Невропсихологическа диагностика в детска възраст - двигателни функции

1. Въпросник

(1) С коя ръка взимаш кубчето, когато построяваш кула (построяваш пирамидка)?

(2) С коя ръка държиш лъжичката, когато се храниш?

(3) С коя ръка разбъркваш захарта в чашката с чай или мляко?

(4) С коя ръка държиш четката за зъби?

(5) С коя ръка обикновено се почесваш?

(6) С коя ръка рисуваш?

(7) С коя ръка режеш с ножиците?

(8) С коя ръка пишеш?

(9) С коя ръка изтриваш с гумичката?

(10) С коя ръка хвърляш камък?

(11) С коя ръка раздаваш картите „Черен Петър”?

(12) С коя ръка държиш чукчето?

(13) С коя ръка държиш ракетата за тенис, федербал?

където: П - дясна (ръка, око и пр.);

             Л - лява

Резултати от -10 до +10 се оценяват като амбивалентност;

По-малко от -10 – като лявостранно предпочитание (съответства на доминантност в дясното полукълбо);

Повече от +10 – като дясностранно (доминантност на ляво полукълбо);

По-долу са представени проби на сензомоторна асиметрия.  Всяка от пробите се изпълнява с промеждутък през цялото невропсихологично изследване около 5-6 пъти; в резултат се изчислява коефициента на латерално предпочитание по формулата (1).

Нееднократното тестиране се прилага с цел, да бъдат получе3ни по-достоверни резултати.
            2. Моторна асиметрия

а/ Функционална асиметрия на ръка

(1) Преплетени (заключени) палци на ръката, поза Наполеон, аплодиране – Инструкция: „Моля, сега направи така” – Експериментаторът в продължение на няколко секунди демонстрира необходимата поза. Водещата ръка се поставя отгоре; при „заключени палци” отгоре се поставя палеца на водещата ръка.

(2) Измерване силата на китката на ръката с помощта на динамометър. Водещата ръка е по-силна.

(3) Измерване скоростта за изпълнение на обикновени мануални задачи (рисуван, писане, почукване и пр.) първоначално с всяка ръка поотделно, а след това с двете заедно. Водещата ръка действа по-бързо.

(4) Проба  - Може да се прилага на деца на възраст на и над 7 години. Пред детето се поставя чист лист хартия А4; дават му се по един молив в дясната и в лявата ръка. Инструкция: „А сега затвори очи. Моля, нарисувай както си със затворени очи едновременно с дясната ръка (експериментаторът докосва дясната ръка на детето) квадрат, а с лявата (докосва я) – кръг”. След това инструкцията се повтаря, като отново се докосват ръцете. „Запомни ли?”.

След това под първата двойка рисунки (ако няма място на листа, експериментаторът поставя нов лист) от детето се иска да нарисува: „триъгълник и квадрат”, „кръг и квадрат” и така процедурата се повтаря до 8 пъти. Инструкцията е една и съща всеки път.  С усвояването на умение за справяне, експериментаторът всеки път увеличава скоростта за изпълнение, казвайки „По-бързо!”,  „По-бързо!”, почуквайки по масата. Освен това се следи внимателно детето да не отвори очите си, да рисува с двете ръце едновременно.  При пробата субдоминантната ръка би трябвало или да повтаря движенията на доминантната, или скоростта, с която се изпълнява задачата да е много ниска.

б/ Функционална асиметрия на крак и тяло

Инструкции:

=  „Тръгни напред с единия крак” – използва се водещият (доминантният) крак;

=  „С кой крак риташ топката и вкарваш гол?” – посочва  се водещият (доминантният) крак;

=  „Постави крак върху крак” – водещият се поставя отгоре;

= „Завърти се около себе си няколко пъти” – при въртенето в кръг около себе си, предпочитаната посока  е към страната на доминантната половина на тялото.

3. Сензорна асиметрия

а/ Функционална слухово-речева асиметрия

(1) Инструкция: „Можеш ли да чуеш как часовникът ми работи?” – на детето се дава механичен часовник или уред, издаващ аналогични звуци. След това може да му се даде слушалката на телефон („Можеш ли да чуеш звуците в телефонната слушалка?”), както и едновременно телефон и часовник, като всеки път се повтаря инструкцията.  Детето следва да поставя уредите до водещото ухо.

(2) Инструкция: „А сега повтори това, което ще кажа” – експериментаторът шепнешком изговаря фраза или дума.  Детето следва да се приближи (обърне) с водещото ухо.

(3) Дихотично прослушване – На детето се поставят стереослушалки, като по едната (с едното ухо) то чува една група думи, а по другата (с другото ухо) – друга група думи. След това е иска: „А сега ми кажи какви думи си чул”. Детето следва да възпроизведе повече думи или само думи, които е възприело с водещото ухо. Експериментът се повтаря 10 пъти.

Пример за попълване на протокола:  Протоколът съдържа три колонки: а/ еталонни думи на ляво ухо; б/ представени, но отсъстващи от еталона думи; в/ еталонни думи на дясно ухо.

При попълване на протокола, експериментаторът записва всеки път на нов ред серията от възпроизведени думи от ляво ухо (в колонка „а), от дясно ухо (в колонка „в”), а в средата се записват думи, които детето е възпроизвело, но те не са били в еталона. Освен това пред всяка серия се записва цифра, която обозначава колко пъти детето е възпроизвело тази серия. 

Експериментът се повтаря десет пъти, а след това слушалките се обръщат, като думите, които са звучали в ляво ухо, сега да се възприемат от дясно и тези, възприемани от дясно, да се възприемат от ляво.  Процедурата се повтаря отново 10 пъти.

Доминантността се определя по определени критерии:

= Първа стъпка: Паралелно с традиционния коефициент на дясното ухо или лявото ухо (КДУ или КЛУ), показващ доминантността  съответно на лявото (или дясното) полукълбо или амбивалентност на полукълбата, се определя и Коефициент за ефективност (Кеф) или на продуктивност (КПр)

= Втора стъпка: Събират се допуснатите грешки от всяко ухо – литерални и вербални парафазии, контаминации, персеверации, реминисценции, привнесени (конфабулации) нови думи, нарушенията в порядъка при възпроизвеждането на думите-еталони (в протокола се отбелязва с цифри)

= Трета стъпка: Анализ на динамичните (процесуални) характеристики от дихотичното прослушване: повторението от 10 пъти с последващо завъртане на слушалките и ново повторение от 10 пъти.

= Четвърта стъпка:изготвя се диаграма (виж диаграмата)

б. Функционална зрителна асиметрия

(1) Инструкция: „Затвори едното око” – първото затворено око е неводещо.

(2) Инструкция: „Направи с двете си ръце наблюдателна тръба. А сега погледни през нея този предмет” –  водещото око е това, през което детето наблюдава.

(3) Инструкция: „Покрий с линийка светлината от лампата” – на детето се дава линийка или друг аналогичен предмет и се иска да блокира източника на светлина. Сянката пада върху водещото око.

4. Двигателни функции

А/ Кинестичен праксис

А.1 – Праксис на поза по зрителен образец – „Направи като мен” – експериментаторът последователно демонстрира пред детето поредица от мануални пози: палеца и показалеца (или палеца и средният, или палеца и безименният) сгънати в пръстен; ръка сгъната в юмрук, като малкия пръст остава изправен напред.

Детето трябва да възпроизведе всяка от тези пози, последователно с двете ръце. След изпълнението на всяка поза, от детето се иска да отпусне свободно ръцете си на масата (виж рисунката).

А.2 – Праксис на поза по кинестичен образец – „Затвори очи. От теб се иска сега, да направиш същата поза с пръстите на едната ръка”

А.3 – Праксис на поза по кинестичен образец – „А сега пренеси тази поза на другата ръка” –позата се изпълнява първо с водещата ръка, а след това се прехвърля на неводещата.

А.4 – Орален праксис – „Направи като мен” – Експериментаторът изпълнява следните действия: усмихва се; свива устните си като тръба; изплезва език напред; повдига език към носа; прекарва език по устните си; надува бузи; мръщи се; повдига вежди и др. мимики. Всяка една мимика се възпроизвежда от детето. Вариант за изпълнение на този критерий предлага това да се прави по инструкция, например: „Намръщи се” или „Повдигни език към носа”. В този случай обаче следва да се диференцират вторични грешки, които могат да възникнат при детето в резултат на недоразумение.

Б/ Кинетичен (динамичен) праксис

Б.1. „Юмрук – ребро – длан” – Експериментаторът изпълнява последователно ред от движения:  свиване на едната ръка в юмрук; изправяне на юмрука и поставяне ръката на тясната и страна (ребро); след това отваряне на юмрука и поставяне ръката на длан; свиване на ръката от положение „длан” или „ребро” в юмрук. Упражненията се изпълняват с поставена ръка върху масата. Експериментаторът изпълнява два пъти съвместно с детето движението бавно и мълчаливо, а след това предлага на детето да се справи с упражнението само и с по-бързо темпо. След това същото упражнение се изпълнява в условие на затворени очи и изплезен, и стиснат през зъби език. Упражнението се извършва и с другата ръка. При необходимост може да се предложи на детето да изпълни същите движения, но в друга последователност, напр. „ребро – длан – юмрук” (виж рисунката).

Б.2. Графична проба „Ограда” – Експериментаторът рисува и представя на детето образец (виж примера), след което указва: „А сега от теб се иска да продължиш модела, без да вдигаш молива от хартията”. При изпълнението се следват същите условия и последователност както при Б.1 (виж рисунката).

След това на детето се дава инструкция: „А сега по същия начин напиши: „мама мама”, „шише пише”, „дама мадам” (от детето се иска да изпише тези думи слято една с друга, без да вдига молива от хартията).

Б.3. Реципрочна (взаимно съгласувана) координация на ръце – Експериментаторът дава инструкция: „Постави ръцете си на масата. Направи като мен”. Ръцете се поставят една до друга, едната отворена на длан, а другата свита в юмрук. След това едновременно отворената ръка се свива в юмрук, а юмрука се отваря на длан, като и двете ръце остават прилепени към масата. Няколко пъти задачата се изпълнява заедно с детето, а след това от него се иска да изпълни упражнението само. Условията са същите както при Б.1 (виж рисунката).

Б.4. Орално-кинетичен праксис – Експериментаторът дава инструкция: „Направи като мен”, например, няколко пъти изплезва език напред, два пъти изсвирва и отново се изплезва веднъж; намръщва се и след това се усмихва;  изплезва език наляво, след това надясно и после надува бузи.

Б.5. Функционално-зрителна асиметрия – Експериментаторът дава инструкция:

= „Затвори едното си око” – първо се затваря неводещото око;

= „Погледни през калейдоскоп (дете ръце в юмрук във вид на наблюдателна тръба)” – пред детето (точно пред него – нито в ляво, нито в дясно) се поставя предмет, който трябва да наблюдава. За наблюдение на предмета следва да се използва водещото око.

= „Закрий с линийка светлината” – на детето се дава линийка (или аналогичен предмет), с който то трябва да блокира излъчването на светлина към себе си.  Сянката следва да пада върху водещото око.

Забележка: Този тест може да се  изпълни и чрез речева инструкция.

Б.6. Пространствен праксис – проба на Хед – Експериментаторът дава инструкция: „Това което аз ще направя с дясната си ръка, трябва да направиш също с дясната си ръка; това което ще направя с лявата си ръка, ти трябва също да направиш с лявата”.

Първоначално се предлага упражнение само с едната ръка (при това експериментаторът следва постоянно да сменя ръцете), а след това се преминава към двуръчна проба: 

= Дясната ръка се повдига напред, свита в лакътя и се насочва към дясното ухо. пръстите са изправени вертикално, дланта сочи към тялото;

= Дясната ръка свита в лакътя се изнася пред гърдите и застава в хоризонтално положение, пръстите са изправени, дланта сочи надолу;

= Дясната ръка свита в лакътя се повдига от положение пред гърди нагоре към лицето, като пръстите стигат под брадичката, дланта сочи надолу;

= От същото положение ръката се вдига и стига нивото на очите, като палеца опира носа;

= Дясната ръка свита в лакътя, пръстите изправени вертикални нагоре, дланта насочена на ляво, пръстите опират брадичката;

Забележка: Други варианти на пробата виж на приложената рисунка.