Формулировка на случая  в психотерапията и
                                                   значението й за клинициста.

Формулировката на случая запълва пространството между диагнозата и лечението, етиологията и описанието, теорията и практиката, науката и изкуството. ¹⁾.

Формулировката на случая е признат като важен концептуален и клиничен инструмент в съвременната психотерапия и психиатрия. Този кратък обзор дава определение за формулировка, обсъжда неговите цели и функции в терапевтичния процес, подчертава предимствата и разликите между формулировката и клиничната диагноза.

Формулировката на случая е темата, ползваща се с голям интерес в съвременната литература за психотерапия и психиатрия, не само поради признаването й като важно концептуално и клинично средство, но и поради потенциалната значимост като инструмент за изучаване на ефективността на психотерапията. "Разпространението на краткосрочната психотерапия в наши дни, налага изискване  психотерапевтът да постави фокус върху на терапевтичния процес, като подбере най-важните въпроси или проблемите, поддаващи се на терапия за определен период от време” (Eells & Lombart, 2004), което в немалка степен способства за ръст на интереса към формулировката на случаите.

Повечето автори, които пишат за формулировката на случая, споделят мнението, че „формулировката на случая е основното умение на психотерапията” (Eells, 2002) и че „способността за концептуализиране и написване на кратка формулировка на случаите е основна за всекидневната клинична практика” (Sperry et al. ).

Sperry и колеги (Sperry et al., 1992) определят формулировката на случай като „процес на обединяване информацията за пациента, за да се получи кохерентен модел, който помага да се постави диагноза, дава обяснение, прави възможна прогнозата и дподготвя психолога за терапевтична работа”. Елс (Eells, 2002 г.) подчертава, че "формулировката на случая създава хипотези за ускоряващите и предразполагащи фактори на психологическите, междуличностните и поведенческите проблеми на индивида, както и факторите за тяхното съхранение".

Формулировката на случай помага да се организира информацията за пациента. "По начина, по който пациентът говори за своите чувства, мисли и действия; в начина, по който се представя, често има противоречия. Формулировката съдържа структура, която позволява на терапевта да идентифицира противоречията и да категоризира важната,  често фрагментирана информация в достатъчно свързана  представа на пациента” (Eells & Lombart, 2004). Освен това,  в допълнение, по мнение на Денман (Denman, 1994) „добра форма улавя същността на случая и свидетелства за наличието на теоретични основи и чувствителност към индивидуалните характеристики на пациента.”

Маклейн и колеги (McClain et.al., 2004) посочват, че с публикуването през 1977 г. на работата на Енгел (Engel) „Необходимостта от нов медицински модел: предизвикателство за медицината” в психиатрията е призната необходимостта от интегриран подход, сега  известен като биопсихосоциален модел. В момента на биопсихосоциално модел се счита за по-широко приет метод за синтез на информация за създаването на формулировката в случай в психиатрията. Прегледът и изследванията на Маклейн и колеги показват, че биопсихосоциалната формулировка е важен инструмент на практикуващите психиатри, но заедно с това авторите изтъкват, че съществува явна недостатъчност в способностите на начинаещите специалисти (психиатри) по отношение на психологическите и социалните й компоненти.

Въпреки че формулировката на случая се явява основополагащо, необходимо и ключово клинично умение, нейното усвояване чрез професионални тренинги се отделя малко внимание.

основно, необходимо и ключово клинично умение, неговото развитие по време на професионалното обучение на психотерапевти в по-голямата си част не се обръща особено внимание. Бен-Аарон и МакКормик (Ben-Арон и McCormick, 1980) отбелязват, че в тяхно проучване 80% от анкетираните смятат, че формулировката на случая е важен клиничен инструмент, на който в хода на своята психотерапевтична специализация не е отделено достатъчно внимание. Изследване на Флеминг и Патерсън (Fleming & Patterson, 1993) показа, че само 31% от респондентите са получили в хода на професионалното си обучение методически указания по отношение на формулировката на случая.

Многообразие на методите за формулировка на случая.

В момента има няколко десетки методи за формулиране на случая. Някои от тях са специално предназначени за употреба в психиатрични клиники и в много отношения са подобни на традиционното описание на случая от биопсихосоциална гледна точка. При тези методи клиничната формулировка на случая се базира на общите познания по психиатрия и клиничната психология.  Освен това, има редица методи, разработени в рамките на отделни направления на психотерапията и опиращи се изключително въргу концептуалжите средства на тези теоретични подходи.   Такива методи са разработени в аналитичната (Perry, Cooper, Michels, 1987; McWilliams, 1999), когнитивно-поведенческата (Persons, 1989; Koerner & Linehar, 1997), интерперсоналната (Henry, 1997), фокусирани върху емоциите (Greenberg & Богочовека, 2007) терапии.  В много видове краткосрочни терапии също са разработени методи за формулировка на случай, което не е изненадващо, като се има предвид способносттите им да предоставят психотерапевтичен фокус още на  първите сесии. За отделни случаи има създадени оригиналните методи за формулиране при когнитивно-аналитичната терапия (Ryle A, Bennett, 1997; Дан, 2003) и краткосрочна динамична терапия (Curtis & Silberschatz, 1997; Perry, 1997).

През последните няколко десетилетия процесът за формулиране на случай е подложен на задълбочени научни изследвания. Основните въпроси, които си задават изследователите ся: Могат ли формулировките на случаите да бъдат създадени с достатъчна степен на надеждност и валидност? До каква степен интервенциите, базирани на формулировката, предсказват изхода от психотерапията и процесите, протичащи по време на нея? Може ли формулировката на случая да се използва за разбиране на психопатологичните състояния?

През тези годините бяха разработени и емпирично тествани не по-малко от 15 официални структурирани методи за конструиране формулировки на случая. Централната тема на конфликтните отношения (Luborsky, 1997, Люборски, 2003) и конфигурационния анализ (Horowitz, 1997) са може би най-известните от тях.

Повечето от тези структурирани методи имат общи характеристики:

-фокусират се върху опита на междуличностното взаимодействие, разигравано и съобщено от пациента в сесиите;

-определят централните конфликти на отношенията въз основа на честотата на появата на неадаптивни модели в терапевтичната комуникация;

-разчитат по-скоро на клинична преценка, отколкото на оценъчни скали;

-демонстрират достатъчна степен на надеждност и валидност на метода;

-задачите на формулировката са диференцирани по компоненти. 

Цели на формулировката на случай.  

Елс и Ломбарт (Eells & Lombart, 2004) смятат, че в идеалния случай терапевтът трябва да се стреми да постигне четирите цели на формулировката на делото.

Първо, формулировката трябва да очертае ясен портрет на пациента, да го опише като цяло. Тя трябва да бъде съвместима със съвременните научни знания за личността, развитието, психопатологията и междуличностните отношения.

Второ, формулировката трябва да бъде кратка, но достатъчно изчерпателна, за да изпълни своята функция в психотерапията. Формулировката на случая не трябва да съдържа прекомерна и второстепенна информация и да е толкова сложна, че да затруднява използването й като практическо ръководство за лечение. Помощта е нехйната ключова цел.

Трето, формулировката трябва да поддържа баланс между наблюдението и умозаключенията (изводите). Находките на ниско ниво обикновено са по-ефективни за психотерапия и по-надеждни. Тези изводи са тясно свързани с наблюдаваните факти, но често излизат извън наблюденията, за да разберат значението им. Твърде дълбоките заключения може да не притежават емпирична основа и те могат да бъдат безсмислени и безполезни за пациентите.

Четвъртата цел на формулировката на случая е обективност, тъй като съществува риск терапевтите да приписват на пациентите собствени психологически потребности, черти и проблеми, вместо да ги видят по-обективно. Формулировката на случая трябва да е за пациента, а не за терапевта.

Някои практически аспекти за формулировка на случая.

Формулировката на случая трябва да бъде написана, но при необходимост и променена по време на лечението. Формулировката трябва да бъде създадена на ранен етап от психотерапията, обикновено след една или две сесии и задължително (окончателно) след пет сесии. Елс и Ломбарт (Eells & Lombart, 2004) отбелязват, че на практика формулирането на случая от основни бележки и спомени при началните сесии до окончателния и вид не трябва да отнеме много време. „Имайки предвид определен набор от категории за формулировка на случая,  терапевтът може мислено да ги попълни вече в хода на сесията или веднага след нея, на база получената от пациента информация.” (Eells & Lombart, 2004).

Някои терапевти могат да се избягват процеса „формулиране на случая”, водени от  убеждението, че това може да ги лиши от тяхната чувствителност и възприемчивост, да възпрепятства отвореността им към нов опит в терапевтичното взаимодействие, може да доведе до ригидно възприемане на пациента и да постави терапевта в една авторитарна позиция. Поддръжниците на формулировката на случая, обратно, считат, че добрата формулировка увеличава откритостта на пациента и помага на терапевта да развие и съобщи емпатичното си разбиране в контекста на терапевтичните взаимоотношения, основани на взаимно уважение и сътрудничество.

Съществуват различни подходи за използване на формулировката на случая в терапевтичната комуникация. Някои препоръчват, че цялата формулировка напълно следва да бъде споделена с пациента и действа като ясно централно събитие, насочващо терапията. Други смятат, че съобщаването на формулировката в една интервенция е като хвърляне на твърде много информация, която не може да бъде усвоена в даден момент. Те по-скоро препоръчват да се изберат отделни части от формулировката за своевременна интервенции. Има и такива, които вярват, че е много по-терапевтично е, терапевтът да насърчи пациента си, той сам да стигне до изводите от формулировката.

Общи категории формулировки на случаи.

Елс, Кенджелик и Лукас (Eells, Kendjelic & Lucas, 1998) се опитват да разработят мултитереоретична система, наречена „Метод за кодиране на съдържанието на формулировка на случая”. При този подход формулировката на случая се разглежда като средство за подпомагане организирането на сложна и противоречива информация за пациента. Те също така отбелязват, че основната функция на формулировката на случая е да  интегрира, а не да се сумира описателна информация за пациента.

В резултат на анализ авторите установяват 4 общи категории информация, която по тяхно мнение присъства в повечето методи за формулиране на случаи, а именно:

1.Симптоми и проблеми.

2.Ускоряващи (precipitating), предизвикващи; отключващи) стресори.

3.Предразполагащи жизнени събития.

4.Механизъм, който свързва предшестващите категории и предлага обяснение за влиянието на ускоряващитите и запазващи проблема на индивида фактори.  

Симптоми и проблеми

Първият общ фактор – определяне на признаци, симптоми и други явления, които могат да бъдат клинично важни. Тази категория събира симптомите и основните оплаквания на пациента, както и проблеми, които може да са очевидни за клинициста, но не и за пациента. Според Хенри и сътр. (Henry et. al., 1994) проблемите на пациента, които той определи като несъответствие между възприеманото и желаното състояние на нещата, може да не са очевидни в първоначалната самоопределение на пациента и тяхната идентификация изисква майсторско провеждане на  клиничното интервю.

Ускоряващи стресори.

Съществуват събития, които катализират и изострят текущите симптоми и проблеми на пациента. Тези събития могат да се тълкуват или като непосредствено водещи към настоящите проблеми или като увеличаване на тежестта на по-рано съществуващи проблеми до ниво, имащо  клинично значение.

Предразполагащи жизнени събития.

Травматични събития и стресори, които са се случили в живота на човека и са доведе до повишена уязвимост към възникване на симптомите. Предразполагащите събития в живота могат да бъдат разделени на три категории: ранен живот (детство и подрастваща възраст), минал живот в зряла възраст и скорошен живот на възрастен (2 години преди да потърси помощ).

Механизъм, чрез който се прави заключение (inferred mechanism)

Този най-важен фактор е опитът да се свърже и обясни информацията от предишните три категории. Този механизъм е хипотеза на клинициста за причината за текущите трудности на пациента. Съществуват три основни категории на този механизъм: психологически, биологически и социокултурни. Психологическите механизми могат да включват:

-вътрешен конфликт;

-набор от дисфункционални мисли, вярвания или схеми;

-дисфункционални навици;

-проблематични аспекти или характеристики на I; проблематични аспекти в отношенията с другите; защитни механизми;

-проблематични аспекти или черти на Аз-а;

-проблематични аспекти в отношенията с другите;

-защитни механизми;

-проблеми на с афективната регулация.

 Биологичните механизми се отнасят до генетични и придобити състояния, които обуславят или допринасят за проблемите на пациента, например генетично предразположение към депресия.

Социокултурните механизми са такива фактори като националност, социално-икономически статус, религиозни убеждения, липса на социална подкрепа.

Различия между диагноза и формулировка на случай.

Според Mайк и Бинйон (Make & Binyon, 2005) някои функции на формулировката на случая изглеждат сходни с функциите на диагнозата. Въпреки че  формулировката на случая и диагнозата имат функции за сумиране и прогнозиране, те съществено се различават. В таблица №1 са изложени различия между  диагнозата и формулировката на случая.

Психиатричната диагноза не е нищо повече от обобщаващ етикет, например „параноидна шизофрения” или „пост-травматично стресово разстройство”. Всяка диагноза, по съдържание, остава едно наименование на това, което този пациент има общо с другите, оставяйки на формулировката на случая определението и обяснението на уникалното, което присъства в този пациент. В идеалния случай, диагнозата според DSM-IV е нещо повече – тя е мултиаксиално сумиране на психиатрични синдроми, медицинска история, личност, социални и ситуационни фактори, но рядко в практиката придобива тази форма. За разлика от диагнозата, формулировката на случая е насочена именно към обобщаването и обясняването на най-важните фактори в интрапсихичния и социалния живот на индивида.

За да се направи диагнозата, е необходимо по време на събирането на информация за миналото и провеждането на

Формулировката на случая изисква допълнителни видове информация, в частност,  как пациентът се чувства и реагира в различни ситуации, защо събитията следват едно след друго и какъв смисъл има това за пациента. В допълнение към подробното интервю, психологът използва опита си за взаимодействие с пациента, за да събере информация, например за характера на взаимодействието между него и пациента и чувствата на интервюиращия по време и след интервюто може да помогне да се направи заключение за характерните начини за взаимодействие и реагиране на болезнени събития.

В допълнение към подробното интервю, психологът използва опита си за взаимодействие с пациента, за да събере информация, например за характера на взаимодействието между интервюиращия и пациента и чувствата на интервюиращия по време и след интервюто може да помогне да се направи заключение за характерните начини за взаимодействие и реагиране на болезнени събития.

Въпреки че психиатричната диагноза винаги определя някаква група от симптоми, тя се различава от повечето други медицински диагнози с отсъствието на препратка към предполагаемите причини или етиология. Сама по себе си диагнозата не завършва процеса на оценяване, тъй като описателните и атеоретичните класификации като DSM-IV не се фокусират върху основните причини за проблемите на пациента.

Диагностичните термини също избягват теоретичните конотации. В същото време обяснителния характер на формулировката на случая изначално предполага, че тя е неизбежно натоварена или дори може да се каже, че е въоръжена с теория.  Нейната сила е не само в клиничния опит, но и в развитието на навици за концептуализация и повишаване уменията за прилагане на теорията. 

За разлика от диагнозата, която съдържа информация за типичния ход на заболяването, формулировката на случая взема предвид тези индивидуални фактори, които позволяват да се дифеенцира очакваната прогноза за едно лице от друго. Предсказуемата й валидност може да бъде потвърдена от последващото развитие на събитията. В случай на неочаквано развитие на лечението, формулировката на случая се нуждае от промяна, дори ако диагнозата на пациента не се промени.

Широко разпространено е разбирането, че диагнозата трябва да определи хода на лечението. Ако обаче говорим за психологични видове лечение, сама по себе си диагнозата не помага особено за избор на ефективно лечение. Планът за лечение може често да включва психотерапия с различни цели: намаляване на симптомите; подобряване на функционирането; предотвратяване на рецидив; постигане на прозрение и идентифициране на пречките за постигане на напредък в терапията. Съществуват реални различия между индивидите в тяхната отзивчивост към различни методи за лечение, като например, характеристиките на индивида като защитен стил могат да бъдат много по-важнои за прогнозата и за  ефективността на определен метод на психотерапия.

Преимущества на формулировката на случая

Сим и колеги (Sim et. al., 2005)  формулират четири преимущества на формулировката за терапевтите и обучаващите се психотерапевти и психиатри. Те са свързани с четирите функции на формулировката: интегративна, обяснителна, предписваща и прогностична.

Интегративна

Формулировката на случая обобщава и свързва в едно обслужващите качества на случая и бързо идентифицира важни въпроси, особено при сложни случаи с множество проблеми. В допълнение, самият акт на написване помага да се организират и интегрират клиничните данни и позволява на клинициста да се съсредоточи върху същността на всеки отделен случай.

Обяснителна

Формулировката на случая осигурява проникване във интра- и интер-индивидуалните аспекти на случая, способства за по-доброто разбиране за развитието на болестта и нейното въздействие върху пациента и върху неговото обкръжение. Той предоставя рамка за разбиране на взаимодействията между лежащите в основата динамични  и нединамичнифактори,  включително психологическа и невробиологична уязвимост. Формулировката на случая също помага на терапевта да разбере характера на възникващите терапевтични взаимоотношения и трудностите, които възникват в тях.

Предписваща

На това ниво адекватното формулировка на случая представлява ръководство за терапия, включително определянето на приемливи цели, избора на модалности, стратегия и интервенции. Предписването на конкретен план за действие е особено важно за начинаещите терапевти, тъй като им дава увереност в собствените си действия.

Прогнозираща

Първоначалната формулировка хвърля светлина върху случая и показва необходимостта работата да се съсредоточи върху други области, като например дълбоки лични убеждения и автоматични негативни мисли, които трябва да се коригират (конфронтират), ако няма напредък в терапията. Формулировката на случая позволява да се предвидят и преодоляват събития, възпрепятстващи терапията, като например неспазване на домашното задание и други форми на съпротива срещу промяната в терапията. Първоначалната формулировка осигурява първоначална линия за сравняване и преформулиране след появата на нова информация. В действителност, окончателната концептуализация на случая възниква тогава, когато пациентът напълно решава своите проблеми и завършва психотерапията.

Заключение

Формулировката на случая е важен концептуален, клиничен и изследователски инструмент в съвременната психотерапия и психиатрия.

В качеството на структура, която организира процеса на концептуализиране на информацията за пациента, формулировката на случая допринася за разбирането и емпатията на клинициста към интрапсихичния и междуличностния свят на пациента, осигурява фокуса и посоката на терапевтичния процес. Разработването на методи за формулиране на случая е важна стъпка в развитието на теорията и техниката на психотерапията и тяхното ефективно приложение в клиничната практика.

Забележка:¹⁾ Цитата из статьи Kang Sim, Kok Peng Gwee and Anthony Bateman. (2005). Case Formulation in Psychotherapy: Revitalizing its Usefulness as Clinical Tool. Academic Psychiatry, 29:3, Jule-August.