Роля на вътрешната картина на болестта, при

                                  определяне психичния статус на пациента (типология)

Вътрешна картина на болестта е термин, въведен в руската медицина от А.Лурия през 1935 г. (виж. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания (5-е изд.). - М.: Медицина, 1977. - 112 с).

По дефиниция на Лурия, вътрешната картина на болестта е всичко, което пациентът чувства и преживява, цялата маса на неговите усещания, не само локалните болки, но и общото самочувствие, самооценка, самонаблюдение, представи за болестта, за причините, за всичко свързано с пациента, идващ при специалиста (лекар, психотерапевт), целия огромен вътрешен свят на болния, който се състои от много сложни съчетания от възприятия и усещания за емоции, афекти, конфликти, психични преживявания и травми.

При изготвяне на психичния статус на пациента, при написване на последващата формулировка на случая и при планиране на подходите за лечение и рехабилитация, от съществено значение е отношението на пациента към собственото си състояние (критика на болестта), което пряко засяга както лекуващите го, така и неговото обкръжение.

В руската клинична психология и медицина, Л.И. Васерман, В.В. Иовлев, А.Я. Вукс  - психиатри и психолози от Санкт Петербургската школа, систематизират типология за отношението на видовете пациенти към своето заболяване.  В съответствие с разработената проста методология за психологично диагностициране на видовете взаимоотношения с болестта, те разграничават следните типове пациенти:

1.Хармоничен (Х). Има трезва оценка за състоянието си, без склонност да преувеличава опасността или да вижда всичко в мрачна светлина, но без да подценява сериозността на болестта. Стреми се активно да съдейства за успеха на лечението. Не желае да натоварва другите с трудностите, с грижата за него. В случай на неблагоприятна прогноза (по отношение на инвалидността) – може да пренасочи интересите си към други области от живота, достъпни за него. При благоприятна прогноза – реагира с концентрация на внимание, грижа, интереси за съдбата на близките и техната дейност.

Ергопатичен (Еп). Реагира с „бягство от болестта в работата”, т.е. със стремеж, независимо от тежестта на болестта, да продължи да работи. Понякога работата стига до обсебване и придобива по-голяма значимост от заболяването. Има избирателно отношение към изследването и лечението, обусловени от желанието на всяка цена да запази професионалния си статус и възможността за продължаване на активната работа.

Анозогностичен (Aн). Отрича доказателствата за болестта. Отказ за преглед и лечение. Лекомислено отношение към болестта и лечението – „всичко само по себе си ще оправи”. Желание да получим всичко от живота, въпреки болестта.

Тревожен (T). Безпокойство, подозрение по отношение на неблагоприятния ход на болестта, усложнения, неефективност и дори предвиждане за опасности от лечението. Търсене на нови методи на лечение, нова информация, на „авторитети”. Настроението е тревожно. Този тип предпочита да слуша мнението на другите, а не непрекъснато да се оплаква. Страховете са насочени към възможни усложнения на болестта, неуспех на лечението, други неуспехи (в работата, семейството и т.н.). Въвежда защити от тревожността - знаци и ритуали; склонност към обсесии и компулсии.

Хипохондричен (Х). Фокусира се върху болестните симптоми и други неприятни усещания, изпитва желание постоянно да говори за тях с обкръжението си. Преувеличава действителните и търси несъществуващи болести и страдания. Съчетава желанието да бъде лекуван и липсата на вяра в успеха, непрекъснато има изискванията за задълбочени прегледи и същевременно изпитва страх от вреди и болезненост от процедурите.

Неврастеничен (Н). Избухлив, раздразнителен особено при болка и дискомфорт. Раздразнението се излива върху първия човек и завършва с покаяние и сълзи. Нетърпимост към болката. Нетърпелив, не е способен да чака облекчение. Поведение тип „раздразнителна слабост”.

Меланхоличен (М). Неверие в оздравяването и в успеха на лечението, дори с явно подобрение на обективните показатели. Загуба на интерес към живота. Депресия, песимистичен поглед към всичко наоколо.

Апатичен (Aп). Безразличие към изхода от заболяването и резултатите от лечението. Загуба на интерес към живота. Пасивно подчинение на препоръките на лекаря, дори при настойчива мотивация.

Сензитивен (C). Загриженост за възможното неприятно впечатление, което новината за болестта може да създаде на другите. Опасение, че другите могат да станат пренебрежителни, че ще го приемат за непълноценен човек.  Страх да не се превърне в тежест за близките.

Егоцентричен (Eг). Болестта му е на показ. Страданията и преживяванията на пациента трябва напълно да завладеят вниманието на другите. Другите хора, нуждаещи се от внимание са „конкуренти”, отношението към тях е враждебно.

Параноичен (П). Болестта  му е резултат на злонамереността на някого, на „лошо око” и „магия”. Отнася се с подозрение към процедурите и лекарствата. Лекарят често е обвиняван в небрежност, лошо намерение и затова заслужава наказание.

Дисфоричен (Д). Настроението е мрачно, озлобено, налична е ненавист към здравите. Има изблици на гняв с обвинение за болестта си към другите. Близките хора трябва да му угаждат във всичко.   

Психичния статус включва определяне стила на общуване между лекаря (психотерапевта) и пациента и разработването на подходящи програми за лечение и профилактика.

Най-лесно се изгражда връзка с пациент, чието отношение към заболяването е хармонично. При този пациент по правило няма проблеми при общуването със семейството и медицинските работници. Лекарят препоръчва на тях пълна програма за лечение и рехабилитация, имайки всички основания да се надява, че сътрудничеството ще бъде плодотворно.

Ергопатичният (Еп) и Анозогностичният (Aн) типове са обединени по признак „отричане на болестта”, „бягство в работа”, „стремеж да се завърне колкото може по-скоро към работата си” – при ергопатиците и „непризнаване на очевидната болест” – при анозогностиците.  При тях специалистът е длъжен да представи рационална информация за болестта на пациентите и на семействата. Въпреки това, двата типа пациенти не са склонни да си сътрудничат или го правят с неохота, а когато почувстват облекчение са склонни да преустановят лечението си самостоятелно до следващото изостряне.  Поради това при работа с пациенти от тези видове и техните семейства, трябва да се обърне специално внимание на програмите за спешна и неотложна помощ, както и на методите за лечение при обостряния.

Тревожният пациент изисква „родителски” подход. В работата с такъв пациент лекарят трябва да бъде търпелив, да предостави на пациента и на семейството му информация за заболяването и да предложи пълна програма за лечение и рехабилитация. Пациентите от тип „Т” са отзивчиви на сложни програми за лечение и рехабилитация. Те трябва да бъдат насърчавани и поощряване от време на време. Въпреки това, лекарят трябва да бъде подготвен за това, че тревожността ще тлее в пациента и той ще търси и ще намира нещо, за което да се притеснява. Тревогата като конституционна черта обикновено съпътства човека, като сянка през целия му живот.

Хипохондричния тип отношение към болестта предвещава много неприятности на специалиста.  В гамата от усещанията е необходимо да се отделят усещания, свързани с увреждания на органите, от сенестоалгии и сенестопатии.  Пациентът и неговото семейство трябва да получат рационална информация за заболяването и адекватни препоръки. Известно е, че хипохондриците притесняват семейството си с непрекъснатите си оплаквания и много семейства са склонни да притискат специалистите. Хипохондричния тип пациент и специалиста са „обречени” на взаимно многогодишно сътрудничество. „Добро” за този тип не се случва никога, на лекаря не трябва да разчита и не трябва да се  благодари. Хипохондричните пациенти изпълняват лечебните програми и рехабилитацията, като често им придават причудлив облик („...прочетох за това ...”, „…за това са ми казвали…”). Желателно е за тези пациенти да се назначат контролни срокове за прегледи („...елате след един месец, направете анализ на кръвта, ЕКГ ...”). Ако това не стане, пациентът може да се „покани в клиниката”.

Пациент с неврастеничен тип отношение към болестта има „раздразнителна слабост”. Той се дразни дори при регистрацията при специалиста, при назначаването на прегледите. Когато посещават лекар и медицинска сестра, раздразнението лесно се „изплисква” по техен адрес. Медицинският специалист не трябва да влиза с този тип в дълги „оправдателни дискусии”. Вината (явна, но по-често мнима) трябва да се приеме от специалиста, да се съгласи, че „не всичко е перфектно в нашия медицински магазин”. Това незабавно успокоява пациента. И тогава отношенията с него се изграждат на нивото на рационалната информация – тип „възрастен-възрастен”.

Меланхоличният (депресивен) тип изисква „майчин” метод на общуване. По време на изследването и лечението, този тип пациент трябва да се насърчава, да се хвали за отделни постижения и успехи. Този тип пациенти са отзивчиви към комплексни програми за лечение и профилактика.

Пациентът  апатичен тип изповядва принципа: „Моята работа е да бъда болен. Вашата работа е да ме излекувате, ако имате такова желание”. Работейки с пациенти от апатичен тип, лекарят и медицинската сестра трябва да поемат цялата инициатива. Подкрепата на семейството е желателно. Пациентът от този тип изисква от специалистите, „майчин” подход на психотерапия. Той трябва да бъде постоянно разубеждаван в явни и мними  страхове, да му се внушава увереност в положителните резултати от лечението.

Пациентите тип „сензитивен”  обикновено имат истерични черти на характера, като в болестта тези черти се изострят.  Основното нещо при работата с такива пациенти е да се избегне „поробване” на специалистта, пагубно е да се изпълняват всичките му капризи, не трябва да се позволява изземване на властта. Трябва ясно да се определи „Кой кого лекува – Вие мен или аз Вас”. Пациентът винаги ще се стреми да понижи специалиста до себе си или „по-ниско”. Отношенията трябва да бъдат изградени официално, от типа „възрастен-възрастен”.

Отношението на параноичният тип към болестта не е рядък феномен. Тук присъстват „злото око“ и „магията“ като причина за болестта, които се срещат много по-често, отколкото повечето лекари мислят. Необходимо ли е пациентът да бъде разубеден от грешката на неговото лечение за генезиса на болестта? Този въпрос се решава индивидуално. Ако пациентът вярва в „уроки“ и „магии“, „предизвикали заболяването“ и иска да ползва услугите на екстрасенси и магове, които се специализират в „прочистване на къщата“ не винаги е нужно да се разубеждава. Напротив, след успешни ритуали за „премахване на злите сили“,  пациентите от този тип се успокояват, стават по-достъпни за намесата на официалната медицина.

Дисфорично отношения към болестта е характерно за пациенти, които имат преморбидни черти, характерни за психопатите епилептоиден или възбудим тип. С такива пациенти се работи трудно, а към подкрепата от семейството те се отнасят амбивалентно.  Отношенията с тях трябва да бъдат изградени на принципа на "възрастен-възрастен",  като специалистите следва да изпълняват своя професионален дълг, без да се надяват на някаква благодарност и позитивно отношение на признателност от пациента. Пациентът трябва да се приеме такъв, какъвто е, без да се правят опити за промяна на патохарактерологичните му особености.

            Източник:

            Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания (5-е изд.). - М.: Медицина, 1977. - 112 с).