Психология :: Стратегическа семейна психотерапия. Оценка на семейните отношения

Оценка на семейните отношения (взаимодействие)
При оценката на семейното взаимодействие психотерапевтът събира три вида информация: 1) демографски сведения (възраст,пол, професия, религия и др.); 2) семейна анамнеза, включваща предишно лечение или консултации, медицински сведения, в т.ч. документи, данни за физическо насилие и състояние на сексуалното функциониране; 3) информация за взаимодействието в семейството, в частност, за семейните правила, наличието на групировки (коалиции,алианси), наличност и състояние на субсистеми, последователност на комуникативните актове, типични за даденото семейство (Bross & Benjamin, 1983).
Оценката на семейните отношения започва още от първата сесия със семейството. Особено внимание се отделя за установяване последователността на комуникативните актове. Първият въпрос на психотерапевта обикновено цели изясняване съществото на проблема, например, „Какво ви води при мен?” Когато членовете на семейството започнат да описват вълнуващо своя проблем, е много важно да не бъдат потвърждавани техните оценки (мнения, хипотези), въпреки, че още от първата сесия клиентите искат обратна информация. Особено важно е да психотерапевтът да не се съгласява и потвърждава техни изказвания от типа: 1) Всички проблеми в семейството се свързват и изчерпват с проблема на определен член (идентифициран пациент) или 2) Идентифицираният пациент или симптома не могат да бъдат променени (Stamen, 1981).
Според Клу Маданес, ако психотерапевтът приеме изцяло семейната гледна точка за проблема, то тогава той сам задълбочава проблема и дори го прави по-болезнен или по-безперспективен за лечение (промяна) (Madanes, 1981). Вместо това, той следва да преформулира семейния проблем (например, емоционално нарушение), да го тушира (например, да се намери работа; да се прекарва по-дълго време у дома и пр.)
Джей Хейли (Haley, 1976) извежда четири принципа, които психотерапевта непременно следва да поми при изясняване съдържанието на проблема:
1)Психотерапевтът е длъжен да преформулира и назове проблема по друг начин, различен от дефиницията на семейството. Добре е да приеме казаното за сведение, уточнявайки нужните детайли (неясни моменти).
2)Психотерапевтът в никакъв случай не бива да дава съвети, а още по-малко крайни оценки, когато е на етапа изясняване на съдържанието на проблема, стараейки се да получи колкото се може повече информация, преди да вземе едно или друго решение.
3)Психотерапевтът следва да обръща внимание не само на проявите на емоции, но и да взаимодействието между членовете на семейството.
4)Психотерапевтът е длъжен да проявява участие и да не стои настрана от проблема, който е заставил членовете на семейството да се обърнат към него.
На всеки член на семейството следва да се предостави възможност да изрази своето мнение по съществото на проблема. Ако някой от членовете на семейството се обърне към някой друг от семейството, то психотерапевта следва да се намеси и се обърне към този друг непосредствено (Haley, 1976). Задължително следва да се противодейства на всякакъв род опити за намеса и възпрепятстване на който и да било от членовете на семейството, от други членове, да се изкажат и изложат своето мнение по проблема. По този начин самия процес на диагностика има терапевтично значение.
Изслушвайки всеки член на семейството, психотерапевтът внимателно наблюдава за реакциите на останалите членове. Разгневени ли са те? Опитва ли се на се намесят (прекъснат) монолога? Разсеяни ли са (занимават се с нещо друго, гледат в страни и пр.)?, Учудени ли са? Притеснени ли са? И т.н. особено внимание следва да се обръща на реакциите на идентифицирания пациент (лицето, което е носител на симптома, т.е. заради което семейството е в кабинета на психотерапевта). Вълнува ли се той, потиснат ли е или преживява други чувства? Във всеки случай психотерапевтът не е длъжен да споделя своите наблюдения с членовете на семейството (Haley, 1976). Ако психотерапевтът си позволи коментари по оценката на взаимодействието, то той автоматично привежда семейството в отбранителна позиция.
Изяснявайки същността на проблема, психотерапевтът се опитва да намери типичните актове на комуникационна последователност. Хората са твърде прозаични и предсказуеми в ежедневието си – те в повечето случаи реагират по един и същи, стереотипизиран и познат начин на едни и същи сигнали. Например, не обвинява ли единият родител другия за извънредно снизходително отношение към детето? Не счита ли единият от родителите, че другият се държи безразлично? Когато се изказва единият от родителите, другият прекъсва ли го, съгласява ли се с него или не? Крайно важно е психотерапевтът да запази бдителност и да се опита да установи последователността на комуникационните актове в кръга на семейния проблем оценката на тази последователност позволява да се получи ценна информация за изработването на стратегия за туширане на проблема.
Когато всички членове на семейството изложат своята гледна точка, психотерапевта предлага да обсъдят между тях общия проблем. Например, психотерапевтът може да предложи на бащата и майката да обсъдят симптома на детето в негово присъствие. Намесата на детето в разговора означава, че психотерапевтът правилно е определил проблемната сфера на семейно взаимодействие. Крайно важно е, членовете на семейството да общуват спонтанно, свободно, непосредствено, а не чрез психотерапевта. През този период на обсъждане психотерапевта е наблюдател и стои леко в периферията.
Психотерапевтът повече се интересува не от това, какво казват членовете на семейството за проблема, а от това, как реагират на него. В тази връзка Джей Хейли пише следното:
„Само по себе си обсъждането на проблема дава малко информация. Вместо само да говорят за проблема, на този етап е желателно да се предизвика неговото проявление непосредствено по време на сесия. Например, ако детето умишлено удря главата си в различни предмети, може да се предложи да покаже как прави това. Когато детето започне демонстрацията, останалите членове със сигурност незабавно ще реагират по усвоения от тях стереотипен начин. Детето може да демонстрира своята склонност за игра с огън (в метален съд), което ще позволи да се разбере умее ли то да борави с кибритените клечки или запалка, и как ще реагират останалите от семейството. Ако в помещението има играчки, проблемната ситуация може да се разиграе с тях. Страдащата от депресия жена може да бъде помолена, да изрази своето недоволство, за да се проследят реакциите на останалите членове на семейството. Но изброените и други от този тип прийоми могат да се приложат само в случай, че психотерапевтът е овладял изкуството да дава ясни указания”
Пример: Демонстрацията на определено поведение на детето пред родителите е много силен и работещ способ, за определяне на стереотипните реакции на възрастните в определена ситуация. Така например, при първа среща с майка (учител по професия), баща и дете (8г.) с проблем в плавността на речта, психотерапевтът посвещава сесията на разговор с родителите за проблема, а на дето предоставя възможност да нарисува своето семейство в съседна стая, към която имат видима връзка родителите. Докато трае интервюто с родителите, детето няколко пъти влиза в кабинета с въпроси, свързани с рисунката. Оказва се, че всеки път, когато направи това, само майката реагира по един и същи начин – излиза от контекста на текущия разговор с психотерапевта; променя темата, като се намесва със сърцата готовност да даде указания на детето (тя знае каква е задачата му); в помощта си тя не само съветва, но и изразява недоволство, като поставя допълнителни по-високи критерии пред детето, макар че психотерапевтът не е давал такива указания. Бащата от своя страна прави неумели и неуверени спорадични опити, да прекъсне директивите на майката, но не успява и се отказва. На трето място детето се стъписва, губи мотивация за по-нататъшна работа, обърква се за това само ли да твори, така както му е казал психотерапевта или да слуша майка си, нараства вътрешната му неувереност и напрежение. По-късно, в друга сесия, когато бащата е запитан: „Как реагира съпругата Ви, когато детето потърси помощ от нея?”, той повтаря поведенческия модел на майката, който вече е бил демонстриран на първата сесия. Фиксираните от психотерапевта поведенчески взаимодействия в триадата се оказват, че са стереотипни за семейството. Те стават обект за допълнителна работа в терапевтичната стратегия.
С обръщението на психотерапевта към членовете на семейството с молба да събеседват, психотерапевтът получава достъп до семейната структура и йерархия. Например, може да забележи, че единият от родителите осъществява прекалена опека над детето (както в горния пример), а в същото време другият родител практически не обръща никакво внимание. Когато вторият родител бъде помолен да поговори с детето, първият автоматично се намесва, изтласква вторият от разговора, отрича казаното и т.н. Тези подходи разкриват последователността на комуникативните актове в рамките на проблема. Ако на психотерапевта се отдаде да предотврати подобно вмешателство, тогава тази процедура придобива едновременно диагностично и терапевтично значение.
Пример: В горния случай с 8-годишното дете, психотерапевта прави опит да блокира намесата на майката, като невербално изразява недоволството си. Майката светкавично реагира на този сигнал, като отключва защитен механизъм „бягство” от активна комуникация по време на сесията, преживява се потисната, обладана е от чувство за обида, от факта, че е блокирана водещата и функция. При втората сесия йерархичната структура на семейството окончателно се построява – майката стои на върха на семейната йерархия, а бащата е изтласкан в периферията що се отнася до образованието и възпитанието на детето. Детето обаче общува по-свободно и по-открито с бащата, отколкото с майката. Оказва се, че при комуникация с бащата, проблемът със плавността на речта не се проявява така отчетливо както с майката.