Стратегическа семейна психотерапия
Парадоксални директиви

Преките директиви са пригодни за тези семейства, които сътрудничат на психотерапевта (изпълняват това, което той иска от тях), а парадоксалните директиви подхождат на тези семейства, които се съпротивяват при изпълнение на задачите. Следва да се има предвид, че съпротивите по време на семейна психотерапия са много разпространено явление (Никой не желае да му се рови в мръсното бельо!) Съпротивите се проявяват в много семейства, особено ако сред тях има болни от шизофрения или страдащи от зависимости, а също така, при наличие при един или при няколко членове на личностно разстройство (Stanton, 1981). Тези семейства с лекота заставят психотерапевта да води с тях активна работа и заедно с това саботират всички негови усилия (Haley, 1976).
Съпротивите се проявяват в това, че семейството се противи и не изпълнява домашните задания.  В повечето случаи стабилността на семействата се определя от това, че един от нейните членове се явява проблемен.  Докато в семейството е налице подобен проблем при някой от членовете му, всички останали сериозни проблеми остават настрани: стоят в очите и далеч от ума. Опитите на психотерапевтът да разреши семейния проблем заплашват семейната стабилност и предизвикват съпротиви (Haley, 1976). В този случай в стратегическата психотерапия е прието да се използват не преки, а парадоксални директиви.
Готовност за вероятност от несъгласие
Уикс и Лабат (Weeks & Lаbate, 1982) извеждат пет типа семейни трансакции, които са в полза на целесъобразността от прилагане на парадоксални директиви или задачи:
1)Кавги и спорове.  Членовете на семейството общуват един с друг преимуществено на висок тон.  Те не са склонни към съгласие един с друг по нито един въпрос.  Членовете на семейството показват висока възбудимост, импулсивност, спонтанност и реактивност.  В такива случаи преките директиви и указания са неефективни.
2)Нежелание да сътрудничат и неспособност да изпълняват заданията. Такива семейства имат дефицити в експресията.  Съгласяват се на думи, но на невербално ниво си пречат и затрудняват взаимно.  Един или няколко членове на семейството отреагират агресията си с други способи, като например, алкохолизъм, наркотици, или изнурителна работа.  Често такова семейство се съгласява на думи да изпълни всички предписания на психотерапевта, но след сесията никой от тях не поема лична отговорност за това.
3)Запазване на проблема, независимо от терапевтичната намеса.  Семейството не реагира на нито едно от терапевтичните намеси. Психотерапевтът не вижда прогрес, често е объркан и разколебан.
4)Сепарация и поляризация. Този патерн е характерен за семейства, в които детето с лекота е способно да скара родителите си.  особено е характерно това явление в подрастващата възраст.
5)Взаимна дискредитация. Членовете на семейството си възразяват един на друг, опровергават се. Без взаимна поддръжка и единно мнение, родителите не са способни да регулират поведението на детето.
Пеги Пеп (Рарр, 1980) описва три етапа за прилагане на парадоксалните директиви:
Първи етап. Ясно обяснения какви изгоди носи симптома.  Следва непосредствено да се укаже, каква е поведенческата последователност, която едновременно носи изгода и предизвиква проявлението на симптома.
Втори етап. Поощряване членовете на семейството да се държат така, както по-рано, тъй като всяко изменение в поведението лишава семейството от извличане на вторична изгода (Stanton, 1981).  Следват указания на психотерапевта за продължаване на симптоматичното поведение, с което семейството позволява на психотерапевта да изземе инициативата (да ги обезсили). Освен това, съгласието означава, че симптоматичното поведение може да се контролира (да продължи по собствено желание), а това означава, да се промени.  Ако семейството откаже да се подчини, то симптоматичното поведение автоматично ще бъде прекратено.  По този начин, съгласието или несъгласието на семейството неизбежно води към терапевтични изменения, т.е. намесата няма празен ход.
Трети етап. Сдържане на динамиката и позитивиране на промените при проява на първи признаци на подобрение. Удържането на растежа се явява неизменно условие за ефективно използване на парадоксалните директиви. По същество психотерапевтът казва: „Аз не съм уверен, че тези изменения са в правилната посока. Разбира се, изразеността на симптома намалява, но готови ли сте да се откажете от вторичните изгоди? Лично аз не ви съветвам.”
Особено внимание психотерапевтът следва да обръща на това, неговата позиция да бъде неизменна и да не поема отговорност за настъпващите изменения. Отношението му изисква искреност и не търпи сарказъм. С други думи, психотерапевтът  следва да се отнася със съчувствие към потребностите на семейството по съхраняване на симптома и за осигуряване на своята стабилност.
Пример: Случаят разкрива тристепенния процес за прилагане на парадоксални директиви. Съпругата в продължение на 5 години е била ухажвана от мъж-алкохолик.  Половин година преди явяването и в психотерапевтичния кабинет вече като семейство, съпругът водел трезв начин на живот и желаел да се занимава с финансови и други въпроси.  По думите на клиентката, тя нямала нищо против това, но с негодувание отхвърляла неговите молби за помощ във воденето на счетоводството.  Мъжът чувствал, че жена му отказва поддръжка и се гневял.
Симптоматичното поведение се проявявало в това, че той  поставял себе си в подчинено положение по отношение на нея. В действителност обаче той доминирал, тъй като отхвърляйки помощта на жена си, сам я молел за помощ. Съпругата предлагала помощта си, но правела това по неприемлив за него маниер.
Психотерапевтът обсъдил с двойката изгодите от подобно взаимодействие. Той обяснил, че редукцията (туширането) на симптоматичното поведение на съпруга, а именно, неговия гняв, оплаквания и заплахи, да започне отново да пие, водели до загуба на неговото доминиращо положение спрямо съпругата.  Аналогично, съпругата, предавайки на мъжа си юздите на управлението, сама губела своята власт над него. По този начин всяко изменение водело за съпрузите до загуба на въображаемо преимущество над другия. 
Опитвайки се да индуцира терапевтични изменения, психотерапевтът посъветвал двойката, да продължат спора по повод сметките и други домашни дейности, тъй като всяко изменение е способно да наруши създадените отношения. Тази директива съдържала в себе си няколко съобщения. Психотерапевтът съобщил: „Добре би било, ако вие успеете да поделите задълженията между вас, но аз се съмнявам, че вие сте готови да се промените.” Когато съпрузите съобщили, че започнали по-малко да се карат, психотерапевтът одобрил това постижение, но ги предупредил да не бързат, защото у всеки от тях може да възникне съжаление за загубата на превилигированото си положение в семейството.  Давайки такава инструкция, психотерапевтът позволил на съпрузите да почувстват неговата заинтересованост за успеха и неговото удивление, като заедно с това и надеждата му за промени.
Джей Хейли (Haley, 1976) предлага осем важни етапа за използване на парадоксалните директиви:
1. Формиране на терапевтични отношения.
Психотерапевтът следва да се присъедини към членовете на семейството, за да установи с тях доверителни отношения. Атмосферата на доверие между психотерапевта и членовете на семейството позволява използването на парадоксалните директиви и същевременно позволява да бъде проявена загриженост за благополучието им.
2. Ясно определяне на проблема.
Семейния проблем трябва да бъде определен ясно и конкретно. Уики и Лабат (Weeks & Lаbate, 1982) съветват да се приложат следните въпроси: Кой е засегнат непосредствено от дадения проблем?, При какви обстоятелства той възниква?, Колко често?, Какво се случва, когато вие се сблъскате с проблема?. Крайно важно е да се идентифицира последователността на събитията, които съхраняват проблема.
3. Постановка на целите.
Набелязаните цели следва да бъдат пределно конкретни, за да може на всеки член да бъде ясно, дали могат да ги постигнат или не.  За тази цел  е възможно, да се предложи на членовете на семейството да разсъждават за това,  как виждат себе си и своите отношения след психотерапията („Какво бихте правили след като ние с вас се разделим?”) Психотерапевтът трябва да се увери, че целите са реалистични и да постави срокове за постигането им.
4. Разработване на план.
Всички задачи следва да се поставят в края на сесията. На всеки член на семейството се поставя отделно ясна директива, която по един или друг начин засяга и останалите членове на семейството. Психотерапевтът трябва да се убеди, че клиентът действително е разбрал задачата си. За тази цел и за да преодолее съпротивата на членовете на семейството, психотерапевтът трябва да поставя задачата с тон, нетърпящ възражение (Rohrbaugh, Tennen, Press, White, Raskin, & Pickering, 1977). Когато клиентът изпълни задачата, задължително следва да бъде поощрен.
5. Дискредитация на усилията по решаване на семейния проблем.
Отговорността за решаването на проблема се поема обикновено от единия съпруг или друг член на семейството (Haley, 1976). В някои случаи с това се наема човек от външносемейното обкръжение. За съжаление, много често членовете на семейството, опитвайки се да разрешат проблема го задълбочават, като самите те се превръщат в главно препятствие на пътя за неговото решение.  Следователно, всички усилия за разрешаването, предприемани от тяхна страна и на тяхна глава, следва да бъдат дискредитирани, с което фактически те ще бъдат лишени от възможността да поддържат съществуването му.  Самият факт, че клиентите са в психотерапевтичния кабинет, сам по себе си говори, че семейството не е в състояние по една или друга причина да се справи с проблема, т.е. всичко онова, което те са мислили и правили до момента е неработещо и ги е поставило в порочен кръг от неефективни поведенчески патерни.
6. Прилагане на парадоксални директиви.
Парадоксалните директиви или задачите се подбират по такъв начин, че да отговарят на специфичните интереси на клиента (Weeks & Lаbate, 1982).  По възможност задачите трябва да съответстват на стила на поведение, жизнените ценности и способности на клиента.  Някои автори предлагат писмени директиви, които да бъдат оформени на професионалния жаргон на клиента, например лекар или адвокат. Задачата трябва да бъде вписана в дневния график на членовете на семейството, за да се избегне възможността за спонтанно неизпълнение. 
7. Поощряване на симптоматичното поведение.
При постигане на определени резултати и някои редукции в симптоматичното поведение на семейството,психотерапевтът следва да даде някакво разумно обяснение, да поощри клиента в посока продължаване изпълнението на директивата. Ако клиентът се съпротивява, психотерапевтът с цялата си сериозност може да го укори. При това той трябва да бъде искрен и да избягва сарказъм (Stanton, 1981). Той следва да настоява да изисква от клиента си продължаване на симптоматичното поведение.  Отстъплението на психотерапевта в резултат на съпротивите, подрива доверието му сред членовете на семейството.
8. Отричане на психотерапевтичната роля при възникване на изменения.
По време на беседите с членовете на семейството, психотерапевтът не е длъжен да приписва на себе си заслуга за редуциране на симптома.  Точно обратното, той трябва да поеме върху себе си отговорността за неуспехите, ако задачите не доведат до желания резултат.  В противен случай, клиентът в стремежа си да угоди на психотерапевта може да доведе до усложнение на симптоматичното поведение.
Уикс и Лабат (Weeks & Lаbate, 1982) считат, че е необходимо всеки психотерапевт да се получи добра подготовка в областта на теорията за системите и в процедурите за прилагане техники за парадоксални интервенции, преди да се пристъпи към самостоятелна работа.  Освен това, желателно е при начинаещите психотерапевти първите стъпки да се съпровождат от супервизор.  Както при използване на всяка друга техника и тук психотерапевтът е длъжен да е уверен в това което прави и да предвижда какви изменения могат да възникнат в един или друг случай.  Това не винаги е така лесно, тъй като всяка задача е уникална и специфична за даденото семейство и ситуация.  С придобиване на опит под съответното ръководство, психотерапевтът постепенно ще усъвършенства навиците си, а това ще доведе до повишена увереност. 
В собствената си клинична практика Уикс и Лабат са използвали следните парадоксални задачи:
• Спрямо горда със своята независимост мускулинна, самотна майка, възпрепятстваща самостоятелността (сепарацията) на своя син, се поставя задачата, да продължи да прави това (да се самоутвърждава) в още по-голяма степен, за да не се чувства самотна.
• Спрямо подрастващ, който показвал симптоми на истерично поведение, била поставена задача, да продължи да прави това, но само в определена стая в дома си и един час, след като се завърне от училище, когато той действително с нищо не е зает.
• Спрямо съпруга, която искала да изостави съпруга си, но никога не могла да го стори, предложили, да остане да живее с мъжа си на основание неговата нужда от нейната грижа.
• Спрямо жена, проявяваща симптоми на депресия, било предложено ежедневно, в точно определено време, в продължение на един час, да посещава определена стая в дома си, да стои самотна и да проявява поведение на отчаяние.  На клиентката било обяснено, че управлението на своето настроение може да постигне само в случай, че се научи да включва и изключва депресията.
• Спрямо семейна двойка, която непрекъснато била в състояние на кавга, авторите поставят задача, да продължат да правят това, за да могат да поддържат активно общуване помежду си.
• Спрямо подрастващо момиче, на което е било трудно да започне самостоятелен живот отделно от майка си, авторите поставили акцент и похвалили девойката затова, че тя се самопожертва, защитавайки майка си от жестоката реалност.
• Спрямо страдащо от депресия момиче, авторите искат да имитира своята потиснатост, като от родителите се иска да поощряват ярките прояви на депресия.
• Спрямо майка, която се безпокоила за своя син, авторите отправят съвет ежедневно, в продължение на един час, да стои самотна и да се вълнува. В течение на този част не трябва да се занимава с нищо друго.

14.09.2012г.