Потребителски вход

Запомни ме | Регистрация
Моят блог в Blog.bg
Автор: kunchev Категория: Други
Прочетен: 1279615 Постинги: 1485 Коментари: 116
Постинги в блога от 18.09.2012 г.

Милански център за изследване на семейството
Писмени парадоксални ритуални предписания. Рефлектираща група.

 През 1967г, Мара Палацоли-Салвини организира Милански център за изследване на семейството.  Към нея се присъединяват Луиджи Босколо (Luigi Boscolo), Джулиана Прата (Giuliana Prata) и Джанфранко Чекин (Gianfranco Cecchin). Тази група изследователи разработва подход за лечение на страдащи от анорексия, енкопреза и семейства с емоционални нарушения при детето. Книгата „Парадокс и контрапарадокс” (Paradox and Counterparadox, 1978) съдържа подробни описания на подхода в психотерапията.
 Продължителността на лечението в Миланския център обхващала период за провеждане от 3 до 20 сесии – средно по 10 сесии.  Като правило срещите със семействата били един път месечно, тъй като повечето семейства трябвало да идват от по-далечни места (Palazzoli-Selvini et al., 1978).  По мнение на изследователите, подобни продължителни прекъсвания били необходими, тъй като участниците се нуждаели от време за да преработят и усвоят получената информация (Palazzoli-Selvini, 1980).  Молбата на участниците за провеждане на по-чести срещи се разглеждали като свидетелство за ефективност на психотерапевтичните интервенции. Самите изследователи от Милано наричали своя подход „продължителна краткосрочна терапия” (long, brief therapy), тъй като количеството часове били малко, а общата продължителност, позволяваща на семейството да постигне терапевтични изменения, доста дълга (Palazzoli-Selvini et al., 1978).
Стандартният формат на сесията включвал: 1) наблюдение на психотерапевтичния екип за стила на взаимодействие в семейството, без коментар на процесите, 2) обсъждане на резултатите от наблюденията по време на сесията, 3) предписания към членовете на семейството на терапевтични задачи или ритуал по резултатите от обсъждането и 4) брифинг на екипа от психотерапевти непосредствено след интервюто, за обсъждане на приетите от семейството предписани задания и писмено обобщение на сесията (Stanton, 1981).
Изследователите от Милано предпочитали да дават на членовете на семейството писмени задачи, на всеки отделен екземпляр. Уикс и Лабат (Weeks & Lаbate, 1982) посочват четири причини за високата ефективност на писмените задачи в сравнение устните. Първо, за разлика от устните, писмените съобщения по-трудно и по-рядко се игнорират или нарушават. Второ, писменото съобщение позволявало на участника, да го прочете и се запознае с него продължително време, което усилва неговото влияние в семейството. Трето, писмените инструкции могат да се възприемат като много по-доверителни. Накрая, в писмените съобщения, като правило, мисълта е изразена много по концентрирано, точно и ясно, а това способства за профилактика на патерните за отрицание, съпротива и бягство от изпълнение.
Писмено парадоксално предписание и семеен ритуал
 Писмените парадоксални инструкции могат да се обличат в формата на семеен ритуал (Palazzoli-Selvini et al., 1978).  Ритуалните предписания имат за цел,  да попречат на родителите да дискредитират и саботират взаимно усилията си по отношение на детето (Palazzoli-Selvini et al., 1978, p. 3). Едно и също предписание може да бъде дадено на различни семейства.  В дадения психотерапевтичен подход, предписанието се използва вместо интерпретация и често помага за промяна правилата на взаимодействие в семейната система.  В края на сесията един от членовете на семейството, под диктовката на психотерапевт записва инструкциите на семейството. По-долу са представени извадки от такова предписание:
Пример: В четните дни от седмицата – вторник, четвъртък и събота,
• От  X до Y часа (избира се време, когато цялото семейство е в дома си);
• Какво да не прави детето (Z) (следва името на пациента и списък на изразените у него симптоми на соматично поведение);
• Какво да прави бащата (следва излагане на решението на бащата, как да постъпи с детето);
• Какво да прави майката (следва описание на поведението на майката – обикновено обратното на това, което до сега е правила);
• В нечетните дни на седмицата – понеделник, сряда и петък – в същите часове, първо майката има право да реши как да се държи с детето (Z); бащата  проявява пасивност.
• В неделния ден всички могат да се държат така, както намерят за добре.
• Всеки от родителите в своите дни от седмицата следва да води дневник, в който да отбелязват нарушенията  на предписаните патерни на неговото поведение (или какво не е направил). Понякога, заради възможни грешки на единия или другия родител,  тази работа може да бъде дадена на детето или пациента.
Предпоставки за ефективност на ритуалното предписания
Палацоли-Селвини и сътрудници отбелязват няколко предпоставки за ефективността на ритуалното предписание. На първо място, промяната в правилата на играта позволява, да се предотврати намесата на третия член на семейството във взаимодействието в диадата. На второ място, родителите не изпитват потребност, да се борят за да получат одобрението на психотерапевта. Подобни усилия само отвличат вниманието от главния проблем (междуличностното взаимодействие).  На трето място, психотерапевтът получава ценна информация независимо от това, доколко съвестно членовете на семейството се придържат към даденото предписание.  Тази информация може да бъде използвана за планиране на следващите интервенции.
В тези случаи, когато членовете на семейството не следват инструкциите, миланските изследователи често адресират до членовете съобщение с парадоксално съдържание  (paradoxical letters), в което признават своето „поражение” и „недоумение” (Например: „Вашето семейство притежава особена сила …” или „Аз недоумявам …”, или „Честно казано, малко съм объркан …”). Подобно признание поощрява членовете на семейството, да продължат участието си в психотерапията и ги мотивира в обсъждането на влиянието, което те оказват върху психотерапевта като единно цяло (Weeks & Lаbate, 1982). Освен това, парадоксалните съобщения позволяват на психотерапевтът да запази своята позиция, тъй като през това време обикновено членовете на семейството се успокояват, активизират се и много често внасят нещо ново в своите отношения, стараейки се да опровергаят хипотезата на психотерапевта. Този подход позволява на психотерапевта или на екипа психотерапевти, да запазят позицията си до най-подходящия момент за продуциране на промени в семейството (Hoffman, 1981, р. 303).
Пример от практиката
Сара и Джо имали брак от 17 години.  Запознали се по време на обучението си в колеж, те се оженили веднага след завършването му.  Всеки от съпрузите се заел да развие своя кариера, но Сара скоро забременяла, а в това време Джо постъпил в юридически факултет.  Първите години от съвместния им живот не били леки, но съпрузите не губели надежда в бъдещето.  Когато дъщеря им Ен, станала на две години, Сара родила второто им дете – Били.  Момчето се появило на белия свят недоносено и имало проблеми през първите адаптационни месеци.  Обръщайки се назад, Сара и Джо, стигнали до извода, че всъщност първите години на брака им били най-хубавите.  Последните десет години и двамата били заети с работа, закъснявали, малко време прекарвали заедно.  На Джо се отдало да постигне много и независимо от напрежението и умората, той бил доволен.   Във връзка с работата си, той често пътувал извън града, което не се харесвало на Сара и от което се оплаквала.  Сара много обичала да се грижи и ухажва децата си, особено когато са били малки.  Тя оставила живота и да върви по свой път и така и не направила кариера.  И ако преди тя не считала това за голяма загуба, то в последно време започнала все по-често да размишлява за пропуснатите възможности.
Членовете на семейството и по-рано са търсели помощта на психотерапевти.  По препоръка на семейния лекар, Джо посетил консултативен психиатричен кабинет, поради увеличената употреба на алкохол.  Той преминал психоаналитично лечение в продължение на 18 месеца, две години преди началото на семейната психотерапия.  През този период сара страдала от депресия и в тази връзка посещавала курс по групова психотерапия.  По рано и двамата съпрузи са участвали в психотерапевтични процедури, но винаги отделно като пациенти и никога заедно, като семейство. 
В момента, в който двойката се е обърнала за помощ, отношенията между двете деца, Вн (15г.) и Били (13г.) напълно били влошени.  Джо позвънил на психотерапевтът и съобщил, че Били заплашвал сестра си с кухненски нож. Освен това, Ен влошила успеха си в училище и постоянно се оплаквала на майка си за несправедливост от страна на обкръжението и.
Семейството било наблюдавано от семейни психотерапевти от стратегическото направление в продължение на пет седмици.  Получената информация се оказала достатъчна за издигане на хипотеза: Най-вероятно е налице дисфункционална йерархическа семейна структура, поддържана в резултат на междупоколенческа коалиция.  Било установено със сигурност, че родителите в това семейство не били авторитетни фигури.  Освен това, психотерапевтът предположил, че враждата между децата е метафоричен израз на съпружески конфликт.
Поставените няколко преки задачи, насочени към преустройство на йерархическата структура претърпели провал.  Членовете на семейството намирали все по-нови и по-нови способи за противодействие. Съпротивите им били много силни – те просто не искали да се променят. Тогава било взето решение, да бъде поканен рефлектиращ екип психотерапевти (reflecting team) за наблюдение на процесите на семейно взаимодействие през полупрозрачно огледало.  Предвид неуспеха на преките задачи, екипът избрал парадоксален подход.
По-долу последователно, от сесия на сесия са описани събитията, имащи важно място в хода на психотерапията. Освен това, са приведени текстовете с писмени обръщения (Turner, Rickert, Brown, & Christensen, 1985) към членовете на семейството, съпроводени с кратки обоснования, дадени по време на сесиите.
Сесия № 1 (извадки)
По време на сесията групата психотерапевти забелязала и обърнала внимание на скрито противопоставяне между съпрузите и на това, колко бързо възникващият конфликт между родителите се прехвърля (заразява) върху поведението на децата.  При обсъждането между Джо и Сара на своите разногласия по повод методите на наказание, Били започнал да се люля на стола си, като заставал назад, балансирайки на задните му крака, но в един момент загубил равновесие и шумно се стоварил на пода.  Точно в този момент Ен станала и побягнала от кабинета, казвайки че отива до тоалетната.  Когато всички участници отново се събрали, рефлектиращата група психотерапевти адресирала към тях записка (съобщение) със следното съдържание:
Записка № 1
  „Ние високо ценим усилията на Били и Ен за предотвратяване на конфликта между родителите.  Ако майката и таткото престанат да позволяват на децата, да се намесват в техните разговори, единият или дори двамата родители трудно ще възстановят емоционалното си равновесие. Ние предполагаме, че и двамата родители са против твърдите ограничения на намесата на децата в техните отношения.  Желателно и много по-безопасно е, всеки от родителите да продължи да поддържа алианс с едното от децата, за да се предотвратяват съпружеските конфликти – майка със син, а баща с дъщеря”.
 Сесията вече била към своя край, но децата все пак успели да изразят своето отношение, заявявайки, че това е глупаво.  Сара и Джо обещали да обмислят препоръките и взели за себе си копия от записката.  За усилване на терапевтичното въздействие, рефлектиращият екип психотерапевти взел решение, да дублира своето съобщение към членовете на семейството, правейки им копия от записките в периода между сесиите.
Сесия № 2 (извадки)
Втората сесия започнала също с опит на психотерапевта за повишаване авторитета на родителите и заставяне на децата да го признаят.  В съответствие с по-рано набелязания план, психотерапевтът предприел директни усилия за изменение на властовата йерархия в семейството.  По време на сесията, в един определен момент Сара започнала рязко да се кара на Ен, като по това време Джо не се намесвал, а наблюдавал случващото се с иронична усмивка. Това се случило непосредствено след като Джо направил груба забележка на Бил за неговия навик да се люля на стола (малкият се отблъсквал с краката си, опирайки ги в майчиния стол, правейки това все по-силно и по-силно) Рефлектиращият екип, наблюдавайки семейното взаимодействие през огледалото, подготвил за членовете на семейството нова записка:
Записка № 2
„Ние считаме усилията на бащата, призоваващ Бил към порядък, заслужават уважение и дълбока благодарност по отношение на майката.  Имайки възможност да не върши тази черна, но необходима работа, майката може да запази добрите си отношения със сина.  Ние разбираме, че за бащата това е голяма цена, т.е. той се лишава от близостта на сина, така че, това което прави бащата заслужава всячески одобрение.
По аналогичен начин ние виждаме саможертвените усилия на майката, опитваща се да повлияе на Ен.  Тази голяма жертва е в резултат на това, че майката иска да бъде по-близо до дъщеря си, но трябва да кажем, че тази жертва е оправдана”.

Това благодарствено послание било формулирано така и предназначено за тези, които всъщност не заслужават одобрение.  Сара и Джо изслушали текста от записката, настръхнали и помолили да прочетат записката още веднъж.  Не последвали никакви коментари от нито един член на семейството.  Психотерапевтът предложил да обмислят тази информация в течение на следващата седмица и затворил сесията.
Сесия № 3 (извадки)
Сесията започнала с това, че родителите обединили своите усилия, опитвайки се да призоват децата към ред.  Рефлектиращият екип забелязал, че в семейството били настъпили изменения. Било взето решение да се удържи тяхната динамика.  За целта била предложена нова записка:
Записка № 3
„Групата долавя, че членовете на семейството са променени. Родителите се опитват да не позволяват на децата вмешателство, което довежда до конфликт между самите родители. Осен това забелязваме, че родителите проявяват признаци на нежелание взаимно да подриват усилията си по възпитанието на децата.  Струва ни се, че това не е съвсем правилно. Ако продължат да се движат в това направление, родителите скоро ще бъдат принудени да встъпят в конфликт помежду си, което е недопустимо на този етап. Децата предприемат поредица усилия, за да спасят родителските отношения и ние сме учудени, че тези усилия не са достатъчни. Желателно е да се запази разделението между членовете на семейството по групи (майка и син; баща и дъщеря)”.
Членовете на семейството поискали от психотерапевта да направи коментар на полученото съобщение.  Психотерапевтът преднамерено изразил смесени чувства, тъй като цяло бил настроен по-оптимистично, в сравнение колегите си зад огледалото.  По време на дискусията децата отново се държали лошо, а когато диалогът между Сара и Джон станал по-оживен, те изцяло се развихрили.  Във връзка с това, в края на сесията екипът психотерапевти предал на семейството нова записка със следното съдържание:
Записка № 4
„Ние считаме, че на настоящия етап е желателно да се обърне внимание върху поведението на децата, тъй като изясняването на брачните разногласия може да доведе до възникване на конфликт.  Някои от нас са учудени от факта, че двойката няма готовност да обсъжда злоупотребата на съпруга с алкохол и проблема със заетостта на съпругата”.
Сесия № 4 (извадки)
През периода между сесиите Джо и Сара се обърнали към психотерапевта с молба, следващата среща да бъде без децата.  Психотерапевтът изразил своето учудване във връзка с възможно проблемно поведение на децата в къщи, но съпрузите го уверили, че седмицата преминала спокойно и сега те могат да се справят с децата самостоятелно.  Съгласие за среща без децата било дадено, но при условие, че при възникване на непредвидени обстоятелства ще бъдат взети от двойката на сесията.
Сесията започнала оживено. В продължение на около 30 минути двамата съпрузи излагали един на друг своите неизразени по-рано претенции.  Рефлектиращият екип, нежелаейки да прекъсва процеса на взаимодействие, предала записка към края на сесията.   В определен момент Джо проявил малко повече емоции, отколкото можело да се очаква от него  и групата психотерапевти взела решение да поддържа тези прояви.
Записка № 5
„Ние сме поразени от факта, който установихме. Не сме допускали колко нежен и романтичен може да бъде Джо.  Несъмнено Сара  се е влюбила в Джо, отчитайки и тази негова особеност. Бихме искали да узнаем как на нея се отдава да поддържа в него тези нежни чувства”.
Сесия № 5 (извадки)
Джо и Сара успяват да постигнат нужните промени във властовата йерархия на семейството.  Опасенията, свързани с началото на обсъжданията на съпружеските конфликти били неутрализирани резултатно със съвместни усилия. При тази сесия,посветена основно на съпружеска психотерапия, групата взела решение на поддържа всички усилия на психотерапевта. Рефлектиращият екип предал на съпрузите няколко записки, съдържанието на които било в руслото на усилията на психотерапевта.   На първо място, когато Сара откровено говорела за своите чувства и проблеми, а Джо продължавал да упорства, последвала записка със следното съдържание:
Записка № 6
„Ние сме буквално поразени от растящата откритост на Сара. Все повече се убеждаваме, че Сара и Джо са нелоша двойка, при условие, че Джо продължи по своя път и се постарае да направи пребиваването си в тази двойка приятно”.
По-късно, когато съпрузите започнали наистина да се карат и зациклили в конфликта, рефлектиращият екип подал следващата записка:
Записка № 7
„Ние виждаме пред себе си двама души, които изглеждат загрижени.  Но ние категорично не сме съгласни с това.  Всъщност, пред нас са двама души, които добре умеят да причиняват болка на себе си и едновременно с това болка на другия. Жалко, че те нечувстват болката на своя партньор”.
Впоследствие, когато психотерапевтът предложил на двойката, да определи даден знак или условен сигнал за показване на партньора своята обида, рефлектиращият екип предал следващата записка:
Записка № 8
„Екипът счита, че такъв условен знак вече съществува.  Когато някой от съпрузите е загрижен, той казва: „Не се чувствам добре, помогни ми! Джо вече е използвал този условен знак”.
Сесия № 6 (извадки)
По решение на психотерапевта няколко срещи били проведени при отсъствие на рефлектиращата група.  Срещите, проведени между петата и шестата основна сесия били посветени на съпружеските проблеми, а поведението на децата било засегнато повърхностно.   Шестата сесия с участието на рефлектиращата група била обобщаваща проведената през месеците психотерапия. Екипът решил да предаде последната записка в края на сесията:
Записка № 9
„Групата констатира промени в отношенията между Сара и Джо, които се проявяват в повече загриженост един към друг.  Иска ни се да се надяваме, че те и в бъдеще ще укрепват своите отношения, вместо да си пречат и затрудняват взаимно.  Не бива да се забравя, че проблемите с децата или житейските неуредици могат отново да разделят съпрузите".
Рефлектиращата група поискала да направи още едно важно допълнение: „Възможно е да допускаме грешка.  Не е изключено Сара и Джо, да бъдат много по-искрени един към друг, отколкото ние предполагахме в началото”.
След като било изслушано това послание, Джо, ставайки за тръгване се обърнал към Сара и шепнешком казал: „Мисля, че това го доказахме”.
В продължение на около половин година проспективно наблюдение, двойката не е потърсела психотерапевта.

18.09.2012г.

Категория: Други
Прочетен: 3641 Коментари: 0 Гласове: 0
Търсене

За този блог
Автор: kunchev
Категория: Други
Прочетен: 1279615
Постинги: 1485
Коментари: 116
Гласове: 1097
Архив
Календар
«  Септември, 2012  >>
ПВСЧПСН
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930