Стратегическа семейна психотерапия
Цели на терапевтичната намеса при стратегическата семейната психотерапия

По време на сесиите, в хода на обсъждането на проблемите, членовете на семейството изказват своето мнение за това, какви промени в семейството биха желали да настъпят.  Психотерапевтът би могъл да попита: „Над какво ние с вас ще работим?” или „Какво трябва да се случи, за да приемете, че терапията е била успешна?”  Когато бъде определена целта, преследвана от семейството, психотерапевтът сключва договор за терапия.  Основната отговорност за правилния избор на терапевтичните цели, разбира се поема психотерапевта (Stanton, 1981).
Застъпниците на стратегическото направление в семейната психотерапия придават голямо значение на яснотата и точността на формулираните цели, тъй като за тяхното постигане или обратно – не постигане, може да се съди по обективни признаци. По този начин, целите могат да бъдат поведение, достъпно за наблюдение и обективно да бъде измерено.  Така родители, които желаят да повишат самооценката на детето си, следва да формулират критерии, по които може да се съди за нейната положителна промяна.  Заедно с това, етикети, които семейството създава, като: тревожност, срамежливост, неудовлетвореност от живота, умствена изостаналост, хиперактивност или страх от училище, следва да бъдат променени по такъв начин (преформулирани), че тези проблеми да бъдат решени (Haley, 1976). Подобно на привържениците на бихевиоралното направление в психотерапията, психотерапевтите със стратегическа ориентация се стараят да изберат в качеството на цели такива обекти, които подлежат на изменение.  Главното различие се състои в това, че  в стратегическата психотерапия окончателното определяне целите на терапевтичната намеса извършва психотерапевта, а в бихвиоралната психотерапия отговорността за избора на цели носят самите членове на семейството (Stanton, 1981).
Психотерапевтите от стратегическото направление често поставят промеждутъчни цели , които постепенно приближават семейството към окончателните резултати.  Всяка промеждутъчна цел представлява крачка или степен по пътя към крайната цел.   Например, ако приемем, че майката обгрижва дъщеря си извънредно, а бащата стои в страни, в периферията. В този случай психотерапевтът може да избере като промеждутъчна цел, предписание и усвояване на патерн на поведение, при който дъщерята адресира своите молби непосредствено и изключително към бащата, заобикаляйки майката.  Следващата промеждутъчна цел може да бъде, постигане договореност между родителите за разпределение на времето, когато всеки от тях ще се занимава с детето.  За постигане на промеждутъчните цели, психотерапевтът предлага на родителите да се договорят за съвместното си време, при отсъствието на детето. По този начин, често промеждутъчните цели се явяват условие за достигане на крайния резултат.
Техника
Основния акцент в стратегическата семейна психотерапия се поставя на симптома или семейния проблем. Много малко значение се отделя на интуитивното проникване в съдържанието на проблема или на осъзнаване на източника. Семейните психотерапевти от стратегическото направление използват техники, позволяващи промяна в последователността на комуникативните актове, които имат за цел да съхранят устойчив проблема (поддържат симптома).
Психотерапевтът контролира процеса на терапевтична намеса, давайки на семейството задачи или директиви. Задачите могат да бъдат експлицитни (например, поръчение към някои от членовете на семейството какво трябва да правят при определени обстоятелства или в определено време) или имплицитни – поръчение за това как да изпълняват задачата (например, как да комуникират, каква да бъде интонацията на казаното, да мълчат и пр.). В тази връзка Джей Хейли (Haley, 1976) пише следното:
„Това, което прави психотерапевта, представлява адресирано към друго лице съобщение с молба да изпълни нещо. В този смисъл такова съобщение може да се нарече директива. Ако клиентът заявя: „Чувствам се нещастен, а психотерапевтът отговори с думите: „Разбирам ви!”, то това не е отговор, който подхожда за директива. Тези думи могат да се приемат за директива, сако ако идеята на психотерапевта е да мотивира клиента си да продължи своя разказ. В случай, че психотерапевтът  по никакъв начин не отреагира на другите изказвания, то неговия отговор свидетелства за важността именно на това заявление. Освен това, неговият отговор означава, че такова важно заявление следва да се обсъди подробно.  Когато клиентът привикне към факта, че всяка дума или нейното отсъствие, носи информация за това, какво клиентът следва да направи или обратно, какво не трябва да прави, то тогава с лекота ще бъде приета идеята за директивата.  Фактически клиентът се нуждае от линия на определено поведение дори тогава, когато се опитва да избегне директивата, показвайки своето желание да получи ръководство за действие от психотерапевта.”
Хейли (Haley, 1976) посочва три причини за ефективността на използваната задача (директива): 1) Задачата се явява един от способите, да бъдат накарани клиентите по време на психотерапията, да се освободят от усвоените поведенчески стереотипи; 2) Задачите способстват за развитие и утвърждаване авторитета на психотерапевта. Ако задачата предстои да бъде изпълнявана в продължение на три седмици, членовете на семейството са длъжни да постигнат съгласие за това, ще бъде ли изпълнявана и как ще реагира на следващата сесия психотерапевта; 3)Задачата позволява да се получат сведения за семейството. Във всеки случай на изпълнение или неизпълнение, задачата дава ценна информация за семейството.
Всяка техника на стратегическата семейна психотерапия включва три отделни компонента: 1) избор на задача; 2) конструиране на задачата (task construction) и 3)поставяне на задачата (task delivery) (Bross & Benjamin, 1983). Изборът и конструирането на терапевтичната задача се определя от структурата на семейството и от терапевтичния стил.  Преди да избере задача, психотерапевтът обикновено определя, колко сериозна ще бъде съпротивата на семейството към промяна. Ако това съпротивление не е голямо, то психотерапевтът обикновено отдава предпочитание на позитивно задания за сътрудничество (positive cooperative tasks), което се нарича „пряко или открито задания”  (straightforward tasks) и е по силите на семейството. Ако съпротивата е сериозна, тогава е по-добре да бъде дадено негативно задание за сътрудничество (negative cooperative tasks) или парадоксална директива (paradoxical directives), което членовете на семейството по-скоро не биха изпълнили (Bross & Benjamin, 1983). Това как ще бъде построена задачата (сценарий на задачата), зависи от индивидуалния терапевтичен стил.  Някои психотерапевти предпочитат да разказват поучителни истории, вместо да дават препоръки.
Успехът на задачата зависи от правилното и поставяне (инструктиране).  Особено внимание следва да се отделя на достъпния език на психотерапевта.  Освен това,  задачата трябва да бъде разумна и да не противоречи на семейните убеждения. Психотерапевтът формулира задачата с авторитетен тон и по начин, внушаващ нейното изпълнение.

11.09.2012г.

Стратегическа семейна психотерапия
Разпределение на силите в семейството

Джей Хейли (Haley, 1976) изтъква, че във всяко едно взаимоотношение има нещо скрито и това е борбата за власт. По негово мнение, борбата за власт се води не за това кой кого да контролира, а по-скоро, кой да определя характера на отношенията и по какъв начин да се води тази борба.
Хейли отбелязва, че когато един човек съобщава нещо на друг, той всъщност сам прави опит да определи характера на отношенията (Haley, 1963). Всяко съобщение включва в себе си елемент на команда и донесение.
Когато майката казва на дъщеря си: „Вали дъжд. Велосипеда ти е на улицата…”, тя съобщава за времето и местонахождението на велосипеда. Освен това обаче, тя подава към дъщеря си и команда, да прибере велосипеда. Когато дъщерята се подчини и прибере велосипеда на сухо място, тя самата помага на майка си, да остане на полагащото и се място във върха на йерархията. Ако дъщерята откаже да внесе велосипеда или помоли това да направи например, брат и, тя встъпва в силова борба с майката и подрива статуса и на заемаща по-висша позиция в семейната структура.
Главната задача на стратегическата психотерапия се явява реорганизацията на йерархическата пирамида по такъв начин, че родителите да се окажат по-високо от децата.  Родителите следва да установят разумни правила на поведение, ограничеността им по брой и конкретността им по съдържание, увеличават вероятността от тяхното спазване.  За неизпълнението на тези правила, родителите са длъжни да предвидят и да обявят определени санкции.  Спазвайки правилата, детето позволява на родителите си да заемат високо място в семейната йерархия. Обратното означава, децата да започнат да изземват властта на родителите си.  Властта за родителите означава авторитет и отговорност.
Клу Маданес (Madanes, 1981) описва тези трудности, с които се сблъскват родителите, при опитите им да запазят своя авторитет в семейството:
Обикновено родителите прилагат едни или други маневри, за да избегнат признанието, че авторитетът им дава власт над детето.  Има ред причини за това:
• родителите  може да усещат, че губят своя авторитет в семейството или вече са го загубили;
• младите, пълни със сили се стараят да подриват авторитета на по-възрастното поколение;
• родителите се опасяват да не причинят по някакъв начин вреда на младите;
• родителите се страхуват, да не провалят отношенията си с децата.
Признаци за това, че родителите не желаят да признаят своята власт над децата, се явяват определен тип мисли (убеждения), които могат да бъдат формулирани като:
(1) Той (тя) морално не е готов да участва в психотерапията, тъй като няма авторитет в семейството.
(2) Вторият родител не е готов да участва в терапията.
(3) Психотерапевтът има твърде ниска квалификация, за да поеме отговорността за лечението.
Психотерапевтът следва да неутрализира подобни маневри с цел,  да се появи възможност за създаване общоприетата властна йерархия в семейството (Madanes, 1981, с.129-130).
Пример:  Представеният случай разкрива неспособността на родителите да придобият авторитет в очите на детето.
Семейство било насочено към психотерапевт по препоръка на администрацията на частно училище, от което  техния 14-годишен син бил неотдавна изключен за отсъствия. В момента момчето пребивавало в институция за непълнолетни с неконтролируемо поведение от закрит тип.  Психолозите били на мнение, че момчето е емоционално неуравновесено и страда от  химическа зависимост.  Родителите съобщили, че са изпробвали всички средства, но не могли да се справят със сина си.  За своите очаквания родителите заявили, че желаели капка уважение и човешко отношение от сина си.  Когато обаче били помолени да формулират своите очаквания във вид на правила, родителите оказали силна съпротива – възразили, че това е само загуба на време.  Те упорито отказвали да определят тези правила, настоявайки на тезата си, че синът им е емоционално неуравновесен и страда от химическа зависимост.
На втората сесия психотерапевтът поставил акцент на това, че синът се нуждае от родителско ръководство, за да формира социално-приемливи навици. След като психотерапевтът преформулирал задачата, родителите се съгласили да сътрудничат. По този начин той ги подтикнал да обсъдят правилата, регламентиращи поведението на сина.  В този момент синът незабавно се намесил в разговора, обръщайки се към майката: „Достатъчно глупости сте дрънкали”. Майката погледнала към бащата и на свой ред се обърнала към психотерапевта с въпрос: „Сега разбирате какво имаме предвид”.  Психотерапевтът помолил двойката да продължат и предложил на сина да не пречи на разговора, обещавайки му, че по-късно ще има възможност да се изкаже.
В хода на диалога станало ясно, че съпрузите се различават в мненията си, как най-добре да постъпят със сина.  По мнение на бащата, той трябвало да бъде настанен в интернат.  Майката обаче не допускала това.  В този момент психотерапевтът помолил сина да излезе от кабинета.  Тогава съпругата обвинила мъжа си в отсъствие на жалост и коравосърдечност, обяснявайки това с факта, че момчето е доведено от предишния и брак.  Съпругът от своя страна отхвърлил всички нейни обвинения, настоявайки на това, че е изморен от тази борба и не желае да живее с момчето под един покрив.  Сега станало ясно, че поведението на сина било източник на разногласия между съпрузите.  Било очевидно, че реалната власт в семейството била овладяна от детето, което без много усилия  довеждало двойката до сблъсъци.
В дадения пример родителите не били способни да възстановят своя авторитет по ред причини:
(1) Те приемали за даденост етикирането на сина им (емоционално неуравновесен, страдащ от химическа зависимост), дадено от администрацията на училището и институция от закрит тип.
(2) Всеки от родителите считал другия родител за неспособен, да повлияе върху поведението на сина – единият бил твърде жесток, а другия твърде мекушав. Съпругът считал, че трябва да бъде строг, а съпругата проявявала слабост. Тя считала, че с момчето трябва да се държи по-меко, да правят отстъпки, тъй като съпругът и бил достатъчно суров. В резултат нито един от родителите не е успял да повлияе и най-малко върху детето.
Важно! От особено значение за удържане на властта от родителите и за съхраняване на техния авторитет пред децата е принципа, да бъдат изработени и прилагани от родителите спрямо детето съгласувани и непротиворечащи си изисквания и правила.

25.08.2012г.

Изследванията на шизофренията в развитието на семейната психотерапия

 Едно от движенията (трето поред), поставило начало в семейния подход в психотерапията е свързано с група изследователи, занимаващи се с изучаване на шизофренията. През 1950г. са работели най-малко четири изследователски групи, изучаващи етиологията и патерните на комуникация в семейства с болни от шизофрения (Goldenberg & Goldenberg, 1983).
 Група от Пало Алто
 Групата от Пало Алто започва работа под ръководството на антрополога Грегъри Бейтсън, работещ в Стенфордския университет. През 1952г. Бейтсън получава приз за изследване на парадоксалната комуникация при лица, настанени в болница Veterans Administration (V. А.) в Пало Алто.  През 1953г. към Бейтсън се присъединява Джей Хейли, който по това време е аспирант, занимаващ се с изучаване на комуникацията и Джон Уйкленд, инженер-химик, проявяващ интерес към културната антропология.  През 1954г. Бейтсън получава двугодишна финансова стипендия от фонда Масу Foundation, за изучаване на комуникацията при шизофрения. Скоро след това, към групата се присъединява и Дон Джексън, психиатър, работещ с болни от шизофрения и техните семейства.
 Клиничният опит на Дон Джексън оказва забележително влияние върху работата на изследователската група.  Той поставя акцент върху важността на механизмите за контрол на стабилността в семейството.  Например, универсалния механизъм, действието на който се проявява в това, че когато родителите започнели да спорят с детето, за привличане на вниманието им и за отстраняване на конфликта, те стимулират болестта или собствената си некомпетентност.  По този начин някои симптоми у детето встъпват в качеството на механизъм за поддържане на мира и равновесието в семейството.
През 1956г. Г.Бейтсън, Д,Джексън, Дж.Хейли и Дж. Уйкленд, публикуват важна статия под название „Към теория на шизофренията” (Towards a Theory of Schizophrenia), в която лансират комуникационната концепция за двойната връзка.  Накратко, двойната връзка (double bind) може да бъде определена като ситуация,  при която индивидът получава на различни нива комуникация две противоречиви съобщения, от едно и също лице, като на нито едно от тях няма възможност да отреагира, т.е. намира се в ситуация без изход. Бейтсън привежда пример с млад човек, страдащ от шизофрения, настанен в клиника, при който пристига на посещение неговата майка.  Когато младежът докоснал по рамото майка си, последната буквално се замръзнала.  Смутен, той отдръпнал рязко ръката си, а тя го попитала: „Не ме ли обичаш повече?”  Майката коментирала по следния начин неговото объркване: „Скъпи, не бива да се смущаваш така лесно и да се страхуваш от своите чувства”. Скоро след като майката се сбогувала, синът започнал да се държи агресивно и извършил нападение над санитарката.  Изпаднал в състояние на невъзможност да разреши ситуацията, в която е бил въведен от майка си, болният от шизофрения бил склонен да се отдели от външния свят.
През 19576г. Джексън прави съобщение за работата на групата пред Американската психиатрична асоциация в Чикаго, където се среща с Лайман Уин. Теодор Лид, Мюрей Боуен и Натан Акерман (Goldenberg & Goldenberg, 1983).
 През 1959г. Джексън основава Институт за психически изследвания (Mental Research Institute, MRI) и много скоро след това, той поканва на работа Вирджиния Сатир. През 1962г. Хейли и Уикленд стават сътрудници в MRI. В същото време Бейтсън продължил да развива теорията за двойната връзка, а Джексън, Хейли и Укленд, поставили акцент върху други патерни на комуникация в семейството.  Всички обаче считали, че теорията за комуникацията има място в теориите за семейството и правила и процеси в семейството могат да бъдат разбрани само през призмата на теорията за комуникацията (Nichols, 1984).
Само една индивидуално ориентирана психодинамична теория очевидно била недостатъчна. Много от идеите на изследователите намират отражение в „Прагматика на човешката комуникация” (Pragmatics of Human Communication) (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967).
В средата на 60-те години сатир напуска MRI и става първия директор на Еселенския институт (Esalen Institute) в калифорния. През 1967г. напуска и Хейли, като се присъединява към групата на С.Минухин. През 1968г. Джексън умира – семейната психотерапия губи един от основателите си.
Група на Теодор Лидс
В началото на 50-те години Т.Лидс се занимава с психоанализа. Негови пациенти били болни от шизофрения, лекуващи се в клиниката на Йелския университет и техните семейства. Според Лидс, шизофренията се явява в резултат на нарушение на личностовата интеграция и ролева диференциация в семейството.  Лидс подчертава особената роля на бащата в семейството за развитието на детето. В някои семейства с болни от шизофрения, бащите конфликтували със своите съпруги и се стремели да придобият разположението на дъщерите си. Подобна абнормна ситуация довеждала до това, че дъщерите, страдащи от шизофрения,  не могли да развият автономност и ролева диференциация.  В други случаи бащите проявявали извънредна враждебност или пасивност, и тяхното поведение затруднявало формирането у децата им на идентичност и самоопределяне (Lidz, Cornelison, Fleck & Terry, 1957).
Лидс обръща внимание на два дисхармонични патерна на съпружески отношения в семействата с болни от шизофрения.  В първия случай в семейството има сериозен конфликт.  Родителите си съперничат в борба за привързаност на детето. Лидс нарича този патерн „разделен брак” (разцепено съпружество, marital schism). Вторият патерн носи името „преплетен брак” (изкривено съпружество, marital schism) и при него майката доминира над бащата, а детето се опитва да възстанови равновесието в брака.  Изследванията на Лидс свидетелстват за това, че разцепеното съпружество често води до развитие на шизофрения у дъщерите, а преплетеното може да стане причина за развитие на шизофрения у синовете.
Група на Лайман Уин
Уин е първия психотерапевт, изследвал патерните на комуникация и ролевите взаимодействия в семейства с болен от шизофрения.  Своите изследвания, посветени на шизофренията, той поставя през 1954г. в Националния институт за психично здраве (National Institute of Mental Health, NIMH). В дейността си Уин поставя акцент върху начините за формиране на идентичност на индивида в семейството.  Той обръща внимание на една факта,  че честото възниква конфликт между потребностите на детето в развитието на идентичността му и едновременно нарастване потребността от сближаване с другите членове на семейството.  Първата потребност избутва детето от семейството и в същото време втората го връща назад в семейството.  Ако тези конфликтуващи потребности не са удовлетворени, проблемът за сепарацията придобива особена острота.  Уин нарича свързания със сепарацията конфликт в семейство, „семейство с псевдозависимост” (Wynne, Ryckoff, Day, & Hirsch, 1958).
Концепцията за псевдозависимостта се изразява в това, че в своите отношения членовете на семейството използват маски. В семейство с отношения на псевдозависимост, болният от шизофрения не може да бъде сам себе си, не може да сформира самоидентичност.  Членовете на семейството са наложили на себе си роли, които създават впечатление за взаимност и всяко отклонение от тях среща неодобрение.  По този начин болният от шизофрения става зависим от вменените му роли.  Освен това, тези роли налагат забрана за контакт с външносемейното обкръжение. В такава ситуация болният от шизофрения се страхува да създава отношения с външния свят и предпочита да остане зад твърдите граници на семейството.  Оказва се, че шизофренията следва да се разбира като опит за отделяне от семейството, който често е неудачен, парадоксален начин за изключване на болния от самото семейство.  Уин и сътрудниците му успяват да достигнат и до друго обяснение за шизофренията, съгласно което, шизофренията се явява болест не на отделния индивид,  а на цялото семейство (Singer & Wynne, 1965).
През 1954г. в периода на активна работа на Уин над теорията за шизофренията, сътрудник в NIMH става Мюрей Боуен (Broderick & Schrader, 1981). Боуен оказва на Уин значително влияние и през 1956-1957г. създават професионални контакти с Дон Джексън, Теодор Лидс и Натан Акерман по време на конгрес на Американската психиатрична асоциация (American Psychiatric Association) в Чикаго.  В края на 1959г. Джексън и Уин започват да обменят видеозаписи от консултантските си сесии.
През 1956г. Боуен напуска NIMH, а Уин от 1971г. работи в Медицински колеж към Университета в Рочестър, където продължава да изучава патерните на комуникация в семейните роли и значението им за развитието на шизофренията.  Независимо, че Уин и Боуен продължават да работят самостоятелно, между тях постепенно се установяват професионални контакти.
Група на Мюрей Боуен
 Боуен е психиатър и взема активно участие в изучаването на шизофренията от началото на 50-те години. През 1954г., като  сътрудник на Лайман Уин в NIMH, разработва проект, съгласно който за изучаване разпределението на семейните роли и патерни на комуникация, са били хоспитализирани цели семейства. Първоначално Боуен се среща с всеки член на семейството отделно, но много скоро започва да приема цялото семейство, като единица, тъй като по този начин било възможно да бъдат съкратени сроковете (Bowen, 1976a).
Независимо от факта, че М.Боуен фактически прави крачка в семейната психотерапия (Guerin, 1976), той не се ползвал с поддръжката на ръководството на NIMH и през 1956г. Боуен започва работа в Университета на Джорджтаун, където продължава своите изследвания и се заема с подготовка на психотерапевти на база Центъра за семейна психотерапия.
В рамките на своите изследвания, през 1954г. Боуен обръща внимание на факта, че родителите на децата, страдащи от шизофрения, са склонни да се придържат към определен стил на възпитание, характеризиращ се като извънредна близост – извънредна дистантност.  Емоционалната дистанция при този тип взаимоотношения често води до последица, която Боуен нарича „триангулация” или образуване на триъгълни отношения с детето.  Триангулация възниква тогава, когато съпрузите се опитват да разредят и снижат възникващото в резултат на конфликта напрежение на детето (или трето лице). Боуен твърди, че принудата двойката самостоятелно да разреши своите проблеми, позволява да се предотврати търсенето на „жертвен агнец” или въвличането на детето в триъгълни отношения – предпоставка за възникване на шизофрения. 
По-ранните изследвания, посветени на проблемите на комуникацията, били върху семейства с болен от шизофрения.  С времето обаче става ясно, че някои патерни на комуникация, присъщи на такива семейства, в една или друга степен се срещат и при нормалните семейства (Okun & Rappaport, 1980). Боуен отбелязва (Bowen, 1976b), че крайните резултати от предварителните изследвания на нормални семейства показват, че патерни, които първоначално се считат типични за шизофренията се срещат понякога във всички семейства и практически винаги в някои от тях. Този факт води до повишен интерес към работата със семейството, за сметка на работата с отделния индивид.
В началото на 60-те години семейната психотерапия постига значителен напредък, благодарение на сътрудничеството между опитни изследователи и млади учени.  Те получават възможност да изложат своята гледна точка на страниците на създаденото през 1962г. от Н.Акерман и Д.Джексън списание „Journal of Family Process”. Първи редактор на списанието е Дж. Хейли, които се опитва да създаде контакти между водещите семейни психотерапевти-клиницисти и учените-изследователи.  Клиницистите били поддръжници на различни направления в психотерапията, а именно: групова психотерапия, психоанализ, теории за комуникацията и психолого-педагогическа работа с трудни деца (child guidance).  В резултат на този факт, основно се обръщало внимание на разработка на техники за клинично вмешателство и методически подходи , а теоретичните изследвания оставали в периферията.  Единствено изключение била работата на психиатър, роден в Аржентина – Салвадор Минухин в училище за момчета (Wiltwych School for Boys) в Ню Йорк. Там той изучавал патерните за комуникация в дванадесет непълни семейства, в девет от които липсвал бащата. Тези семейства били лошо организирани – в тях били разпространени патерни на хиперопека или обратно, недостатъчно внимание към децата от страна на родителите.  Психотерапевти1чните сеанси били посветени на промяна на патерните на взаимодействие, което трябвало да доведе до промяна в структурата на семейството.  Цялата тази работа на Минухин е била публикувана в книгата „Семействата на бедните” (Families of the Slums) през 1967г. (Minuchin, Montalvo, Guerni, Rosman, & Schumer, 1967). Веднага след това, Минухин бил назначен за директор на консултативен клиничен център във Филаделфия.  Минухин кани на работа в клиниката Бролио  Монталво (Braulio Montalvo) и Бернис Розман (Bernice Rosman), а същата година към тях се присъединява и Дж. Хейли. Този колектив изследователи разработва модел за психотерапия, получил названието „структурна семейна психотерапия”. През 1970г. психолого-педагогическата консултация Child Guidance Clinic във Филаделфия се превръща във водещ център по семейна психотерапия и подготовка на специалисти в тази област.

31.08.2012г.

Основни теоретични подходи в семейната психотерапия
Структурна семейна психотерапия

Още в самото си название структурната семейна психотерапия поставя акцент върху използване на концепцията за семейството като система, на която се гледа като цялост.  Семейните психотерапевти от това направление отделят особено внимание на взаимодействието и другите прояви на активност на членовете на семейството, които позволяват да се разбере организацията или структурата на семейството.  По какъв начин, кога и с кои членове семейството взаимодейства в настоящия момент, имат решаващо значение за разбирането и последващото терапевтично  изменение на семейната структура.
Историята по създаване на теорията и техниките на структурната семейна психотерапия са тясно свързани с името на водещия психотерапевт Салвадор Минухин. В края на 60-те години, Минухин и сътрудници провеждат психотерапия в интерната Wiltwyck School за момчета с деликветно поведение, живеещи в Ню Йорк. Структурната ориентация най-добре подхождала за разрешаване на семейни проблеми на тази категория лица, тъй като повечето произхождали от непълни семейства. Освен това,  важно влияние за формирането на структурния подход, оказва разработената от Джей Хейли (Haley, 1976) психотерапия, ориентирана към решаване на проблеми, а също така и терапията с участие на близкото социално обкръжение на Рос Спок (Speck & Attneave, 1973). Тези изследователи са сътрудничели с Минухин от началото на 1970г., когато той оглавява психолого-педагогическата консултация за трудни деца във Филаделфия.
Теоретични конструкти и основна идея
Техниката на структурната семейна психотерапия се основава на няколко ключови теоретични положения:
• Семейството е базисна човешка система;
• Наличието на рамки на семейната система и субсистеми.
• Наличието у системата и субсистемите на граници с определени характеристики.
• Вмешаващото психотерапевтично поведение е фактор, оказващ влияние върху отделните членове на семейството (enmeshed behavior).
• Еволюция на патерните трансакции.
Семейството, като базисна човешка система
Минухин нарича семейството сложен организъм (Minuchin, 1983). Той разглежда семейството не като сума от отделни личности или група индивиди, а като единно цяло, като организъм. В този смисъл семейството се разглежда като пациент, а проблем или симптома, се счита за отражение (сигнал) за състоянието за здравето на семейството като цяло.  Независимо от факта, че семейството винаги определя един от членовете му, като лице, нуждаещо се от психотерапевтична помощ, последователите на структурния подход приемат, че цялото семейство е носител на симптома.  Последният се явява продукт и следствие на интеракции и структурни проблеми в самата семейна система.
Субсистеми
Структурната семейна психотерапия се фокусира върху социалната организация на семейния организъм. Семейството изпълнява своите функции благодарение на наличието на субсистеми.
В живата клетка всички нейни съставни части имат свое място в общото функциониране. Всички компоненти действат съгласувано. Някои от тях имат специално предназначение за регулиране дейността на други.  Така ядро от клетки управлява работата на други клетъчни организационни тела.  Тази организация от компоненти е предназначена за изпълнение на определени функции в рамките на по-голямата система, които получават названието субсистеми (подсистеми).
В състава на семейния организъм има три ключови субсистеми (Minuchin, Montalvo, Guerney, Rosman, & Schumer, 1967). Първата от тях е съпружеската субсистема. Тя възниква най-рано и е определяща за функционирането на семейството.  Основната функция на тази субсистема се изразява в осигуряване на взаимно удовлетворение на потребностите на съпрузите без вреда или дефицит в емоционалната атмосфера, необходими за  развитие на променящите се индивиди (Terkelsen, 1980). Съпружеската субсистема се явява компонент от съпружеския съюз и включва в себе си поведенчески вериги, развиваща се от взаимно чувството на любов, привързаност и преданост на партньорите.  Тази субсистема няма нищо общо с ролите, които изпълнява всеки от партньорите при взаимодействието си с другите членове в рамките на основното (ядреното) и разширеното семейство.  С други думи, съпружеската субсистема включва само патерни на трансакции, свързани с проявите на внимание между двамата партньори, но не и това с децата.  Последният стереотип на взаимодействие е  функция на родителската субсистема.
Родителската субсистема обединява патерни на взаимодействие, възникващи при възпитанието и грижата за децата. Тази субсистема може да се състои от баща и майка, но може да включва и само един от родителите, заедно със значим и други, които в един или друг момент участват във възпитанието на децата.
Понякога се бъркат родителската и съпружеската субсистеми, тъй като включват едни и същи индивиди.  Те обаче са съвършено различни субсистеми (съдържат два набора от различни поведенчески  патерни на взаимодействие), едната съдържа патерни между съпруг и съпруга, а другата между баща и майка. 
Всеки от нас, в определен период от живота си изпълнява множество роли, като те взаимно си влияят и по този начин определят контекста на взаимодействие, присъщо за дадена група.  Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981) предлагат термина „холон” (holon от гръцкото holos – цял, със суфикс „on” със значение за частичност), с помощта на който е удобно да се  обозначават пресичащите се, но несъмнено различни роли в семейството.
Пример: Да разгледаме случай с млада жена, която желае да продължи обучението си като аспирант, след раждането на първото си дете.  Тя едновременно се явява съпруга на своя съпруг, майка на детето си, дъщеря на родителите си, сестра на своите братя и сестри, студентка за преподавателите, преподавател за студентите и колега за другите аспиранти. Във всички тези субсистеми, отношения или холони, жената в нашия пример изпълнява различни функции, като всяка функция съответства на своя патерн на взаимодействие.  Без съмнение, някои от тези патерни се пресичат, но повечето от тях са присъщи само на собствената си субситема.
Родителската или изпълнителската субсистема не е задължително да се състои от баща и майка, както в традиционния модел.  Тя може да се сформира в резултат на раждане на детето извън брака, осиновяване на детето от двойката или при непълно семейство (появява се след развод, смърт на единия от двойката). Възпитанието на детето не е лека задача за двама, а още по-непосилна за непълното семейство, тъй като единствения родител се нуждая от системна допълнителна поддръжка.  Такава системна поддръжка може да включва членове на разширеното семейство (баба и дядо) или членове на обществото (църква, агенции за социално обслужване и пр.), приятел/приятелка, а също така и бившия съпруг.    Функциите на тези приложения към субсистемата на единствения родител зависят от неговите конкретни потребности и се отличават със своята крайна непостоянност и лабилност.  В такива семейства потребността на единственият родител от помощ по възпитанието на децата, в съчетание с напрежението, възникващо от необходимостта да се делят родителски функции с временно участващи членове от родителската субсистема, често се явяват източник на проблеми.
Самите деца се явяват членове на сиблингова субсистема. Основната функция на тази субсистема е да се научат децата да общуват с връстниците си и по-големите, определени като авторитети. Това е своеобразна лаборатория, в която децата получават възможност да изследват другите хора и да експериментират с тях. Тук те формират умения, навици, способности и се научават да проявяват съчувствие, да разбират чувствата на другите, да се сравняват с другите, да усвояват поведенчески модели от средата си, да участват в групи, да формират умения за договаряне, да се изявяват като лидери, да уважават авторитети и други елементи на социализацията, свързани с човешките взаимоотношения.  Когато детето е само в семейството, то изпитва особено силна потребност от общуване и по тази причина е склонно да привлича други лица, намиращи се извън семейството – съседи, родственици и др. Когато сиблинговата субсистема включва повече деца, удовлетворяването на социалните потребности е много по-активно, цялостно и гъвкаво, като обикновено по-големите деца прокарват път за по-малките.  Правилното функциониране на субсистемата на сиблингите означава отсъствие на препятствия за общуване на децата в пределите на семейната система и извън нея.

02.09.2012г.

Структурна семейна психотерапия
Семейството – стартова площадка за детето

 Етапа, в който семейството се превръща в стартова площадка започва, когато детето напуска подрастващия период и завършва, когато детето напуска дома.  В този етап започва сепарация на младия човек от родителите.  В някои култури този процес на сепарация се отбелязва със специална церемония, след което подрастващият се счита за възрастен (Haley, 1973). Тази церемония позволява на детето да общува с родителите си като с равен на тях, като възрастен.  По традиция, някои церемонии са съпроводени с важни събития в живота на човек, като постъпване в колеж, във военна служба, сключване на брак и др.  Следва да се има предвид, че тези церемонни не означават пълно отделяне и автономия на младия човек, ако той продължава да ползва изцяло финансовата и емоционалната поддръжка на своите родители, така, както в подрастващата възраст.
 Способите за напускане на дома от младия човек се определят от неговата позиция по отношение на семейството – респонсивна (responsive, свободна, избираща, доброволна) или реактивна (reactive, принудителна, под натиск).  Успешното преминаване на етапа „стартова площадка” означава, че младият човек може да се завърне в дома си, ако пожелае, а не е принуден да стои там поради чувство за вина.  Дори семейството да има проблеми, младият човек не бива да се чувства задължен, да се завърне в семейството за да изпълнява своята роля в него по решаване на тези проблеми.  Способността на младият възрастен да се диференцира от своето родителско семейство води в перспектива до развитие на автономия по отношение на бъдещите членове на семейството му и на приятелите.
Етапа „стартова площадка” се съпровожда с промени в състава на семейството. Младият човек сключва брак и може да доведе в семейството си своя съпруг или съпруга.  Родителите стават прародители (баба и дядо) и в рамките на системата възникват нови роли.  Освен това, смъртта на родители или прародители води до загуба на членове на семейството. Следва да се има предвид, че колкото е по-диференциран синът или дъщерята от родителите си и удовлетворява потребностите си (емоционална поддръжка) в собственото семейство, толкова по-лесно се справя със загубите на по-старите поколения членове на разширеното семейство.  Влиянието на смъртта на един или друг член на семейната система,  като цяло се определя от значимостта на този член за тази система (McCullough, 1980). В нормално функциониращото семейство появата на нови и загубата на стари членове, предоставя възможности за изследване на роли, докато в дисфункционалното семейство подобни събития водят към раздори, които от своя страна могат да породят други проблеми и дори разпадане на семейството (развод).
На етапа „стартова площадка” семейството дебнат и други проблеми.  Във връзка с ниската раждаемост и увеличената продължителност на живот, някои родители дават път в живота на своят последен наследник средно около 20г. преди собственото им излизане в пенсия (McGoldrick & Carter, 1982).  Жените, преди преимуществено заети с възпитанието на децата, сега са принудени да се приспособяват към нови професии или да избират хоби. Освен това, съпрузите трябва да прегледат своите отношения. Може да се случи така, че между родителите да не остане обща тема за разговор, тъй като преди те са се били фокусирали изцяло върху детето си (децата си).  В някои случаи двойката стига до съгласие по отдавна нерешени проблеми, тъй като решението е било отлагано заради детето (Haley, 1973), например, решение да се разведат. В други случаи двойката се държи за детето, особено ако то е изисквало особени грижи – било е болно или е инвалид; задържане на детето се наблюдава и много по-често, когато детето е единствено в семейството. Конфликтите между съпрузите, които не са способни да освободят детето си, могат да доведат до развод или до проблемно поведение на наследника (например, бягство от дома, бременност, суицид, зависимости).
Не е случайно, че повечето сериозни психични разстройства (например, шизофрения или нервна анорексия) се отключват именно на този етап. В своята книга „Бягство от дома”, Джей Хейли описва възрастни индивиди със сериозни нарушения, когато не могат да напуснат дома на родителите си.  Стентън и Тод (Stanton & Todd, 1979) развиват тези разсъждения на Хейли:
Някои изходни положения повишават шансовете за успех при работа с млади хора, държащи се безразсъдно и ексцентрично, и злоупотребяващи със забранени психоактивни вещества, прахосващи своя живот и създаващи проблеми за близкото си обкръжение. За целите на терапията е полезно да се изходи от принципа, че проблема се генерира не от самият млад човек, а това, че този млад човек и неговото семейство са разединени.  Обикновено децата изоставят (напускат) семейството, когато започнат работа или учат, като създават близки отношения навън от родителското семейство. Понякога се случва така, че когато синът или дъщерята напуснат дома, семейството преживява дистрес и губи стабилността си.  Ако точно в този момент младият човек по някаква причина се окаже несъстоятелен, семейството отново придобива стабилността си, буквално детето си. Този ефект се наблюдава дори в случай, че младият човек живее извън дома и при условие, че той регулярно съобщава, че проблемите му продължават (несъстоятелност).  Аналогична ситуация не е изключена и тогава, когато семейството изпитва гняв по отношение на детето и го отхвърля. Семейната стабилност съществува до тогава, докато младият човек е свързан със семейството посредством своето анормално поведение (Stanton & Todd, 1979, р.58)
По тази причина, до тогава, докато младият човек е несъстоятелен, родителите могат да проявяват своята грижа за него, без да взаимодействат помежду си. На този етап психотерапевтични процес решава проблеми, които така или иначе са свързани със сепарацията и е призван да помогне на младия човек да напусне дома (да се отдели от родителите си).
Процеса на сепарация в диадата „родители – подрастващи” продължава три поколения (McCallough, 1980) – толкова бавно настъпват дълбоките промени в семейната система.  В основата на това твърдение стои мнението, че успешното отделяне от родителите в юношеството им от собственото си родителско семейство, означава, че те биха могли да помогнат на собствените си деца, като ги освободят и отделят от самите себе си, а децата им да получат нужната им автономия.  Съпругата, изпитваща трудности с отделянето от своята майка, със сигурност ще се сблъска с проблеми при сепарацията на своята дъщеря, като този ефект ще се разпространи мълниеносно в трите субсистеми – дете, родите, прародител.
Адекватното отделяне от семейството на този етап, предполага разрешаване на специфични задачи на развитието от представителите на всичките три поколения. МакКалоу (1980) твърди, че на този етап всяко от поколенията трябва да направи стъпки в следните насоки:
• Прародителите (бабата и дядото) трябва да се научат да снижат физическата си активност и по-дълго време да прекарват заедно.
• Междупоколенческите връзки между прародители, родители и внуци, следва да се запазят, без обаче финансова и емоционална зависимост на прародителите от децата си.
• Аналогично и родителите са длъжни активно да бъдат ангажирани с дейности извън семейството (професионална кариера; наука; доброволна дейност и пр.).
• Същевременно родителите следва да обърнат внимание на собствените си отношения – да се обърнат един към друг.  Пред тях се отваря широко поле за нови увлечения, занимания, интереси – детето вече е освободено – свободни са и те. Сега е времето (все още са достатъчно жизнени) да направят това, което не са били направили през миналите години за сметка на детето.
• Възниква и една очаквана от родителите нова задача – да приемат съпруга (съпругата) на своето дете и неговите родственици.
• Децата трябва да получат възможност сами да вземат решение и да взаимодействат с родителите си вече като възрастни зрели хора.
Някои от посочените въпроси илюстрира следния пример:
Бил и Стела се сблъскват с трудности, тъй като в предишните поколения на семейството не са били решени поредица въпроси.  На Стела винаги е било трудно да общува с майка си.  Тя е била на 15 години, когато се запознава с Бил.  Двамата се срещали тайно, за да не огорчат нейните родители.  Към края на първата година от дружбата им, Стела забременяла и решила да се омъжи за Бил, въпреки волята на родителите си, според които той не бил подходящ за нея.  Родителите не присъствали на сватбата на дъщеря си и прекратили всяко общуване с нея. Този период на замразяване на отношенията продължил 18 месеца.  В един момент, Слела и Бил се сблъскали с материални проблеми и приели подарък от родителите на Стела (например, мебел, домашна техника).  По това време, родителите развиващи успешен бизнес, открили офис в града, в който живеят и предложили на Бил работа. Младото семейство приело поканата и преместили местоживеенето си в града на родителите. Последните веднага предложили да се настанят у тях, докато намерят квартира.  След известно време, сестрата на Стела обвинила Бил в кражба на неин пръстена. Разразил се скандал, Бил се обидил и напуснал дома.  Стела останала при родителите си и много скоро след това те с Бил подали документи за развод.
Два месеца по-късно, Бил и Стела се обърнали за помощ към психотерапевт, за да се опита да реши въпроса за целесъобразното запазване на брака им.  На психотерапевтът станало известно, че майката на Стела продължава да се държи с нея като с подрастващ, а не като с 23-годишна жена, имаща дете.  Оказало се, че самата Стела е имала бягство от дома си, когато е била на 14-години и след това е формирала чувство за вина към своята майка, което и до момента не може да преодолее. Стела искала да се върне при Бил, но чувствала, че това е само реакция на протест срещу родителите и.  По-рано Стела не се била замисляла над това, че участвала толкова незначимо в родителския бизнес, че не би могла сама да се издържа.   Впоследствие тя решила да стане материално и емоционално независима от родителите си и едва тогава (след като изпълнила тази задача по сепарирането си), тя прави избор, да продължи своите отношения с Бил.
Този пример показва как трудностите в процеса на сепарация, засягат няколко поколения.  В дадения случай е известно, че на 8-годишна възраст Стела е страдала от колит.  Възможно е това обстоятелство да е послужило като причина за извън редна опека на дъщерята от страна на майката.  Изборът на „неподходящият” от  дъщерята, по мнението на родителите и неприемането му впоследствие, са доказателства за нежеланието им да освободят дъщеря си. Стела и Бил така и не получили материална независимост, точно обратното – Бил получавал заплатата си от родителите на съпругата си. Двойката не успяла и да удържи физическото си отделяне – да живеят в собствен дом, в друго населено място.  Самата Стела разглеждала брака си, като израз на непослушание по отношение на родителите си. През тези години тя оставила широко отворена вратата на собственото си семейство (аморфна, рехава, пропусклива външна граница), през която родителите и безпрепятствено успели да нахлуват и влияят върху отношенията между двойката.  И накрая, в своята неувереност в чувствата си към Бил (прекалена дистантност) и в привързаността към родителското си семейство (прекалена близост), тя не оказала очакваната от Бил поддръжка, при конфликта му със сестрата.

28.08.2012г.

Структурна семейна психотерапия
Еволюция на патерните за взаимодействие в семейството

 Семейният организъм функционира на множество структурни нива. Семейството като система, изработва определени правила на стереотипно поведение, които регулират неговия живот.  Във всеки един момент от жизнения цикъл на семейството, всички негови членове има специфични потребности, свързани с поддържане на жизнеспособността и възрастовите изменения (Terkelsen, 1980), т.е. членовете му се нуждаят от храна, здраве и безопасност (за поддържане на жизнеспособността), а също от емоционално участие, поддръжка и покровителстване (за развитие и прогрес).
Семейството изработва определени методи за функциониране, позволяващи удовлетворяването на тези сложни и понякога противоречиви потребности.  Изискванията към семейната система постоянно се променят, във връзка с промените, засягащи нейните членове.  Всеки етап от живота е съпроводен с появата в членовете на нови и нови потребности.  Така семейната двойка с малко дете има съвършено едни потребности, в сравнение двойката, чийто деца вече учат в училище. Изработването на определени стереотипи за удовлетворяване на едни или други потребности опростява процеса по вземане на решение.  Съответно, семейството, подобно на другите системи, организира своите функции в определени структури, в които се отразяват специфичните сфери на неговата жизнена дейност.
Младото бездетно семейство има сравнително проста структура.  Потребностите на съпрузите са свързани основно с тяхното семейство и тези на родителите.  Двойката експериментира различни способи за удовлетворяване на тези често противоречащи си една на друга потребности.
 Пример: Младоженците семейство Бебс, се стремят колкото се може по-дълго време да прекарват заедно.  Често вечер позвънява майката на мисис Бебс,  защото и се искало да побъбри за нещо с дъщеря си.  Когато известен период от време това не се случвало, съпрузите започвали да се безпокоят и дъщерята сама позвънявал. Това младо семейство се сблъсква с необходимостта да удовлетворява разнопосочни потребности.  Неудовлетвореността на всеки от тях и на двойката като цяло, ги подтиквала към търсене на приемливо решение, удовлетворяващо всички.  Така съпругът обвинявал жена си заради нейната зависимост от майката и се отнасял към тъщата с пренебрежение.  На свой ред, съпругата се опитвала да обясни на мъжа си, че майка и живее сама и има нужда пот поддръжка.  Освен това, съпрузите предприели и други опити за да променят ситуацията: съпругът започнал да се оттегля в кабинета си и да иска дам да храни или търсел повод да закъснява в работата, а съпругата от своя страна положила усилия да съкрати продължителността на разговорите със своята майка.
Тази двойка се опитвала да изработи варианти на поведение за защита на своите, формиращи се все още отношения (да създаде външни граници на семейството), като осигури балансирана външна граница и правила, които да ограничават навлизането на членове от разширеното семейство в основното (ядреното) семейство.   Съществуват множество приемливи способи за разрешаване на подобни проблеми. Например, метода „проба и грешка” с времето може да доведе до компромис, когато двойката стигнат до единомислие по въпроса за „външната врата” на семейството, като времето, в което двойката е заедно да не бъде поделяно с други членове, а контактите с тях да се извършват извън това време.  Освен това, съпругът може да намери удовлетворение в работата си, а също и в тишината на своя кабинет.  В този случай и трите страни създават структура (стереотипи, повтарящи се действия), които далеч не са съвършени, но носят удовлетворение на всички (Terkelsen, 1980).
Теркелсен нарича малките промени, свързани с адаптацията в процеса на развитие, без да засягат структурата на системата, изменения от първо ниво.  Структурата на семейство Бебс се характеризира с неголям превес на значимостта на работата за съпруга (там намират удовлетворение все повече негови потребности), а в същото време съпругата и тъщата продължават интензивно да общуват. При това, съпружеският конфликт си остава неразрешим, макар и да е станал по-малко интензивен. Щом се сформира определена структура (Aponte & Van Deusen, 1981), семейството е способно да функционира и поддържа състояние на стабилност в отсъствието на силни стресове. В дадения случай става дума за отсъствие на важни стресори, с произход извън семейната система (например, загуба на работа) или в нейните рамки (болест, раждане на дете). Състоянието на покой (застой), в който нищо не се променя не може да продължи дълго. Структура, която е функционирала удовлетворително в определен етап от време, може да се окаже несъстоятелна в друг етап, във връзка с променена ситуация.
В примера със семейство Бебс може да се проследи еволюцията на семейната структура. Те вече имат дете.  Съпругата е придобила роля и функция на майка, съпругът – на баща, а майката на съпругата – баба. Техните нови роли поставят и нови изисквания, не само към родителското поведение, но и към социалните и междуличностни очаквания.  Така, на когнитивно ниво всички членове на семейството изпитват потребности, основани на норми, усвоени в родителските семейства и приети в дадената култура.  Тези потребности се проявяват във вид на едни или други нагласи и стереотипи на поведение в родителските роли.
Към структурата, която напълно е била приемлива за младата бездетна двойка, сега възникват допълнителни изисквания, които са обусловени от необходимостта от удовлетворяване на потребностите на детето и на потребностите, обусловени от родителските роли.  Например, при семейство Бебс се наблюдава  процес на нарушаване функционирането на старата семейна структура под въздействието на новите стресори.
Мисис Бебс прекарва по-голямата част от времето в грижи за малкото дете.  Майчинството и носи радост.  Близките отношения с майка и, позволяват да приеме помощ за домакинството. Мистър Бебс се радва на раждането на дъщеря си, но същевременно преживява раздразнение от присъствието на своята тъща.  Сега той изпитва съжаление, че по-рано е прекарвал твърде малко време със съпругата си, а сега дори малкото време, което са имали, отнема детето или бабата.  Съществуващата моментна семейна структура изисква от него, да изостави опитите за сближаване със съпругата си и да се концентрира в работата си.  Прекарвайки с жена си все по-малко и по-малко време, съпругът изпитва раздразнение по отношение и на двете жени – своята и нейната майка.  Неговата раздразнителност в крайна сметка води до там, че съпругата му вече не се стреми към общуване с него (нарушение на баланса между показателите близост / дистантност, в полза на дистантността). И семейството отново преживява период на тревога и напрежение, опитвайки се да изгради по нов начин отношенията си с цел, удовлетворяване на нарасналите потребности на семейната система като цяло.
Семейство Бебс се нуждае от нова структура на отношенията, но на първо ниво те не могат да променят вече нищо.  Промените на второ ниво (Terkelsen, 1980) предполагат трансформации не само на операционно, но и на структурно равнище.  Тези промени не могат да бъдат постигнати само чрез компромисите от първо ниво; неудовлетворените потребности изискват търсене на съвършено нови способи за взаимодействие.  Преустройството на системата и търсенето на алтернативни варианти, изискват време.
След около един месец, изцяло посветен в грижи по детето, мисис Бейбс, следвайки съвета на своята майка, решава да сближи отношенията си със съпруга (възстановяване на съпружеската субсистема). Б абата, поставена в условия на необикновено натоварване по грижите за детето и домакинството, решава да прекара повече време в почивка в дома си. Всички заинтересувани лица, всеки по своему желаел промяна, алтернативен вариант за взаимодействие. Много често се случва така, че когато е налице подобно „узряване” в желанията, стартирането на новият адекватен патерн на взаимодействие става при уникално съчетаване на събития, тъй като работоспособната структура се формира само след многократно повторение на определен вид взаимодействие.  За семейство Бейбс такова събитие била годишнината от сватбата. Мистър Бейбс направил предложение за отпразнуване на събитието, а мисис Бейбс помолила своята майка да поеме грижата за детето. От своя страна бабата приела молбата, но пожелала да гледа внучката си в своя дом (отражение на собствените и потребности от автономност).  Никой от участващите в това взаимодействие не си давал отчет за това, че точно в този момент започнало зараждането на нова структура в отношенията – всички членове на семейството изведнъж удовлетворили потребностите си.  Съпрузите възстановили близките си отношения – те отдавна не били прекарвали толкова хубаво заедно.  След вечерята,  по пътя за дома си, семейството посетило бабата за да видят детето, тъй като по думите на бабата, на внучка и тук много и харесвало и се чувствала отлично.  Бабата ги поканила и проявила голяма радушност. Мистър Бейбс, чувствайки се превъзходно, благодарил на тъща си и дори си побъбрил с нея.  Съпрузите взели детето си и вечерта заедно я приспали.  Те поседели още доста време около детето, след като то заспало, разговаряйки топло и искрено – никой от тях не подозирал, че в този момент са открили нова структура на взаимоотношения в родителската субсистема.
Неочаквано за всички членове на семейството, новия тип взаимодействие се оказал изключително продуктивен и удовлетворяващ потребностите на всички.  Ако това взаимодействие бъде разпространено и в другите сфери на семейния живот, то скоро ще бъде закрепено в новата семейна структура.  По този начин съпружеската субсистема успяло да направи по-малко проницаеми своите външни граници, отдалечавайки и държейки на необходимата дистанция бабата, която принадлежи на разширеното семейство. От друга страна, трудностите, произтичащи в съпружеската субсистема от прекалено твърдите  индивидуални граници между съпрузите, сега били преодолени, тъй като настъпил баланс и оптимизиране в показателите близост и дистантност в полза на близостта.
Примерът със семейство Бейбс илюстрира еволюцията в структурата на семейната система, когато семейството премине в нов стадий от жизнения си цикъл.  Показател за необходимостта от нов тип структура на взаимоотношенията е нивото на удовлетворяване на потребностите. Има ли неудовлетворен дори само един член от семейството, то цялата система бива дисбалансирана, а дисфункционалността може да се прояви (материализира) и да стане видима под най-различна форма (симптом). Много често носител на този симптом става детето (идентифицирания пациент). Когато се появи този симптом, едва тогава възрастните решават, че е необходимо да потърсят специализираната помощ на психотерапевт.  Дори и да имат нагласа за участие в психотерапевтични сесии, от съпрузите се изисква нещо повече – готовност за собствената промяна на патерните за взаимодействие.

28.08.2012г.

Структурна семейна психотерапия.
Семейството с дете-ученик

При семейната двойка могат да възникнат трудности, свързани с малкото дете и ако те не бъдат решени, обикновено прерастват в криза, когато детето тръгне на училище.  На този етап проблемите възникват частично от това, че произхождат в рамките, на сложната семейна организация, но и във връзка с това, че детето все повече е ангажирано вън от семейството  (Haley, 1973, с. 55). Семейната система често изпитва натиска (във вид на обратна връзка) от страна на външни системи – съседи и училище.  Семейството следва да се научи да общува с тези нови за него системи.  Правилата (или границата) трябва да осигуряват контакт с външносемейното обкръжение, защото детето се нуждае от придобиване на собствен опит в установяване и поддържане на такъв тип отношения.  Колкото по-рано детето навлезе в контакти с външни системи, толкова по-богат опит натрупва, толкова по-уверено се чувства и нарастват способностите му за общуване с външния свят.
На този етап е нужно семейството да установи нови правила, отговаряйки си на такива въпроси, като: как да се помага на детето в подготовката му на домашните задания? Кой от семейството ще поеме тази функция? Как ще се отнасят родителите към училищните оценки? Какви ще бъдат реакциите на семейството при неуспехи и при успехи на детето в училище?  Какво следва да се очаква от детето-ученик – нива на претенции? 
От това, доколко ще успеят да се договорят родителите по тези и много други въпроси, зависи успешното преминаване на цялото семейство през този стадий от жизнения цикъл.  Освен това, с отдалечаването от младостта и приближаването към средната възраст, родителите също претърпяват физически и емоционални изменения.  Те обикновено преживяват стрес и във връзка с усложненията на своите ангажименти в работата си.
На този стадий в двойката вече са формирани определени патерни на комуникация (Haley, 1973).  В някои случаи те могат да попречат на успеха на детето във външния свят. Трудност възниква обикновено в случай, че в родителската диада има противоречия в убеждения и възгледи, както и при пълна липса на правила. Типичен проблем се явява коалицията на единия родител с детето, насочена против другия родител.  От гледна точка на бащата, майката може да е прекалено мека и толерантна и в същото време по мнение на майката, бащата – твърде суров.  Подобно възприятие може да доведе до това, че всеки един от родителите да се опитва да спасява детето от другия.   При тази ситуация майката обикновено е покровителстваща и опекунства над детето, изпитвайки фрустрация, а бащата се държи по-далече в периферията. Тази конструкция може да се задържи известно време, но не безкрайно. Идва момент, в който семейната система се дебалансира и детето е източника сигнала за нарушената хомеостаза.  Когато бащата се опита да контролира детето (от разстояние), майката, която стои в близост до него, встъпва като защитник и смекчава удара (подрива усилията на бащата) (Haley, 1973). Този цикъл започва да се повтаря, тъй като нито един от родителите не е в състояние да повлияе върху детето – те взаимно неутрализират усилията си, а детето узнава и научава определен модел на поведение, който при това съотношение на силите му носи дивиденти. Паралелно с неуспехите за повлияване върху поведението на детето, проблемът се пренася в съпружеската система като сблъсък между майката и бащата. Ако няма друг способ за комуникация между родителите, неприемливото поведение на детето започва да играе ролята на обединител между съпрузите, т.е. всеки път при проява на криза при детето, родителите се сближават за да му „помогнат”, т.е. детето ги въвлича в конфликт.
Често се случва така, че едновременно с постъпването на детето в училище, родителите се занимават с свои собствени дейности, например, търсене на нова, по-платена работа.  Майката, преди заета с детето вкъщи, сега се връща на работа или намира някаква друга интересна за нея дейност (занимание).  Бащата може да бъде овладян от мисълта, че мечите му за бърза кариера са нереалистични.. Настъпва време за преразпределение на задълженията и обозначаване на нови граници (например, в ролята на източник на доходи вече ще бъде и майката).  Ако времето на майката за семейството стане драстично по-малко, то с някои от задълженията може да се заеме бащата. И двамата обаче ще се сблъскат с емоционално напрежение.  Ако съпрузите не успеят да се договорят по тези въпроси, то те ще навлязат в криза  (например, депресия, язвена болест, алкохолизъм, проблеми с училището), която ще засегне всеки член на семейството.
Родителите, които не успяват да постигнат своите лични цели в живота, често се посвещават изцяло на децата си. такива родители са склонни да отричат собствените си проблеми, поставяйки акцент върху проблемите на децата (McGoldrick, 1980).В такива случаи детето нерядко се сблъсква с проблеми в училище.  То живо възприема конфликта и изпитва потребност от близост с единия от родителите. При детето могат да се появят соматични симптоми, сигнализирайки чрез тях необходимост да бъде вкъщи, заедно с родителя си.  При тази ситуация, родителите се  обединяват за преодоляване на кризата и отхвърлят собствените си разногласия на втори план.  По този начин симптомът способства детето да стане център на внимание и помага на родителите да избегнат собствените си проблеми в съпружеските взаимоотношения.  Психотерапевтът може да помогне на родителите, като им даде предписание, да не обръщат внимание на оплакванията на детето (например, боли го глава или има болки в стомаха всяка сутрин преди училище, или има подтици за повръщане пред входа на училището и пр.) и да го върнат към нормалния им живот, т.е. да настояват да посещава училище.
Пример: Семейство Хол се обръщат към психотерапевт, във връзка с 10-годишния им син, Джери, който се страхувал да посещава училище.  Джери твърдял, че се страхува от децата: те го  обиждали и го заплашвали с побой.  Майката силно се безпокояла за безопасността на сина си, докато бащата считал, че детето преувеличава.  По мнение на учителите, Джери наистина странял от другите деца, но никой не го е заплашвал.  Последвалите интервюта с родителите показали, че между съпрузите от години витаят конфликти.  Джери участвал в съпружеските престрелки в качеството на посредник.  Училищната фобия се била появила при него в първи клас. Когато майката се оплакала, че Джери има проблеми в училище, бащата безапелационно заявил, че Джери е длъжен да посещава на училище. Това на свой ред подбудило майката да застане в защита на детето.  След това родителите започвали спор на висок тон, а Джери разплакан се оттеглял в своята стая. После майката утешавал сина си и го уговаряла да посещава училище, позовавайки се на страха от гнева, вселяван от бащата.
Примерът показва конфликт между две поколения.  Майката се обединява с детето (и с неговия страх от училище) против бащата.  Майката безуспешно се опитва да спаси сина от бащата, а бащата не успява да успокои тревожната майка.

27.08.2012г.
 

Структурна семейна психотерапия
Семейството на детето в предучилищна възраст

Задачите на семейството с малко дете възникват от момента на вземане решение от младото семейство да имат дете и продължават докато детето не постъпи в училище.  Успешното преминаване през този етап от жизнения цикъл на семейството предполага, че съпрузите са се справили успешно с предшестващия етап  - живот в диада.  Двойка, на която и се отдаде да създаде чувства на близост, без тя да е за сметка на личната автономност и успешно да разреши текущите конфликти, тя с голяма вероятност ще приеме ролите на майка и баща.
Преходът към родителски роли обикновено започва от момента на формирано желание за дете. Оказва се, че жените често изпитват амбивалентни чувства по отношение на децата (Campbell, 1975). В днешно време все по-голям брой семейства решават да останат без дете (Wolman, 1983). Измененията в ролята на жената в съвременното общество съществено повлиява на нейното желание да има дете.  Освен това, в резултат на бременността двойката е принудена да промени начина си на живот.  Жените се опасяват, че съпругът им не би разделил с тях отговорността по възпитанието на детето (McGoldrick, 1980).  Усвояването на родителските роли става много по-лесно, ако периодът на ухажване е продължил не по-дълго от една година, а след сватбата е изминало достатъчно време, за да се подготвят съпрузите за появата на детето.
С раждането на детето, двойката автоматично формира триъгълни отношения.  Най-близко до детето винаги се намира майката.  Ако майката е погълната извънредно много с грижите по детето, бащата автоматично се дистанцира и започва да отделя повече време за изява в професията си. Традиционната отстраненост на съпруга от семейството и бащинството, се определят не само от обществените устои (културни и демографски фактори), а и от самата бременност, която буквално отделя майката от бащата, за сметка на постоянното присъствие на детето между тях, в т.ч. и от съпружеската постеля (Bradt, 1980, с. 129). В тези условия съпругът е склонен да приеме, че жената отделя на новия член  на семейната система извънредно много време.  Понякога се случва обратното, детето може да играе ключова роля в контрола на дистанцията между родителите, като ги сближи и балансира отношенията им.
Независимо от своята готовност за появата на детето, двойката винаги се сблъсква  с потребността  от привързаност към новороденото. През първите две години от живота, детето изпитва една основна потребност (освен потребността от жизнено оцеляване – храна, вода, хигиена) – това е потребността от формиране на привързаност към един от членовете на семейството.  Постепенно през първите шест месеца от неговия живот привързаността на детето се променя. Вече във втория месец детето е способно да разпознава майката, бащата и да ги отличава от непознати лица (Yogman, Dixson, Tronick, Als, & Brazelton, 1977). Във възрастта на 6-7-месец, детето търси и се нуждае от контакт преимуществено с майката. Именно привързаността обикновено се формира в тази възраст, ако незабавно се реагира на емоционалните потребности на детето при активно взаимодействие с него (Schaffer & Emerson, 1964). Овен това, детето бързо се привързва към внимателния баща, отколкото към невнимателната майка, независимо от това, колко продължителен е контакта с нея. Дете, което е сформирало надеждна привързаност с лице, осъществяващо спрямо него грижовност, във възрастта между 2 и 5 години успешно овладява социални умения и навици за разрешаване на проблеми (Sroufe, 1978). По този начин, емоционалната сензитивност на родителите в продължение на първите години от живота на детето, способства за успешното  му психологическо функциониране през следващите години.
Детето развива привързаност не само към майката, но и към бащата.  Има доказателства за това, че особено забележително влияние оказва играта с бащата (Parke & OLeary, 1976). Бащите прекарват 4-5 пъти по-дълго време в игри с децата, отколкото да ги ухажват (Lamb, 1977). Привързаността към бащата е от голямо значение за формиране у детето на сексуална идентичност и образа на своя Аз.  Привързването на бащата към детето, разединява диадата между майка и дете и дава на детето алтернативен обект за любов (Berman, Leif, & Williams, 1981).
Като цяло, чувствителното и грижовното общуване на родителите способства за формирането у детето на чувство за доверие към другите хора.  Детето става приятелски настроено към външния свят и е много по-общително, като инициативата на подаваните сигнали е негова. Детето усвоява навик и разбира, че неговото поведение има последици спрямо другите хора и то започва да избира точно такива поведенчески реакции, които му носят наслада и удовлетворяват потребности. В този смисъл е от съществено значение отзивчивостта на родителя към двигателните и емоционални желания на детето. При отсъствието на грижи от страна на родителите,  детето става вяло, пасивно, неуверено. Децата, които са били обект на грижи, внимание и любов на родителите си в ранните години от своя живот, се развиват по-бързо (Belsky, 1981).
Паралелно с порастването на малкото дете, родителите следва да установят определени правила, призвани да гарантират безопасността, без да задържат развитието му.  Когато детето започне да се учи да ходи, в него се формира чувство за автономност.  През този период малчуганът без разрешение хваща и опипва всичко, което попада в ръцете му.  За постигане на необходимата автономност детето се нуждае от родителска поддръжка.  Децата трябва да се поощряват да правят избори самостоятелно, например то да избере дрехите, с които да е облечено; то да реши дали да се съблече; то да избере коя от играчките му е любима; то да подаде  определен предмет от множество и т.н.  Разбира се изследователската активност на малкия човек трябва да бъде в разумни и постоянни граници.  Сред задачите на развитието пред родителите стои осигуряването на баланс между ограниченията и свободата, тъй като с напредването на възрастта изискванията към детето трябва да се променят.
Постепенната сепарация от родителите е явление напълно нормално, тъй като тенденцията е детето да става все по-автономно.  Малчуганите прекарват все по-дълго време без родителите си, занимавайки се с изучаване на света.  Съответно родителите трябва да се погрижат и да осигурят на детето достатъчно пространство (и време), да му позволяват да прави собствени открития и грешки (например, да провери какво има вътре в плюшеното мече).  Ако в разположение на детето е дадено твърде обширно пространство, това е равнозначно на неговото отделяне от семейството, т.е. за него няма място в семейството, тъй като дистанцията е прекалено голяма с родителите. Обратното, твърде ограничения периметър води до извънредна близост, като семейството запълва с детето вакуума и дефицитите в отношенията си (McGoldrick, 1980).
Понякога родителите са толкова заети, че не могат да отделят на детето достатъчно време и пространство.  Заедно с това, децата, запълващи вакуума в отношенията между съпрузите, могат да изпитват трудности в развитието на чувството за автономност.  Двойка, поддържаща достатъчно близки отношения, способна да се справи със собствените си конфликти, е способна да създаде благоприятна обстановка за поддръжка на детето и за развитие на неговата автономност. Колкото по-бързо се развива автономността на детето, толкова по-бързо върви процеса на неговата социализация и развитие на годности за самоутвърждаване.
Развитието на малкото дете оказва дълбоко влияние върху съпружеските отношения. Жените, които от рано са заети да правят собствена кариера или прекарват по-голямата част от времето сред възрастни, а едва по-късно са принудени да посветят изцяло себе си на деца, са склонни да изпитват фрустрация.  Мъжете, намиращи се в добър социален статус и стабилна професионална кариера, могат да посвещават по-дълго време на общуване с възрастни в професията си. Хейли (Haley, 1973) стига до извод, че жената на този етап изпитва желание, да разширява социалните си контакти с възрастни и може да усеща недоволство и завист към своя съпруг.  В такива условия съпружеските отношения съществено се влошават.  За да не се случи това, двойката следва да обсъди  и да преразпредели задълженията си, свързани с възпитанието на детето и другите задачи извън дома. 
Следващият пример от практиката служи за илюстрация на горенаписаното:
Джейк, 32г. и Уилма, 29г., се обръщат към психотерапевт по повод на своя 3-годишен син – Роб. Те разказали, че Роб често капризничел и се заливал от плач, ако не получи желаното.  Той бил заченат наскоро след спонтанен аборт и се ражда недоносен – 4 месеца по-рано от срока.  И двамата родители споделили, че Роб бил много чувствителен..  По думите на Джейк, той нямал проблеми с детето, но Уилма твърдяла, че въобще не може да се справи със сина си.  Джейк считал, че Уилма трябва да се държи по-мило с Роб. На първата сесия Роб заел място близо до майка си.  Уилма заявила, че синът и предизвиква у нея безпокойство. Той имал малко приятели и тя се страхувала да го пуска навън, тъй като можело да се нарани.  Уилма се съгласила с предложението, че има малко влияние над Боб, но на терапевтът станало ясно и това, че тя не позволявала на съпруга си да се занимава с възпитанието на детето.  По нейни думи, Джейк не разбирал Роб.  На последната сесия и двамата съпрузи признали, че техните отношения силно са се влошили, след две събития, случили се в малък период от време – раждането на сина и смъртта на бащата на Джейк.  Съпругът споделил, че след трагичния случай, той оставал до късно в работата си и дълго време прекарвал заедно със своята майка, която не одобрявала брака му с Уилма.
В този пример, майката е започнала извънредна опека спрямо детето във времето, когато бащата  започва да се отдава на работата си и започнал често да навестява майка си.  Брачните отношения  на по-ранния етап били прекалено крехки и неустойчиви.  Джейк преживявал  своята близост със съпругата си, като предателство по отношение на майка си.  Освен това, все още неукрепналите отношения били подложени на тежко изпитание след аборта на Уилма и смъртта на бащата на Джейк.  С раждането на детето, Джейк се отделил още повече от съпругата си, а Уилма потънала в грижи по малкия. Оказало се, че съпрузите са свързани един с друг единствено чрез детето, което практически е причината да потърсят психологическа помощ.
Описаният случай е типичен в практиката на семейната психотерапия, тъй като разкрива как най-слабия член на семейството (обикновено това е детето), отключва симптом, който от своя страна балансира това, което липсва в семейните взаимоотношения. „Болният” Боб възстановява близостта в двойката и балансира семейната система.

27.08.2012г.

Структурна семейна психотерапия
Семейство с подрастващо дете

 Периодът на семейство с подрастващо дете започва от момента да достигане на полова зрялост на най-голямото дете и продължава до момента на неговото напускане на дома.  С навлизането в подрастващата възраст, правилата и ролите в семейството отново следва да се предоговорят. Родителите трябва да предоставят на подрастващото им дете по-голяма автономност и да осигурят гъвкавост на границите.  Родителите постепенно губят част от властта си и трябва да се съобразят с нарастващата компетентност на подрастващия.  Решението на проблемите на този етап зависят от способите за разрешаване на критичните задачи на комуникацията и способностите за водене на преговори на много по-ранните стадии в развитието.
 В периода на подрастващото дете, съпрузите често се сблъскват с промени в собствения си живот.  На този етап съпружеските отношения следва да претърпят преоценка. Хаосът в преживяванията на подрастващия понякога отключва в семейната система процеси, насочени към поддържане на предишната семейна организация (Haley, 1973). В условие на разкол в родителската диада, детето е склонно да се обедини с единия или другия родител, за да придобие по-голяма свобода.
Подрастващият  е склонен да отхвърля призивите за семейни правила, регламентиращи личния живот, контрол и отговорност.  Подрастващият може да шокира семейството с непривични ценности, интереси и поведение.  Поведението му е амбивалентно – от детска инфантилност до поведение на възрастен.   Родителите на подрастващия често изпадат в недоумение, как да се държат с детето си. Трябва ли да се установят твърди ограничения?  Кое поведение следва да възприема сериозно? Позволява ли подрастващият да се действа с него по метода „проба-грешка”? Защо приятелите му са толкова важни за него?  Особено е сложно да намерят отговор на всички тези въпроси онези родители, които самите те водят военни действия и в работата си и в дома си.
Проблемите в семейната система, обусловени от поведението на подрастващия, имат тясна връзка  с разширеното семейство (Ackerman, 1980).  Родителите могат да взаимодействат със своите деца-подрастващи така, както в своето време на подрастващи са общували със собствените си родители.  По-нататък Н. Акерман допълва:
Родителят, с прекалено усърдие се отнася към изпълнението на своите родителски задължения (overfunctioning parent), например, често се опитват да възпроизведат собствения си ранен опит, когато на него се е налагало да взаимодейства със собствените си либерално настроени родители (underfunctioning parent). За оправдание на своето поведение обикновено те казват, че са искали да избегнат грешките, допуснати от техните родители (прародителите) и да избавят третото поколение (своите деца) от болка и страдание, които са били изпитани от второто поколение, т.е. от самите родители, а също така и да спасят децата си от неприятностите, с които се е наложило да се сблъскат. В резултат третото поколение има сходства с първото. Наследниците на либерално настроените родители, възпитават  също толкова либерално настроено дете. Съпругата, привикнала към активно общуване със собствената си майка и сравнително по-рядко общуване с баща си, е склонна да възпроизведе този патерн със своята дъщеря и съпруг.  Освен това, взаимодействието между дъщерята и нейни я съпруг (зетя), често качествено и количествено напомня отношенията между прародителите (бабата и дядото).  Удивително точно отношенията в основното (ядреното) семейство отразяват взаимодействието в двете разширени семейства. Това означава, че детето в етапа на подрастваща възраст, може да стане  своеобразен връстник на своите баба и дядо и буквално да встъпи с тях в дружески съюз на единомишленици, които оспорват правото на родителите да възпитават и контролират детето.
Съществува обратна закономерност при промяна интензивността на взаимодействието.  Повишаването на изискванията към подрастващия от родителя (повишаване на интензивността) или отхвърлянето от родителя (снижаване на интензивността), водят до съответното повишаване или снижаване на интензивността на взаимодействие в двойката „родител – прародител”.  Това на свой ред оказва влияние върху брака между бабата и дядото.  И обратно, излизането в пенсия, болестите,  промяната на местоживеене и разбира се, смъртта на прародител, може да има сериозни последици за отношенията „родител – дете” и за брака на родителите (Ackerman, 1980, с.150). 
Ключова задача на развитието в подрастващата възраст се явява сепарацията и индивидуализацията, като този процес следва да стартира още в детството. Ако съпругата през цялото време е срещала затруднения при отделянето от майка си, за поддържане на емоционалния баланс тя ще бъде склонна, да култивира зависимост в собственото си дете.  Развитието на индивидуалността у детето може да крие заплаха за майката, която е склонна да проецира върху него някои от своите сиблинги или родители, и да разглежда детето как част от себе си.  В такъв случай, родителят не е способен да признае собствените потребности на детето, което на свой ред се научава твърде рано да игнорира тези потребности, за да получи одобрението на майката.  Детето се лишава от поддръжка, когато се държи независимо и напористо, и я получава, когато проявява зависимост.  В подрастващата възраст навиците за саморегулация все още не са така добре развити и този дефицит затруднява проявата на изразяване и адекватност на поведението към реалността.
Подрастващи, които не са способни да се отделят от своите родители, често страдат от депресия.  Депресията се развива в случай, когато подрастващият се опитва да удовлетвори потребностите на своите родители за сметка на своите потребности.  За подрастващите, склонни да отричат наличието на депресия, дори при отговор на директен въпрос, често се търси помощ за прояви в поведението им в училище, като хиперсексуалност и асоциално поведение. При подобни случаи родителите обикновено предприемат наказателни мерки за въздействие, които още повече задълбочават депресивните симптоми.  Към такива подрастващи много често отношението е като към немотивирани и неподлежащи на корекция деца, като възрастните не успяват да декодират сигналите им за помощ и подкрепа.
Пример: Да разгледаме случая на 14-годишната девойка Тина, хоспитализирана във връзка с опит за самоубийство и депресия. Преди да бъде изписана от клиниката, е било проведено интервю със семейството.  Първоначално психотерапевтът се срещнал с Тина, за да узнае подробности за нейните проблеми.  Момичето съобщило, че изпитва непоносим натиск от страна на своите родители. Понякога те се държали с нея като с възрастен, а друг път, като с дете.  Тина била в пълно невидение относно техните очаквания към нея.  Терапевтът забелязал, че девойката изглеждала потисната.  Около 10 минути по-късно, в кабинета били поканени за участие в беседата майката, бащата и двамата по-малки братя.  Малко  по-късно е станало ясно, че родителите се разминават по отношение на възгледите си за възпитанието на Тина.  Бащата рязко възразил по отношение дружбата на момичето с по-големи момчета, а в същото време майката считала, че това е напълно допустимо.  Освен това, оказало се, че бащата и майката често спорят по финансови въпроси, а също така и по темата, има ли право жената понякога да се среща на чаша алкохол с приятелки.  В процеса на интервюто постепенно се изяснило, че бащата няма никакво влияние над съпругата и дъщеря си.  „Нищо не мога да направя, когато те двете заедно ме нападнат!” – казал той, показвайки с поглед жена си и дъщеря си. Въпреки, че съпругът не може да възпрепятства „приключенията” на жена си, все пак той бил в състояние да контролира дъщерята, но майката на свой ред всячески възпрепятствала тези усилия.
Без съмнение, отношенията между самите родители били проблематични. Безсилни самостоятелно да преодолеят своите разногласия, те  за нещастие, сражавайки се един с друг, използвали своята дъщеря.  Рационалния стремеж на момичето към автономност само разгарял конфликта между родителите.  За Тина, да расте в това семейство било равносилно, да бъде въвлечена в още по-големи конфликти между родителите.  Тя изпитвала депресия, защото нараствали, а не били удовлетворени важни за нея потребности, свързани с развитието и.
 

26.08.2012г.

Практика в структурната семейна психотерапия
Оценка на семейните отношения

 Семейните психотерапевти от структурното направление считат, че оценката на семейните отношения е неотделимо от психотерапевтичната намеса (вмешателство).  В качеството на диагностичен инструментариум те прилагат предварително интервю (Aponte & Van Deusen, 1981), като процеса на оценяване е интегриран в цялата психотерапевтична процедура.  Оценката на патерните на взаимодействие в семейството зависят от това, как психотерапевтът ще формулира терапевтичната система.
Оценявайки семейните отношения, психотерапевтът се опитва да разшири концептуализацията на проблемите.  Принципно семейството е склонно да разглежда проблема си твърде тесногръдо, свеждайки го например, до алкохолизъм или неуправляемо поведение на детето. Членовете на семейството имат едни и същи очаквания към психотерапевта – да ги избави от симптома, обладал един от тях (идентифициран пациент), без да засяга патерните на взаимодействие в семейството (Minuchin, 1974).
Някои  автори, принадлежащи към структурното направление, са склонни да разглеждат идентифицирания пациент като свидетелство за дисфункционалност на семейната система. Безусловно, психотерапевтът следва да обърне достатъчно внимание на идентифицирания пациент, но заедно с това е необходимо да види взаимните връзки при текущите взаимодействия в семейството.
Минухин извежда шест основни аспекта при оценката на семейното взаимодействие. Той препоръчва на психотерапевтите:
(1) Да се обръща внимание на семейната структура и установяват водещите патерни на взаимодействие, като създават възможни алтернативи.
(2) Да оценяват гъвкавостта на системата и нейната способност към усъвършенстване, което позволява да се прогнозират възможностите за преустройство на налични алианси, коалиции и субсистеми, в отговор на променените обстоятелства.
(3) Да изследват резонанса на семейната система – чувствителността на семейството към действията на отделните членове. 
Семейството се разполага някъде между двата полюса, на единият, на който условно се намира вмешаващото поведение (извънредна близост между членовете, дифузни индивидуални граници) с извънредна чувствителност и въвлеченост към действията на отделен член на семейството, и занижен праг на активизация на механизмите за поддържане на хомеостаза.  На другия полюс се намира фрагментираното семейство  (извънредна дистантност между членовете, ригидни индивидуални граници) с извънредно ниска чувствителност към действията на отделен член на семейството и повишен праг  на активизация на механизмите за поддържане на хомеостаза. 
(4) Да анализират условията на живот на семейството и да определят източниците за поддържане на стрес.
(5) Да оценят степента на успеваемост на семейството в прехода през жизнения му цикъл и изпълнението на съответните за етапа задачи.
(6) Да изследват способите за използване на симптома на идентифицирания пациент за поддържане на желаните семейни патерни на взаимодействие.
 Психотерапевтът оценява семейното взаимодействие по пътя на наблюдението на различните видове поведения. Ценна информация може да получи, анализирайки интонацията на речта, изражението на лицето, степента на бъбривост или мълчаливост, зрителния контакт между членовете и т.н. психотерапевтът следва да бъде бдителен по отношение на такива маркери, като: кой започва да говори пръв; кой кого прекъсва или поправя; кой винаги финализира темата (обобщава, заключава); кой се съгласява; кой говори за другите и кой за себе си; кой е най-въвлечен емоционално в проблема и кой стои в периферията му и др.  Освен това психотерапевтът може да прояви интерес към мнението на останалите членове, след като един вече се е изказал (много често хората за първи път започват да споделят мнението си едва в терапевтичния кабинет). На база получената информация, психотерапевтът издига хипотеза за съдържанието на семейния проблем и лежащите в основата на семейната структура дисфункции. 
 Цели
Избора на цел в структурната семейна психотерапия се основава на издигнатата хипотеза за същността на проблема и оценката за съществуващата структура на семейството (Aponte & Van Deusen, 1981). Психотерапевтът осъществява непосредствено вмешателство  с цел, промяна на патерните на взаимодействие в семейството, а следователно отстраняване усложненията в поведенческата последователност, т. нар. „порочни поведенчески кръгове”. По този начин, целта на структурната психотерапия е насочена към промяна патерните на трансакции.  Тази цел се явява едновременно и близка и перспективна и определя съдържанието на психотерапевтичната интервенция.
Пример: Следващият пример илюстрира процеса на избор на цели на база структурна хипотеза. В случая имаме непълно семейство, състоящо се от 36-годишна майка и шест деца.  Идентифицирания клиент е 16-годишен подрастващ, върнал се неотдавна от изправителен дом, където е постъпил след пътен инцидент с откраднат от него автомобил.  Семейството живее съвместно с бабата по майчина линия, след като преди две години майката се разделя с втория си съпруг.  На първата сесия е възникнал конфликт между майката и 16-годишния син.  Бабата на свой ред се оплакала, че майката се държи зле с децата си.  Майката на свой ред съобщила, че до момента, от който бабата започнала да се грижи за децата, най-големият син и отказвал значителна помощ.
На основание информацията, получена в хода на интервюто, психотерапевтът формулирал три хипотези:
(1) Майката е необходимо да определи ясно своята роля.
(2) Майката и бабата са длъжни ясно и точно да разделят помежду си отговорността (сформиране на граници) за възпитанието на децата.
(3) Майката и 16-годишния и син следва да обсъдят своя конфликт, като възрастни хора.
В съответствие с хипотезите са формулирани следните цели:
(1) Майката е длъжна да поеме върху себе си отговорността за възпитанието на децата.
(2) Бабата следва да открие интересно занимание извън семейството.
(3) Майката и 16-годишния син трябва да постигнат съгласие и да преустановят конфликта.
Техника
От позицията на системния и структурен подход психотерапевтът не може да не осъществи вмешателство.  Още с първото телефонно обаждане с молба за консултация, семейството се намира във взаимодействие с психотерапевта. Някои от действията на психотерапевта са насочени към получаване информация за същността на проблема, други служат за осигуряване приемането на психотерапията от семейството, а трети са насочени към непосредствено преустройство на семейната структура.
Действията на психотерапевта от структурното направление наподобяват действията на художника върху платното.  Някои щрихи служат за ескиз, но в съчетание с други, постепенно оформят свой образ, а  заключителните щрихи  на художника  придават на картината яснота, завършеност и жив импулс.
Може ли да се определи , кои именни щрихи се оказват най-важни за раждането на новия образ?  Всяко съприкосновение на четката на художника до платното, включва в себе си и изследователска неувереност и мощно творчество.  Именно това е метафората при работата на структурния психотерапевт.  Всички техники на това направление са ориентирани едновременно към идентифицирания проблем и към изменение структурата на семейната система.

22.08.2012г.

Структурна семейна психотерапия
Проблеми при разпределението на силите в семейството

 Няма нищо неестествено в това, членовете на семейството да се обединяват за изпълнение на определени задачи. В нормално функциониращото семейство тези коалиции са непостоянни и зависят от конкретна ситуация.  Дисфункционалните коалиции са тези, които се отличават с устойчивост и при тях съзнателно или несъзнателно две лица се обединяват срещу трети, например, бащата и дъщерята срещу майката.
Устойчивите коалиции въздействат върху всички семейни взаимодействия, като в тях членовете на семейството встъпват не отделно, а като отбор. В устойчивите коалиции може да възникне вътрешно напрежение, от което членовете се стремят да се избавят.  Това напрежение се проявява в открити нападки на единият от членовете на семейството или прояви по отношение на неговата прекалена загриженост.  Така двойката може да достигне до съгласие, обсъждайки лошото поведение на своето дете-подрастващ; при това,  колкото по-зле се държи детето, толкова по единодушни в своето негодувание са родителите.
Още една дисфункция, свързана с разпределението на силите в семейството е посочена от С. Минухин (Minuchin, 1974) под названието „триангулация”.
Ето какво описва Салвадор Минухин:
В процеса на триангулацията, всеки от родителите иска детето да заеме неговата страна.  Това се случва защото,  поддръжката на детето за единия от тях автоматично означава вражда с другия.  В условията на тази дисфункционална структура, детето напълно е парализирано.  Всяка негова постъпка се оценява от единия родител като враждебна.
Триъгълни отношения могат да възникнат и при друго разпределение на силите.  Всяка една диада, която конфликтува  между себе си, може да въвлече в триъгълни отношения трети участник, като всеки един от тях ще се опитва да го привлече на своя страна.
Апонте и Ван Доусен (Aponte & Van Deusen, 1981) отбелязват, че тясното взаимодействие в семейната система е неизбежно съпроводено от това, че дисфункциите засягат като правило повече от един аспект на системата.  Така проблемите за разпределението на силите и установяването на границите често са взаимосвързани – например,  в устойчивите коалиции с участието на представители на няколко поколения, съпруга и нейната майка срещу съпруга, може да бъдат отделени проблеми с разпределението на силите (съпругата с майка си срещу съпруга) и проблеми на границите (майката нарушава границата на съпружеската субсистема).
Проблеми при разпределението на властническите функции
В семейната система, властта обикновено отразява способността на индивид или субсистема, да изпълни своите функции.  Тази способност не се явява вътрешна личностна характеристика („Той е деспот” или  „Тя е властна” по природа и пр.),  а характеризира отношенията в семейството, т.е. приема се, че единият е такъв (например, деспот), защото другите са точно такива, от които се нуждае първият за да бъде „деспот”.
Способността на членовете на семейството да действат, зависят от времето, ролите и ситуациите.  Така например, бащата може да е способен да накара сина си да почисти двора, когато са сами и същевременно е възможно, това да не му се отдаде, ако почистването трябва да стане  в присъствието на негови приятели.
Готовността да се съблюдава субординация зависи от ред обстоятелства.  Така проявлението на власт може да  се натъкне на съпротива при едни обстоятелства и да бъде възприето като адекватно при други. 
Проблемите, свързани с разпределението на властта, непосредствено произтичат от функциите на системата  (например, родителство или искане за поддръжка).  Изпълнението на всяко едно действие в семейството изисква полагане на усилия, разходване на ресурс.  Ако усилията са неадекватни на задачата, те не съответстват на функциите на системата или имат неправилна точка на приложение, действието може да не бъде завършено успешно. Така например, по време на консултации, родителите много често се оплакват от несговорчивостта на детето им:  „Той не върши нищо, за което ние го помолим” или „Аз не мога да достигна до нея”.
Неудовлетвореността от съществуващото разпределение на властта е тясно свързано с проблема за границите и разпределението на силите.  Така например, междупоколенческа коалиция или алианс, между дете-родител, често отслабва властта на родителя по отношение другите деца в семейството. Коалицията майка с дъщеря против бащата отслабва родителската власт над дъщерята.
Дисфункционалното разпределение на властта в семейството води до още един проблем, а именно  - нарушава се способността на отделните членове да реализират собствения си потенциал за развитие.  Семейство, което се стреми да предпази порасналото си дете от превратностите на живота, го лишава от възможност да получи собствен опит и да придобие власт на обкръжаващата го среда.  Подобно отношение от страна на родителите могат да доведат до това, че 17-годишния младеж да се държи незряло като 7-годишно дете, а това на свой ред подбужда родителите да прилагат все по-широко своята власт на опекуни.

25.08.2012г.

Триъгълни отношения в семейството през призмата на
структурната семейна психотерапия

 
 Психотерапевтичната намеса е задължителна при диагностика на триъгълни отношения, възникващи често между деца, родители и учители. Фостер (Foster, 1984) диференцира три типа триъгълници, които най-често се срещат при семейни / училищни проблеми.
 Родител / учител / дете
 Детето често се оказва включено в триъгълни отношения при скрити и явни конфликти между родители и учители.  Извънредно покровителстващите детето родители-опекуни, са склонни да го защитават на всяка цена от учителя. Изявления на родителите от типа: „Учителят по информатика не е обективен при оценяване знанията на Джим!” или „Ако на Джим преподаваше друг учител, то той би имал много повече знания!” и пр., свидетелстват за това, че родителите са встъпили в коалиция с детето срещу учителя.  Много често родителите въвличат децата си в този тип коалиция, когато се касае до поведението на детето, която не спазва училищните правила или проявява асоциалност. Въвличането се осъществява обикновено в резултат на безкритичност на родителите към детето, неспособност на детето за самонаблюдение и целенасочени негативни коментари между родителите за учителя, правени пред самото дете. Този тип патерн се  генерира от начина на мислене на родителите и се поддържа от родителския стил на възпитание. Ако триъгълните отношения се стереотипизират в хода на годините, то в един момент родителите сами не могат да отговорят на въпроса: „Как се случи така, че нашето обичано и обгрижвано дете стана егоист, индивидуалист и има трудности в отношенията с другите?”
Намесата на психотерапевта следва да бъде насочена към извеждане на детето от триъгълните отношения (Foster, 1984). Психотерапевтът следва да инициира обсъждане на спорните въпроси и моменти, които не предизвикват разногласия в присъствието на заинтересованите страни (в т.ч. учителя). При наличието на предистория на конфликтните отношения между родителите и учителя, на всеки трябва да се предложи да започне разговор (експлорация), обръщайки се лично към психотерапевта.  Освен това, целесъобразно е общуването между родителите и учителя да се ограничи в рамките на сесията (не бива да се изнасят навън от кабинета повдигнатите по време на сесията теми).  По време на работата психотерапевтът установява границите между семейството и училището и предлага на всяка страна да поеме отговорност за поведението на детето в сферата на своята компетентност, т.е. психотерапевтът изисква всяка от страните да говори за собствените си преживявания, мисли и реакции, но не и да дава оценки (коментира) на другата страна, тъй като не е компетентна по тази тема.  Разпределят се функциите – родителите се задължават да контролират поведението на детето в дома, а учителят – в училище, при спазване на едни и същи норми. Уеднаквяването на нормите (правила и изисквания) е базово, тъй като детето битува в триъгълните отношения точно поради различия в тях.  Разпределението на отговорностите може да се извърши под формата на договор (контракт), който да бъде представен на детето за писмено потвърждение.  Ако бъдат обединени усилията на родителите и учителя, то обикновено се отдава проблемното поведение на детето да бъде поставено под контрол (Haley, 1976).
Майка / баща / учител
 Карл и Юркович (Carl & Jurkovic, 1983) твърдят, че в случай на разногласие между самите родители, по повод методите за възпитание и изискванията на учителя, всеки един от тях може да се опита да привлече на своя страна учителя.  Преди беседата с учителя, психотерапевтът следва да проведе работа с родителите и да им помогне да преодолеят съществуващите разногласия. При наличието на сложен алианс между учителя и единия родител (обикновено майката), следва да се посвети отделна сесия с участието на учителя и другия родител, с цел разрушаване на този алианс (Foster, 1984). Ако единият родител се държи пасивно, психотерапевтът му предлага да вземе по-активно участие в училищния живот на детето. 
 Учител / учител / дете
 Фостер (Foster, 1984) отбелязва, че понякога учителят и други служители в училищната институция могат да имат разногласия относно възгледите им за методите на корекция проблемното поведение на детето.  Такива конфликти обикновено възникват между класния ръководител и други учители или други друг училищен персонал. Детето може да се държи напълно удовлетворително в обикновена структурирана среда и да изпитва трудности при отсъствие на твърдо определени правила за поведение. Учителят, изпитващ трудности в общуването с детето, може да реши, че училищния психолог или консултант не е обективен и взема страна на детето. В такива случаи психотерапевтът е длъжен да установи граница между учителя и консултанта, предлагайки им да не се намесват в чужда епархия.
И така, ако проблемното поведение на детето се проявява в класа, психотерапевтът трябва да обърне внимание на следните въпроси:
(1) Какви са патерните на взаимодействие в семейството?
(2) Какви са особеностите в семейните граници (нива на близост / дистантност?
(3) Какви отношения са установени между родителите (или родителя) и учителите?
(4) Съществуват ли триъгълни отношения между родители, учител и дете?
(5) Какво е разпределението на силите между семейството и училището?
Изследвайки всеки от тези аспекти, психотерапевтът създава представа за:
а/ каква е връзката между проблемите на детето в училище и неговото положение в семейството;
б/какъв тип намеса (вмешателство) ще помогне за отслабване 9туширане) и преодоляване на изразения проблем.
Примери от практиката
Следващият пример от практиката илюстрира работата на психотерапевта със семейство, при наличие на училищни проблеми на детето.
Сара Томас и нейния 9-годишен син - Джери са насочени към психотерапевт от администрацията на училището. Джери е единствено дете в семейството. Той е дете с интелект над средния и е ученик в четвърти клас.  По мнение на администрацията,  Джери не се съобразява с училищните правила на поведение и не изпълнява изискванията на учителя. Той често прекъсвал урока, разсмивал и закачал съучениците си. Освен всичко това, по мнение на учителите, Джери бил агресивен (физически и вербално) – обиждал, дразнел, използвал цинични думи, плюел на пода и по дрехите на съучениците си, присмивал им се, организирал игри, които винаги водели до физически сблъсъци, манипулирал съучениците си, използвайки лъжи и разпространявайки слухове. С други думи, въпреки високите оценки и интелект, Джери бил социално незрял.
По време на първичното интервю психотерапевтът успял да изясни, че Джери е недолюбван от учителят си, който по мнение на момчето, незаслужено го наказвал. Сара съобщила, че до миналата година, тя не е имала проблеми със сина си.  След като съпругът и започнал да работи във фирмата на смени, практически всички задължения по възпитанието на момчето легнали върху нея. От един момент нататък Джери престанал да я слуша, често се гневял и казвал, че никой не го обича.  Сара също съобщила, че Джери често влизал в конфликти.  Веднъж, когато бащата (Джейк) се опитал с достъпни за него методи да повлияе на сина си, Сара се намесила демонстративно и пред детето го смъмрила, че не бива да бъде толкова строг с детето.  След този случай Джейк се самоотстранил и заел място в периферията на семейната система по въпросите на възпитанието, а войната между майката и сина се разгоряла с нова сила.
След интервюто с членовете на семейството, психотерапевтът организирал среща в зад стените на училището, поканвайки на нея членовете на семейството и учители.  Тогава Джейк не дошъл – бил на работа. По време на интервюто Сара изразила удивление, че Джери не се справя със задачите си в училище, тъй като по-рано бил само хвален.  Учителят почувствал, че майката не му вярва, а Сара решила, е учителят просто вменява виновност на сина и.
След срещата проблемното поведение на Джери продължило и след две седмици психотерапевтът предложил да се проведе още една сесия при участието на Джейк, Сара, учителя и училищния консултант (училищния психолог). Сара изразила съмнение в това, дали съпругът и ще съумее да присъства.  Н
На следващата среща Джейк все пак дошъл. Тогава Сара заявила, че нежеланието на Джери да изпълнява задълженията си вкъщи не е толкова сериозен проблем и тя не разбира, защо той се държи толкова лошо в училище.  Според нея, не било необходимо да се безпокои съпруга и, който работел много и се нуждаел от почивка.  Тогава Джейк споделил, че не знаел нищо за проблемите на сина си нито вкъщи, нито в училище. Освен това, Джейк предложил на сина си помощ при подготовката на домашните задачи за училище. През цялото време на сесията Сара поддържала друго мнение, твърдейки, че Джери е умно и интелигентно дете и би могъл самостоятелно да се справи с домашните задачи за училище
В този момент психотерапевтът предложил на учителя, да покаже на родителите домашните задания на Джери.  Джейк се съгласил с учителя, че детето се нуждае от помощ.  По мнение на Сара обаче, напрегнатия график на работа на съпруга и не му позволявал, да отделя на Джери много време.  Постепенно родителите започнали да общуват и разменят реплики на все по-висок тон. Напрежението между тях нараснало. Точно в този момент  Джери се намесил и отклонил разговора в друга посока – предложил друга тема. Оказало се, че този комуникационен патерн бил много добре усвоен от момчето и бил наблюдаван няколко пъти по време на сесията.
За да бъде разбрано по-добре съдържанието на проблемите, следва да бъде обърнато внимание на това, как Джери взаимодействал с обкръжението си в училище и в къщи. Учителят съобщил, че по време на часовете, Джери привличал върху себе си вниманието на другите ученици (често се правел на палячо). Вниманието на децата, на свой ред усилвало проблемното поведение на Джери. В семейството пък, момчето често отказвало да изпълни едно или друго задължение: майката го ругаела, а след това се заемала да свърши всичко сама.  Ако Джери започнел да спори с майка си, тя се ядосвала и търсела намесата на съпруга си.
В крайна сметка психотерапевтът формулирал списък с проблемни взаимодействия, включващ следните елементи:
(1) Сара интензивно взаимодейства със сина, тъй като дистанцията между тях е много близка (липсва балансирана граница) и същевременно изпитват фрустрация от взаимното си общуване.
(2) Джери не слуша майка си.
(3) Сара настоява синът и да изпълни домашните си задължения.
(4) Сара се обръща с молба към Джейк, да се намеси и застави сина им да изпълни работата.
(5) Джери се намесва, а Сара критикува грубото и неумело общуване с малкия.
(6) Джери се самоотстранява.
(7) Сара и Джейк продължават на взаимодействат интензивно.
По време на интервюто с учителя се оказва, че списъка с взаимодействия напомня това, което се случва в училище.
(1) Учителят и ученикът активно се противопоставят един на друг.
(2) Когато учителят не може да се справи  с Джери самостоятелно, той се обръща са помощ към майката.
(3) Майката предприема опити да се намеси, учителят и вменява вина за поведението на ученика и отправя заплаха за изключването му от училище.
(4) Майката се гневи и се самоотстранява, а учителят продължава да воюва с ученика.
 Запазването на тези патерни на комуникация способстват за разногласията между родителите, по повод възпитанието на сина.  Бащата често обвинявал майката за извънредната и снизходителност, която на свой ред счита, той е извънредно строг.  Аналогичния стереотип  намира място и в училище:
(1) Учителят обвинява майката в незаинтересованост и безотговорност.
(2) Майката счита, че учителят е извънредно строг с детето.
(3) Майката и учителя се противопоставят един на друг.
(4) Джери се намира между майката и учителя и завършва триъгълните отношения.
В дадения случай следва да се обърне внимание на кросгенерационната коалиция (вертикална поколенческа коалиция) между майката и сина, когато бащата и учителя нямат авторитет, а самата майка практически не диференцира сина от себе си.
Важно! Родител, който разглежда детето си като свое продължение, не е способен да му влияе и да го контролира. Колкото по-малко изразена е диференциацията и колкото по-рехава и пропусклива е границата между родителя и детето, толкова по-нисък е авторитета на родителя и толкова повече власт на родителя изтича към детето. 
 По този начин извънредната опека върху Джейк практически пречи на Сара, да го научи на спазване на норми и правила на поведение и уважение на авторитети. Ако детето не е научено да уважава авторитета на родителя си в къщи (социалните норми на поведение са авторитети; по-възрастните - също), то в училище това дете не би се съобразило нито с авторитета на учителя, нито с авторитета на училищните правила. Подобен индивид трудно формира чувство за вина и е лишен от неговата въздържаща и контролираща функция.
По аналогичен начин, учителят може да приеме разюзданото поведение на детето, като проява на неговата компетентност, социална и каквато и да било друга, а при подобна конфигурация винаги възникват трудности при установяване границите между учител и ученик.  При отсъствие на авторитетна фигура, децата обикновено не слушат, лигавят се (регресират), фриволничат (говоря на „ти”; неуместно се шегуват; иронизират) и не спазват правилата на поведение в училище.
Много често се случва така, че детето е примерно в къщи, когато бащата насажда уважение към правилата в дома, чрез заплаха или практическо физическо насилие. Когато този въздържащ и „дисциплиниращ” фактор отпадне в училищната среда, детето автоматично се завръща към своя асоциален стереотип на поведение.
Тези стереотипи на повтарящо се поведение за взаимодействие отразяват йерархията в отношенията в семейството и училището.  Проблемното поведение на детето свидетелства за отсъствие в неговото обкръжение на властна фигура и може да се разглежда, като опит за нормализиране (балансиране) структурата на семейството.  Дисфункционалността на семейството се проявява в:
= сплетеност  на взаимодействието  между майка и син;
= сплетеност на взаимодействието  между учител и ученик;
= дистантност на взаимодействието между баща и син.
Всеки един от изброените диадни отношения се намира в краищата на една ос. В единия и край са класирани първите две диади (майка и син и учител и ученик).Тук близостта е прекомерна, липсва граница, липсва авторитет. На другия край се намира диадата баща и син, при които дистанцията е голяма, а границата твърда и ригидна. Бащата стои в периферията по въпросите на възпитанието и е самоотстранен. Липсата на бащата в родителската субсистема, автоматично отваря място там да се намести сина, който идва от детската субсистема и вертикално стои по-ниско в йерархията.
Важно! Има ли вертикална коалиция, винаги е налице дисфункционалност на семейната структура и отношения!
За причини за разногласията в семейството и възникването на проблеми в училище били посочени формално две промени: а/ смяната на работния график на бащата; б/ идването в училище на нов, строг учител. Семейството не е било способно да се преустрои и приспособи към променените обстоятелства. Майката е поела върху себе си родителските задължения и е привличала бащата само в случаите, когато детето не слуша.  Освен това, при възникване на проблем в училището, майката не е успявала да осигури адекватна поддръжка – нито на сина си, нито на учителя. По този начин училищните проблеми са станали продължение на домашните.
Възникването на промени в семейната система винаги трябва да бъде съпровождано от установяване на нови правила на взаимодействие.  В нашия пример правилата останали старите, независимо че бащата е променил графика си на работа и вече не е имал толкова време. Майката от най-положителни подбуди се е нагърбила и с функциите на бащата по възпитанието на детето, вместо да раздели отговорността като направи график на дните, а по отношение училището – график на срещите с учителя.  Така семейството при отсъствието на бащата, продължавало да живее по старите правила.
Освен това, не е изключено изискванията на учителя към детето действително да са били строги, тъй като по-рано не е било необходимо той да спазва някакви правила нито в училище, нито вкъщи.  Оказало се, че в класа си (социалната група) детето изпълнявало ролята на „жертвен агнец”, независимо от факта, че бил агресивен и се стремял, чрез насилие към лидерство. Фактически обаче, ученикът не бил харесван от съучениците си и заемал позицията на емоционален аутсайдер. От друга страна, учителят разтоварвал своето недоволство от поведението на майката върху ученика.
На следващо място следва да се отбележи, че ролите в семейната система винаги са взаимно обусловени. Ако единият се държи снизходително и меко, то другият е длъжен да бъде строг и обратно. В дадения случай, бащата и учителят изпитвали потребност да бъдат строги, докато майката, от тяхна гледна точка позволявала извънредно много волност на детето.  Аналогично майката считала, че е длъжна да бъде по-търпима, тъй като бащата и учителят общували с детето достатъчно строго и взискателно.
Психотерапевтът направил следните препоръки:
(1) Джейк, Сара, учителят и Джери били длъжни регулярно да посещават сесиите, най-малко 1-2 пъти месечно.
(2) По време на сесиите се забранявало отправянето на критични забележки по адрес на родителите и учителя.
(3) Трите авторитетни лица (учителя, майката и бащата) се задължавали да си осигуряват взаимна поддръжка, за да помогнат на детето/ученика.
(4) Джери се задължавал всеки ден да донася в дома си специална бланка, на която учителят поставял оценка за домашните работи.
(5) В извънредни случаи, касаещи поведението на ученика,  учителят се задължавал да изпраща на родителите запечатано в плик писмо (или e-mail) до родителите.
(6) Джейк се задължавал всяка вечер да проверява правилността на изпълнените домашни задачи и да се подписва върху бланката в случай, че задачите са изпълнени удовлетворително.
(7) Джейк се задължавал през почивните си дни да помага на Джери за особено трудните задачи и уроци.
(8) При подобрение в поведението и успеваемостта на Джейк в училище, учителят следвало да му предостави по-голяма свобода.

09.09.2912г.
 

Класификация на подходите в семейната психотерапия

От зората на семейната психотерапия започват и опитите за класификация на психотерапевтичните подходи. Един от първите, който има принос за това е Джей Хейли (Haley, 1962).  Три години след това, Комитета по семейството (Committee on the Family) при организацията Group for the Advancement of Psychiatry (GAP, 1970), провежда изследване в областта на семейната психотерапия и въвежда три типа психотерапевти:
• Психотерапевти на позиция „А” (психодинамично направление).
• Психотерапевти на позиция „Z” (привърженици на системния подход).
• Психотерапевти на позиция „М” (Съчетаващи психодинамичния и системния подход)
Билс и Фебер (Beals & Ferber, 1969) правят опит да групират семейните психотерапевти в зависимост от личния им стил на поведение, въвеждайки термините „кондуктори” и „реактори”.  Към кондукторите те отнасят, водещите по това време психотерапевти: Б.Акерман, В.Сатир, М. Боуен, Б.Пол и Дж. Бел, които са определени като доминиращи, властни, лидиращи.  Реакторите били определени като психотерапевти, които имат по-малко директивно поведение и по-склонни да се включват в патерните на семейното взаимодействие.  Тази схема обаче по-подхождала за класификация на самите семейни психотерапевти, а не толкова на самите области на семейна психотерапия  (Nichols, 1984).
В. Фоули (Foley, 1974) обединява класификацията на GAP (GAP, 1970) с тази на Билс и Фебер (Beals & Ferber, 1969).  Предложения от тях модел позволява да се разделят терапевтите в съответствие с теоретичните базиси – от психоанализата до системния подход и личен терапевтичен стил; от активатора до наблюдателя.
П. Герин (Guerin, 1976) разработва доста подробна система за класификация. Основавайки се на доклада на GAP, той подразделя психотерапевтите на две групи: от психодинамичното и системното направление. Всеки един от тези типове на свой ред включва подгрупи. Класификацията на Герин е много по-съвършена от предишните, но не е лишена от недостатъци.  Така например, класификацията на психотерапевтичните школи по една ос, в съответствие на техните теоретични ориентации (от системната до психоаналитичната), не отчита други важни теоретични подходи.
Р. Левант (Levant, 1984) подразделя теоретичните школи в три направления: историческо, структурно/процесуално и основано на опита. 
Историческият модел използва три школи на семейната психотерапия: психодинамична (Л.Уин, Т.Лидс, Н.Акерман, Дж.Фрамо); трансгенерационна (М.Боуен); междупоколенческа-контекстуална (Иван Бозормени-Наги). Според Левант, всички тези подходи са фокусирани върху индивида в рамките на системата с акцент на елементите на междуличностно функциониране, които са свързани с фигури от миналото и ще бъдат предадени на бъдещите поколения. Левант счита, че този модел излиза извън рамките на традиционната психоанализа, включвайки в себе си системно взаимодействие, унаследено от предишните поколения.
Левант (Levant, 1984) отбелязва , че психотерапевтичния подход на Мюрей Боуен предполага участие на представители от различни поколения семейства, не отчита достатъчно ярко взаимната свързаност с психоанализа.
Структурно/процесуалният модел се основава на системата за комуникация.  Този модел се използва в:
• краткосрочната психотерапия, фокусирана върху проблема (Вацлавик, Уикленд, Бодин, Риш);
• 
• проблемно-решаваща терапия (Хейли);
• структурна семейна терапия (Минухин);
• парадоксална терапия (Мара Салвини-Палацоли и колеги);
•  триадическа психотерапия (Цук);
• проблемно-ориентирана системна психотерапия  (Ебщайн и сътрудници);
• интегративна психотерапия (Дулс);
• поведенческа семейна психотерапия (Стентън и Андолфи);
• структурно-стратего-поведенчески подход (Рабкин и Александер).
Представителите на посочените подходи отделят особено внимание на текущите семейни взаимодействия и на тяхната връзка с имащият проблем или носителя на симптома (идентифицирания пациент).
Модел на психотерапия, основаваща се на опита, съгласно класификацията на Левант, намира приложение при:
• гещалт-терапията (Кемплер);
• психотерапия, основана на пита (Витакер);
• клинтско-центрирана терапия (К.Роджърс)
Работата на Вирджиния Сатир също се отнася към тези модели.  Всички посочени терапевтични подходи поставят акцент върху ускореното личностово развитие на отделните членове на семейството и взаимни опити за промяна на самата система.  В процеса на психотерапия, за постигане на самоактуализация се използва афективния опит.
Системата за класификация на Левант е напълно приложима за концептуализация и оценка на различните психотерапевтични школи. М. Николс обаче отбелязва, отсъствието на достоверни концептуални различия между историческия и неисторическите модели.  Боуен например работи, както с историята, така и с измененията в текущата семейна система.  Освен това, отнасяйки поведенческите психотерапевти към структурно/процесуалната категория, Левант не отчита, че техните задачи не включват изменения в семейната система.  Заедно с това, някои психотерапевти, като Р.Бендлер и Д.Гриндер, въобще не правят опит да подкрепят своя терапевтичен подход с каквито и да е теоретични положения.
Както показва ескурса в историята на семейната психотерапия, да се класифицират моделите на семейната психотерапия е извънредно трудно. Гурман и Книскерн (Gurman & Kniskern,1981) правят по този повод следното изказване: „Аналогично на това, колкото е трудно да се намери границата между в междуличностните и вътрешноличностните аспекти на опита, толкова трудно е да се разделят и подходите към семейната психотерапия”.
В заключение, предвид многообразието на подходите към семейната психотерапия и класификацията им, може да бъдат обобщени и изведени следните теоретични направления:
• Структурна психотерапия (Минухин, Стентън, Монталво).
• Стратегическа психотерапия (Джексън, Хейли, Вацлавик, Ериксън, Хофман, М.Салвини-Палацоли).
• Трансгенерационна психотерапия (Н.Акерман, М.Боуен, Дж.Фрамо, И.Бошормени-Надя)
• Психотерапия, основаваща се на опита (В.Сатир, Карл.Витакер)
• Поведенческа психотерапия (Стюарт, Петерсън, Джекъбсън)
Предложената в заключение схема за класификация, се опитва да обедини подходи, имащи общи теоретични принципи и сходни терапевтични методи.  Критериите за подбора и синтезирането предполагат наличие на по-голяма или по-малка развърната теоретична база, така че да може във всяко направление да бъдат описани основните етапи на психотерапията (идентифициране на проблема, цели, техники и оценка на тяхната ефективност). Сравнявайки работата на различните направления на всеки етап от психотерапията, може да се получи представа за семейната психотерапия в цялост. Освен това,

01.09.2012г.