Стратегическия подход в семейната психотерапия

Парадоксалните предписания
- част 3 -

Пример -1:

(1) Състав на семейството: баща, майка (мащеха), дъщери от първи брак на бащата (на 15, 9, 7  години) и  дете на 2г. от сегашния брак.

(2) Представяне на проблема: майката и 15-годишната дъщеря са в непрекъснати кавги.

(3) Патологична последователност:

= дъщерята и мащехата се карат;

= бащата е некомпетентен (не е в състояние да направи каквото и да е)

= майката моли бащата да организира психотерапевтично лечение на семейството;

= терапевтът прави опит да помогне на мащехата и дъщерята да се разберат;

= дъщерята и мащехата се карат и т.н.

(4) Необходима допълнителна информация за семейството: Бащата и 15-годишната дъщеря са в изключително добри и близки взаимоотношения. Бащата и мащехата също са в добри взаимоотношения. Дъщерите на 9 и 7 години не са включени в патологичната последователност. Бащата изглежда безпомощен и преживяващ.

Психотерапевтът предлага на мащехата: „Защо не седнете и не поговорите с момичето спокойно, без  да се карате” (тази препоръка естествено няма да бъде изпълнена)

Действия на психотерапевта:

= Цел на семейството: Отстраняване на кавгите между майката и доведената дъщеря.

= Цел на психотерапевта: Възстановяване на йерархията в семейството.

Тъй като семейството се проваля във всички опити за прилагане на един директивен подход (мащехата и дъщерята не изпълняват нито едно от изискванията на психотерапевта), е взето решение да се приложи парадоксално предписание:

(1) На мащехата и доведената дъщеря е предписано да се карат всеки ден, точно по 2 часа и 30 мин.

(2) Бащата е натоварен да определя времето за стартиране на скандала и неговото финализиране (секундант)  - той най-силно иска в семейството да има разбирателство. Ако напрежението между двете страни отслабва и количеството на споровете намаляват, той в никакъв случай не бива да се намесва.

Пример-2:

(1) Състав на семейството: млади съпруг и съпруга, свекър и свекърва

(2) Представяне на проблема: Всеки уикенд свекърът и свекървата посещават младото семейство. Свекървата задължително извършва ревизия на домакинството с думите: „Боже мой, но вие нищо нямате, вие просто стоите гладни” и тръгва да купува продукти за своя сметка, за да напълни хладилника. След това тя се ужасява: Как просто живеете, тук е като свинарник!” и захваща да чисти квартирата. През това време свекърът се занимава с поправяне на електроуреди, подмяна на лампи и пр.

(3) Цели на пациентите: Да се направи така, че родителите да бъдат изолирани (възпрепятствана намесата им)

(4)Необходима допълнителна информация за семейството:

= Младото семейство вече е водило разговор с родителите: „Благодарим ви много, но на нас това не ни е нужно” – ситуацията обаче остава непроменена (поведението на участниците е в патологична последователност)

= Родителите не идват на терапевтичната сесия, тъй като не виждат необходимост да правят това.

Действия на психотерапевта:

-                     1-ва стъпка: Младите трябва да създадат в дома си тотален безпорядък.

-                     2-ра стъпка: Да се подчертае пред младото семейство: „Вие едва ли бихте се справили с това без помощта на родителите”

-                     3-та стъпка:

а/ Да се възложи на родителите задължението по разписание (график) да помагат на децата. Децата следва да направят подробен списък със задачите, които трябва да изпълнят свекърът и свекървата.  Когато те дойдат на посещение, децата трябва да предадат списъка с думите: „Какво бихме правили без вас” и да напуснат къщата, отивайки на гости, на кино и пр. развлечения.

б/  Да продължи да се изразява съмнение в това, че младите биха могли да се справят сами и дори да се възложи изготвянето на много подробен списък от причини, доказващи, че младите въобще не са в състояние да живеят без помощта и вмешателството на родителите.

*   *   *

            В тези случаи, в които психотерапевтът чувства, че е неуместно да се даде на семейството пряко предписание какво да прави, се прибягва до метафорично (синоними: паралелно, изоморфно, или използващо аналогии) предписание.

Например, психотерапевтът счита, че  по някаква причина с даденото семейство не бива открито да се обсъжда какво точно той иска от него (процес „А” или тема „А”). Тогава психотерапевтът може да определи друг процес „В” или тема „В”, за който е уместно да се говори и който метафорично описва процеса „А”.  Посредством този подход психотерапевтът може да даде метафорично много ясни инструкции относно извършване на „В”, което всъщност е „А”, но в прикрита форма.

Такава ситуация може да възникне, когато детето със своя симптом се опитва да помогне на своите родители да преодолеят трудности във взаимоотношенията си.  В този случай, психотерапевтът добре разбира, че ако родителите са в състояние да дефинират своите трудности във взаимоотношенията си, то симптома не би им бил потребен, но те не са в състояние да го направят.  Освен това, психотерапевтът следва да уважи намеренията на детето и комуникативната роля на симптома.

Освен това, психотерапевтът трябва да е готов да се сблъска със ситуация, при която след отстраняването на симптома, т.е. постигане целите на родителите, последните да започнат да се преживяват като разстроени и потиснати.  Това е така, защото при подобни двойки единствено симптомът е бил този, който е сближавал родителите, а сега това свързващо звено им е отнето.

Сега пред психотерапевтът стои трудната задача да продължи лечението. В случая той може да каже: „Симптомът при дъщеря ви е отстранен. Но аз виждам, че вие не сте във възторг. Виждам угрижените ви лица и това, как вие се отдалечихте един от друг. Вие вече половин час не се поглеждате. Какво във вашите отношения не е в ред…. Ако искате днес ние можем да приключим с лечението, но според мен добре би било да продължим с още най-малко 6 срещи, през които да обсъдим само този факт”.

 Ефективният психотерапевт обаче би постъпил по друг начин. Първо, той би уважил намерението на семейството да поработи върху отношенията между родителите, без да привлича така грубо вниманието им върху проблемите на двойката и второ, той би оказал помощ на съпрузите само в случай, че самите те го помолят за това.

Пример за използване на метафорично предписание

Ситуация: Паралелно с другите проблеми (борба за власт, съпроводена с разрушително „съревнование”) при съпрузите се наблюдават и проблем в сексуалните отношения. Те обаче нямат особен апетит да обсъждат тази тема открито.

Действия на психотерапевта:

 Терапевтът може да каже в какво се изразява онези отношения, които се явяват метафорично свързани с интимността.

(1) Той може да даде на съпруга инструкция да организира среща както в младостта си и задължително следва да инструктира съпругата какво да прави и как да се държи спрямо съпруга, за да бъде адекватна на неговото поведение.

(2) Друг вариант е да организира игра и да ги остави да се превъплътят в ролите си  (в действителност в този сценарий  въобще не става дума за игра, но е представен в тази символична форма)

(3) Трети вариант – инструкция да организират и проведат съвместен обяд, без децата, като им се наложи забрана да разговарят въобще за сексуалните си отношения.

(4) Четвърти вариант – да посетят заедно (също без децата) място свързано с техните първи контакти.

Едно от условията за успех при прилагане на метафоричните предписания се явява способността на психотерапевтът бързо да промени и премине към друга тема, ако долови, че двойката се догажда за истинското предназначение на метафората.

Важно: метафоричното общуване съдържа много повече информация от прякото.

Според редица автори, метафоричното предписание дори не е просто метафора, а нещо като паралелна инструкция.

Пример:

(1) Състав на семейството: съпруг, съпруга и осиновен син.

(2) Представяне на проблема: Синът не е в състояние да напусне дома без помощта на някой от родителите, тъй като страда от фобия към кучета.

(3) Необходима допълнителна информация за семейството: Родителите пазят строго осиновяването в тайна. Психотерапевтът има подозрение, че момчето се досеща, че е осиновено.

(4) Цели на терапевта:

а/ Отстраняването на симптома (страх от кучета)

б/ Отстраняване причината за симптома  (детето иска да получи гаранции, че няма да бъде изоставено. Необходимо е по косвен път да бъдат опровергани неговите страхове и да се убеди, че заема стабилно положение като член на семейството).

в/ Запазване тайната на осиновяването.

(5) Предписания:  Психотерапевтът препоръчва на семейството да си вземе малко кученце, за което да се грижи момчето. Родителите се съгласяват с това. Хитростта на психотерапевтът се изразява в това, че той предписва взимането на кученцето, наричайки го „осиновяване” на малко пухкаво кученце. По-нататък е дадена инструкция, „ако домашният любимец заболее, семейството трябва да се грижи за него усърдно докато не бъде подобрено състоянието му”, освен това „семейството трябва да го обича и да бъде отговорно за него”

Пример:

(1) Състав на семейството: съпруг, съпруга, двама сина (единият – „проблемен”, другият – „благополучен”), търсят терапия по повод ексцентрично поведение на „проблемното’ момче.

В процеса на работа симптома е бил отстранен, но психотерапевтът е забелязал, че реалната причина за трудностите в семейството са отношенията между съпруга и съпругата. Той е установил, че е налице съществуване на коалиции, нарушаващи линията между поколенията (вертикални междупоколенчески коалиции): баща – „лошото” момче и майка – „доброто” момче. Родителите нямали никакво желание да изясняват отношенията си открито и често общували чрез синовете си. Например, майката казвала: „Ето, нашият син е прекалено мекушав”, а бащата на свой ред отговарял: „Не, той е достатъчно мъжествен”, като в резултат на това момчето било достатъчно дезориентирано за това, как следва да се държи.

Бащата бил против психотерапията и заявил, че е в кабинета само заради момчето си. При тази ситуация психотерапевтът започнал работа със съпружеската двойка, като започнал обсъждане със семейството на въпроса – как „проблемното” поведение на единия син смущава и вреди на публичния авторитет на „добрия” син (тази връзка всъщност представлявала съотношението между съпруга и съпругата, но представена паралелно).  След това, психотерапевтът въвлякъл родителите в решаването на въпроса за това, какво е необходимо да се направи за „трудното” момче. Бащата бил на мнение, че е „необходимо определено време той да бъде оставен на спокойствие, да бъде освободен от прекалени задължения и отговорности”. Това мнение на бащата всъщност било израз на собствената му необходимост да бъде оставен самия той сам със себе си, да извоюва определена самостоятелност от контролиращата го и изискваща съпруга.  Седмица по-късно съпрузите се договорили „спонтанно” синът и респ. съпругът да получи тези права, а впоследствие настъпило и видимо подобрение в отношенията в двойката.

12.04.2011г.

С о ф и я

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Парадоксалните предписания
- част 2 -

Типове парадоксални предписания

1. Предписване на симптом.

2. Усилване на симптом.

3. Изразяване съмнение в това, че клиентът е в състояние да се държи нормално.

4. Изразяване съмнение в това, че клиентът е в състояние да се промени.

5. Възнаграждаване за прояви (изразяване) а симптома.

Обща рамка на случващото се: Това е терапевтична ситуация, в която целта на психотерапевта е да се постигне успех.

Съобщение-1: Вие вербално съобщавате, че те не са способни да се променят

Съобщение-2: Вие невербално (тон на гласа, поза, мимика, жест и пр.) изразявате съчувствие, пожелания и надежда за успех, увереност, че те ще се справят.

В случая съобщение-2 се явява метасъобщение по отношение съобщение-1, тъй като съвпада с най-общата рамка на процеса.

Пример за комуникация на две нива:

Ситуация: безпомощна майка (болна от шизофрения). Синът се отделя от майката. Той е силно обезпокоен и предвижда катастрофални последици от тази своя стъпка.

Действия на психотерапевта: Психотерапевтът изслуша внимателно това, което пациентът споделя (това са основно възражение и аргументи против отделянето от майката), като след това усилва тези негови страхове.  Външно психотерапевтът говори сериозно, а вътрешно всъщност знае, че това е една шега.

Психотерапевт: …… и така, ти отиваш на свиждане в психиатричната болница и занасяш на майка си един (показва с жест) толкова м-ъъъъ-ничък, т-ъъъъ-ничък и старичък сандвич….

Психотерапевт: ….. или ето ти изоставяш, захвърляш майка си (с жест показва отвращение), тя умира, ти отиваш на гробището и виждаш надгробен камък с надпис: „Убита от сина си”.

Пациент: (демонстрира с мимика веднага две силно изразени чувства: сякаш едновременно иска да се разсмея с всички сили и  да се разплаче).

Резултати: Положителни. Синът успява да се отдели от майката и да създаде собствено семейство; по-голямата сестра, живееща в друг град е взела майката при себе си).

*   *   *

(1) Определяне на такъв тип отношения, които да водят до промени

а/ Да не се забравя и да се подчертава, че това са терапевтични отношения, при които ще трябва да бъдат поставяни парадоксални предписания.

б/ Още в началото на терапията трябва да се направи така, че пациентът да е наясно, че кабинета, в който се намира е мястото, в което ще настъпят промени.

Действия на психотерапевта: „В терапията, която ще Ви предложа Вие имате определени цели. Моята задача е да Ви помогна да ги постигнете, като създам ситуация, при която хората могат да се променят”

(2) Ясно определяне на проблема или симптома

а/ Още в самото начало на терапията, психотерапевтът следва да определи какъв точно е проблема на това семейство и за тази цел той поставя на изследване:

= какъв е състава на семейството;

= каква е семейната йерархия;

= каква е повтарящата се патологична последователност и пр.

б/ Паралелно с това е необходимо да се събере информация за това, дали идентифицираният пациент е подложен на някакво медикаментозно въздействие, което да променя състоянието му.  Това е важно, защото е известно, че приемът например на психотропни средства способстват за стабилизиране на проблема и обезличаване усилията на психотерапевта за отстраняване причините, поддържащи страданията на семейството.

Действия на психотерапевта: Психотерапевтът определя повтарящият се цикъл на вътрешно-семейното взаимодействие.

(1) Бащата критикува сина

(2) Майката защитава сина

(3) Бащата се оттегля

(4) Майката и синът се сближават и създават извънредно близки отношения.

(5) Синът проявява симптома или проявява неконтролируемо поведение.

(6) Майката търси помощ от бащата

(1) Бащата критикува сина (ситуацията се повтаря/цикълът се затваря)

Резултати: (1) Психотерапевтът ясно определя проблема на семейството: симптом или неконтролируемото поведение на сина и (2) Психотерапевтът ясно определя истинското значение на случващото се за себе си (за собствената си цел) – тук проблемът е в нарушената йерархия между бащата и сина.

(3) Ясно определяне целите на парадоксалните предписания

Например:

а/ Като минимум – отстраняване на симптома

б/ Оказване помощ за отделяне на родителите от детето.

(4) Установяване на психотерапевта като безспорен авторитет

Възможно е пациентът вече да се е лекувал, да е посещавал други психотерапевти или лекари, да обменя информация с други пациенти или просто да има сведение от специализирана литература – тогава той формира за себе си определена представа за това, какво ще се случва. Поради изброените и възможни други причини в този контекст е важно психотерапевтът да дисквалифицира външни вмешателства по проблемите на семейството.  В тази насока психотерапевтът трябва да бъде безкомпромисен – той е длъжен да установи авторитетната позиция на единствения специалист в тази област.

Действия на психотерапевта: „За да Ви помогна, Вие не трябва да се поддавате на  влиянието на други източници !”

(5) Обявяване на „основателна” причина за прилагане на парадоксалните предписания

 Разбира се  определението „основателна” е поставена в кавички, защото реално това не е истинската причина. Този довод следва да бъде свързан и да произхожда от пациента, като по този начин той лесно ще го приеме за основателен и правдоподобен, и ще му даде разумно обяснение на предстоящите действия.  Например, ако психотерапевтът предпише поддържането или организирането на скандали в семейството, то причината това да се направи трябва да бъде разбираема  и осмислена от пациента.

Действия на психотерапевта: „Аз съм длъжен да променя ситуацията, за да се види в  развитие как това вмешателство ще повлияе върху  отношенията като цяло”

Пример:

(1) Представяне на проблема: Семейството заявява и обявява, че проблемът се свързва с открито мастурбиране на сина.

(2) Необходима допълнителна информация за семейството: Психотерапевтът разбира от детето, че най-голямо удоволствие от мастурбацията детето изпитва в неделя. 

Действия на психотерапевта: Взето е решение за прилагане на парадоксален подход (предписване на симптома)

Психотерапевт: „Защо в неделните дни той трябва да мастурбира два пъти повече, в сравнение обикновените дни? Защото той получава много по-голяма удоволствие именно в неделя”  (разбира се това е мнима причина).

В доста случаи обаче въобще не е необходимо да се обяснява причината за парадоксалното предписание (особено с т. нар. „професионални пациенти”, с любителите на логически издържани доводи и задаващите въпроси). 

(6) Даване на парадоксалното предписание

(7) Проследяване за настъпили изменения при следващата среща и подтикване пациентите да продължат изпълнението на парадоксалното предписание или изразяване съмнение по повод стабилността на промените. 

Ако ситуацията се променя в положителна посока, тогава психотерапевтът настоява проблемното поведение или симптома да бъдат запазени. Обикновено за тази цели той не изразява задоволството си открито, точно обратно – показва, че не е доволен, понякога изразява открито неодобрение и изисква от семейството да продължи поддържането на симптома, дори състоянието да е видимо подобрено.

(8) След стабилизиране на положителните промени, психотерапевтът не бива да признава постигнатото за свое постижение.

*   *   *

Следва продължение - част 3

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Парадоксалните предписания
- част 1 -

В психотерапевтичната практика много често се наблюдава странно поведение на членовете на семейството, от една страна те идват с оплакване и зов за помощ, с който искат нещата да се променят, да се справят с проблема, от друга страна обаче, те използват разнообразни способи за да се съпротивяват на всяка една промяна, респ. на предписанията на психотерапевта. Този феномен се свързва със стремежа на семейството да запази стабилна семейната система. Именно това е една от причините за възникване на трудности в терапията – колкото по ригидно е семейството, толкова по-трудно настъпват промените.

Към особено стабилните системи могат да бъдат отнесени:

а/ Система, в която повече от двама члена проявяват симптоми

б/ Система с продължително съществуващ симптом (сериозен симптом, развил се в детството)

в/ Система от един самотен родител (най-малко с две деца) симбиотично свързан със своите родители или напълно самотен родител, без никакви родственици, които да бъдат използвани като лост за промяна.

г/ Система от двама души от различни поколения, при отсъствие на други родственици.

Принципно е положението, че когато една стабилна семейна система е патологична и непрекъснато причинява на членовете страдание, то първа задача на психотерапевта е да дестабилизира системата и едва по-късно да търси подходящи способи за нейното функциониране.  Например, за да бъде променен един особено устойчив симптом, проявяван при детето, първо трябва самата система да се направи нестабилна.  Точно за тази цел в сила се привежда парадоксалния подход, който се оказва особено ефективен.

Парадоксалното в парадоксалните предписания се изразява в това, че с прилагането им семейството започва да им се съпротивява, а съпротивявайки се, то започва да се променя.  Когато психотерапевтът предпише на семейството да се придържат към симптома (модела им на поведение), да се фиксират в пъти повече върху симптома, то настъпването на промяна става неизбежна. Този подход се прилага с голям успех спрямо семейства, стремящи се да победят психотерапевта, да му докажат, че не е прав.  Именно тези семейства не се съгласяват с предписанието.  Този тип предписание може да бъде дадено както на цялото семейство, така и само на отделен негов член.

Пример

Ситуация:  Дъщеря, която общува с майка си по един истеричен начин.

Предписание: „Предписвам ти, в продължение на една седмица всеки път когато започнеш да общуваш с майка си, да крещиш колкото се може повече”.

Резултати:

= Или ще се откаже да крещи на майка си

= Или момичето ще изпълни точно предписанието на психотерапевта, а това означава, че тя е склонна да му се подчини.

За да бъде ефективно прилагането на парадоксалните предписания е необходимо умение на психотерапевта, да дава противоречиви съобщения на различни логични нива (Dilts R., 1990):

§         Мета-ниво (обща рамка)

Съобщение (1):  Това е психотерапевтично предписание, което ще Ви помогне да разрешите проблема.

§         Ниво, за което мета-нивото се явява по-общо

Съобщение (2):  Запазете проблема (симптома)

В дадения случай „Съобщение-1”  се отнася към логическото ниво на убеждения (защо следва да се прави?), а „Съобщение-2” се отнася към логическото ниво на поведение (какво да се прави?). При това „Съобщение-1” е от по-висок ранг на общуване от „Съобщение-2”.

Всичко, което попада в тази рамка представлява терапевтична промяна (терапевтът помага на пациента да се промени).

Психотерапевтът казва: „Не се променяйте”

В отговор са възможни различни реакции на семейството: От една страна това, което ни казва психотерапевта звучи оскърбително (подигравателно), а от друга страна, ако ние не му докажем, че не е прав, то тогава ще се окаже, че той не ни оскърбява и че казва истината (така семейството, стремейки се да докаже неправотата на психотерапевта, на практика се впряга да изпълнява предписанието). 

Използвайки парадоксалния подход в практиката, психотерапевтът може да изрази съмнение, дали въобще семейството е в състояние да се грижи за едно нормално дете: „Може би трябва да оставим нещата така, както са си?”, Ако детето се държи нормално, аз не мисля, че вие ще сте в състояние да понесете това негово поведение”

Ако семейството постигне някакъв успех, то първо е добре да се изрази също съмнение, че въобще те са могли да постигнат това.  Тази стъпка се прави за да се подтикнат членовете към затвърдяване на успешното им поведение в бъдеще.

„Проблемите не са в отделния човек, той не е „саботажник” или „парадоксално упорит”. Проблемите идват от системата, част от която е отделния член – тази система се стреми да намери своя баланс непрекъснато”.

Не бива да се приема, че една стабилна система би могла да се промени (дестабилизира) още на при първата сесия.  Ето един пример за една много устойчива система (диада, нарушаваща линията между поколенията (коалиция), с развит симптом още в детството, без наличие на  други родственици

Пример

§         Състав на семейството: майка и син

§         Проявление на проблема: Прояви на нощни кошмар при детето – изпитва страх да спи само и в тъмнина

§         Необходима допълнителна информация: Детето е на 15 години. Майката осъществява хиперопека по отношение на детето. На всички въпроси отправени към детето, отговаря майката.

Действия на психотерапевта: Пред Вас е една изключително стабилна система. Ако психотерапевтът даде предписание на майката, да се отдръпне от детето, давайки му повече пространство, то работата ще бъде обречена на провал.

Ако майката дори косвено има догадки, че при изпълнение на терапевтичните инструкции ще бъде намалено влиянието й над детето, то тя ще намери способи за да не изпълни инструкцията. Дори е възможно майката да бъде особено чувствителна и настроена да постъпи точно обратно. В тази система има малко свободни ходове: ако симптомът бъде отстранен – майката може да остане сама, възможно е да загуби смисъла на живота си. На свой ред синът не би изтърпял страданието на майката и би  и помогнал в стремежа да бъде провален психотерапевта. Допълнителна мотивация за това може да стане факта, че синът не е в състояние веднага, незабавно да стане самостоятелен.

В този случай (при толкова стабилна система) е препоръчително да се работи стъпка по стъпка – например всеки ден майката да отделя по един час, в който да съобщава на детето  за всички допуснати от него грешки.

Това което майката няма да направи ще бъде печалба за психотерапевта:

(1) Ако майката се съпротивява и не изпълни предписанието, това би позволило по-голяма самостоятелност на детето и то би развило навици на възрастен за да се раздели от майката и  по-късно създаде свое семейство.

(2) Ако майката изпълни точно предписанията, това означава, че се подчинява на психотерапевта. По-късно тя ще започне да чувства, че прекарва прекалено много време с детето, а това би създало инерция за последващи изменения.

При подобни случаи е невъзможно да се извършат промени в рамките на един сеанс. Това става обикновено в продължение на няколко стъпки.

Има семейства, които полагат неимоверни усилия за да провалят психотерапевта и поради тази причина на тях се предписва да претърпят „неуспех”.  Именно това е случаят, при който се предписва парадоксалния подход – „могат ли родителите да изтърпят и да живеят с нормално дете”. Думите (констатацията) на психотерапевта биха звучало така: „Аз най-авторитетно ви заявявам, че вие не сте в състояние да изпратите детето си на училище”. Впоследствие, когато родителите „провалят” терапията, психотерапевтът може да заяви: „Как така е тръгнал на училище?” В този случай психотерапевтът следва да запази тази своя роля на учудване до края и разбира се той не би получил възхищенията на семейството като специалист.

Пример:

(1) Състав на семейството: баща, майка, дете на 6 години

(2) Представяне на проблема: Детето има навик редовно да ходи по нужда в различни места на къщата, но не и в тоалетната.  Ако родителите се намесят и принудително отведат детето в тоалетната, при него се появява силно въздържане (запор).

(3) Необходима допълнителна информация: Бащата бил този, който почиствал всеки път след проявата на симптома. Майката не работела – била домакиня. При нея били развити невротични симптоми.

Действия на психотерапевта:

Психотерапевт: Аз не зная дали вие въобще можете да се държите нормално с детето. Препоръчвам ви да се приберете в къщи и да направите един пълен списък с възможните причини  за това, защо детето не желае (не може) да ходи по нужда в тоалетната и защо то желае  (може) да прави това в р различно места на дома ви.

Родителите (на следващата сесия): Не можахме да открием нито една причина за това, защо той не може да ходи в тоалетната.

Психотерапевт: А аз подготвих списък със 17 пункта. Мога да ви кажа първата: Вие (към майката) просто не знаете какво бихте правили, ако детето Вие здраво и нормално.

Психотерапевт: Вие не можете да издържите нормално поведение на детето си. Вие никога не можете да го обгрижвате достатъчно, не бихте намерили дори подходяща детегледачка, тъй като то винаги ще намери начин да напакости. Вие не можете да отидете със съпруга си никъде на гости като нормално семейство, защото не сте в състояние да удържате неприятния навик на детето си и  накрая, вие не можете да заставите детето си да ползва като останалите тоалетната. 

Родители: Ние можем да имаме здраво и нормално дете

Психотерапевт: Не зная дали можете

(4) Резултати

Родители: За първи път нашето дете отиде на тоалетна както трябва.

Психотерапевт: Как стана това?

Майката: Баща му го взе, настани го върху тоалетната чиния и му каза: „Ето тук трябва да правиш това”

По-нататък, до самия край на терапията психологът изразява съмнения и скептицизъм.

Добре е да се знае, че за успеха на парадоксалния подход, психотерапевтът се нуждае от актьорски качества.  Когато се изразяват съмнения е много важно те да предават и внушават на пациента загриженост и желание на психотерапевта да промени семейството и да постигне успех.
Следва продължение - част 2

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Стратегическия подход в семейната психотерапия на Джей Хейли
- част 6 -

Назначаване на предписания

§                    Основна задача на стратегическият психотерапевт е да реши, как да промени вътрешносемейното общуване, че симптомът да стане ненужен.  За тази цел той трябва да предложи такова вмешателство, след което патологичната последователност вече да не може да продължи  (Haley, 1987).  Следва да се отчита и факта, че от например семейство с трима членове (дете, майка и баща), промяната на един от тях се оказва недостатъчно за да бъде изменена патологичната последователност. Това изисква да бъдат приложени поне два способа за промяна.  Преди всичко трябва да се разруши коалицията между поколенията и да се създаде съюз в рамките на едно поколение. Именно това изискване, което психотерапевтът поставя за изпълнение от членовете на семейството на поведенческо ниво представлява същността на терапевтичното предписание, но не го изчерпва – всяка дума на психотерапевта или изражение на лицето, всяка негова вербална или невербална реакция е също предписание. Например, психотерапевтът дава указание: „И така, разкажете моля, за това подробно”. От тук нататък всичко което семейството започва да разказва не е толкова важно – важни са впечатленията на психотерапевта за това как семейството общува.

§                    Психотерапевтът може да постави пред себе си и много по-широки задачи, например, да създаде съюз между родственици, принадлежащи към едно поколение.  В резултат на тази негова последователна дейност моделът на семейството може да се промени така: майката и бащата се намират в съюз, за разлика от преди, когато съпругът заставал на страната на дядото, а съпругата – на бабата.

За да постигне тази цел, психотерапевтът използва терапевтични предписания – инструкции, които изискват от членовете на семейството да изпълняват точни и конкретни действия.

Хейли отделя три функции на предписанието (Haley, 1987):

а/ Главната цел на терапията е да направи така, че членовете на семейството да се държат по друг начин, да придобият друг субективен опит. Предписанията са предназначени да доведат до тези изменения.

б/ Предписанията служат да направят взаимоотношенията между семейството и психотерапевта по-интензивни. Ако предписанието е дадено за една седмица, то винаги инструкциите на психотерапевта присъстват през тази седмица в живота на семейството.  Членовете си казват: „Какво, ако ние не изпълним инструкциите?” или „Какво, ако изпълним частично инструкциите?”, или „Какво, ако изпълним инструкциите, но по свой начин?”.

  в/ Предписанието служи за събиране на информация. Когато психотерапевтът казва на членовете какво да правят, техните реакции му предоставят информация за това, как те реагират на желаното изменение.  Изпълняват или не изпълняват предписанията, променят ли ги или въобще не искат да ги изпълняват. Без да бъдат поставени тези изисквания от страна на терапевта, не може да се разбере тази информация.  

Пример

Случай: Консултиране на семейство с психотичен симптом (описан от Р. Конер)

(1) Състав: съпруг, съпруга, деца на съпругата от друг брак, родители на съпругата, баба на съпругата.

(2) Представяне на проблема: Внезапно, остро отключване на шизофрения при съпругата.

(3) Необходима допълнителна информация:

= Съпругът работи в друг град; повече от осем месеца не е получавал заплата; връща се в къщи един път седмично и по-малко; съпругът е безпомощен, без власт, влияние и авторитет.

= Съпругата – нейните родители почти изцяло издържат семейството; родителите практически живеят заедно с младото семейство, тъй като децата на съпругата  основно живеят при нейните родители.

= Родителите – абсолютни авторитети по всички въпроси; притежават абсолютната власт в семейството. Бабата страда от неврастения.

= Влошаването на състоянието на съпругата се свързва с подобряване на ситуацията в родителското семейство.

= Завеждащият отделение в психиатрична болница, в която е била хоспитализирана съпругата  е родственица на майката.

= Психиатърът в същата болница е познат на съпругата и е колега на психотерапевта.

(4) Действия на психотерапевта:

При описаната ситуация било абсолютно невъзможно да бъдат постигнати резултати, ако се работи на индивидуално равнище само със съпругата.  Целта на симптома „шизофрения” в този случай била свързана с особеностите в йерархичната структура, но системата на взаимоотношения всъщност представяла една обърната йерархия.  (На кого всъщност принадлежи властта?,  Кой взима еднозначни решения и кой ги изпълнява?, На пациентката, чийто състояние се влошавало или на лекарите, които не можели да се справят?,  На майката ли, която влияела върху завеждащия отделението?,  На завеждащият отделението ли?,  На бабата, влияеща върху майката, която от своя страна влияе върху завеждащия отделението?, На завеждащият отделението или на лекуващият лекар, който е познат на съпругата?, На психотерапевта или на завеждащия отделението? и т.н.).

При това разпределение на властта, психотерапевтът и психиатърът (приятел на съпругата), твърдели, че жената следва да бъде върната в дома си и назначили невролептици. Завеждащият отделението имал определени съмнения по тези твърдения и искал пациентката да се лекува медикаментозно, но под негово наблюдение, като в началото започнал с плацебо. В последствие пациентката се върнала в къщи, като започнала с медикаменти, които постепенно били намалявани и успоредно с това започнала стратегическа психотерапия по антикризисна схема.

Сред всички назначени предписания, психотерапевтът настоял съпругът да си намери друга работа и определил долна граница на заплатата му и още – всяка нощ да си бъде в къщи.

Резултати (след 1 година): Положителни. Съпругът изпълнил предписанието. Той възстановил авторитетът си в дома. Само три седмици след началото на терапията състоянието на пациентката било нормализирано, а на шестата седмица напълно възстановила здравето си.

С о ф и я

12.01.2011г.

Четвърта стъпка: Определяне на целите

Това е етапа, в който психотерапевтът сключва договор със семейството. За успешното лечение е особено важно да бъдат определени проблема и целите на терапията.  В тази част за психотерапевтът може да бъде особено полезен метамодела (Bandler R., Grinder J., 1975) и формата „Постановка на целите” (Коннер Р., 1997).

Ш                 Определяне целите за семейството

Например, ако се касае за симптом, психотерапевтът трябва да знае колко пъти на ден се проявява, колко дълго продължава, какви точно са признаците на симптома, може ли да се прогнозира неговата поява, променя ли се интензивността в проявите на симптома, от какво зависи и пр.

Психотерапевтът също трябва да изясни по-какъв начин семейството ще разбере за разрешаването на проблема, т.е. какво точно иска да постигне семейството. 

Пример

Ситуация:

= Майката: Искам дъщеря ми да престане да прави …”Х”.

= Психотерапевт: Добре, но ако тя престане да прави това, тогава какво би правила в замяна?

Хейли препоръчва работата на психотерапевта да бъде съсредоточена върху симптома или представения от семейството проблем. Той счита, че  премахването на симптома се явява безусловна цел на терапията. Ако симптомът остане да съществува, то всички останали цели на терапията ще бъдат провалени (Haley, 1987).

Ш                 Определяне на цели за психотерапевта

Докато върви тази част на сесията, психотерапевтът определя за себе си значими задачи:

=  Прекъсване на патологичната последователност в семейството.

= Възстановяване на йерархията.

= Помагане на семейството да премине в следващ стадий от жизнения му цикъл.

= използване на симптома или представения проблем, в качеството на лост, за решение на други задачи.

= Стимулиране членовете на семейството да се държат и общуват по нов начин с цел, разширяване на възприятието и представите – генериране на алтернативи.

Съвсем естествено е, че психотерапевтът не споделя и не коментира тези задачи със семейството.

Пример

Ситуация: В семейство,  фокусирало се върху симптома най-вероятно ще настъпят промени, ако самият симптом бъде премахнат.

Действия на психотерапевта: Психотерапевтът трябва да се фокусира върху преследване на по-стратегически цели. Премахването на симптома не може да бъде основната цел на терапията.

*   *   *

Пета стъпка: Предписания

Предписанието е инструкция, която психотерапевтът дава на семейството. То не е съвет, тъй като психотерапевтът настоява за неговото изпълнение.  Предписанието е ясна последователност от действия, конкретни стъпки. Обикновено предписанието се дава за изпълнение в домашни условия, но може да се изпълни и по време на сесията, като целта е членовете на семейството да научат стъпките му.

Съществуват два общи типа предписания:

а/ Преки или директни предписания – дават се тогава, когато психотерапевтът има достатъчно власт над семейството и е убеден, че те ще бъдат изпълнение

б/ Непреки предписания – дават се тогава, когато авторитетът на психотерапевтът не е достатъчен и не е сигурно, че семейството ще следва предписанията. Тази ситуация налага да се работи с непреки методи.  Стратегическият подход приема два класа непреки предписания:

= Парадоксални предписания.

= Метафорични (синоними: паралелни, изоморфни или с използване на аналогии) предписания.

С други думи, когато психотерапевтът дава предписания, той изисква те да бъдат изпълнени така, както е казал.  Непреките предписания се използват тогава, когато се иска промените да настъпят „спонтанно”.

По-долу в текста са представени различни типове предписания и тяхното прилагане.

При определяне на датата и времето за следващия сеанс психотерапевтът се съобразява с възможностите на семейството, като изисква всички необходими членове на семейството да присъстват.

В края на първата среща семейството получава думата за въпроси. Много често някой от семейството поставя въпроса: „Колко срещи ще са нужни за разрешаване на проблема?”.  Добре е психотерапевтът да отговори, че ще са нужни поне от 3 до 6 срещи, а след тях ще се прецени дали са нужни допълнителни сесии.

 
Следва продължение - част 6

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Стратегическия подход в семейната психотерапия на Джей Хейли
- част 4 -

Ш                 Трета стъпка: Семейно взаимодействие

В този стадий психотерапевтът предлага на членовете на семейството да обсъдят проблема един с друг.  До този етап психотерапевтът е бил централна фигура и всички са се обръщали към него. Сега обаче той предоставя думата на другите и се оттегля, наблюдавайки вътрешносемейното взаимодействие. Много често към този преход се отива естествено, без усилия. Обикновено това се случва когато членовете на семейството започнат да изразяват своите мнения, друг член не издържа и сам се включва, като започва разговор, изразявайки своето мнение.  Ако обаче тази ситуация не възникне спонтанно, то психотерапевтът следва да я инициира, т.е. да подтикне семейството към взаимодействие.

Как ефективно да бъде организиран етапа на вътрешносемейното взаимодействие?

Основната идея на този етап е да се направи така, че всички членове да се включат активно във взаимодействие, в което да проявят своите повтарящи се (стереотипизирани) патерни на поведение.  Те трябва да общуват помежду си, а не с психотерапевта. Поради тази причина тук семейството се оставя на самото себе си, психотерапевтът има пасивна позиция, но продължава да насочва процеса на взаимодействие.

Пример

Ситуация: Много често членовете на семейството започват да спорят, като в повечето случаи те не се обръщат един към друг, а продължават да говорят и гледат психотерапевта.

Действия на психотерапевта:

(1) Да поиска да се обърнат един към друг

(2) Да поиска столовете им да се поставят един срещу друг

(3) Да организира общуването с помощта на ръководещи въпроси, например:

= Защо сега не кажете това на него?

= Кажете му сега на него точно това, което казахте на мен – повторете го.

= Отговорете й

= Какво мислите Вие по повод нейното мнение?

= А Вие съгласна ли сте с това, което той каза?

     (4) Да създаде в кабинета на реална ситуация или „паралелен” проблем и водене на наблюдение върху взаимодействието.

(5) Да мотивира стоящият (стоящите) в  периферията на взаимодействието член, чийто мнение много често има взривоопасни последици и рязко увлича останалите членове във взаимодействие. Обикновено този, който мълчи по време на сесията е същият, който няма думата и в домашни условия. Всяка една промяна в установените патерни на взаимодействие в семейството води автоматично до разклащане на стабилността, респ. активизиране на членовете.

(6) Известният семеен психотерапевт Карл Уитакер, за да види и чуе вътрешносемейното взаимодействие и последователността на общуване в група, постъпвал по следния начин:

= Уитакер: Общувайте

= Пациент: Защо?

= Уитакер: Защото Вие искате нещо от мен, а аз не съм получил нищо вече почти един час!

Разбира се за да си позволи психотерапевтът подобен трик е необходимо да бъде доста убедителен.

(7) Да използва поощряване на реакциите към общуване, посредством фрустриране на някой от членовете, например: игнориране опитите на някой от членовете, който няма особено желание за взаимодействие.

Как ефективно да се получи информация на този етап на взаимодействието?

Ш                 Тази стъпка позволява на психотерапевтът не само да чуе описанието на проблема, но и да види самия проблем в „действие”. Преди всичко, терапевтът трябва да се съсредоточи върху определяне на патологичната последователност  или шаблона, който винаги се повтаря в това семейство.

Пример

Действия на психотерапевта: По време на сеанса психотерапевтът няколко пъти подтиква родителите да поправят (да направят забележка, да вземат мерки) лошото поведение на детето. Наблюдавайки действията на членовете на семейството, той е определил повтарящ се цикъл на вътрешносемейно взаимодействие:

(1) Детето се държи лошо.

(2) Бащата се опитва да го дисциплинира.

(3) Майката се намесва и изразява съображения против методите на бащата.

(4) Бащата се отказва от опитите си да контролира сина.

(5) Майката сега сама трябва да удържа лошото поведение на сина и тя моли за помощ и намеса бащата.

След това цикълът се затваря:

(2)  Бащата се опитва да дисциплинира сина.

(3) Майката се намесва и възразява.

Ш                 Друга задача на психотерапевта е да изясни особеностите на организацията на дадената семейна система, като обърне особено внимание на всяко едно нарушение на йерархията и за наличието на междупоколенчески коалиции (т. нар. „вертикални коалиции”).

Действия на психотерапевта:  При изследване на горния пример психотерапевтът прави извод, че съществува междупоколенческа коалиция между майка и сина, насочена срещу съпруга. Когато детето бива въвлечено в тази коалиция, то автоматично получава много повече власт и се изкачва в йерархията над бащата – този факт води до нарушаване на нормалното функциониране на семейната система.

Както показва изследването на тези два момента, психотерапевтът следва да отклони съзнателно насоченото внимание на семейството към тях.

Ситуация:

= Когато в семейството възниква заплаха от емоционален взрив между конфликтуващите страни, тогава детето със своето поведение се старае да привлече вниманието върху себе си

= Когато психотерапевтът изпита вътрешна нервност, неувереност, напрежение, той несъзнавано също може да съсредоточи вниманието си върху детето.

Действия на психотерапевта:  Във всички случаи психотерапевтът трябва да съсредоточи вниманието си върху родителите, а не върху детето. Детето спасява, отвлича родителите от трудностите.

*   *   *

Следва продължение - част 5

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Стратегическия подход в семейната психотерапия на Джей Хейли
- част 3 -

Ш                 Втора стъпка: Определяне на проблема

Тук психотерапевтът следва да премести фокуса на вниманието върху това, за което семейството е дошло на терапия.  Той може да се обърне към семейството като цяло или конкретно към всеки член. В тази фаза важно значение имат няколко аспекта:

а/ Първи аспект: В семейството винаги има един, който е инициирал довеждането му на консултация.  Именно към този човек следва да бъде проявено особено уважение, тъй като точно той е този, който ще доведе семейството на следващия сеанс.

б/ Втори аспект: Йерархия.  Членовете на която и да е организация никога не са равни.  Психотерапевтът следва да уважи йерархията в семейството, за да постигне нужното му сътрудничество.

Хейли съветва да не се започва с въпрос за трудното дете, защото на него и без това му е достатъчно трудно и се намира под натиск на останалите. При подобна ситуация въпросът на психотерапевтът може да прозвучи като обвинение. Той препоръчва да се започне с въпрос към възрастен член на семейството, който е по-малко въвлечен в проблема и да се обърне с най-голямо уважение към човека, който е довел семейството на терапия. Някои психотерапевти предпочитат да започнат първо работа с най-малко включения в проблема на детето член, тъй като обикновено той е най-малко обучен в това, какво точно трябва да каже и поради това от него може да се извлече ценна и обективна информация.  За поощряване на комуникацията тук може да се използва въпроса: „А Вие как мислите?”

Терапевтът може да задава въпроси без да са насочени към някого от членовете на семейството (гледайки в пода, в тавана, без да споменава имена). Един такъв подход е в състояние да му създаде име на „специалист по проблема” – човек, който говори от името на семейството.

След това терапевтът трябва да поиска мнението на всеки един член на семейството по проблема.

Този въпрос може да се зададе по различни начини:

(1) „В какво е проблема?” – този въпрос определя ситуацията като контекст, в който се говори за проблема.  Обикновено в семейството има „специалист” по проблема (обикновено по проблема на детето) или често всеки от родствениците чакат въпроса за да започнат веднага да говорят.

(2) „Какво искате от мен?” – с този въпрос семейството трябва да помисли не само за проблема, а и за това, с какво искат терапевтът да им помогне.

(3) „Какво искате да промените?” – този въпрос позволява на семейството да направи избор за това, какво отрицателно желае да промени в положително от миналото и за бъдещето си; той позволява да се определи до колко семейството въобще е склонно да се променя.

Важно: Не бива да се забравя една закономерна особеност. В семейната психотерапия изобилстват ситуациите, при които семейството признава за себе си проблема на идентифицирания пациент (член на семейството), но когато психотерапевтът обясни, че:

= първо, симптомът (проблема) на отделния член на семейството е проблем (симптом) на всички останали членове и

= второ, че промяната на отделния член на семейството трябва да премине през промяна на всички останали членове (говорим за комуникация, взаимоотношения, патерни на поведение), то тогава членовете на семейството се „втвърдяват” и обикновено заемат следната позиция: „О, но ние нямаме проблем! При нас останалите всичко е наред. Защо да се променяме?

Типичен е примера при семейства със зависим член (напр. алкохолик).

Семейство: съпруг на 53г (идентифициран пациент-алкохолно зависим), съпруга (49г.), дъщеря (28г.), дъщеря (24г.), като и двете живеят в конкубинат с мъже, от които имат по едно дете, баба (майка на съпругата) на 69г., дядо (72г.).   Цялото семейство обитава един етаж от триетажна къща, собственост на бабата. Бабата и дядото от години не живеят заедно. Дядото е бил и продължава да е алкохолно зависим и поради тази причина преди години е бил изолиран и настанен на третия етаж, а бабата е обитава първия етаж (партера). От разширеното семейство единствено бабата комуникира активно с дъщеря си и внучките си. Дядото е в периферията и не влияе съществено върху вътрешносемейното взаимодействие.

Поколения наред върховите позиции в семейството са били удържани от жените. Всички съпрузи (три поколения – прадядо, дядо и съпруга (идентифицирания пациент) за били довеждани в къщата от дъщерите като зетьове. Нито един от тях не е успал да заеме равноправна или върхова позиция в йерархията. Матриархатът през годините като патерни на поведение и взаимодействие е бил толкова силен и устойчив, че традицията се е запазила и при двете дъщери, които без брак са довели в къщата (в разширеното семейството) нови зетьове. И при двете семейства – това на бабата и дядото и това на съпруга (идентифицирания пациент) и съпругата, мъжете са били изолирани, лишени от функции, формално присъстващи, изтласкани в периферията. Нещо повече, под предлог алкохолната им зависимост и свързаните с нея негативни последици, и дядото и идентифицираният пациент в определен момент за били физически отстранени – дядото на третия етаж, а съпругът около 5 г. преди контакта с психотерапевта се е настанил в бащиното жилище отдалечено на около 30км. от постоянното местоживеене на семейството.

Искането за психотерапия е постъпило от най-голямата дъщеря. В телефонен разговор тя е споделила страховете си за собственото си семейство, които били провокирани от наблюденията й върху историята на разширеното семейство.

На първата сесия пристигат всички без бабата. Съпругата (стояща на върха на йерархията) признава алкохолната зависимост на мъжа си. Той също е на мнение, че е зависим, но настоява да не му се бъркат в живота. Съпругата споделя, че общува с мъжа си само през почивните дни, когато го посещава на село, т.е. изяснява се формалния характер на взаимоотношенията. Впоследствие е уточнено, че мотивите за тези посещения са по-скоро свързани с получаване на материални облаги във вид на храни от селото (съпругът се занимава с животновъдство), отколкото с потребност от близост с мъжа си.

Когато психотерапевтът решава да се обърне към съпругата и я покани на индивидуална сесия (йерархията вече е изяснена), тя е реагирала ригидно, заявявайки, че тя няма проблем, проблем има мъжа й, а малката дъщеря споделя (под одобрителния поглед на майката) за баща си: „Той може да е всякакъв, да е пияница и побойник, но аз лоша дума за него няма да кажа”. По този начин семейството отхвърля идеята за цикличността на симптома и декларира една консервативна, твърда и защитна позиция, която звучи така: „Ние няма за какво да се променяме. Ние сме си добре” или  всъщност те искат да кажат: „Ние сме тези които поддържаме симптома. Ние имаме нужда от симптома и ще пазим симптома. Няма да се променяме!”.

Забележка: В по-нататъшния психотерапевтичен процес е установено, първо, че всъщност матриархатът в семейството (поведенческите патерни предавани по линия на жените) се е нуждаел от алкохолизмът на мъжете. „Благодарение” на алкохолизмът на мъжете, жените в това семейство поколения наред са получавали власт и върхова позиция в семейната йерархия. На второ място, в разширеното семейство жените са били тези, които във всяко едно поколение са инициирали семейни триъгълници (майки с деца срещу бащите) и семейни междупоколенчески коалиции между жените.

(4)  „За какво точно дойдохте тук?” – това е начин да се позволи на семейството да избере върху какво да се съсредоточи – върху проблема или върху промените.

След като изслуша останалите членове на семейството, психотерапевтът:

= Първо – длъжен е да се въздържа от интерпретации или коментари на чутото (дори невербално).

= Второ –  длъжен е да се въздържа от даване на съвети, дори да му ги искат. Той може да каже: „Необходимо ми е да разбере още за тази ситуация, за да мога да кажа, какво следва да се направи”

= Трето – длъжен е да се въздържа от задаване на въпроси за преживяванията, да оценява емоциите на пациентите, а само да изяснява фактите и мненията.

= Четвърто – длъжен е да проявява доброжелателен интерес.

Господар на сесията следва да бъде психотерапевта.  Ако семейството вземе връх и превърне сеанса в хаотичен обмен на мнения, то никакви положителни промени не бива да се очакват.

Наблюдението на психотерапевта:

Когато някой от членовете на семейството започне да говори за проблема, психотерапевтът следва да забелязва слените маркери:

(1) Вълнуват ли се останалите членове на семейството от това, което чуват и какво мислят за думите на изказващият се. Реакциите на другите биха позволили да бъдат установени налични коалиции.

(2) Психотерапевтът следва да забележи, дали изказващият се (изказващите се) говорят за това за първи път или по-рано в рамките на семейството са изразявали мнението си. (Някои семейства може вече да са били при друг психотерапевт, а това е важна информация). Реакциите на другите биха позволили на психотерапевтът да установи дали семейството е правило опити за справяне и какви, както и до колко мотивирани са да се променят.

(3) Вярват ли членовете на семейството, че психотерапевта е в състояние да им помогне или считат ситуацията за безнадеждна. При втория случай психотерапевтът следва да обърне внимание на различни способи за мотивация на всеки един от членовете на семейството.

(4) Кой от семейството е обвинен за създалата се ситуация? Детето, училището, учителите, себе си и пр.? Тази информация позволява психотерапевтът да установи критериите от ценности на семейството, до каква степен те държат един на друг, склонни ли са да си помагат и взаимно подкрепят,  както и да обоснове действия към промяна на мисленето и отношението на членовете на семейството към идентифицирания пациент с цел, убеждаване в необходимостта от настъпване на промяна при всеки един от тях.  Следва да се обърне особено внимание на родствениците, които не са съгласни с декларираната (изказаната) оценка и да се установи тяхното мнение по въпроса.

(5) Когато член на семейството говори, психотерапевтът внимателно следва да следи реакциите на останалите. Съгласни ли са те с казаното?  От особено значение е да се установяват реакциите на съпругата спрямо казаното от съпруга и обратно. Тази информация би позволила да се определи точно йерархическото устройство и цялата патологичната последователност или някаква нейна част.

Колкото повече семейството е разстроено или ядосано, толкова повече това говори за наличието на криза и нестабилност в семейните взаимоотношения.  Колкото повече е спокойствието и изолираността, толкова повече ситуацията е стабилна и трудна за промяна.

Често семейната система се съпротивява жестоко на всеки опит за промяна. Когато членовете на семейството са дистантни, общуват ограничено, повече мълчат, отколкото разговарят, искат да разрешат проблема си, но без да променят нищо в себе си или начина си на живот и общуване, психотерапевтът може да очаква срещу себе си коалиция на цялото семейство. Когато членовете са в криза, активно общуват, изразяват различни мнения – по-лесно настъпват желаните промени.

Психотерапевтът трябва да обръща особено внимание не само на фактите и мненията, които всеки един от членовете на семейството споделя, но и на непреките съобщения. Особено ценни са реакциите на майката, когато бащата говори за проблемното дете и обратно – реакциите на бащата, когато майката говори.  Например, ако майката се оплаква от детето, това оплакване може да се разбира като оплакване не само от детето, а и от съпруга (или да се разбира метафорично, като оплакване само от съпруга). Подобни съображения психотерапевтът не споделя със семейството – трудно биха го разбрали.

Следва да се държи сметка също и за това, че първоначално семейството може да даде едно неясно и метафорично описание на проблема, а психотерапевтът да формулира проблема на семейството по съвсем друг начин. Например, родителите могат да кажат, че проблемът е само в идентифицирания пациент – изключително погрешно мнение. Стратегическият семеен психотерапевт винаги оценява определен проблем в диада, а често дори в триада.  По този начин проблемът свързва и други членове на семейството, а симптомът на детето може да се окаже само необходимо средство за удържане на семейната хомеостаза. Цялата тази информация разбира се психотерапевтът оставя за себе си.

*   *   *

Следва продължение - част 4

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Стратегическия подход в семейната психотерапия на Джей Хейли
- част 2 -

2. План за провеждане на първа психотерапевтична сесия (изследователска схема)

Хейли предлага определена структура за провеждане на първата среща със семейството (Haley, 1987):

а/ Запознаване (настаняване в кабинета)

б/ Определяне на проблема

в/ Семейно взаимодействие

г/ Постановка на целите

д/ Предписания

Тази схема е особено полезна при обучението на млади психотерапевти в първите стъпки на семейната психотерапия, тъй като дава последователност от стъпки.  Вътре в самата схема, за постигане на съответните цели, психотерапевтът може да действа свободно, да използва сензорна наблюдателност, комуникативна гъвкавост и творческия си потенциал.

Забележка: При ситуация, изискваща незабавно вмешателство на психотерапевта (опит за самоубийство, психотично поведение, анорексия, наркомания и др.), терапията, в т.ч. и първата среща се провежда по друга схема, която ще бъде описана по-късно, при разглеждане проблема за стадиите на терапията при кризисна ситуация (антикризисна схема) (Haley, 1980).

Ш                 Първа стъпка: Запознанство, поздравяване, настаняване

Действия на психотерапевта

При първата среща психотерапевтът не бива по никакъв начин да указва на семейството кой къде да седне. Позиционирането на членовете на семейството в кабинета се явява важен източник на информация.  Столовете или фотьойлите е най-добре да бъдат поставени в кръг. След като влезнат и всички самостоятелно заемат местата си, психотерапевтът се представя и пита всеки един член на семейството за неговото име. Важно е да се получи отговор от всеки един член на семейството и да се подчертае, че всеки един член на семейството е включен в настоящата ситуация и всеки един е равносилно важен. Моделът на поведение на психотерапевтът в тази фаза се нарича вежливост и уважение като към гости.

Наблюдение на психотерапевта

При тази функция психотерапевтът вече започва да събира информация. Той трябва да обърне задължително внимание на следните моменти:

а/  Понякога структурата на семейната йерархия може да се разбере по това, как членовете на семейството влизат в кабинета и заемат местата си.

Пример-1: В кабинета влиза първа бабата, която води за ръка своята внучка, заедно с тях веднага майката и накрая влиза бащата. Те се разполагат по следния начин: бабата, продължаваща да държи внучката за ръка, внучката, гледаща упорито баба си, майката, наклонена леко към дъщеря си от другата й страна и бащата, стоящ по-отдалечено от групата, като съпругата му е обърната към него с гръб. При тази скулптура може да се предположи наличието на много силна, патологична коалиция между бабата и внучката и още, че бащата разполага с твърде малко власт в семейната йерархия.

Пример-2: Психотерапевтът вижда, че проблемната дъщеря се разполага между родителите си, като бащата е усмихнат и обърнат леко към дъщеря си и поставя ръката си на стола зад гърба й. Майката има изплашен поглед и се старае да стои на дистанция от тях.  В този случай, освен възможна патологична коалиция между бащата и дъщерята, психотерапевтът може да издигне хипотеза за несъзнавано предназначение на симптома на дъщерята, насочено към „спасяване” на връзката между своите родители, респ. наличие на сериозна криза във взаимоотношенията при съпружеската двойка, грозяща от разпадане семейството.

Пример-3: Родителите могат да седнат между съпруга и съпругата. Ако в хода на сесията някой от старшите родственици се изкажат примерно в такъв дух: „Ние вас не сме ви женили и няма да ви развеждаме” – това показва ясно несъзнаваната цел на възрастните става прозрачна, а именно – да ги разведат.

Пример-4: Разсъжденията позволяват на психотерапевта също косвено да съди за критериите и ценностите в семейната система, например, ако съпругът седне отделно от съпругата, това може да е основание за предположение за различие по признак пол.

б/ В какво настроение пристига семейството в терапевтичния кабинет: Те са  ядосани или идват по задължение, или тук ги води отчаяние.  Терапевтът трябва да забележи всеки един такъв сигнал, например, кой от членовете се намира в кабинета не по своя воля, без желание. Тази ценна информация ще помогне в бъдеще при определяне целите на всеки член на семейството в терапията.

в/ Какви са взаимоотношенията между родителите и детето, какви методи използват родителите за неговото дисциплиниране: Маркери по тази позиция психотерапевтът може да установи още в самото начало, по това как влизат членовете на семейството в кабинета и къде се настаняват. В резултат психотерапевтът разкрива кои от способите на поведение на родителите са ефективни и кои следва да бъдат променени или заменени. Още тук могат да се формулират хипотези за наличие на коалиционни структури  и патологична последователност.

г/ Какви са взаимоотношенията между родителите и другите възрастни: Ако хората, които трябва да се намират над детето в йерархическата структура са смесени с други, които пречат за установяване на ясни граници на поведение, тогава възниква феномена „неконтролирано дете”. Разногласията по повод неговото възпитание също могат да се проявят по това как членовете влизат в кабинета.

д/ Проявява ли някой от членовете на семейството целенасочено усилие да привлече на своя страна психотерапевта, още на този етап в терапията:  Това не означава, че Вие не можете временно да се обедините с един против другите, тъй като много често това може да се окаже единствен способ да се започне промяна в семейството.

Пример-1

Ситуация: За психотерапия се обръща пациентка с оплакване за множество невротични симптоми, сред които и депресия, която тя в течение на последните две години безрезултатно лекува при редица психотерапевти и психиатри. В крайна сметка те и предлагат да посети стратегически семеен психотерапевт.

Основните две трудности, с които се е сблъскал психотерапевтът били, че първо, че при работата това семейство показва голяма конспиративност (потайност)  по отношение на това, как депресията ограничава живота на пациентката, на какво и пречи и какво тя не желае да прави. Никой не можел да отговори на този въпрос, а съпругът на пациентката въобще не можел да възпроизведе някакъв спомен. Психотерапевтът заявил, че би се заел с отстраняването на депресията само в случай, че бъде убеден, че тя се наистина вреди в живота на пациентката и че след лечението жената ще е способна да приложи усвоените способи с цел постигане на важни за нея цели, които сега са недостъпни поради депресията.  Втората трудност се оказали натрапчивите опити на пациентката да провежда преди сеанса 10-15 минутни самостоятелни беседи с психотерапевта или след завършването му, а също така и непрестанните телефонни обаждания със същата цел.  В тези разговори нямало нищо ново или ценно, което психотерапевтът да не знаел вече.

При тази ситуация психотерапевтът трябвало или да прекрати лечението, или да се измъкне от създадената ситуация.

Действия на психотерапевта:

Когато семейството дошло за поредна сесия, психотерапевтът съобщил, че той е провел самостоятелен разговор с пациентката в продължение на 20 минути, т.е. 20 минути повече в сравнение останалите членове и считал това за несправедливо. Поради това психотерапевтът предложил другите членове също да получат правото на 20-минутни самостоятелни беседи. Без да позволява каквото и да е обсъждане на предложението, психотерапевтът въвел в кабинета си първо съпруга. При разговора с него била получена ценна нова информация – оказало се, че депресията не позволявала на жена му да готви, да пере, да почиства дома и пр.  Между двамата нямало интимна връзка повече от половин година, те спели в различни стаи и се хранели по различно време.

След това, в края на сесията психотерапевтът дал следното предписание на съпругата (пациентката): всеки път през деня, когато се почувства депресирана, да приготвя вкусна храна (вечеря) за цялото семейство и да вечерят всички заедно, като при тези случаи дъщеря им не сяда на масата между тях двамата. След около една седмица пациентката заявила, че при нея нещата се били оправили, мислила, че вече е излекувана. Тогава психотерапевтът предписал рецидив с цел закрепване на постигнатия резултат.

Пример-2

Ситуация: Често някой от членовете на семейството упорито се стреми да се коалира с психотерапевта, като се сближи с него и го привлече на своя страна. Много трудно бихте променили семейната система, ако се изгради подобна коалиция.  Например, на терапия пристига семейство, в което съществува коалиция между майката и проблемното дете.  Когато психотерапевтът създаде коалиция с детето срещу майката, вътрешно-семейната йерархия би се объркала още повече. В такъв случай последиците от некомпетентното вмешателство ще бъдат за сметка на детето, което в своята „наивност” психотерапевтът се е опитал да защити.

Действия на психотерапевта: Вие не сте длъжни да влизате в постоянна коалиция с когото и да било от родствениците. По-добре е да вървите от коалиция към коалиция.

Хейли съветва, че психотерапевтът не бива да споделя със семейството своите наблюдения и предварителни изводи.  Той обяснява целесъобразността от тази препоръка по следния начин:

= първо, хипотезата на психотерапевта може да е погрешна и е нужно да се провери още;

= второ, споделеното може да звучи оскърбително и да доведе до влошаване отношенията;

= трето, много от това, което ще сподели психотерапевтът семейството знае на несъзнавано ниво, така че отпада необходимостта от назоваването им.

*   *   *

Следва продължение - част 3

Стратегическия подход в семейната психотерапия

Стратегическия подход в семейната психотерапия на Джей Хейли
- част 1 -

1. Предварителна консултация

Установяването на психотерапевтична йерархия в значителна степен определя ефективността на по-нататъшното лечение. Този процес започва от момента на първата среща или първото позвъняване с искане за среща,  психотерапевтът тук трябва да установи своя позиция в семейната йерархия.  Много често първата среща със семейството се предшества от телефонен разговор.  За да бъде получен необходимият минимум информация, Хейли препоръчва, по време на първата среща или при първия телефонен разговор да бъдат зададени следните въпроси (Haley, 1987):

= Какъв е състава на семейството? Кои живее под един покрив, в една къща, квартира? Как се казват, каква е възрастта им, къде и какво работят?

= В какво се изразява проблема или оплакването?  (Искайте поне две предположения относно причината за проблема)

= Търсили ли са до момента друга психотерапевтична помощ или консултация (психиатър, лекар)?

= Има ли препоръка на някого за да потърсят специализирана помощ?

= Включени ли са в ситуацията външни за семейството лица (лекари, учители, юристи и пр.), ако – да, следва да се узнаят техните имена, адреси, телефони?

Освен това, в консултативния етап или на първата терапевтична сесия трябва да бъде събрана информация за това, взема ли пациента някакви лекарствени средства, които в момента променят състоянието му. Някои от тези средства биха могли да стабилизират проблема и да не позволят на психотерапевта, да отстрани причините, поддържащи страданието на пациента.

След като изясни тази информация, психотерапевтът приключва разговора винаги с поканата: „Чакам Ви с цялото семейство”.

Ако вътрешносемейната йерархия е нарушена, то това може да се прояви веднага във взаимоотношенията на който и да било от родствениците с психотерапевта. (Хейли: „Предназначението на вътрешносемейната борба е да се изясни йерархията”) .  От тук следва извода, че психотерапевтът разполага с различни варианти за маневри с цел проверка, дали действително е способен да заеме висша позиция в семейната йерархия, като не влиза в съглашение с който и да било.

Пример  

= Ситуация: „Ние с детето ще дойдем, но съпругът ми – не”

Ето тази фраза вече е ясен маркер за нарушение в йерархията.  С тази фраза съпругата диктува на психотерапевта кой ще присъства и кой не може да присъства на терапията, т.е. как  ще се провежда лечението.  Ако психотерапевтът се съгласи с тези условия, той автоматично се въвлича в коалиция със съпругата против съпруга и заема едно и също ниво като съпругата в и без това неясната вътрешносемейна йерархия и по този начин усложнява структурата и взаимоотношенията.

= Препоръчителни действия на психотерапевта:

(1) „В такъв случай по никакъв начин не мога да Ви помогна”

(2) „Ако наистина сте загрижена за здравето на дъщеря си, ще дойдете цялото семейство”

Важно: Ако пациентите се опитват да установяват свои условия по повод времето и продължителността на терапевтичната сесия; закъсняват или се стараят да си тръгнат по-рано; правят опити и поставят условия за размера на заплащането (таксата); идват в непълен състав; стремят се да удължават времето на сесията или целенасочено искат да разговарят с вас след като официално сесията вече е била затворена – то психотерапевтът е заплашен от поражение.  Ако Вие разрешите на пациентите да диктуват условията, то успехът от лечението ще бъде малко вероятен.

Подобна реакция на пациента не означава, че той лъже или мами, че е „саботажник”, или е обхванат от мания да държи под контрол психотерапевта. Тези терапевтични отношения се появяват често, когато семейната йерархия е обърната, тогава семейството също толкова често търси недвусмислена рамка на взаимоотношения. Освен това, напълно естествено е за човек, преди да се довери  на някого да променя неговото хомеостатично състояние, което изначално е особено ценно за него, да изрази известно недоверие или да се стреми да постави взаимоотношенията под контрол, с което да снижи тревожността, безпокойството и объркаността си.

За страдащото семейство е нужен човек (психотерапевта), който да изясни и преподреди йерархията, з за това е необходимо тай да не бъде въвлечен в коалиция, в традиционната за семейството патологична последователност. Това може да се случи само ако психотерапевтът стои  над йерархията, получавайки по-огромна власт и авторитет от който и да било, в т.ч. и от патриарха в семейната система.  За да намери такъв човек (психотерапевт) и за да му се довери, семейството може да загуби много време за проверка на тази еднозначност и съдържание, установено в рамките на позволеното поведение.

За психотерапевтът има множество способи за установяване в семейната система на достатъчно ясни граници.  Дори ако обстоятелствата са такива, че терапията трябва да се води не в терапевтичния кабинет, а в дома на пациента (крайно изключение), психотерапевтът разполага с маневри за заемане своето място в семейната йерархия.

Следва продължение - част 2

Невропсихологическа диагностика в детска възраст

Изследване на интелектуални процеси

1. Интерпретация на съдържанието на сюжетни картинки (симулантни и серийни).
.......................

Разбиране на морални притчи (пословици, поговорки) и метафори

= „Желязото се кове, докато е топло”

= „Не всичко което блести е злато”

= „Не брой пилетата преди да са се излюпили”

= „Пилците се броят на есен”

= „Който се бои от мечки, не ходи в гората”

= „Сговорна дружина – планина повдига”

= „Не ходи с голяма кошница за гъби в гората”

= „Рибата е в морето, той тигана слага”

Изследователят може самостоятелно да увеличи набора.

            2. „Четвъртото излишно” (предметен тест) – използва се стимулен материал от 8 картички (4 цветни и 4 черно-бели). 

Инструкция: „Кой от тези предмети е излишен?” Изследователят показва отделно всяка една картичка. Ако детето отговори правилно, следва нов въпрос: „По какъв начин се свързват останалите три предмета?”
.................................
 

3. „Четвъртото излишно” (вербален тест) – Изследователят изброява на детето последователно седем групи от по четири думи, като преди всяко изброяване се повтаря инструкцията: „Сега ще ти изброя четири думи, една от тях е излишна. Помисли и ми кажи коя е тази излишна дума”. Ако детето отговори правилно, следва нов въпрос: „По какъв начин се свързват останалите три думи?”

Набор от думи:

= чанта, портфейл, куфар, книга;

= часовник, везна, очила, термометър;

= слана, прах, дъжд, роса;

= лодка, кола, мотоциклет, велосипед;

= самолет, пирон, пчела, вентилатор;

= мравка, пеперуда, бръмбар, очила;

= роза, дърво, книга, ябълка.

4. Аналогии – представени са прости и сложни аналогии.

а/ Прости и сложни аналогии (предметни)

Вариант 1. – Използват се 6 картички с животни и предмети.
...................................

Вариант 2 – Включва 4 картички, които съдържат картинки (животни и предмети). Картичката е разделена на две половини. В лявата част се намира еталона, който съдържа две фигури с определена зависимост между тях (напр. по цвят; големина, по някакъв детайл, по пространствено разположение и пр.) В дясната част са представени  във вид на дроб, като в числителя е дадена една фигура, а в знаменателя 5 фигури. От детето се иска първо, да открие зависимостта в еталона (лявата част) и след това, да открие същата зависимост между фигурата в числителя и една от фигурите в знаменателя в дясната част.  След като бъде направен избор, изследователят пита: „Защо избра точно тази двойка предмети (животни)?”
.........................
 

Вариант 3 – включва същите описания и изисквания като вариант 2
........................

а/ Прости и сложни аналогии (вербални)

= Прости аналогии – На детето се представя списък с 13 с думи, който е разделен на две части. В лявата част се намира една двойка думи (еталон), между които има определена зависимост, а в дясната част само една дума, а от детето се иска да посочи втората дума, която да е в аналогична зависимост с първата двойка (еталона).

= Училище-ученик – Болница- ……………

= Задача-решение – Въпрос-……………

= Час-време – Градуси-……………

= Поляна-трева – Гора-……………

= Работник-град – Селянин-……………

= Море-вода – Небе-……………

= Художник-картина – Писател-……………

= Отрова-заболяване – Лекарство-……………

= Юли-лято – Февруари-……………

= Ловец-оръжие – Рибар-……………

= Ден-обед –  Вечер-……………

= Автомобил-шосе – Самолет-……………

= Хулиган-наказание – Подвиг-……………

= Сложни аналогии – На детето се представя списък с 18 двойки думи, който е разделен на две части. В лявата част се намира една двойка думи (еталон), между които има определена зависимост, а в дясната част са представени  във вид на дроб, като в числителя е дадена една дума, а в знаменателя 5 думи. От детето се иска първо, да открие зависимостта в еталона (лявата част) и след това, да открие същата зависимост между думата в числителя и една от умите в знаменателя в дясната част.  След като бъде направен избор, изследователят пита: „Защо избра точно тази двойка предмети (животни)?”

1. Кон              Крава

жребче            пасбище, рога, мляко, теле, бик

2.Тънък           Чист

дебел              красив, грозен, весел, смел, мръсен

3. Олово          Пух

тежък              труден, пернат, перо, лек, хвърчащ

4. Лъжица       Вилица

каша               масло, нож, чиния, месо, прибори

5. Яйце            Картоф

черупка           пиле, градина, зеле, супа, обвивка

6. Кънки          Лодка

 зима               лед, весло, лято, река, пързалка

7. Ухо             Зъби

слуша              вижда, лекува, дъвчи, четка, уста

8. Куче           Риба

козина             вода, перки, плува, въздица, люспи

9. Корк           Камък

плува               плувец, гранит, потъва, носи, строи

10.Чай             Супа

захар               вода, чиния, купа, сол, лъжица

11. Дърво        Ръка

клон                брадва, крак, пръст, работа, ръкавица

12. Дъжд         Мраз

чадър              хлад, зима, палто, пръчка, печка

13. Училище   Болница

обучение         доктор, ученик, линейка, лечение,болен

14. Песен        Картина

глух                 сляп, художник, боя, рисунка,куц,

15. Нож           Маса

стомана          стол, покривка, реже, дърво, храна

16. Риба          Муха

мрежа             решето, комар, стая, паяжина, лети

17. Птица        Човек

Гнездо            хора, работник, строител, дом, завод

18. Хляб          Къща

хлебарница      вагон, град, жилище, строител, врата

          5. Сравняване на понятия –  Представя се бланка с 12 думи (еталони), към всяка от които в скоби са дадени още 5 думи, които имат връзка с еталона. От изследваното лице се иска да открие тези две думи, без които еталонът не може да съществува.

Инструкция: „Какво е общото и какво е различното между ябълката и вишната? или „По какво си приличат и по какво се различават автобуса и трамвая?”

6. Изолиране на съществени признаци: Инструкция: „Избери от скобите тези две думи, без която основната дума не може да съществува?” – представя се списък с думи:

= Градина (растения, градинар, куче, ограда, земя)

= Река (бряг, риба, риболов, тиня, вода)

= Град (автомобил, здания, тълпа, улица, велосипед)

= Плевня (сеновал, кон, покрив, добитък, стени)

= Куб (ъгли, чертеж, страна, камък, дърво)

= Разделяне (клас, делимо, молив, делител, хартия)

= Кръг (диаметър, диамант, проба, закръгленост, злато)

= Четене (очи, книга, текст, очила, дума)

= Вестник (истина, произшествие, кръстословица, хартия, редактор)

= Игра (карти, играчки, чипове, наказания, правила)

= Война (самолет, пушки, сражения, оръжие, войници)

= Книга (рисунки, разказ, хартия, заглавие, текст)

            След като бъде направен избор, изследователят пита: „Защо избра точно тази две думи?”

7. Тест на Кетъл – Представя се бланка с фигури, всяка от които е разделена на две половини. В лявата част е даден образец (квадрат с поместени в него 3 фигури и празно място за четвъртата фигура, между две от тях, разположени една под друга има определена зависимост, а под третата мястото е празно). В дясната част са представени 5 други фигури, една от които следва да бъде избрана и поставена на празното място в еталона.  Тестът включва 14 бланки с фигури.

Инструкция: „Избери от представените 5 фигури (показва се от кои) онази, която би следвало да стои в празното място (посочва се кое) на квадрата”. (Фигурите са с различна сложност, за различните възрастови групи)
...............................
 

Забележка: В материала са поместени схеми и рисунки, които може да получите на e-mail.

08.03.2011

С о ф и я

Невропсихологическа диагностика в детска възраст

Речеви функции

I. Речеви функции

1. Автоматизирана реч – От детето се иска да изброи дните на седмицата, месеците, годишните сезони (за по-големите деца, тези в старша възраст – броенето е в обратен ред); броене от 1 до 10 и обратно; назоваване на своя адрес; името на майката, бабата и пр.

2. Фонемичен слух – Изследователят дава указание: „Повтаряй след мен”:

= б-п, д-т, з-с и т.п.; ба-па, ра-ла, да-та-да; ба-бу-бо;

= дъщеря-бащеря; коза-коса; сок-кок; мустаци-устаци; кола-коса и пр.

= скоропоговорки.

От детето се иска да назове по двойки, а след това по тройки определени предмети на картинка (виж рисунката):

=  „сабя-грозде”; пирон-кост; мишка-покрив и пр.

=  „кост-грозде-пирон” и пр.
...............................

     Допълнителна информация за състоянието на тези и допълнителните части на речевите функции може да се получи от речта на детето от актуалните и паметовите следи (литерални парафазии, неправилни ударения, новообразувания и пр.) при четене и писане.

4. Номинативни процеси  – Инструкция: „Какво е това? „Как се нарича”. Изследователят моли детето да назове изображенията (виж рисунките) първоначално една по една, после по две, по три; отделни части от цялото тяло първо на картинката, а след това да покаже тези части върху себе си; да посочи и назове кои са любимите му картинки, действия, цветове и пр.
............................

Допълнителна информация се събира от начина, по който детето търси и прави избори на точните думи, за наличие на вербални парафазии в спонтанната реч, при излагане сюжета на картинката и т.н.

5. Разбиране на логично-граматични конструкции („квазипространствени)

= Експериментаторът иска детето да покаже различно пространствено разположение на предмети (виж рисунката): „бурето е върху сандъка”; „бурето е пред сандъка”; „сандъка е в бурето” „варела е в сандъка” и пр.
.............................

= Експериментаторът може да поиска от детето и други упражнения, да постави например: „молива в тетрадката”, „молива върху тетрадката”, „тетрадката върху молива” (от ляво, дясно, под, над); да държи „четката над главата”; „четката зад гърба” и пр.

= Детето може да реши задача, например: „Кольо е ударил Петър. Кой е виновен?” или „Брата на бащата и бащата на брата, едно и също ли е?”

= Експериментаторът дава инструкция: „Правилно ли е това, което казвам: „след лятото е есента”; „преди пролетта е лятото”; „от облаците пада дъжда”; „облаците са под земята”; „над дърветата има трева”; „тревата расте върху земята”. При изброяването, верните граматични конструкции трябва да се редуват с неверните.

Този аспект на речевата функция се оценява по ниво на продуктивност на спонтанната реч на детето в процеса на интервюто, при описание на сюжетните картини. Отчита се до колко детето е в състояние да разгърне собствената си речева активност или неговата реч носи репродуктивна форма, т.е. формира се само като отговор на въпроса на изследователя.

6.1. Писане, четене и смятане

а/ Писане

= Писане на отделни букви и срички

= Преписване и писане на думи познати от опита: собственото име, „мама”, „домашна работа, „клас”, „учител” и пр.

= Писане на отделни думи и словосъчетания: „кола”, ‘гвоздей”, „корабокрушение”, „мед-лед”, „път-пет”, „мечка-печка”, „боб-поп-шоп”,  и т.н.  Първоначално задачата се изпълнява в свободен режим, а след това под диктовка.

= Писане на изречения: „Котката спи на прозореца”, „Кучето е на двора”, „Мишлето гризе сиренце” и пр.

б/ Четене

= Прочитане на прости и слети (наложени, преплетени една в друга) букви и цифри (виж рисунката)
.............................
           От детето се иска да открие, разпознае и назове буквите и цифрите; да посочи невярно написаните букви; да се опита да прочете на срички, като свърже отделните букви
.........................

6.2. Четене на разказ

 „Хитрата Кума Лиса”

Бягала Кума Лиса по полето. Видели я кучетата и започнали да я гонят:  а-ха да я стигнат. Точно тогава Кума Лиса спряла и се притаила на земята. Кучетата не я видели и продължили напред.  Хукнала тогава Лиска с всички сили назад. Толкова силно бягала, че не видяла как изведнъж се озовала пред пушката на ловеца.

„Лъв и мишка”

Лъвът спял. Мишката прибягала върху него. Той се събудил и я уловил.  Мишката започнала да му се моли, да я пусне и му обещала, че също ще направи нещо добро за него.  Тогава лъвът силно се разсмял и я пуснал. Не след дълго ловци хванали лъва и го вързали за едно дърво. Дърпал, дърпал лъвът, но не успял да се освободи. Мишката чула рева на лъва, дошла, прегризала със зъби въжето и освободила лъва.

Свраката и гълъбите

Свраката чула, че гълъбите ги хранят добре. Пребоядисала се в бял цвят и полетяла във висините. Гълъбите не я познали и я приели при себе си.  Но тя не издържала и в един момент започнала да грачи. Гълъбите я разкрили, изплашили се и полетели. Тогава свраката се върнала при своите свраки.  Но те също не я приели и полетели от нея.

Заключение: Състоянието на речевите функции се определя в зависимост от покриване на критериите, описани при работа със зрителния и пространствен гнозис, четене и писане на отделни цифри, по теста на Шулт, възпроизвеждане на числа в правилен и обратен ред; серийни изчисления „100 минус 7’ и „30 минус 1 и 2”.

Забележка: В материала са поместени схеми и рисунки, които може да получите на e-mail.

08.03.2011

С о ф и я