Формулировка на случай от практиката

                           (поведенческа формулировка на обуславянето по Уолпе и Търкат)

В кабината по психотерапия е пристигнала г-жа С., на 32 г., живееща с столицата, работеща във фирма за разпространение на кабелна телевизия, учи психология, от шест години е омъжена, с две деца на 4,5г. и 2 г., обитава жилище съвместно с родителите на съпруга си, като през зимния период живеят заедно, а през топлите месеци приемащото семейство живее в провинцията.

Г-жа С е симпатична млада жена, със запазена външност, добре облечена, грижеща се за себе си. При идването си в кабинета г-жа С е с балансирано настроение, леко сдържана.

Първа стъпка: Определяне на проблемите /списък/

Симптоми: вегетативни и афектни: По време на интервюто г-жа С. споделя, че  често, при различни ситуации (гледане на романтичен филм; при четене на книжка с детски текстове на детето си; при общуване със своя приятелка, която е споделила пред съпруга си, качества, които цени в г-жа С.) изпада в краткотрайно (с продължителност няколко минути) състояния на плачливост или насълзяване на очите, съпроводено с неприятно леко изразено тъжно настроение в рамките на умиление. След няколко минути успява да се справи и възстанови баланса (“преглътне сълзите си”). 

При тези случаи тя изпитва вътрешно напрежение и топли вълни, натъжава се, изпитва неудобство пред другите. Назовава  преживяванията си като: “умилително настроение, чувство на състрадателност и съпричастност”. 

Състоянието на “плачливост”  настъпва не в обективно тъжни, а в субективно преценени като ситуации на “умиление. “Просълзяванията” се стартират и при обективно нетъжни стимули, като преди тях г-жа С. не се е чувствала напрегната и не е имала предвиждания, че “ще се разплаче”. Тези ситуации се предизвикват както от външни стимули при общуване, така и от вътрешни само от спомени (“само като си припомня и идва плачът”).

Лично обяснение: Г-жа С. няма своя формулировка за произхода и причинността на състоянието си.

Опити за справяне: Тя не е правила опити за справяне, поради невъзможността да си обясни корените на своята емоционална реакция.

Втора стъпка: Определяне на началото или отключващия фактор

Г-жа С. посочва, че преди около 6 години, е забелязала началото на появата на основния симптом.  Този период тя се обвързва с важна промяна в живота си  – сключване на брак. Още преди брака си тя е започнала да улавя признаци на тази спонтанно възникваща емоционална реакция. Първоначално проявите са били по-редки, но с годините са зачестили, разширили са своя обхват, а способността да владее емоционалното си състояние постепенно се е изчерпала.  Изяснено е, че не е имала някакви стресови събития, свързани със самата бременност.

Г-жа С. разказва обаче, че периодът преди брака е бил свързан с продължително стресово събитие, което може да бъде дефинирано като отключващ фактор. То е описано като нежелание от страна на свекърва и да я приеме за снаха. След брака, новото семейство живее известен период на квартира, но поради финансови съображения и възползвайки се от жилището на съпруга си, което било обитавано само през зимния сезон от свекъра и свекървата, младото семейство се премества при тях.

Това е довело до физическа близост и непосредствено общуване между г-жа С и свекървата, които могат да бъдат дефинирани като предхождащи фактори. Г-жа С. описва свекърва си,  като “властна и деспотична жена, която налага мнението си и контролира вътрешно-семейните отношения”.

При възникващите конфликти, чийто интензивност, тежест, съдържание и обхват все още не са установени, най-вероятно г-жа С. е реагирала, прилагайки заучена в родителското си семейство стратегия за разрешаване на конфликти, а именно чрез бягство, компромис,  конформизъм.

Трета стъпка: Определяне на поддържащите фактори

Запазването на заученото поведение на бягство, се утвърдило като защитно поведение при непосредствения сблъсък, а поддържането му е било възприето от г-жа С. като най-благоприятна и единствена алтернатива за удовлетворяване на основна и значима за нея потребност – съхранението и запазването на собственото си семейство, и връзката със съпруга си. Като социален фактор, поддържащ възприетото поведение най-вероятно са изиграли усвоените в миналото схващания за опасността и неморалността на стъпка към развод. Възможни са и дисфункционални предвиждания за раздяла със съпруга си, с невъзможност за последващо справяне. Подобни мисли са стартирали емоционални състояния на непрекъсната тревожност, а в поведенчески план – неувереност, изолираност, безпомощност.

На тази основа, предвиждайки последиците от един сериозен разрив в отношенията с властната си свекърва и вярвайки, че те могат да се отразят фатално на брака й, г-жа С. преработва по свой начин  тези допускания, оценява ги като катастрофални и реагира с бягство, компромис и отстъпчивост, затваряйки се в себе си. Вероятно поради дълговременното съжителство в обстановка на стрес, г-жа С. постепенно да е формирала и поведение на “заучена безпомощност”.

Четвърта стъпка: Определяне на предразполагащите и етиологичните фактори.

Вероятно обстановката за съвместен живот в едно жилище заедно с родителите на съпруга й е изиграла ролята на първи  предразполагащ  фактор за задълбочаване на проблема. Твърде вероятно е още преди брака г-жа С. да е формирала предвиждания и допускания за предстоящи проблеми с родителите на съпруга си, научавайки за съображенията на майка му. По този начин, от една страна тя още повече е ограничила възможностите си за адаптация в новата социална среда и способността си за научаване на нови модели, чрез прилагане на алтернативи за общуване и разрешаване на конфликти, базиращи се на метода “проба-грешка”.  Активизирало се е и селективното и внимание, като последното още повече е изострило чувствителността й към “спазване на реда и правилата”.

Допълнителен предразполагащ фактор, произтичащ от средата, вероятно е недостатъчно подкрепящото и поддържащо поведение на съпруга, за което г-жа С. е формирала очакване, че ще получи, но то не се е осъществило или не е било достатъчно резултатно. Наличието на този дефицит не е удовлетворил потребността от социална подкрепа и разбиране. (Г-жа С. докладва, че съпруга й е “много привързан към майка си, а свекърът й е индиферентен и пасивен в семейството”).  Единствената социална подкрепа, която г-жа С получава е от родителското й семейство, но колкото и да е съществена, в случая тя не е решаваща.

Предразполагащи личностни /генетични, наследствени/ фактори:

 Г-жа С. е с нисък праг на емоционално реагиране, чувствителна, с висока емоционална душевност, изтънчена, с развито въображение, лесно ранима и рефлексивна на външни стимули. На лице е засилена емоционална внушаемост и неспособност да контролира емоциите си.

Етиологични фактори: Изглежда посочената емоционална реакция се препокрива с поведенческите  модели, прилагани при конфликти, а именно бягство и компромис. Отстъпчивостта и конформното поведение на г-жа С. са били усвоени в миналото и са свързани с ранни преживявания в родителското семейство. Г-жа С. описва отношенията в родителското си семейство като “либерални, свободни и без конфликти”. Отношенията с родителите и по-големия й брат са били и в момента продължават да са топли, близки и активни. Под влиянието на родителското си семейство г-жа С. е усвоила единствено стил и модел на общуване, основаващ се на взаимно разбирателство, сътрудничество, взаимна отстъпчивост, компромиси, бягство от конфликти, човешка близост, откритост и грижовност.  По този начин тя е усвоила т. нар. “викарно поведение” /заучаване, произтичащо от наблюдаваните поведенчески модели/,  т.е. поведение, което са поддържали родителите й. Последното от своя страна я лишава от възможност за придобиване на подходящи междуличностни умения и социални поведения (оперантно обуславяне) в друга среда и обстоятелства.  Впоследствие, след  напускане на семейството /пълнолетие/ г-жа С. е  продължила да утвърждава този компромисен стил в социалните си контакти. (Клиентът докладва, че в професионалните и социалните си отношения винаги е била отстъпчива и неконфликтна. В случаите на междуличностни сблъсъци със значими за нея хора, впоследствие е развивала чувство за вина и е търсела по нейна инициатива извинение и възможност за запазване на контакта).

Възможно е изразеното силно желание за компромис и запазване на отношенията, да се генерира от някакво травмиращо събитие назад в детството и юношеството, като отхвърляне от връстници, проблеми с адаптацията в нова социална среда, затруднения в установяването на нови социални контакти, недостатъчен опит в поддържането на връзки и ограничен брой такива с противоположния пол през юношеството. В резултат на подобен негативен опит и наличие на дефицити в социалните умения, от една страна се е утвърдил още повече избягващият стил на поведение (класическо обуславяне), а от друга, потребностите от общуване, от значимо присъствие в групата, от разбиране, приятелство и получаване на положителни оценки са били класирани още по-високо в пирамидата от ценности.

Впоследствие след брака, сблъсквайки се с ригидността и властническия стил на свекървата, този поведенчески модел се оказва дисфункционален и дезадаптивен в новата среда.

Вероятно сблъсъкът на двата различни поведенчески модела довели до загуби и разочарования в г-жа С., които дълго време са били преживявани вътрешно и оценявани като неуспех.  Те са формирали неприятна и нежелана ниска самооценка, съпроводена с чувство за неразбраност, за отчужденост, загуба на надежда и вяра, чувство за непотребност, отхвърленост, незащитеност, оценка за неспособност да се справи със ситуациите на общуване със свекървата си.  Тези ситуации най-вероятно са въвели г-жа С. в състояние на непрекъсната вътрешна напрегнатост и тревожност, което е довело до т. нар. “емоционално износване”. Последното вероятно се подсилва от мисълта за необратимост на отношенията.

Хипотеза:

На първо място - Най-вероятно реакцията на “плачливост” е резултативна от причинно свързани предходящи събития. Тя е защитен механизъм активизиращ се в резултат на многократно повтарящо се еднотипно поведение в условия на продължителна фрустрация и е израз на неудовлетворвна потребност

На второ място – Най-вероятно реакцията е била усвоена в резултат на подкрепящите последици от определено поведение през периода на в детството и юношеството. Този модел на поведение (отстъпчивост, компромис, бягство, примирение и пр.) е бил подкрепян в рамките на родителското семейство.  Впоследствие в новата социална среда той се оказва дезадаптивен и във вреда на г-жа С.

Обяснение на хипотезите:

На лице е опит за прилагане на усвоената от родителите си семейна реалност, (модел на либерализъм, взаимна подкрепа, разбирателство, конструктивизъм и сътрудничество при конфликти, равнопоставеност и уважение на членовете) в нейната семейна реалност. Опитите и са неуспешни поради принципното несъгласие и ригидност на свекървата от една страна и поради несъответствието на възприетия от родителското си семейство модел на общуване, роля, статус, стратегии за разрешаване на конфликти в новата семейна реалност, сблъсквайки се с консерватизма на свекърва си. Г-жа С. винаги е прилагала компромисен модел, поради страх да не влоши отношенията си още повече. Най-вероятно самата тя се оценява като неприета и натрапена в новото семейство. Много е вероятно г-жа С. все още да има формирани нагласи за очаквани, но все още неудовлетворени потребности за повече социална подкрепа в лицето на съпруга си. Вероятно е ограничените източници на позитивно и социално подкрепление при г-жа С. да се изострят, потвърдят и засилят нейното чувство за провал и загуба. В хода на съвместния живот, при всеки един неуспешен опит за справяне и конфликт в общуването, г-жа С. е реагирала емоционално, чрез плач, като е насочвала вината към себе си. Тя е преживявала много силно на емоционално ниво неуспехите си, фрустрирала се, а това постепенно е изчерпало емоционалния й ресурс за поносимост.  Съответно тя възприема убеждението, че всъщност е неспособна, дефектна, необичана, неприета и че трябва да се жертва и да подчини своите нужди в услуга на другите.  По този начин постепенно г-жа С. е усвоила един инфантилен модел за справяне с тревожността – чрез отстъпчивост и плач. Плачът е станал поведенчески модел за емоционална защита. Така при всеки акт на по-силна емоция, несъзнавано и автоматично този  дисфункционален модел се задейства и се проявява като напор на сълзи. 

Пета стъпка: План за терапия

Работа върху краткосрочни проблеми:

1. Снемане нивото на тревожност (десензитивизация).

За привеждане на г-жа С. в оптимално за терапията състояние, при втората среща ще бъде приложена техника на “Насочената надолу стрелка” с цел, десензитивизация, снемане нивото на тревожност и извеждане  на рационални доводи, чрез които тя самата да се убеди в ограничеността и дисфункционалността на прилагания от нея модел за разрешаване на конфликти. Този подход ще повиши нивото й на самооценка, ще формира активност и вътрешна увереност за справяне, а от там ще се разшири терапевтичното пространство и увеличи годността й за промяна.

За изясняване на прилаганите от нея поведенчески модели, на първото интервю е било възложено домашно задание на тема: “Маркирай според твоя избор и оценка всички важни, емоционално наситени, запомнящи се събития в твоя живот”.

2. Допълнителни описания на случая.

При втората среща посочените от г-жа С. значими събития ще станат обект на дискусия с основни акценти:

а/ Ще бъде изяснено по какъв начин тези събития са повлияли върху нейния живот и защо тя ги оценява като значими;

б/ Всяко едно събитие ще бъде оценено преди всичко от съдържателната (аксиативна) и емоционално-значима страна;

в/ Ще се установят значимите други, участващи в значимите емоционално наситени ситуации, отношението й към тях и йерархичната подреденост по ценност на хората в нейния живот.

г/ Особено внимание ще се обърне на брака й, който най-вероятно ще присъства в списъка. Тази тема ще се оформи като централна, като бъдат обсъдени следните подвъпроси:

-изясняване разбиранията и ценностното отношение към брачния съюз;

-установяване на нагласите и очакванията й от периода преди брака, т.е. онзи хипотетичен и желан брачен модел, който е бил формиран в нейните представи;

-разкриване и разравяне на конкретни конфликтни ситуации (по съдържание) със свекървата, датиращи още от началото на връзката с бъдещия съпруг и установяване нейната хипотеза за неприемането й в  бъдещото семейство;

-установяване прилаганите модели за разрешаване на възникващите конфликти и формата на общуване между членовете на семейството (роли и позиции на членовете);

-търсене на факти и доказателства (чрез примери) за наличието или дефицит на подкрепа от съпруга;

-установяване на стереотипност и автоматизъм на използвания поведенчески модел на бягство и конформизъм;

-ърсене на случаи, при които са били правени опити за промяна на възприетия поведенчески модел и изясняване резултатите от тях (възможност за вероятно стигматизиране на негативен опит за справяне);

-искане на информация, чрез примери за стила на общуване и модела за разрешаване на конфликти в родителското й семейство;

д/  Ще бъдат диагностицирано наличието на потенциален ресурс от възможна социална подкрепа в лицето на съпруга й; нагласата на г-жа С. за промяна на поведенческия модел на реагиране и присъствие (роля) в семейството (гъвкавост).

Работа върху дългосрочни проблеми:

а/ Като по-дългосрочна цел се очертава работа за формиране и разширяване на:

- социалните умения (за общуване),

- уменията за себеутвърждаване (формиране на адекватна самооценка.) и

- работа върху характерови особености (емоционален контрол)

б/ Възможна е работа със семейната двойка.

Шеста стъпка: Прогноза

Г-жа С. желае да намери както обяснение, така и разрешение на проблема си. Тя го оценява като значим и засилващ се по честота и интензивност, а последиците като неприятни (“сякаш поемам емоцията на другия”). Същевременно по тежест и обхват проблемът не засяга общото социално функциониране, а се проявява само в проблемните области общуване, семейство и конфликти. Това предполага, че г-жа С. ще прояви старание и активност в терапевтичното сътрудничество и при преодоляване на бъдещи защитни механизми.

Високата мотивация за терапия, силно изразените и потребности да съхрани семейството си, образователните й интереси (изучава психология) и широката обща култура предполагат наличие на потенциал, който ще подпомогне терапевтичните интервенции.