2. radostinalassa
3. wonder
4. kvg55
5. leonleonovpom2
6. sparotok
7. planinitenabulgaria
8. mt46
9. varg1
10. deathmetalverses
11. getmans1
12. samvoin
13. tili
14. dalida
2. katan
3. wonder
4. leonleonovpom2
5. mt46
6. bojil
7. vidima
8. dobrota
9. ambroziia
10. milena6
2. radostinalassa
3. vesonai
4. lamb
5. hadjito
6. samvoin
7. manoelia
8. bateico
9. mimogarcia
10. iw69
Формат за построяване на когнитивно-поведенческа формулировка
При когнитивно-поведенческата парадигма, формулировката е хипотеза за подлежащите дефицити, които пораждат проблемите на пациента. Формулировката служи като компас на клинициста, насочващ лечебния план и интервенции. По-точно, добре изработената когнитивно-поведенческа формулировка може да насочва избора на лечение, модалността, стратегията и момента на интервенцията, както и да предвижда и да се справя с липсата на сътрудничество при лечението (Persons, 1989).
Стратегията и форматът на когнитивно-поведенческата формулировка, разработени от Пърсънс (Persons, 1989), се състоят от шест стъпки:
1.Определете списъка от проблеми.
2.Предложете кой е подлежащият механизъм.
3.Посочете връзката на механизма с проблемите.
4.Посочете отключващите фактори за проблемите.
5.Установете първоизточниците на централните проблеми или механизми при пациента.
6.Направете базиращо се на формулировката предвиждане на затрудненията при лечението.
Първа стъпка.
Определете списъка от проблеми.
Първата стъпка е да се уточни списъкът с проблеми на пациента. Този списък трябва да обхваща всичко. Обикновено списъкът на пациента съдържа 8-10 точки. Те може да включват депресия, безсъние, панически атаки, проблеми с храненето, протакане на задълженията, злоупотреба с алкохол и наркотици, фобии, натрапливи мисли, ритуали, паметови смущения, брачни конфликти, социална изолация, безработица, жилищни проблеми, финансови затруднения, главоболие и други медицински проблеми. Въпреки че пациентът може да има съпротива срещу съставянето на изчерпателния списък от оплаквания, клиницистът не може да се надява, че без пълния списък ще формулира точно случая или че ще осъществи успешна интервенция. Поради това, че не осъзнава, че се смущава или че не желае да промени определено поведение, пациентът първоначално може да прикрие някои проблемни области. Разясняването на важността на разкриването и на изчерпателната оценка могат да помогнат при определянето на списъка от проблеми. За оценка на разнообразните поведенчески аспекти на проблемите могат да бъдат използвани количествени мерки, например оценъчни скали или дневници за отчитане на дейността.
Проблемите могат да бъдат определяни както на „макро", така и на „микро" ниво. На макро ниво, явните затруднения включват депресия, безсъние и напълняване. Това често са проблемите, споделяни от пациентите. На микро ниво, проблемите могат да бъдат определени от гледна точка на три компонента: познавателните процеси, поведението и настроението. На това ниво естеството на проблема и неговите подлежащи механизми стават по-ясни.
Познавателният компонент може да бъде изолиран при почти всички проблеми, включително при такива, за които първоначално изглежда, че не включват познавателни процеси. Повечето поведения се свързват с негативни емоционални състояния, представи и автоматични мисли. Например, когато една секретарка задръсти копирната машина, тя изпитва страх и познавателните й процеси се блокират от мисълта „Аз винаги бъркам" и от представата за нейния шеф, който я уволнява моментално.
Поведенческият компонент може да включва двигателно поведение, физиологични реакции и вербализации. Разпознаването на проявите на този компонент е особено необходимо за когнитивно-поведенческите формулировки. Установяването, че пациентът прекарвал деня си в леглото, гледайки телевизия, преяжда, крещи гадости на жена си или има сърцебиене и замаяност, дава полезна информация.
Обръща се внимание и на емоционалния компонент. Настроението е субективното представяне от пациента на неговите емоционални преживявания, които обикновено са отрицателни и неприятни. Често настроенията са депресия, тревожност, гняв, фрустрация, ревност и безнадеждност. Както поведенческите и познавателните компоненти, настроението е от полза за разбирането и изясняването на проблемите на пациента.
И трите микро компонента - познавателният, поведенческият и емоционалният - отразяват подлежащите маладаптивни механизми. Например, жилищен конструктор с оплаквания от панически атаки (проблем), изпитва силен страх и тревожност (поведение) и си самовнушава като „Аз съм в капан, ще умра" (познавателни процеси).
Втора стъпка:
Предложете кой е подлежащият механизъм
Подлежащият механизъм е сърцето на когнитивно-поведенческата формулировка. Основният стълб на когнитивно-поведенческата парадигма е, че изявените оплаквания се пораждат от подлежащия централен проблем. След определянето на списъка с проблеми, клиницистът предлага единствено обяснение - проблем или дефицит - което е отговорно за пораждането на трудностите на пациента. Това обяснение трябва да бъде достатъчно широко, за да обхване всички проблеми от списъка. Този обяснителен механизъм обикновено може да бъде изложен като централно ирационално убеждение от рода на: „Ако се доближа твърде много до хората, ще бъда наранен" или „Ако не правя всичко идеално, ще бъда отхвърлен." Тези централни убеждения обикновено се вместват в схемата ако - то, например: „Ако постигна големи успехи, тогава другите ще ме приемат." Но понякога това са по-прости, общи твърдения като: „Аз съм един безполезен нехранимайко" или „Никой не ме обича." Има много теоретични работи за видовете централни механизми, които лежат в основата на депресивните разстройства, тревожните разстройства и тежките личностови разстройства, но до днес само оскъдни изследователски данни подкрепят тези теории.
При депресивните разстройства широко се обсъжда хипотезата на Селигман (Seligman, 1975) за „заучената безпомощност". При заучената безпомощност индивидът не вижда, че неговите реакции могат да имат влияние върху изхода от определено затруднение. Безпомощността е заучена най-напред при преживяване на ситуация без изход, което чрез посредничеството на познавателните процеси води до неспособността да се свърже нежелания стимул с реакцията за неговото избягване.
Бек (Веск, 1983,) и други описват два типа дисфункционални убеждения, които лежат в основата на депресивните симптоми: такива, които са свързани с автономността и такива, които са свързани с прекомерна зависимост. Депресивните индивиди с проблеми с автономността смятат, че за да бъдат ценни, те трябва да са високо развити личности, да постигат много успехи и да са независими. Депресивните индивиди с проблеми със зависимостта смятат, че за да бъдат ценни, те трябва да са харесвани, обичани и одобрявани от другите.
Относно тревожните разстройства, според Бек и съавт. (Весk, 1985) тревожните индивиди смятат себе си за уязвими при опасност и неспособни да се справят. При среща с трудни обстоятелства, за тях е вероятно да реагират със синдроми на тревожност. Когнитивните терапевти напоследък се насочват към личностовите разстройства. Янг (непубликуван ръкопис) предлага различни маладаптивни схеми, които лежат в основата на личностовите разстройства. Той описва 15 схеми, които се обединяват в четири групи: автономност, свързаност, собствена значимост и граници и стандарти. Според Смакър, три ранни маладаптивни схеми са често срещани при пациентите с гранично личностово разстройство. Тези схеми са:
1) изоставяне - убеждението, че хората, с които се сближавам, ще ме изоставят;
2) недоверие - убеждението, че не мога да се доверявам на другите;
3) зависимост -убеждението, че се нуждая от грижите на другите, тъй като сам не мога да се грижа за себе си.
Пърсънс (Persons, 1989) отбелязва, че процесът на разработване на хипотеза за подлежащия механизъм е един от най-трудните и предизвикателни аспекти на когнитивно-поведенческия подход. Тя предлага клиницистът да започва с преглед на списъка с проблемите и с въпроса: „Какво общо имат всичките тези проблеми?" Стъпките за разкриването на .подлежащия механизъм са:
1) преглед на списъка с проблемите;
2) изучаване на основното оплакване;
3) изследване на автоматичните мисли;
4) търсене на предхождащите събития и последиците.
Трета стъпка: Посочете връзката на подлежащия механизъм с проблемите.
На този етап работата на клинициста е насочена към това да установи начина, по който предполагаемата централна дисфункция поражда проблемите от списъка. Например, бизнес ръководител на средна възраст с депресия, затруднения в общуването, прекалено протакане в работата и сексуална импотентност, може да има централното дисфункционално убеждение: „Ако не се справям идеално, ще бъда отхвърлен.“ Тук проблемите в работата, междуличностните отношения и сексуалните прояви могат да бъдат разбрани като резултат от неговия страх, че няма да успее да се представи идеално и от последващото отхвърляне. По подобен начин, депресивните му симптоми могат да бъдат разбрани като непряк резултат от липсата на удовлетворение или задоволство, както и от прекомерната самокритика, дължаща се на възприеманите от него провали и лична некомпетентност.
Четвърта стъпка: Посочете отключващите фактори за настоящите проблеми.
Следващата стъпка е определянето на отключващите фактори за настоящите проблеми. Колкото повече отключващият фактор отразява централния механизъм, толкова повече предлаганият централен механизъм се потвърждава. Например, може да се предвиди, че споменатият по-горе перфекционист бизнесмен би станал депресивен при неуспех да спази важен срок, поставен от неговия шеф.
Пета стъпка: Установете първоизточниците на централния проблем
След това от ранната история на живота на пациента клиницистът се опитва да уточни възможните първоизточници на централния проблем или механизъм. Взаимоотношенията с родителите обикновено играят централна роля. Например, перфекционистът бизнесмен съобщава, че е отгледан от родители, които са имали извънредно високи очаквания за постижения и са го критикували дори за най-малките грешки или нарушения. Той се е научил да прави нещата идеално, тъй като допускането на грешки е водело до критика и отхвърляне.
Шеста стъпка: Предвидете затрудненията при лечението
Накрая клиницистът очертава насоката на лечението и начина, по който най-вероятно пациентът може да бъде включен и да участва в него. Чрез предвиждане на пречките и затрудненията, които могат да възникнат, клиницистът има по-голяма възможност да ги предотврати или да се справи с тях. Например, клиницистът, работещ с перфекциониста бизнесмен, може да предвиди, че пациентът ще протака изпълнението на задачите между сесиите или че той може да бъде прекалено чувствителен към изяснявания и интерпретации, възприемани от него като критика.
Този формат от шест части може да служи като скица за писмената формулировка. За всяка от шестте стъпки клиницистът трябва да напише поне едно или повече изречения.
Както Уолпе и Търкат също предлага формулировката да се обсъжда с пациента. Ако пациентът смята, че формулировката е точна, клиницистът получава доказателство в нейна подкрепа. Ако пациентът смята, че формулировката не е точна, клиницистът трябва да помисли за други възможни обяснения или подлежащи механизми.
Теоретично осмисляне на формулировката
Уолпе и Търкат (Wolpe & Turkat, 1985) използват термина етиология, Пърсънс използва термина подлежащ механизъм, за да опишат защо се появяват симптомите и дисфункциите при пациента. За да се опишат формулировката на обуславянето и когнитивно-поведенческата формулировка, е необходимо да се направи преглед на някои теории за депресията и при двете парадигми.
Високо ценено обяснение на депресията при парадигмата на условните рефлекси е направено от Левинсън и сътр., които смятат, че депресивният пациент страда от намален брой подкрепления, зависими от реакциите. Ако пациентът изобщо преживява някакви приятни моменти, то те са малко. В резултат на това, честотата на реагиране при пациента е намалена и той има симптоми на депресия. Левинсън и сътр. също посочват, че пациентът, който е предразположен към клинична депресия, има недостатъчни социални умения и следователно получава дори в още по-малка степен социални подкрепления. Те предполагат, че депресията се явява в резултат на намаляване на предхождащите събития при пациент с ограничени социални умения и подкрепа. Тогава пациентът преживява разрушаване на автоматичните или предначертани модели, което води до намаляване на зависимите от реакциите подкрепления. В резултат на това следват емоционалните, поведенческите и междуличностните проявления на депресията. Ако това става непрекъснато, симптомите на пациента се увеличават, той става все по-самокритичен, социално изолиран и отрицателните му емоции се засилват. Този „порочен кръг" поддържа депресивното състояние.
Когнитивно-поведенческата теория за депресията, развита от Бек (Веск, 1983) и усъвършенствана от Бек и Йънг (Веск & Young, 1985) е когнитивно-поведенческата основа за формулировката на случая на г-н А. Според Бек и Йънг, отрицателните познавателни процеси са сърцевината на депресията и те се отразяват в когнитивната депресивна триада. Триадата се състои от отрицателните убеждения, които пациентът поддържа за себе си, за света или за обкръжението си и за бъдещето. Тя отразява автоматичните мисли на пациента, подлежащите допускания и негативните схеми. Най-важният предразполагащ фактор за депресията е наличието на ранни негативни схеми. Бек и Йънг поддържат становището, че детето се научава да конструира реалността чрез своя ранен опит със средата, особено със значимите други. Тези схеми обикновено н осъзнават и са в латентно състояние, докато някое събитие-, какво то е неуспеха на г-н А да бъде повишен, не ги активира. Веднъж ак тивирани, схемите предразполагат пациента да изопачава събитията по предсказуем и характерен начин. Това се отразява в когнитивната триада и в симптомите на депресията.
От гледна точка на теорията за депресията на Левинсън и сътр. (Lewinsohn еt аl., 1984, 1986), между нея и данните по случая има определен брой „пасващи си" моменти. Г-н А има недостатъчно социални умения и непълна подкрепяща го система. Например, той вероятно е спретнат, доста ригиден човек, който не се занимава с несъществени неща, който не е в досег със своите собствени чувства и вероятно остава емоционално дистантен спрямо другите. Вероятно малкото приятели, които има, са му колеги. Малко вероятно е той да споделя своите лични проблеми с някои от тях. Съмнително е дори дали споделя със съпругата си. Изглежда така тясно е очертал своя свят, че ако изобщо получава някакво подкрепление или поддръжка извън работата си, то те са малко. Тъй като неговото очакване да бъде повишен не се е сбъднало и той е загубил интерес към работата си, изглежда, че сега неговите зависими от реакциите подкрепления са минимални, ако не и почти липсващи. Поради дефицита в социалните си умения, г-н А е предразположен към клинична депресия. Тази предразположеност вероятно е резултат както от оперантно обуславяне, така и от моделиране. Тъй като той е бил най-голямото дете, от него се е искало да помогне в отглеждането на другите и да ходи на работа от ранна възраст. Историите за свръхотговорните деца като г-н А навеждат на мисълта, че те са получили малко внимание и грижи от хората, които са отговаряли за тях. Те са подкрепяни за тяхното трудолюбие и жертвоготовност. Вероятно това е поведението, моделирано от майката на г-н А. Следователно, бихме могли да предвидим, че г-н А ще има депресивни оплаквания, след като не е бил повишен в работата.
От гледна точка на теорията за депресията на Бек (Веск, 1983), тя също „си пасва" добре с данните за г-н А. Общата тема сред точките от списъка с проблемите е перфекционизма. Подлежащото допускане при перфекционизма, „Стойността ми зависи от това да успявам и да избягвам грешки," е извлечено от материала по случая и подсказано от диагнозата по втора ос - обсесивно-компулсивно личностово разстройство. Йънг (непубликуван ръкопис) изрежда 15 негативни схеми. Г-н А вероятно е интернализирал 3 от тях. Схемата несъвършенство-непривлекателност се изразява в това, че човек се чувства безполезен, несъвършен или по начало непривлекателен за значимите други. Схемата неуспех — компетентност включва убеждението, че човек не може да се справи компетентно в кариерата, отговорностите за себе си и за другите, и при взимането на решения. Схемата подчинение — липса на индивидуалност включва доброволното или недоброволното отказване от собствените нужди в полза на нуждите на другите, придружено от неуспех да се разпознаят собствените нужди. Провалените очаквания на г-н А изглежда са активирали тези схеми. Освен пропускането му при повишението, други загуби също може да допринасят за тяхното активиране и следователно за клиничната депресия на г-н А.
Лечебен план
Първоначалното предложение да се работи за увеличаване на приятните моменти е подкрепено от няколко емпирични проучвания и е основно при подхода на Левинсън и сътр. (Lewinsohn еt аl., 1984, 1986), между за лечение на депресията. Нещо повече, Левинсън и сътрудниците му препоръчват релаксация и обучение, насочено към усвояване на социални умения (1984) и предлагат как клиницистът може да използва библиотерапията (1986) или ограничената във времето групова терапия, за да изпълни тези препоръки. Обърнете внимание на това, че първият параграф на лечебния план е фокусиран най-вече върху подобрението на депресивните симптоми и краткосрочните проблеми.
Обща стратегия при поведенческите парадигми е да се набелязват специфични интервенции за всеки един от проблемите от списъка, фокусирайки се най-напред върху краткосрочните проблеми. Ако пациентът желае да продължи лечението, след това се насочваме към по-дългосрочните и свързани с характеровите особености проблеми. За такива проблеми като перфекционистичния стил и дисфункционалните жизнени приоритети на г-н А, когнитивното реструктуриране би било терапия на избор. Терапията на двойката вероятно ще включва оперантно обуславяне, психообразование и когнитивно реструктуриране. Поведенческите и когнитивно-поведенческите терапевти подчертават значението на повишаването на терапевтичното сътрудничество и спазването на лечението. Тези терапевти работят за намаляване на съпротивата срещу лечението и на рецидивите чрез установяване на взаимоотношение на сътрудничество с пациента (Мeichenbaum & Turk, 1983). Тъй като изследователският и клиничен опит показват също, че лекарствената терапия може да има синергично действие в комбинация с поведенческите и когнитивно-поведенческите интервенции (Еlkins et. al, 1989), тук се обсъжда приложението на антидепресант. Нещо повече, при пациента са споменати възможните затруднения в лечението, които са свързани с чертите на характера му, отразени по втора ос. Накрая излагането на общата прогноза за пациента завършва лечебната част на формулировката.
Когнитивни карти – принципи и метод за и...
Когнитивна техника „Ретроспекция на по-в...