Потребителски вход

Запомни ме | Регистрация
Постинг
17.12.2017 19:00 - Формат за построяване на когнитивно-поведенческа формулировка
Автор: kunchev Категория: Други   
Прочетен: 161 Коментари: 0 Гласове:
0



 

              Формат за построяване на когнитивно-поведенческа формулировка

 

При когнитивно-поведенческата парадигма, формулировката е хи­потеза за подлежащите дефицити, които пораждат проблемите на пациента. Формулировката служи като компас на клинициста, на­сочващ лечебния план и интервенции. По-точно, добре изработена­та когнитивно-поведенческа формулировка може да насочва избора на лечение, модалността, стратегията и момента на интервенцията, както и да предвижда и да се справя с липсата на сътрудничество при лечението (Persons, 1989).

Стратегията и форматът на когнитивно-поведенческата форму­лировка, разработени от Пърсънс (Persons, 1989), се състоят от шест стъпки:

1.Определете списъка от проблеми.

2.Предложете кой е подлежащият механизъм.

3.Посочете връзката на механизма с проблемите.

4.Посочете отключващите фактори за проблемите.

5.Установете първоизточниците на централните проблеми или ме­ханизми при пациента.

6.Направете базиращо се на формулировката предвиждане на зат­рудненията при лечението.

Първа стъпка.

Определете списъка от проблеми.

Първата стъпка е да се уточни списъкът с проблеми на пациента. Този списък трябва да обхваща всичко. Обикновено списъкът на пациента съдържа 8-10 точки. Те може да включват депресия, безсъние, панически атаки, проблеми с храненето, протакане на задълженията, злоупотреба с алкохол и наркотици, фобии, натрапливи мисли, ритуали, паметови смущения, брачни конфликти, со­циална изолация, безработица, жилищни проблеми, финансови зат­руднения, главоболие и други медицински проблеми. Въпреки че пациентът може да има съпротива срещу съставянето на изчерпа­телния списък от оплаквания, клиницистът не може да се надява, че без пълния списък ще формулира точно случая или че ще осъщест­ви успешна интервенция. Поради това, че не осъзнава, че се смуща­ва или че не желае да промени определено поведение, пациентът първоначално може да прикрие някои проблемни области. Разясня­ването на важността на разкриването и на изчерпателната оценка могат да помогнат при определянето на списъка от проблеми. За оценка на разнообразните поведенчески аспекти на проблемите мо­гат да бъдат използвани количествени мерки, например оценъчни скали или дневници за отчитане на дейността.

Проблемите могат да бъдат определяни както на „макро", така и на „микро" ниво. На макро ниво, явните затруднения включват деп­ресия, безсъние и напълняване. Това често са проблемите, споделя­ни от пациентите. На микро ниво, проблемите могат да бъдат опре­делени от гледна точка на три компонента: познавателните проце­си, поведението и настроението. На това ниво естеството на проб­лема и неговите подлежащи механизми стават по-ясни.

Познавателният компонент може да бъде изолиран при почти всички проблеми, включително при такива, за които първоначално изглежда, че не включват познавателни процеси. Повечето поведе­ния се свързват с негативни емоционални състояния, представи и автоматични мисли. Например, когато една секретарка задръсти копирната машина, тя изпитва страх и познавателните й процеси се блокират от мисълта „Аз винаги бъркам" и от представата за ней­ния шеф, който я уволнява моментално.

Поведенческият компонент може да включва двигателно поведе­ние, физиологични реакции и вербализации. Разпознаването на про­явите на този компонент е особено необходимо за когнитивно-поведенческите формулировки. Установяването, че пациентът прекарвал деня си в леглото, гледайки телевизия, преяжда, крещи гадости на жена си или има сърцебиене и замаяност, дава полезна информация.

Обръща се внимание и на емоционалния компонент. Настрое­нието е субективното представяне от пациента на неговите емоцио­нални преживявания, които обикновено са отрицателни и неприят­ни. Често настроенията са депресия, тревожност, гняв, фрустрация, ревност и безнадеждност. Както поведенческите и познавател­ните компоненти, настроението е от полза за разбирането и изясняването на проблемите на пациента.

И трите микро компонента - познавателният, поведенческият и емоционалният - отразяват подлежащите маладаптивни механизми. Например, жилищен конструктор с оплаквания от панически атаки (проблем), изпитва силен страх и тревожност (поведение) и си самовнушава като „Аз съм в капан, ще умра" (познавателни процеси).

Втора стъпка:

Предложете кой е подлежащият механизъм

Подлежащият механизъм е сърцето на когнитивно-поведенческата формулировка. Основният стълб на когнитивно-поведенческата па­радигма е, че изявените оплаквания се пораждат от подлежащия централен проблем. След определянето на списъка с проблеми, кли­ницистът предлага единствено обяснение - проблем или дефицит - което е отговорно за пораждането на трудностите на пациента. То­ва обяснение трябва да бъде достатъчно широко, за да обхване всички проблеми от списъка. Този обяснителен механизъм обикно­вено може да бъде изложен като централно ирационално убежде­ние от рода на: „Ако се доближа твърде много до хората, ще бъда на­ранен" или „Ако не правя всичко идеално, ще бъда отхвърлен." Те­зи централни убеждения обикновено се вместват в схемата ако - то, например: „Ако постигна големи успехи, тогава другите ще ме при­емат." Но понякога това са по-прости, общи твърдения като: „Аз съм един безполезен нехранимайко" или „Никой не ме обича." Има много теоретични работи за видовете централни механизми, които лежат в основата на депресивните разстройства, тревожните разстройства и тежките личностови разстройства, но до днес само оскъдни изследователски данни подкрепят тези теории.

При депресивните разстройства широко се обсъжда хипотезата на Селигман (Seligman, 1975) за „заучената безпомощност". При заучената безпомощност индивидът не вижда, че неговите реакции могат да имат влияние върху изхода от определено затруднение. Безпомощността е заучена най-напред при преживяване на ситуа­ция без изход, което чрез посредничеството на познавателните про­цеси води до неспособността да се свърже нежелания стимул с ре­акцията за неговото избягване.

Бек (Веск, 1983,) и други описват два типа дисфункционални убеждения, които лежат в основата на депресивните симптоми: та­кива, които са свързани с автономността и такива, които са свърза­ни с прекомерна зависимост. Депресивните индивиди с проблеми с автономността смятат, че за да бъдат ценни, те трябва да са високо развити личности, да постигат много успехи и да са независими. Депресивните индивиди с проблеми със зависимостта смятат, че за да бъдат ценни, те трябва да са харесвани, обичани и одобрявани от другите.

Относно тревожните разстройства, според Бек и съавт. (Весk, 1985) тревожните индивиди смятат себе си за уязвими при опас­ност и неспособни да се справят. При среща с трудни обстоятел­ства, за тях е вероятно да реагират със синдроми на тревожност. Когнитивните терапевти напоследък се насочват към личностовите разстройства. Янг (непубликуван ръкопис) предлага различни маладаптивни схеми, които лежат в основата на личностовите разстройства. Той описва 15 схеми, които се обединяват в четири групи: автономност, свързаност, собствена значимост и граници и стандарти. Според Смакър, три ранни маладаптивни схеми са често срещани при пациентите с гранично личностово разстройство. Тези схеми са:

1) изоставяне - убеждението, че хора­та, с които се сближавам, ще ме изоставят;

2) недоверие - убежде­нието, че не мога да се доверявам на другите;

3) зависимост -убеждението, че се нуждая от грижите на другите, тъй като сам не мога да се грижа за себе си.

Пърсънс (Persons, 1989) отбелязва, че процесът на разработване на хипотеза за подлежащия механизъм е един от най-трудните и предизвикателни аспекти на когнитивно-поведенческия подход. Тя предлага клиницистът да започва с преглед на списъка с проблеми­те и с въпроса: „Какво общо имат всичките тези проблеми?" Стъп­ките за разкриването на .подлежащия механизъм са:

1) преглед на списъка с проблемите;

2) изучаване на основното оплакване;

3) изс­ледване на автоматичните мисли;

4) търсене на предхождащите събития и последиците.

Трета стъпка: Посочете връзката на подлежащия механизъм с проблемите.

На този етап работата на клинициста е насочена към това да уста­нови начина, по който предполагаемата централна дисфункция по­ражда проблемите от списъка. Например, бизнес ръководител на средна възраст с депресия, затруднения в общуването, прекалено протакане в работата и сексуална импотентност, може да има цент­ралното дисфункционално убеждение: „Ако не се справям идеално, ще бъда отхвърлен.“ Тук проблемите в работата, междуличностни­те отношения и сексуалните прояви могат да бъдат разбрани като резултат от неговия страх, че няма да успее да се представи идеал­но и от последващото отхвърляне. По подобен начин, депресивните му симптоми могат да бъдат разбрани като непряк резултат от лип­сата на удовлетворение или задоволство, както и от прекомерната самокритика, дължаща се на възприеманите от него провали и лич­на некомпетентност.

Четвърта стъпка: Посочете отключващите фактори за настоящите проблеми.

Следващата стъпка е определянето на отключващите фактори за настоящите проблеми. Колкото повече отключващият фактор отра­зява централния механизъм, толкова повече предлаганият центра­лен механизъм се потвърждава. Например, може да се предвиди, че споменатият по-горе перфекционист бизнесмен би станал депреси­вен при неуспех да спази важен срок, поставен от неговия шеф.

Пета стъпка: Установете първоизточниците на централния проблем

След това от ранната история на живота на пациента клиницистът се опитва да уточни възможните първоизточници на централния проблем или механизъм. Взаимоотношенията с родителите обикно­вено играят централна роля. Например, перфекционистът бизнес­мен съобщава, че е отгледан от родители, които са имали извънред­но високи очаквания за постижения и са го критикували дори за най-малките грешки или нарушения. Той се е научил да прави не­щата идеално, тъй като допускането на грешки е водело до критика и отхвърляне.

Шеста стъпка: Предвидете затрудненията при лечението

Накрая клиницистът очертава насоката на лечението и начина, по който най-вероятно пациентът може да бъде включен и да участва в него. Чрез предвиждане на пречките и затрудненията, които могат да възникнат, клиницистът има по-голяма възможност да ги предо­тврати или да се справи с тях. Например, клиницистът, работещ с перфекциониста бизнесмен, може да предвиди, че пациентът ще протака изпълнението на задачите между сесиите или че той може да бъде прекалено чувствителен към изяснявания и интерпретации, възприемани от него като критика.

Този формат от шест части може да служи като скица за писме­ната формулировка. За всяка от шестте стъпки клиницистът тряб­ва да напише поне едно или повече изречения.

Както Уолпе и Търкат също предлага формулировката да се обсъжда с пациента. Ако пациентът смята, че формулировката е точна, клиницистът по­лучава доказателство в нейна подкрепа. Ако пациентът смята, че формулировката не е точна, клиницистът трябва да помисли за дру­ги възможни обяснения или подлежащи механизми.

Теоретично осмисляне на формулировката

Уолпе и Търкат (Wolpe & Turkat, 1985) използват термина етиоло­гия, Пърсънс използва термина подлежащ меха­низъм, за да опишат защо се появяват симптомите и дисфункциите при пациента. За да се опишат формулировката на обуславянето и когнитивно-поведенческата формулировка, е необходимо да се нап­рави преглед на някои теории за депресията и при двете парадигми.

Високо ценено обяснение на депресията при парадигмата на ус­ловните рефлекси е направено от Левинсън и сътр., които смятат, че депресивният пациент страда от намален брой подкрепления, зависими от реакциите. Ако паци­ентът изобщо преживява някакви приятни моменти, то те са малко. В резултат на това, честотата на реагиране при пациента е намале­на и той има симптоми на депресия. Левинсън и сътр. също посоч­ват, че пациентът, който е предразположен към клинична депресия, има недостатъчни социални умения и следователно получава дори в още по-малка степен социални подкрепления. Те предполагат, че депресията се явява в резултат на намаляване на предхождащите събития при пациент с ограничени социални умения и подкрепа. То­гава пациентът преживява разрушаване на автоматичните или предначертани модели, което води до намаляване на зависимите от реакциите подкрепления. В резултат на това следват емоционални­те, поведенческите и междуличностните проявления на депресия­та. Ако това става непрекъснато, симптомите на пациента се увели­чават, той става все по-самокритичен, социално изолиран и отрица­телните му емоции се засилват. Този „порочен кръг" поддържа деп­ресивното състояние.

Когнитивно-поведенческата теория за депресията, развита от Бек (Веск, 1983) и усъвършенствана от Бек и Йънг (Веск & Young, 1985) е когнитивно-поведенческата основа за формулировката на случая на г-н А. Според Бек и Йънг, отрицателните познавателни процеси са сърцевината на депресията и те се отразяват в когнитивната депресивна триада. Триадата се състои от отрицателните убеждения, които пациентът поддържа за себе си, за света или за обкръжението си и за бъдещето. Тя отразява автоматичните мисли на пациента, подлежащите допускания и негативните схеми. Най-важният предразполагащ фактор за депресията е наличието на ран­ни негативни схеми. Бек и Йънг поддържат становището, че детето се научава да конструира реалността чрез своя ранен опит със средата, особено със значимите други. Тези схеми обикновено н осъзнават и са в латентно състояние, докато някое събитие-, какво то е неуспеха на г-н А да бъде повишен, не ги активира. Веднъж ак тивирани, схемите предразполагат пациента да изопачава събития­та по предсказуем и характерен начин. Това се отразява в когнитивната триада и в симптомите на депресията.

От гледна точка на теорията за депресията на Левинсън и сътр. (Lewinsohn еt аl., 1984, 1986), между нея и данните по случая има определен брой „пасващи си" моменти. Г-н А има недостатъчно со­циални умения и непълна подкрепяща го система. Например, той вероятно е спретнат, доста ригиден човек, който не се занимава с несъществени неща, който не е в досег със своите собствени чувства и вероятно остава емоционално дистантен спрямо другите. Вероятно малкото приятели, които има, са му колеги. Малко веро­ятно е той да споделя своите лични проблеми с някои от тях. Съм­нително е дори дали споделя със съпругата си. Изглежда така тяс­но е очертал своя свят, че ако изобщо получава някакво подкрепле­ние или поддръжка извън работата си, то те са малко. Тъй като не­говото очакване да бъде повишен не се е сбъднало и той е загубил интерес към работата си, изглежда, че сега неговите зависими от реакциите подкрепления са минимални, ако не и почти липсващи. Поради дефицита в социалните си умения, г-н А е предразположен към клинична депресия. Тази предразположеност вероятно е резул­тат както от оперантно обуславяне, така и от моделиране. Тъй като той е бил най-голямото дете, от него се е искало да помогне в отг­леждането на другите и да ходи на работа от ранна възраст. Истори­ите за свръхотговорните деца като г-н А навеждат на мисълта, че те са получили малко внимание и грижи от хората, които са отговаря­ли за тях. Те са подкрепяни за тяхното трудолюбие и жертвоготовност. Вероятно това е поведението, моделирано от майката на г-н А. Следователно, бихме могли да предвидим, че г-н А ще има депресив­ни оплаквания, след като не е бил повишен в работата.

От гледна точка на теорията за депресията на Бек (Веск, 1983), тя също „си пасва" добре с данните за г-н А. Общата тема сред точ­ките от списъка с проблемите е перфекционизма. Подлежащото до­пускане при перфекционизма, „Стойността ми зависи от това да ус­пявам и да избягвам грешки," е извлечено от материала по случая и подсказано от диагнозата по втора ос - обсесивно-компулсивно личностово разстройство. Йънг (непубликуван ръкопис) изрежда 15 негативни схеми. Г-н А вероятно е интернализирал 3 от тях. Схема­та несъвършенство-непривлекателност се изразява в това, че човек се чувства безполезен, несъвършен или по начало непривлекателен за значимите други. Схемата неуспех — компетентност включва убеждението, че човек не може да се справи компетентно в карие­рата, отговорностите за себе си и за другите, и при взимането на ре­шения. Схемата подчинение — липса на индивидуалност включва доброволното или недоброволното отказване от собствените нужди в полза на нуждите на другите, придружено от неуспех да се разпоз­наят собствените нужди. Провалените очаквания на г-н А изглежда са активирали тези схеми. Освен пропускането му при повишение­то, други загуби също може да допринасят за тяхното активиране и следователно за клиничната депресия на г-н А.

Лечебен план

Първоначалното предложение да се работи за увеличаване на при­ятните моменти е подкрепено от няколко емпирични проучвания и е основно при подхода на Левинсън и сътр. (Lewinsohn еt аl., 1984, 1986), между за лечение на депресията. Не­що повече, Левинсън и сътрудниците му препоръчват релаксация и обучение, насочено към усвояване на социални умения (1984) и предлагат как клиницистът може да използва библиотерапията (1986) или ограничената във времето групова терапия, за да изпъл­ни тези препоръки. Обърнете внимание на това, че първият параг­раф на лечебния план е фокусиран най-вече върху подобрението на депресивните симптоми и краткосрочните проблеми.

Обща стратегия при поведенческите парадигми е да се набеляз­ват специфични интервенции за всеки един от проблемите от списъ­ка, фокусирайки се най-напред върху краткосрочните проблеми. Ако пациентът желае да продължи лечението, след това се насочва­ме към по-дългосрочните и свързани с характеровите особености проблеми. За такива проблеми като перфекционистичния стил и дисфункционалните жизнени приоритети на г-н А, когнитивното реструктуриране би било терапия на избор. Терапията на двойката вероятно ще включва оперантно обуславяне, психообразование и когнитивно реструктуриране. Поведенческите и когнитивно-пове­денческите терапевти подчертават значението на повишаването на терапевтичното сътрудничество и спазването на лечението. Тези терапевти работят за намаляване на съпротивата срещу лечението и на рецидивите чрез установяване на взаимоотношение на сътруд­ничество с пациента (Мeichenbaum & Turk, 1983). Тъй като изсле­дователският и клиничен опит показват също, че лекарствената терапия може да има синергично действие в комбинация с поведенческите и когнитивно-поведенческите интервенции (Еlkins et. al, 1989), тук се обсъжда приложението на антидепресант. Нещо пове­че, при пациента са споменати възможните затруднения в лечение­то, които са свързани с чертите на характера му, отразени по втора ос. Накрая излагането на общата прогноза за пациента завършва лечебната част на формулировката.

image




Гласувай:
0
0



Няма коментари
Търсене

За този блог
Автор: kunchev
Категория: Други
Прочетен: 1440327
Постинги: 1629
Коментари: 116
Гласове: 1130
Календар
«  Октомври, 2018  
ПВСЧПСН
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031