трябва да правиш това”

По-нататък, до самия край на терапията психологът изразява съмнения и скептицизъм.

Добре е да се знае, че за успеха на парадоксалния подход, психотерапевтът се нуждае от актьорски качества.  Когато се изразяват съмнения е много важно те да предават и внушават на пациента загриженост и желание на психотерапевта да промени семейството и да постигне успех.
Следва продължение - част 2

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Стратегическия подход в семейната психотерапия на Джей Хейли
- част 6 -

Назначаване на предписания

§                    Основна задача на стратегическият психотерапевт е да реши, как да промени вътрешносемейното общуване, че симптомът да стане ненужен.  За тази цел той трябва да предложи такова вмешателство, след което патологичната последователност вече да не може да продължи  (Haley, 1987).  Следва да се отчита и факта, че от например семейство с трима членове (дете, майка и баща), промяната на един от тях се оказва недостатъчно за да бъде изменена патологичната последователност. Това изисква да бъдат приложени поне два способа за промяна.  Преди всичко трябва да се разруши коалицията между поколенията и да се създаде съюз в рамките на едно поколение. Именно това изискване, което психотерапевтът поставя за изпълнение от членовете на семейството на поведенческо ниво представлява същността на терапевтичното предписание, но не го изчерпва – всяка дума на психотерапевта или изражение на лицето, всяка негова вербална или невербална реакция е също предписание. Например, психотерапевтът дава указание: „И така, разкажете моля, за това подробно”. От тук нататък всичко което семейството започва да разказва не е толкова важно – важни са впечатленията на психотерапевта за това как семейството общува.

§                    Психотерапевтът може да постави пред себе си и много по-широки задачи, например, да създаде съюз между родственици, принадлежащи към едно поколение.  В резултат на тази негова последователна дейност моделът на семейството може да се промени така: майката и бащата се намират в съюз, за разлика от преди, когато съпругът заставал на страната на дядото, а съпругата – на бабата.

За да постигне тази цел, психотерапевтът използва терапевтични предписания – инструкции, които изискват от членовете на семейството да изпълняват точни и конкретни действия.

Хейли отделя три функции на предписанието (Haley, 1987):

а/ Главната цел на терапията е да направи така, че членовете на семейството да се държат по друг начин, да придобият друг субективен опит. Предписанията са предназначени да доведат до тези изменения.

б/ Предписанията служат да направят взаимоотношенията между семейството и психотерапевта по-интензивни. Ако предписанието е дадено за една седмица, то винаги инструкциите на психотерапевта присъстват през тази седмица в живота на семейството.  Членовете си казват: „Какво, ако ние не изпълним инструкциите?” или „Какво, ако изпълним частично инструкциите?”, или „Какво, ако изпълним инструкциите, но по свой начин?”.

  в/ Предписанието служи за събиране на информация. Когато психотерапевтът казва на членовете какво да правят, техните реакции му предоставят информация за това, как те реагират на желаното изменение.  Изпълняват или не изпълняват предписанията, променят ли ги или въобще не искат да ги изпълняват. Без да бъдат поставени тези изисквания от страна на терапевта, не може да се разбере тази информация.  

Пример

Случай: Консултиране на семейство с психотичен симптом (описан от Р. Конер)

(1) Състав: съпруг, съпруга, деца на съпругата от друг брак, родители на съпругата, баба на съпругата.

(2) Представяне на проблема: Внезапно, остро отключване на шизофрения при съпругата.

(3) Необходима допълнителна информация:

= Съпругът работи в друг град; повече от осем месеца не е получавал заплата; връща се в къщи един път седмично и по-малко; съпругът е безпомощен, без власт, влияние и авторитет.

= Съпругата – нейните родители почти изцяло издържат семейството; родителите практически живеят заедно с младото семейство, тъй като децата на съпругата  основно живеят при нейните родители.

= Родителите – абсолютни авторитети по всички въпроси; притежават абсолютната власт в семейството. Бабата страда от неврастения.

= Влошаването на състоянието на съпругата се свързва с подобряване на ситуацията в родителското семейство.

= Завеждащият отделение в психиатрична болница, в която е била хоспитализирана съпругата  е родственица на майката.

= Психиатърът в същата болница е познат на съпругата и е колега на психотерапевта.

(4) Действия на психотерапевта:

При описаната ситуация било абсолютно невъзможно да бъдат постигнати резултати, ако се работи на индивидуално равнище само със съпругата.  Целта на симптома „шизофрения” в този случай била свързана с особеностите в йерархичната структура, но системата на взаимоотношения всъщност представяла една обърната йерархия.  (На кого всъщност принадлежи властта?,  Кой взима еднозначни решения и кой ги изпълнява?, На пациентката, чийто състояние се влошавало или на лекарите, които не можели да се справят?,  На майката ли, която влияела върху завеждащия отделението?,  На завеждащият отделението ли?,  На бабата, влияеща върху майката, която от своя страна влияе върху завеждащия отделението?, На завеждащият отделението или на лекуващият лекар, който е познат на съпругата?, На психотерапевта или на завеждащия отделението? и т.н.).

При това разпределение на властта, психотерапевтът и психиатърът (приятел на съпругата), твърдели, че жената следва да бъде върната в дома си и назначили невролептици. Завеждащият отделението имал определени съмнения по тези твърдения и искал пациентката да се лекува медикаментозно, но под негово наблюдение, като в началото започнал с плацебо. В последствие пациентката се върнала в къщи, като започнала с медикаменти, които постепенно били намалявани и успоредно с това започнала стратегическа психотерапия по антикризисна схема.

Сред всички назначени предписания, психотерапевтът настоял съпругът да си намери друга работа и определил долна граница на заплатата му и още – всяка нощ да си бъде в къщи.

Резултати (след 1 година): Положителни. Съпругът изпълнил предписанието. Той възстановил авторитетът си в дома. Само три седмици след началото на терапията състоянието на пациентката било нормализирано, а на шестата седмица напълно възстановила здравето си.

С о ф и я

12.01.2011г.

Четвърта стъпка: Определяне на целите

Това е етапа, в който психотерапевтът сключва договор със семейството. За успешното лечение е особено важно да бъдат определени проблема и целите на терапията.  В тази част за психотерапевтът може да бъде особено полезен метамодела (Bandler R., Grinder J., 1975) и формата „Постановка на целите” (Коннер Р., 1997).

Ш                 Определяне целите за семейството

Например, ако се касае за симптом, психотерапевтът трябва да знае колко пъти на ден се проявява, колко дълго продължава, какви точно са признаците на симптома, може ли да се прогнозира неговата поява, променя ли се интензивността в проявите на симптома, от какво зависи и пр.

Психотерапевтът също трябва да изясни по-какъв начин семейството ще разбере за разрешаването на проблема, т.е. какво точно иска да постигне семейството. 

Пример

Ситуация:

= Майката: Искам дъщеря ми да престане да прави …”Х”.

= Психотерапевт: Добре, но ако тя престане да прави това, тогава какво би правила в замяна?

Хейли препоръчва работата на психотерапевта да бъде съсредоточена върху симптома или представения от семейството проблем. Той счита, че  премахването на симптома се явява безусловна цел на терапията. Ако симптомът остане да съществува, то всички останали цели на терапията ще бъдат провалени (Haley, 1987).

Ш                 Определяне на цели за психотерапевта

Докато върви тази част на сесията, психотерапевтът определя за себе си значими задачи:

=  Прекъсване на патологичната последователност в семейството.

= Възстановяване на йерархията.

= Помагане на семейството да премине в следващ стадий от жизнения му цикъл.

= използване на симптома или представения проблем, в качеството на лост, за решение на други задачи.

= Стимулиране членовете на семейството да се държат и общуват по нов начин с цел, разширяване на възприятието и представите – генериране на алтернативи.

Съвсем естествено е, че психотерапевтът не споделя и не коментира тези задачи със семейството.

Пример

Ситуация: В семейство,  фокусирало се върху симптома най-вероятно ще настъпят промени, ако самият симптом бъде премахнат.

Действия на психотерапевта: Психотерапевтът трябва да се фокусира върху преследване на по-стратегически цели. Премахването на симптома не може да бъде основната цел на терапията.

*   *   *

Пета стъпка: Предписания

Предписанието е инструкция, която психотерапевтът дава на семейството. То не е съвет, тъй като психотерапевтът настоява за неговото изпълнение.  Предписанието е ясна последователност от действия, конкретни стъпки. Обикновено предписанието се дава за изпълнение в домашни условия, но може да се изпълни и по време на сесията, като целта е членовете на семейството да научат стъпките му.

Съществуват два общи типа предписания:

а/ Преки или директни предписания – дават се тогава, когато психотерапевтът има достатъчно власт над семейството и е убеден, че те ще бъдат изпълнение

б/ Непреки предписания – дават се тогава, когато авторитетът на психотерапевтът не е достатъчен и не е сигурно, че семейството ще следва предписанията. Тази ситуация налага да се работи с непреки методи.  Стратегическият подход приема два класа непреки предписания:

= Парадоксални предписания.

= Метафорични (синоними: паралелни, изоморфни или с използване на аналогии) предписания.

С други думи, когато психотерапевтът дава предписания, той изисква те да бъдат изпълнени така, както е казал.  Непреките предписания се използват тогава, когато се иска промените да настъпят „спонтанно”.

По-долу в текста са представени различни типове предписания и тяхното прилагане.

При определяне на датата и времето за следващия сеанс психотерапевтът се съобразява с възможностите на семейството, като изисква всички необходими членове на семейството да присъстват.

В края на първата среща семейството получава думата за въпроси. Много често някой от семейството поставя въпроса: „Колко срещи ще са нужни за разрешаване на проблема?”.  Добре е психотерапевтът да отговори, че ще са нужни поне от 3 до 6 срещи, а след тях ще се прецени дали са нужни допълнителни сесии.

 
Следва продължение - част 6

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Стратегическия подход в семейната психотерапия на Джей Хейли
- част 4 -

Ш                 Трета стъпка: Семейно взаимодействие

В този стадий психотерапевтът предлага на членовете на семейството да обсъдят проблема един с друг.  До този етап психотерапевтът е бил централна фигура и всички са се обръщали към него. Сега обаче той предоставя думата на другите и се оттегля, наблюдавайки вътрешносемейното взаимодействие. Много често към този преход се отива естествено, без усилия. Обикновено това се случва когато членовете на семейството започнат да изразяват своите мнения, друг член не издържа и сам се включва, като започва разговор, изразявайки своето мнение.  Ако обаче тази ситуация не възникне спонтанно, то психотерапевтът следва да я инициира, т.е. да подтикне семейството към взаимодействие.

Как ефективно да бъде организиран етапа на вътрешносемейното взаимодействие?

Основната идея на този етап е да се направи така, че всички членове да се включат активно във взаимодействие, в което да проявят своите повтарящи се (стереотипизирани) патерни на поведение.  Те трябва да общуват помежду си, а не с психотерапевта. Поради тази причина тук семейството се оставя на самото себе си, психотерапевтът има пасивна позиция, но продължава да насочва процеса на взаимодействие.

Пример

Ситуация: Много често членовете на семейството започват да спорят, като в повечето случаи те не се обръщат един към друг, а продължават да говорят и гледат психотерапевта.

Действия на психотерапевта:

(1) Да поиска да се обърнат един към друг

(2) Да поиска столовете им да се поставят един срещу друг

(3) Да организира общуването с помощта на ръководещи въпроси, например:

= Защо сега не кажете това на него?

= Кажете му сега на него точно това, което казахте на мен – повторете го.

= Отговорете й

= Какво мислите Вие по повод нейното мнение?

= А Вие съгласна ли сте с това, което той каза?

     (4) Да създаде в кабинета на реална ситуация или „паралелен” проблем и водене на наблюдение върху взаимодействието.

(5) Да мотивира стоящият (стоящите) в  периферията на взаимодействието член, чийто мнение много често има взривоопасни последици и рязко увлича останалите членове във взаимодействие. Обикновено този, който мълчи по време на сесията е същият, който няма думата и в домашни условия. Всяка една промяна в установените патерни на взаимодействие в семейството води автоматично до разклащане на стабилността, респ. активизиране на членовете.

(6) Известният семеен психотерапевт Карл Уитакер, за да види и чуе вътрешносемейното взаимодействие и последователността на общуване в група, постъпвал по следния начин:

= Уитакер: Общувайте

= Пациент: Защо?

= Уитакер: Защото Вие искате нещо от мен, а аз не съм получил нищо вече почти един час!

Разбира се за да си позволи психотерапевтът подобен трик е необходимо да бъде доста убедителен.

(7) Да използва поощряване на реакциите към общуване, посредством фрустриране на някой от членовете, например: игнориране опитите на някой от членовете, който няма особено желание за взаимодействие.

Как ефективно да се получи информация на този етап на взаимодействието?

Ш                 Тази стъпка позволява на психотерапевтът не само да чуе описанието на проблема, но и да види самия проблем в „действие”. Преди всичко, терапевтът трябва да се съсредоточи върху определяне на патологичната последователност  или шаблона, който винаги се повтаря в това семейство.

Пример

Действия на психотерапевта: По време на сеанса психотерапевтът няколко пъти подтиква родителите да поправят (да направят забележка, да вземат мерки) лошото поведение на детето. Наблюдавайки действията на членовете на семейството, той е определил повтарящ се цикъл на вътрешносемейно взаимодействие:

(1) Детето се държи лошо.

(2) Бащата се опитва да го дисциплинира.

(3) Майката се намесва и изразява съображения против методите на бащата.

(4) Бащата се отказва от опитите си да контролира сина.

(5) Майката сега сама трябва да удържа лошото поведение на сина и тя моли за помощ и намеса бащата.

След това цикълът се затваря:

(2)  Бащата се опитва да дисциплинира сина.

(3) Майката се намесва и възразява.

Ш                 Друга задача на психотерапевта е да изясни особеностите на организацията на дадената семейна система, като обърне особено внимание на всяко едно нарушение на йерархията и за наличието на междупоколенчески коалиции (т. нар. „вертикални коалиции”).

Действия на психотерапевта:  При изследване на горния пример психотерапевтът прави извод, че съществува междупоколенческа коалиция между майка и сина, насочена срещу съпруга. Когато детето бива въвлечено в тази коалиция, то автоматично получава много повече власт и се изкачва в йерархията над бащата – този факт води до нарушаване на нормалното функциониране на семейната система.

Както показва изследването на тези два момента, психотерапевтът следва да отклони съзнателно насоченото внимание на семейството към тях.

Ситуация:

= Когато в семейството възниква заплаха от емоционален взрив между конфликтуващите страни, тогава детето със своето поведение се старае да привлече вниманието върху себе си

= Когато психотерапевтът изпита вътрешна нервност, неувереност, напрежение, той несъзнавано също може да съсредоточи вниманието си върху детето.

Действия на психотерапевта:  Във всички случаи психотерапевтът трябва да съсредоточи вниманието си върху родителите, а не върху детето. Детето спасява, отвлича родителите от трудностите.

*   *   *

Следва продължение - част 5

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Стратегическия подход в семейната психотерапия на Джей Хейли
- част 3 -

Ш                 Втора стъпка: Определяне на проблема

Тук психотерапевтът следва да премести фокуса на вниманието върху това, за което семейството е дошло на терапия.  Той може да се обърне към семейството като цяло или конкретно към всеки член. В тази фаза важно значение имат няколко аспекта:

а/ Първи аспект: В семейството винаги има един, който е инициирал довеждането му на консултация.  Именно към този човек следва да бъде проявено особено уважение, тъй като точно той е този, който ще доведе семейството на следващия сеанс.

б/ Втори аспект: Йерархия.  Членовете на която и да е организация никога не са равни.  Психотерапевтът следва да уважи йерархията в семейството, за да постигне нужното му сътрудничество.

Хейли съветва да не се започва с въпрос за трудното дете, защото на него и без това му е достатъчно трудно и се намира под натиск на останалите. При подобна ситуация въпросът на психотерапевтът може да прозвучи като обвинение. Той препоръчва да се започне с въпрос към възрастен член на семейството, който е по-малко въвлечен в проблема и да се обърне с най-голямо уважение към човека, който е довел семейството на терапия. Някои психотерапевти предпочитат да започнат първо работа с най-малко включения в проблема на детето член, тъй като обикновено той е най-малко обучен в това, какво точно трябва да каже и поради това от него може да се извлече ценна и обективна информация.  За поощряване на комуникацията тук може да се използва въпроса: „А Вие как мислите?”

Терапевтът може да задава въпроси без да са насочени към някого от членовете на семейството (гледайки в пода, в тавана, без да споменава имена). Един такъв подход е в състояние да му създаде име на „специалист по проблема” – човек, който говори от името на семейството.

След това терапевтът трябва да поиска мнението на всеки един член на семейството по проблема.

Този въпрос може да се зададе по различни начини:

(1) „В какво е проблема?” – този въпрос определя ситуацията като контекст, в който се говори за проблема.  Обикновено в семейството има „специалист” по проблема (обикновено по проблема на детето) или често всеки от родствениците чакат въпроса за да започнат веднага да говорят.

(2) „Какво искате от мен?” – с този въпрос семейството трябва да помисли не само за проблема, а и за това, с какво искат терапевтът да им помогне.

(3) „Какво искате да промените?” – този въпрос позволява на семейството да направи избор за това, какво отрицателно желае да промени в положително от миналото и за бъдещето си; той позволява да се определи до колко семейството въобще е склонно да се променя.

Важно: Не бива да се забравя една закономерна особеност. В семейната психотерапия изобилстват ситуациите, при които семейството признава за себе си проблема на идентифицирания пациент (член на семейството), но когато психотерапевтът обясни, че:

= първо, симптомът (проблема) на отделния член на семейството е проблем (симптом) на всички останали членове и

= второ, че промяната на отделния член на семейството трябва да премине през промяна на всички останали членове (говорим за комуникация, взаимоотношения, патерни на поведение), то тогава членовете на семейството се „втвърдяват” и обикновено заемат следната позиция: „О, но ние нямаме проблем! При нас останалите всичко е наред. Защо да се променяме?

Типичен е примера при семейства със зависим член (напр. алкохолик).

Семейство: съпруг на 53г (идентифициран пациент-алкохолно зависим), съпруга (49г.), дъщеря (28г.), дъщеря (24г.), като и двете живеят в конкубинат с мъже, от които имат по едно дете, баба (майка на съпругата) на 69г., дядо (72г.).   Цялото семейство обитава един етаж от триетажна къща, собственост на бабата. Бабата и дядото от години не живеят заедно. Дядото е бил и продължава да е алкохолно зависим и поради тази причина преди години е бил изолиран и настанен на третия етаж, а бабата е обитава първия етаж (партера). От разширеното семейство единствено бабата комуникира активно с дъщеря си и внучките си. Дядото е в периферията и не влияе съществено върху вътрешносемейното взаимодействие.

Поколения наред върховите позиции в семейството са били удържани от жените. Всички съпрузи (три поколения – прадядо, дядо и съпруга (идентифицирания пациент) за били довеждани в къщата от дъщерите като зетьове. Нито един от тях не е успал да заеме равноправна или върхова позиция в йерархията. Матриархатът през годините като патерни на поведение и взаимодействие е бил толкова силен и устойчив, че традицията се е запазила и при двете дъщери, които без брак са довели в къщата (в разширеното семейството) нови зетьове. И при двете семейства – това на бабата и дядото и това на съпруга (идентифицирания пациент) и съпругата, мъжете са били изолирани, лишени от функции, формално присъстващи, изтласкани в периферията. Нещо повече, под предлог алкохолната им зависимост и свързаните с нея негативни последици, и дядото и идентифицираният пациент в определен момент за били физически отстранени – дядото на третия етаж, а съпругът около 5 г. преди контакта с психотерапевта се е настанил в бащиното жилище отдалечено на около 30км. от постоянното местоживеене на семейството.

Искането за психотерапия е постъпило от най-голямата дъщеря. В телефонен разговор тя е споделила страховете си за собственото си семейство, които били провокирани от наблюденията й върху историята на разширеното семейство.

На първата сесия пристигат всички без бабата. Съпругата (стояща на върха на йерархията) признава алкохолната зависимост на мъжа си. Той също е на мнение, че е зависим, но настоява да не му се бъркат в живота. Съпругата споделя, че общува с мъжа си само през почивните дни, когато го посещава на село, т.е. изяснява се формалния характер на взаимоотношенията. Впоследствие е уточнено, че мотивите за тези посещения са по-скоро свързани с получаване на материални облаги във вид на храни от селото (съпругът се занимава с животновъдство), отколкото с потребност от близост с мъжа си.

Когато психотерапевтът решава да се обърне към съпругата и я покани на индивидуална сесия (йерархията вече е изяснена), тя е реагирала ригидно, заявявайки, че тя няма проблем, проблем има мъжа й, а малката дъщеря споделя (под одобрителния поглед на майката) за баща си: „Той може да е всякакъв, да е пияница и побойник, но аз лоша дума за него няма да кажа”. По този начин семейството отхвърля идеята за цикличността на симптома и декларира една консервативна, твърда и защитна позиция, която звучи така: „Ние няма за какво да се променяме. Ние сме си добре” или  всъщност те искат да кажат: „Ние сме тези които поддържаме симптома. Ние имаме нужда от симптома и ще пазим симптома. Няма да се променяме!”.

Забележка: В по-нататъшния психотерапевтичен процес е установено, първо, че всъщност матриархатът в семейството (поведенческите патерни предавани по линия на жените) се е нуждаел от алкохолизмът на мъжете. „Благодарение” на алкохолизмът на мъжете, жените в това семейство поколения наред са получавали власт и върхова позиция в семейната йерархия. На второ място, в разширеното семейство жените са били тези, които във всяко едно поколение са инициирали семейни триъгълници (майки с деца срещу бащите) и семейни междупоколенчески коалиции между жените.

(4)  „За какво точно дойдохте тук?” – това е начин да се позволи на семейството да избере върху какво да се съсредоточи – върху проблема или върху промените.

След като изслуша останалите членове на семейството, психотерапевтът:

= Първо – длъжен е да се въздържа от интерпретации или коментари на чутото (дори невербално).

= Второ –  длъжен е да се въздържа от даване на съвети, дори да му ги искат. Той може да каже: „Необходимо ми е да разбере още за тази ситуация, за да мога да кажа, какво следва да се направи”

= Трето – длъжен е да се въздържа от задаване на въпроси за преживяванията, да оценява емоциите на пациентите, а само да изяснява фактите и мненията.

= Четвърто – длъжен е да проявява доброжелателен интерес.

Господар на сесията следва да бъде психотерапевта.  Ако семейството вземе връх и превърне сеанса в хаотичен обмен на мнения, то никакви положителни промени не бива да се очакват.

Наблюдението на психотерапевта:

Когато някой от членовете на семейството започне да говори за проблема, психотерапевтът следва да забелязва слените маркери:

(1) Вълнуват ли се останалите членове на семейството от това, което чуват и какво мислят за думите на изказващият се. Реакциите на другите биха позволили да бъдат установени налични коалиции.

(2) Психотерапевтът следва да забележи, дали изказващият се (изказващите се) говорят за това за първи път или по-рано в рамките на семейството са изразявали мнението си. (Някои семейства може вече да са били при друг психотерапевт, а това е важна информация). Реакциите на другите биха позволили на психотерапевтът да установи дали семейството е правило опити за справяне и какви, както и до колко мотивирани са да се променят.

(3) Вярват ли членовете на семейството, че психотерапевта е в състояние да им помогне или считат ситуацията за безнадеждна. При втория случай психотерапевтът следва да обърне внимание на различни способи за мотивация на всеки един от членовете на семейството.

(4) Кой от семейството е обвинен за създалата се ситуация? Детето, училището, учителите, себе си и пр.? Тази информация позволява психотерапевтът да установи критериите от ценности на семейството, до каква степен те държат един на друг, склонни ли са да си помагат и взаимно подкрепят,  както и да обоснове действия към промяна на мисленето и отношението на членовете на семейството към идентифицирания пациент с цел, убеждаване в необходимостта от настъпване на промяна при всеки един от тях.  Следва да се обърне особено внимание на родствениците, които не са съгласни с декларираната (изказаната) оценка и да се установи тяхното мнение по въпроса.

(5) Когато член на семейството говори, психотерапевтът внимателно следва да следи реакциите на останалите. Съгласни ли са те с казаното?  От особено значение е да се установяват реакциите на съпругата спрямо казаното от съпруга и обратно. Тази информация би позволила да се определи точно йерархическото устройство и цялата патологичната последователност или някаква нейна част.

Колкото повече семейството е разстроено или ядосано, толкова повече това говори за наличието на криза и нестабилност в семейните взаимоотношения.  Колкото повече е спокойствието и изолираността, толкова повече ситуацията е стабилна и трудна за промяна.

Често семейната система се съпротивява жестоко на всеки опит за промяна. Когато членовете на семейството са дистантни, общуват ограничено, повече мълчат, отколкото разговарят, искат да разрешат проблема си, но без да променят нищо в себе си или начина си на живот и общуване, психотерапевтът може да очаква срещу себе си коалиция на цялото семейство. Когато членовете са в криза, активно общуват, изразяват различни мнения – по-лесно настъпват желаните промени.

Психотерапевтът трябва да обръща особено внимание не само на фактите и мненията, които всеки един от членовете на семейството споделя, но и на непреките съобщения. Особено ценни са реакциите на майката, когато бащата говори за проблемното дете и обратно – реакциите на бащата, когато майката говори.  Например, ако майката се оплаква от детето, това оплакване може да се разбира като оплакване не само от детето, а и от съпруга (или да се разбира метафорично, като оплакване само от съпруга). Подобни съображения психотерапевтът не споделя със семейството – трудно биха го разбрали.

Следва да се държи сметка също и за това, че първоначално семейството може да даде едно неясно и метафорично описание на проблема, а психотерапевтът да формулира проблема на семейството по съвсем друг начин. Например, родителите могат да кажат, че проблемът е само в идентифицирания пациент – изключително погрешно мнение. Стратегическият семеен психотерапевт винаги оценява определен проблем в диада, а често дори в триада.  По този начин проблемът свързва и други членове на семейството, а симптомът на детето може да се окаже само необходимо средство за удържане на семейната хомеостаза. Цялата тази информация разбира се психотерапевтът оставя за себе си.

*   *   *

Следва продължение - част 4

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Стратегическия подход в семейната психотерапия на Джей Хейли
- част 2 -

2. План за провеждане на първа психотерапевтична сесия (изследователска схема)

Хейли предлага определена структура за провеждане на първата среща със семейството (Haley, 1987):

а/ Запознаване (настаняване в кабинета)

б/ Определяне на проблема

в/ Семейно взаимодействие

г/ Постановка на целите

д/ Предписания

Тази схема е особено полезна при обучението на млади психотерапевти в първите стъпки на семейната психотерапия, тъй като дава последователност от стъпки.  Вътре в самата схема, за постигане на съответните цели, психотерапевтът може да действа свободно, да използва сензорна наблюдателност, комуникативна гъвкавост и творческия си потенциал.

Забележка: При ситуация, изискваща незабавно вмешателство на психотерапевта (опит за самоубийство, психотично поведение, анорексия, наркомания и др.), терапията, в т.ч. и първата среща се провежда по друга схема, която ще бъде описана по-късно, при разглеждане проблема за стадиите на терапията при кризисна ситуация (антикризисна схема) (Haley, 1980).

Ш                 Първа стъпка: Запознанство, поздравяване, настаняване

Действия на психотерапевта

При първата среща психотерапевтът не бива по никакъв начин да указва на семейството кой къде да седне. Позиционирането на членовете на семейството в кабинета се явява важен източник на информация.  Столовете или фотьойлите е най-добре да бъдат поставени в кръг. След като влезнат и всички самостоятелно заемат местата си, психотерапевтът се представя и пита всеки един член на семейството за неговото име. Важно е да се получи отговор от всеки един член на семейството и да се подчертае, че всеки един член на семейството е включен в настоящата ситуация и всеки един е равносилно важен. Моделът на поведение на психотерапевтът в тази фаза се нарича вежливост и уважение като към гости.

Наблюдение на психотерапевта

При тази функция психотерапевтът вече започва да събира информация. Той трябва да обърне задължително внимание на следните моменти:

а/  Понякога структурата на семейната йерархия може да се разбере по това, как членовете на семейството влизат в кабинета и заемат местата си.

Пример-1: В кабинета влиза първа бабата, която води за ръка своята внучка, заедно с тях веднага майката и накрая влиза бащата. Те се разполагат по следния начин: бабата, продължаваща да държи внучката за ръка, внучката, гледаща упорито баба си, майката, наклонена леко към дъщеря си от другата й страна и бащата, стоящ по-отдалечено от групата, като съпругата му е обърната към него с гръб. При тази скулптура може да се предположи наличието на много силна, патологична коалиция между бабата и внучката и още, че бащата разполага с твърде малко власт в семейната йерархия.

Пример-2: Психотерапевтът вижда, че проблемната дъщеря се разполага между родителите си, като бащата е усмихнат и обърнат леко към дъщеря си и поставя ръката си на стола зад гърба й. Майката има изплашен поглед и се старае да стои на дистанция от тях.  В този случай, освен възможна патологична коалиция между бащата и дъщерята, психотерапевтът може да издигне хипотеза за несъзнавано предназначение на симптома на дъщерята, насочено към „спасяване” на връзката между своите родители, респ. наличие на сериозна криза във взаимоотношенията при съпружеската двойка, грозяща от разпадане семейството.

Пример-3: Родителите могат да седнат между съпруга и съпругата. Ако в хода на сесията някой от старшите родственици се изкажат примерно в такъв дух: „Ние вас не сме ви женили и няма да ви развеждаме” – това показва ясно несъзнаваната цел на възрастните става прозрачна, а именно – да ги разведат.

Пример-4: Разсъжденията позволяват на психотерапевта също косвено да съди за критериите и ценностите в семейната система, например, ако съпругът седне отделно от съпругата, това може да е основание за предположение за различие по признак пол.

б/ В какво настроение пристига семейството в терапевтичния кабинет: Те са  ядосани или идват по задължение, или тук ги води отчаяние.  Терапевтът трябва да забележи всеки един такъв сигнал, например, кой от членовете се намира в кабинета не по своя воля, без желание. Тази ценна информация ще помогне в бъдеще при определяне целите на всеки член на семейството в терапията.

в/ Какви са взаимоотношенията между родителите и детето, какви методи използват родителите за неговото дисциплиниране: Маркери по тази позиция психотерапевтът може да установи още в самото начало, по това как влизат членовете на семейството в кабинета и къде се настаняват. В резултат психотерапевтът разкрива кои от способите на поведение на родителите са ефективни и кои следва да бъдат променени или заменени. Още тук могат да се формулират хипотези за наличие на коалиционни структури  и патологична последователност.

г/ Какви са взаимоотношенията между родителите и другите възрастни: Ако хората, които трябва да се намират над детето в йерархическата структура са смесени с други, които пречат за установяване на ясни граници на поведение, тогава възниква феномена „неконтролирано дете”. Разногласията по повод неговото възпитание също могат да се проявят по това как членовете влизат в кабинета.

д/ Проявява ли някой от членовете на семейството целенасочено усилие да привлече на своя страна психотерапевта, още на този етап в терапията:  Това не означава, че Вие не можете временно да се обедините с един против другите, тъй като много често това може да се окаже единствен способ да се започне промяна в семейството.

Пример-1

Ситуация: За психотерапия се обръща пациентка с оплакване за множество невротични симптоми, сред които и депресия, която тя в течение на последните две години безрезултатно лекува при редица психотерапевти и психиатри. В крайна сметка те и предлагат да посети стратегически семеен психотерапевт.

Основните две трудности, с които се е сблъскал психотерапевтът били, че първо, че при работата това семейство показва голяма конспиративност (потайност)  по отношение на това, как депресията ограничава живота на пациентката, на какво и пречи и какво тя не желае да прави. Никой не можел да отговори на този въпрос, а съпругът на пациентката въобще не можел да възпроизведе някакъв спомен. Психотерапевтът заявил, че би се заел с отстраняването на депресията само в случай, че бъде убеден, че тя се наистина вреди в живота на пациентката и че след лечението жената ще е способна да приложи усвоените способи с цел постигане на важни за нея цели, които сега са недостъпни поради депресията.  Втората трудност се оказали натрапчивите опити на пациентката да провежда преди сеанса 10-15 минутни самостоятелни беседи с психотерапевта или след завършването му, а също така и непрестанните телефонни обаждания със същата цел.  В тези разговори нямало нищо ново или ценно, което психотерапевтът да не знаел вече.

При тази ситуация психотерапевтът трябвало или да прекрати лечението, или да се измъкне от създадената ситуация.

Действия на психотерапевта:

Когато семейството дошло за поредна сесия, психотерапевтът съобщил, че той е провел самостоятелен разговор с пациентката в продължение на 20 минути, т.е. 20 минути повече в сравнение останалите членове и считал това за несправедливо. Поради това психотерапевтът предложил другите членове също да получат правото на 20-минутни самостоятелни беседи. Без да позволява каквото и да е обсъждане на предложението, психотерапевтът въвел в кабинета си първо съпруга. При разговора с него била получена ценна нова информация – оказало се, че депресията не позволявала на жена му да готви, да пере, да почиства дома и пр.  Между двамата нямало интимна връзка повече от половин година, те спели в различни стаи и се хранели по различно време.

След това, в края на сесията психотерапевтът дал следното предписание на съпругата (пациентката): всеки път през деня, когато се почувства депресирана, да приготвя вкусна храна (вечеря) за цялото семейство и да вечерят всички заедно, като при тези случаи дъщеря им не сяда на масата между тях двамата. След около една седмица пациентката заявила, че при нея нещата се били оправили, мислила, че вече е излекувана. Тогава психотерапевтът предписал рецидив с цел закрепване на постигнатия резултат.

Пример-2

Ситуация: Често някой от членовете на семейството упорито се стреми да се коалира с психотерапевта, като се сближи с него и го привлече на своя страна. Много трудно бихте променили семейната система, ако се изгради подобна коалиция.  Например, на терапия пристига семейство, в което съществува коалиция между майката и проблемното дете.  Когато психотерапевтът създаде коалиция с детето срещу майката, вътрешно-семейната йерархия би се объркала още повече. В такъв случай последиците от некомпетентното вмешателство ще бъдат за сметка на детето, което в своята „наивност” психотерапевтът се е опитал да защити.

Действия на психотерапевта: Вие не сте длъжни да влизате в постоянна коалиция с когото и да било от родствениците. По-добре е да вървите от коалиция към коалиция.

Хейли съветва, че психотерапевтът не бива да споделя със семейството своите наблюдения и предварителни изводи.  Той обяснява целесъобразността от тази препоръка по следния начин:

= първо, хипотезата на психотерапевта може да е погрешна и е нужно да се провери още;

= второ, споделеното може да звучи оскърбително и да доведе до влошаване отношенията;

= трето, много от това, което ще сподели психотерапевтът семейството знае на несъзнавано ниво, така че отпада необходимостта от назоваването им.

*   *   *

Следва продължение - част 3

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Стратегическия подход в семейната психотерапия на Джей Хейли
- част 1 -

1. Предварителна консултация

Установяването на психотерапевтична йерархия в значителна степен определя ефективността на по-нататъшното лечение. Този процес започва от момента на първата среща или първото позвъняване с искане за среща,  психотерапевтът тук трябва да установи своя позиция в семейната йерархия.  Много често първата среща със семейството се предшества от телефонен разговор.  За да бъде получен необходимият минимум информация, Хейли препоръчва, по време на първата среща или при първия телефонен разговор да бъдат зададени следните въпроси (Haley, 1987):

= Какъв е състава на семейството? Кои живее под един покрив, в една къща, квартира? Как се казват, каква е възрастта им, къде и какво работят?

= В какво се изразява проблема или оплакването?  (Искайте поне две предположения относно причината за проблема)

= Търсили ли са до момента друга психотерапевтична помощ или консултация (психиатър, лекар)?

= Има ли препоръка на някого за да потърсят специализирана помощ?

= Включени ли са в ситуацията външни за семейството лица (лекари, учители, юристи и пр.), ако – да, следва да се узнаят техните имена, адреси, телефони?

Освен това, в консултативния етап или на първата терапевтична сесия трябва да бъде събрана информация за това, взема ли пациента някакви лекарствени средства, които в момента променят състоянието му. Някои от тези средства биха могли да стабилизират проблема и да не позволят на психотерапевта, да отстрани причините, поддържащи страданието на пациента.

След като изясни тази информация, психотерапевтът приключва разговора винаги с поканата: „Чакам Ви с цялото семейство”.

Ако вътрешносемейната йерархия е нарушена, то това може да се прояви веднага във взаимоотношенията на който и да било от родствениците с психотерапевта. (Хейли: „Предназначението на вътрешносемейната борба е да се изясни йерархията”) .  От тук следва извода, че психотерапевтът разполага с различни варианти за маневри с цел проверка, дали действително е способен да заеме висша позиция в семейната йерархия, като не влиза в съглашение с който и да било.

Пример  

= Ситуация: „Ние с детето ще дойдем, но съпругът ми – не”

Ето тази фраза вече е ясен маркер за нарушение в йерархията.  С тази фраза съпругата диктува на психотерапевта кой ще присъства и кой не може да присъства на терапията, т.е. как  ще се провежда лечението.  Ако психотерапевтът се съгласи с тези условия, той автоматично се въвлича в коалиция със съпругата против съпруга и заема едно и също ниво като съпругата в и без това неясната вътрешносемейна йерархия и по този начин усложнява структурата и взаимоотношенията.

= Препоръчителни действия на психотерапевта:

(1) „В такъв случай по никакъв начин не мога да Ви помогна”

(2) „Ако наистина сте загрижена за здравето на дъщеря си, ще дойдете цялото семейство”

Важно: Ако пациентите се опитват да установяват свои условия по повод времето и продължителността на терапевтичната сесия; закъсняват или се стараят да си тръгнат по-рано; правят опити и поставят условия за размера на заплащането (таксата); идват в непълен състав; стремят се да удължават времето на сесията или целенасочено искат да разговарят с вас след като официално сесията вече е била затворена – то психотерапевтът е заплашен от поражение.  Ако Вие разрешите на пациентите да диктуват условията, то успехът от лечението ще бъде малко вероятен.

Подобна реакция на пациента не означава, че той лъже или мами, че е „саботажник”, или е обхванат от мания да държи под контрол психотерапевта. Тези терапевтични отношения се появяват често, когато семейната йерархия е обърната, тогава семейството също толкова често търси недвусмислена рамка на взаимоотношения. Освен това, напълно естествено е за човек, преди да се довери  на някого да променя неговото хомеостатично състояние, което изначално е особено ценно за него, да изрази известно недоверие или да се стреми да постави взаимоотношенията под контрол, с което да снижи тревожността, безпокойството и объркаността си.

За страдащото семейство е нужен човек (психотерапевта), който да изясни и преподреди йерархията, з за това е необходимо тай да не бъде въвлечен в коалиция, в традиционната за семейството патологична последователност. Това може да се случи само ако психотерапевтът стои  над йерархията, получавайки по-огромна власт и авторитет от който и да било, в т.ч. и от патриарха в семейната система.  За да намери такъв човек (психотерапевт) и за да му се довери, семейството може да загуби много време за проверка на тази еднозначност и съдържание, установено в рамките на позволеното поведение.

За психотерапевтът има множество способи за установяване в семейната система на достатъчно ясни граници.  Дори ако обстоятелствата са такива, че терапията трябва да се води не в терапевтичния кабинет, а в дома на пациента (крайно изключение), психотерапевтът разполага с маневри за заемане своето място в семейната йерархия.

Следва продължение - част 2