СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА VI. Връщане към родителската отговорност. (превод от руски език).

ВРЪЩАНЕ КЪМ РОДИТЕЛСКАТА ОТГОВОРНОСТ  

Основната част от терапевтичната работа с посочения тип семейства се свежда до установяване на такава йерархия, при която родителите да възстановят авторитета си в очите на своите млади наследници.

На първо място, родителите трябва гласно, на всеослушание да  заявят, какво очакват от младия човек. Искат ли те, синът им да се върне в училище и да учи или предпочитат да се захване за работа?  Как според тях как трябва да се държи в къщи? По кое време да се събужда и става сутрин?  В колко часа да се прибира вечер в къщи? По всички тези и други от този род въпроси родителите трябва да постигнат пълно съгласие и едва след това, да закрепят своите очаквания към сина си във формата на правила, които той трябва да следва. Правилата трябва по възможност да са колкото се може по практични и определени и освен това, трябва да включват последици, ако не бъдат спазвани. Обсъждането на правилата и последиците от тяхното неспазване, съставляват основа на терапевтичната работа в подобни случаи.

Всяка седмица по време на сеансите, терапевтът изяснява какъв е успеха на приетите правила, успели ли са родителите да ги приложат спрямо своето потомство, а ако не – какви изводи са направили от това. Ако родителите все пак успеят да наложат на младия човек по-адекватно поведение, то тогава терапевтът продължава да разработва нови правила и все по-нови мерки за отговорното им изпълнение. Когато семейството навлезе в тази фаза, подрастващият може да подложи на изпитание силите на родителите си В отговор, терапевтът следва да направи всичко необходимо за да удържи родителите в по-висока позиция.

Йерархията определя последователността в комуникацията.  С други думи, ако „А” говори на „В” какво да направи, то „А” се самоутвърждава като лице, йерархически заемащо относително по-висока позиция от „В”. Ако „А” и „В” започнат да обсъждат какво трябва да направи „С” и достигнат в това до съгласие, то „А” и „В” определят себе си не само като равни, но и стоящи в относително по-висока позиция в йерархията от „С”. Доколкото терапевтът се стреми да установи такава йерархия, в която родителите съвместно да носят отговорността за своето дете, то той естествено се стреми и към постигане на съответстващата последователност в комуникацията между членовете на семейството. С други думи, терапевтът трябва да успее да подтикне майката и бащата да обсъдят и да достигнат до взаимно съгласие по въпроса какво трябва да прави детето им, а младият човек да възприеме мнението на родителите си и да изпълни установените за него правила.

Какво се случва на практика пред терапевта? За каква реакция на родителите трябва да бъде подготвен той?

Много често родителите предприемат ред от маневри, за да избегнат налаганата от терапевта йерархия, при която те поемат властта над детето. С тези маневри родителите се опитват да избягат от отговорността си, защото те вече са изгубили изходно принадлежащата им по-висока позиция в йерархията, а също и защото младият човек е по-силен от тях, и обществото в лицето на различни институции (полиция и особено служби за защита на детето и пр.) обикновено също се стреми да ги детронира от полагащото им се място. При едни подобни екстремални условия, майката и бащата се  страхуват, че всяка една тяхна грешка ще нанесе на детето им още по-голяма вреда, за която ще винят себе си. И не на последно място, те просто се боят да не загубят детето си.  Ето защо родителите избягват да приемат своето място в йерархията, което им дава родителска власт над подрастващия или юношата. Те обикновено казват: (1) той (тя) не е готов, той дори няма право да участва в терапията, тъй като не може да заема в йерархията на семейството някаква позиция, съдържаща изпълнителна власт; (2) другия родител не е готов да участва в терапията; (3) терапевтът не е упълномощен да отговори на подобни въпроси в терапията.  Всичко това са „маневри”, на които терапевтът е длъжен да противодейства, за да може на финала да бъде установена необходимата йерархия.

Родителите дисквалифицират себе си. Нерядко в началото на терапията родителите дисквалифицират своята собствена позиция на вътрешносемейни авторитети, единият прехвърля влиянието си върху другия родител, отказвайки се от своята компетентност в полза на сина (дъщерята) или предава своите пълномощия на други родственици, характеризирайки себе си като неадекватен, дори заплашващ с разрив брачния съюз.

В случая, отказът от родителските пълномощия е от полза за експерта, защото той се явява мотив на родителя да потърси помощ от специалисти, да възложи на терапевта или на служители от службите за социален контрол опеката върху сина, в чийто поведение са забелязани отклонения. В подобни случаи на терапевтът му остава само един изход – да отклони предаването на родителските права на професионалиста, в т.ч. и на него. Но връщайки властта на родителя, сега терапевтът следва да преименува проблема на младия човек по такъв начин, че той да попадне в сферата на родителския опит и знания. Заедно с това, въвеждайки специални термини („психическо заболяване”; „шизофрения”; „емоционален проблем”; „психологически конфликти” и пр.), терапевтът започва да разговаря с младия пациент: за грешките в неговото поведение, за заплетените му проблеми, липсата на опит, за инфантилността, за съпротивите му, за нуждата от помощ и ръководство. Възможно е родителите да почувстват страх пред своята отговорност и да протестират срещу подобен способ за описание на детето им. Подобна реакция на родителите е напълно разбираема: сега за техния проблем се говори на друг език, различен от този на предишни експерти (полиция, социални работници и пр.), те за първи път разбират за необходимостта от продължителна терапия. Страхът на родителите провокира у тях реакция в полза на детето и най-често изразяват мнение, че не бива то да се подлага на допълнителен стрес. Тук терапевтът трябва да използва цялото свое влияние и авторитет на професията си, и на институцията, която представлява, като твърдо се противопоставя на подобна родителска „маневра”, независимо от това, дали родителите се позовават на мнението на други специалисти или не. В противен случай целите на терапията ще останат недостижими.

По-нататък, всяко отклоняващо се поведение на младия човек следва да бъде внимателно преформулирано по такъв начин, че то да престане да се възприема като психиатричен проблем, а да придобие вид на поведенческо нарушение, на което родителите са в състояние да повлияят. За терапевта е безкрайно важно да съумее да представи дори само едно ексцентрично поведение под формата на комуникация, която всичко на всичко е лишена само от признаци на вежливост или възпитаност – нищо повече. Едва тогава родителите ще могат да чуят молбите на младия човек, едва тогава неговите послания ще бъдат разбрани по-ясно и ще отговорят на неговите потребности с вежливост. Например, ако проблемът е наречен „апатия”, то тя може да бъде преформулирана просто в мързел и по този начин  родителите ще бъдат подтикнати да изискат от сина или дъщеря си по-голямо усърдие и активност. Ако проблемът засяга влечение по наркотици, терапевтът може да подчертае, че този опит все още не е достигнал нивото на физиологична зависимост, която е трудно да се преодолее. С други думи, родителите трябва да бъдат убедени, че проблема на младия човек се отнася към онзи тип задачи, които могат да бъдат решени при наличието на ясни правила и ясно определени последици от тези нарушения.  Ако младият човек се намира в процес на лечение (например при наркозависимост или поведенческо разстройство), терапевтът може да обещае съкращаване на неговия срок  или дори спиране в най-скоро време. През този период, когато подрастващият се намира в лечебно заведение под наблюдението на психиатри, той вече е получил социално клеймо на „душевноболен” и много често родителите поставят въпроса, дали е възможно младият човек да получи документ за инвалидност. Ако терапевтът допусне да бъде приета подобна възможност, той наистина ще определи младия човек като душевноболен, неспособен да води живот както всеки нормален човек. 

Родителите нерядко дисквалифицират себе си пред лицето на задачите, които им поставя терапевта, те се опират непрекъснато на своята неспособност и неумение, да определят ясно своите очаквания и претенции към сина или дъщеря си, заявяват, че не могат да определят правила или какви да бъдат мерките при нарушение на тези правила. Те демонстрират безпомощност и пълно незнание в отговор на серията от въпроси, които поставя терапевта (от типа: „Какво очаквате от своя син?”), дори ако тези въпроси касаят обикновен практически проблем (например, „Дали е възможно синът Ви да се възползва от Вашия автомобил в събота вечерта?”).  Типични са отговорите: „Не зная”, „О това трябва допълнително да се обмисли”, „Този въпрос не е толкова елементарен”, „Това зависи от много неща”, „Аз не съм в състояние да променя правилата, които следваме, всичко може да се случи”, „Откъде да зная кое ще е добре за него?” и пр. Противодействайки на този род съобщения, на терапевтът ще се наложи отново и отново да повтаря целта на терапията, както и целта, поради която цялото семейство се намира в терапевтичния кабинет. И тук терапевтът има правото да използва целия си авторитет за да удържа фокуса на вниманието на клиентите си върху поставените цели. На терапевтът може да се наложи да повтаря своите искания многократно, подкрепяйки ги с нови и нови рационални обяснения, до тогава, докато родителите преустановят своята съпротива.  Така например, ако родителите проявяват упоритост, заявявайки, че не знаят как да бъдат установени правила за сина им, терапевтът следва да отбележи: „Разбирам Ви, не е лесно да бъдат определени такива правила. Вашият син обаче е хоспитализиран, защото в напълно объркан. Ако Вие като баща действително искате душевната яснота да се завърне в сина Ви, то тогава сте задължен при общуването с него да бъдете пределно ясен. Преди всичко това става посредством правила, към които синът Ви следва да се придържа когато се завърне от болницата в къщи”.  Ще е голяма грешка, ако терапевтът действително повярва на демонстрираното незнание и неспособност на родителите, относно мерките за възпитание на своето дете. На практика всички маневри в поведението им преследват една цел – да заставят друг да прояви отговорност. Може да се предположи, че родителите активизират верига от комуникативни актове за да стабилизират йерархията, в която те снемат отговорността от себе си.

Като първа стъпка терапевтът може да призове родителите да споделят своите очаквания,  т.е. от позиция на родители да споделят това, което считат за важно. Ако родителите отговорят и на този пределно общ въпрос със заявление, опиращо се на тяхната несъстоятелност, тогава терапевтът следва да стесни обсега на въпроса (чрез закрити въпроси), свеждайки го до конкретен, частен, непредставляващ трудност за разрешаване.  Например, терапевтът може да помоли родителите да съгласуват своите очаквания и да се разберат за правилата, които трябва да бъдат поставени пред сина (дъщерята), след завръщането му от болницата.  Ако родителите не са в състояние да формулират нито едно правило, което се случва често, терапевтът трябва да направи първата крачка: „На практика става дума за каквото и да е просто и конкретно указание за Вашия син. Например, позволено ли му е да поврежда мебелите в дома Ви? или Има ли представа синът Ви за това, кога всъщност той трябва да се събужда и става от леглото си сутрин?”  Закритите въпроси, изискващи едно лаконично „да” или „не” автоматично форсират процеса, в който родителите започват да заемат по-решителна позиция и постепенно започват да достигат до все по-голямо съгласие. Сега вече от получения резултат може да се съди и преценява дали е поставено началото на промяната във вътрешно-семейната йерархия.

Често родителите прибягват към абстрактни заявления, изпълнени с многозначителен смисъл (например, „Искам синът ми да стане достоен човек”), зад които се опитват да избегнат личната си отговорност.  В отговор на такава родителска реплика терапевтът може да отбележи: „Само по себе си това желание е великолепно, но означава ли това, че всяка вечер синът Ви трябва да се прибира след дванадесет часа или означава ли това, че той има право да малтретира своите родители?”  Тук основната задача на терапевта е да върне разговора от абстрактния към конкретния въпрос и конкретното поведение. Това обикновено, земно ниво на обсъждане не позволява на родителите да се отклонят към фразеология и да избегнат своята отговорност (позиция).

Друго правило е, че терапевтът следва да избягва да поема върху себе си задачи, с които предстои да се справят самите родители. Например, многократно цитираните правила, които трябва да следва сина или дъщерята. Докато трае процеса, при който терапевтът се стреми да установи в семейството такава йерархия, в която майката и бащата да заемат полагащото им се място, той в никакъв случай не бива да дискредитира тяхната роля, приписвайки на себе си някаква родителска позиция.  Само в случаи, при които терапевтът чувства, че родителите биха взели грешно, способно да нанесе още по-големи вреди на детето решение, той може да атакува пряко техния авторитет, настоявайки за алтернативни решения. При това и тази процедура трябва да се запази далеч от очите и ушите на подрастващия.

Предаване на пълномощията на проблемния подрастващ. Понякога родителите в резултат на характера на своите действия сами предлагат властта в семейството на подрастващия.  Например, много често в отговор на въпрос на сина (дъщерята) кое решение да вземе, родителите заемат позиция, в която заявяват, че решението зависи от неговите планове.  В такъв случай терапевтът трябва да подчертае, че младият човек се нуждае от родителско ръководство и че само когато се научи да се грижи за себе си по съответния правилен начин, младият човек ще придобие способност да отговаря за себе си.

Ако в отговор на това последва възражение от страна на подрастващият, терапевтът може да опише всички преимущества, които предлаганият подход обещава на младия човек. Следва да се изтъкне, че юношата би живял в един предсказуем свят, познавайки точно своите задължения и своите привилегии, ще му спести авантюристични начинания, последвани от санкции, наказания и жестока разплата. В такива моменти родителите встъпват в разговор помежду си и тогава на хоризонта започва да просветва надеждата, че в края на краищата, ако те стигнат до съгласие, несъмнено ще укрепят своята власт над трудното си дете.

Перспективата родителският алианс да бъде създаден зависи от това, доколко родителите изцяло са се фокусирали върху своето неординатно дете.  Тук следва да се отбележи, че терапевтът трябва да бъде готов за това, че още в началото на терапията детето в повечето случаи се опитва да привлече вниманието върху себе си, като често се намесва (прекъсва) всеки път когато родителите започнат общуване помежду си.  Необходимо е терапевтът да успокои младия човек или да помоли родителите да го умиротворят.

Описвайки веригата (алгоритъма) на подобно взаимодействие, Хейли (1980) твърди: „Ако детето непрекъснато се намесва в разговорите на родителите, заставяйки ги да прекъсват беседата, той прави това от желание да ги предупреди за разногласието между тях”.  Според Клоуи  Маданес, в такова поведение на детето могат да бъдат открити две функции: първо, подчертава, че благодарение на вмешателството на детето, родителските разногласия и конфликти се отлагат с по-късен срок и второ, обратно, предполага се, че служи да възпрепятства пътя към съгласие. 

Най-често срещаната интерпретация в рамките на стратегическата семейна терапия е интерпретацията, че дебнещото вмешателство на подрастващият в родителската беседа пречи за разбирателството между родителите да реализират тази възможност. Изследвания сочат, че когато родителите беседват помежду си при участието на терапевта, който с надеждата да достигне до тяхното чувство за отговорност се старае да ги подтикне към единство, а юношата непрекъснато се намесва в този разговор, подобно вмешателство служи само за една цел – да не се даде възможност да се състои родителския съюз, обещаващ връщане на родителския авторитет. Дори ако беседата с родителите започне с разногласия, трябва да се знае, че  това е добър индикатор – все пак те встъпват в разговор, това означава също, че има възможност те да открият сривовете в своите разсъждения и договаряйки се по същество, могат да достигнат до желаното съгласие.  Именно тази възможност младият пациент блокира със своята намеса. Разбираемо, че различията в интерпретацията на тази функция в поведението на подрастващия води до съвършено различни терапевтични стратегии. 

Няма съмнение във факта, че когато семейството предлага на терапевта сериозно отклонение в поведението на порасналото дете, между родителите съществува разкол. Също така обаче е много вероятно този разкол да се явява резултат, а не причина за техните страдания – главоболие, взаимни укори и вина и пр., които неизбежно съпровождат болния за тях проблем, а както вече беше подчертано, самото отклоняващо поведение на юношата увековечава този проблем.  Възможен е и феномен, при който юношата проявява еднакво разрушително поведение в полярни ситуации: и когато родителите прекомерно се отдалечават един от друг, създавайки заплаха за развод, и когато те прекалено се сближават, стават близки, укрепват своите позиции, това е така, защото и в единия и в другия случай младият човек губи властта си над тях.

Понякога родителите предават властта на своето проблемно дете („вдигат ръце от него”), като го изоставят, напускайки родителските си позиции, т.е., отказвайки се от отговорност и грижи за своето дете. Подобни действия трябва да бъдат блокирани. Терапевтът трябва да подчертае, че отделянето на детето от родителите може да бъде реализирано само тогава, когато младият човек в социален план започне да се грижи за себе си достатъчно компетентно, а родителите да бъдат осведомявани за това къде, как и с кого той живее и одобрително да се отнасят към неговите планове. Изгонването от дома обикновено е заплаха, която родителите често използват, но тя практически рядко получава реализация. Независимо от ситуацията, във всички случаи има достатъчно шанс, след известно време родителите и детето отново да се съберат, като опасността да се възобнови обикновения и добре познат цикъл на взаимоотношения е голяма.

Често родителите се различават във възгледите си за прилагане на крайната мярка и наказание, като изгонване от дома. По-често е срещан варианта, при който бащата заплашва да остави сина си от вън, докато майката заема страната на сина си, защитавайки го от бащиния гняв и същевременно тайно съобщавайки информация пред сина си за това, колко страшна е заплахата на бащата, преувеличавайки вероятността от нейното изпълнение.  Случва се така, че майката започва да заплашва бащата с развод, ако той изхвърли детето им на улицата.  На свой ред бащата генерира своя алтернатива: ако синът не напусне сам дома, той самият ще го изхвърли от там. Във всички случаи заплахата за отлъчване на детето от дома служи за възпрепятстване пътя на родителите към взаимно съгласие – необходима предпоставка за съвместни грижи и надзор над сина или дъщерята. По този начин детето заема висша позиция в семейната йерархия, то получава власт, позволяваща му да разделя родителите си. В подобен случай терапевтът е длъжен да използва целия свой авторитет за да неутрализира тази заплаха, за да може отлъчването от дома да се отложи във времето до онзи момент, в който това предложение няма да бъде вече превантивна мярка, а ще стане стъпка, позволяваща на юношата  да се отдели от семейството си в пълно съгласие с тях.

Не са редки и случаите, при които младият човек за да удържи властта си, прибягва към последното и най-мощно средство – заплахата за самоубийство.  В тези случаи терапевтът разполага с две основни възможности: 1) хоспитализиране на младия човек, като се предполага възобновяване на терапията след стационарното лечение; 2) да възложи (предпише) грижата за него на родителите, помагайки им да предприемат всичко необходимо, за да предотвратят самоубийството.  Това е много сериозен избор, изхода от който зависи не само от сериозността на заплахата, но и от цял ред други моменти.   В този смисъл излизат на дневен ред следните въпроси: имал ли е юношата аналогични опити в миналото; способни ли са родителите действително да удържат детето си от тази рискова стъпка; доколко сериозна е тяхната готовност за тясно сътрудничество и пр.  Ако терапевтът направи избор в полза на второто решение, той е длъжен внимателно да проучи как подкрепата на родителите ще осигури всичко необходимо, за да не се повтори гибелната стъпка.  Той е длъжен да организира 24-часово наблюдение над младия човек, да бъде разписан график за дежурства, така че юношата нито за момент да не остава сам.  Обикновено подобен опит е тест за изпитание, от една страна на границите на родителското търпение, а от друга – на твърдостта на тяхната позиция в битката за достигане до нормално поведение на детето им. Когато младият човек прибягва към екстремална заплаха и извършва опит за суицид, терапевта следва да отчете опасността, която надвисва над родителския брак, която има допълнително разрушително действие – опасност, която ще причини на родителите допълнително страдание, ако те продължат и в бъдеще да се държат един към друг в този дух.  В тези случаи терапевтът следва парадоксално да хиперболизира една от двете неконгруентни йерархии, а именно, йерархията, в която младият член на семейството обладава властта над своите родители.  Очакванията от този подход са, че в отговор семейството ще бъде принудено да преустрои йерархията си в конгруентна[1].

[1] Терапевт в следващия случай е Диана Джимберт (Diane Gimbert), а в качеството на супервизор е авторът на книгата.

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА VI Деструктивно поведение на подрастващите и отговорно родителство. (превод от руски език).

ГЛАВА VI. ДЕСТРУКТИВНО ПОВЕДЕНИЕ НА ПОДРАСТВАЩИТЕ И ОТГОВОРНО РОДИТЕЛСТВО

В поведението на подрастващите и юношите много често се срещат сложни и тежки проблеми – агресивно или саморазрушително поведение, злоупотреба на наркотици и алкохол, екстремални депресивни състояния и пр. В подобни ситуации неконгруентността (несъгласуваността) на семейната йерархия обикновено встъпва като продължително действащ фактор, устойчивостта на който се поддържа от повтарящите се цикли във вътрешносемейното взаимодействие. Поради тази причина, когато става дума за подобно поведение винаги се препоръчва единен, вътрешен последователен подход. Това е така, защото в сравнение с другите подходи, този допуска по-голяма ригидност и по-малка свобода в областта на промяната.  Ригидността на метода позволява на терапевта да удържа собствените си граници и го предпазва от опасността да бъде притиснат от различни непредвидими обстоятелства, които могат да възникнат във връзка с хоспитализацията на тези пациенти, предпазват го от опасността симптомът да се превърне в хроничен недъг и пр.

В подобни случаи, трудностите на младите хора, безпокойството, което те причиняват на своето обкръжение, неуспехите им и социалната дезадаптация, се превръщат в основна грижа на родителите.  Наред с това, родителите могат да преживеят и други проблеми: неприятности в службата; конфликти с своите поостарели родители или прекомерна грижа за тях; заплаха за разпад на семейството и развод със съпруга (съпругата); депресивни състояния, едни или други заболявания. Всички тези несгоди обаче отстъпват на заден план, те изглеждат малки и незначими в сравнение с трагедията, в която се оказва детето на прага на своята възрастност.  Тогава родителите изцяло се концентрират върху младия човек, а потребността да му бъдат от полза става тяхна главна жизнена цел. На тях им остава само една възможност – да игнорират своите собствени трудности, да се държат заедно, за да не загубят възможността за оказване помощ на детето си.  Колкото и да звучи странно, в известен смисъл разрушителното поведение на младия човек може да има позитивно влияние върху родителите, дори ако то се възприема като тирания, като пряко издевателство, лишаващи ги от дееспособност и подриващо самите основи на техния живот. Синът или дъщерята могат да заплашват родителите си, че ако бъдат притискани, ако не получават това което желаят, могат да направят със себе си каквото поискат или дори пряко да заплашват родителите си с физическа разправа.  В подобни ситуации родителите попадат в капана на страха. Пред заплахата от автоагресия или враждебна ненавист, те започват все по-осезаемо да чувстват, че губят надеждата за спасението на своето дете.

Две неконгруентни йерархии в семейството

Именно в подобни случаи, в семейството симулативно се установяват две неконгруентни (несъгласувани) йерархии:

Първа йерархия – При нея родителите заемат превъзходна позиция над детето. Тук младият човек страда от определен проблем – той е зависим от родителската опека, той се нуждае да бъде нахранен, облечен, да бъде осигурен с пари и вещи, а родителите осигуряват на своето дете всичко необходимо, проявявайки грижа за него.

Втора йерархия – При нея над родителите доминира детето, което ги управлява посредством своята безпомощност или посредством опасността, която крие неговото поведение, насочена към себе си или към самите родители.  В случай, че родителите проявят своите права и поискат от сина си (дъщеря си) поведение, съответстващо на неговата възраст, те ще се изправят пред факта, при който могат да го подтикнат към постъпки, граничещи с краен риск. Едва когато детето бъде въведено в норма, тогава то ще загуби властта си над родителите, а последната то си осигурява посредством заплахата от екстремално поведение.

Както едната, така и другата форма на йерархия, не просто не са съгласувани, те дори се намират в отношение на парадоксална конфликтност. В единия случай юношата е безпомощен и се намира в подчинението на доминиращите си родители, а във втория случай, младият човек ги управлява и контролира.  Това е повече от парадоксално – от една страна да бъдеш главен, да управляваш, и същевременно да бъдеш в подчинение на тези, които контролираш.

Йерархическата неконгруентност представлява симулативно съществуване в рамките на една йерархична структура на две взаимно изключващи се йерархии, където едната формира другата и едни и същи хора участват в двете йерархии.

Хипотетично може да се допусне, че властта която подрастващият или юношата получава над своите родители, изпълнява по отношение на тях протекционно-защитна функция, позволяваща им да останат заедно[1]. И наистина, има голям брой случай, при които детето неволно доминира над своите родители благодарение на симптома на своята безпомощност и същевременно ги покровителства.  Когато обаче подрастващият започне открито да проявява своето деструктивно поведение (когато упражнява физическо насилие над родителите си, отнемайки им пари или вещи; когато започне открито да говори за самоубийство; когато напръска с бензин стаята си и започне да си играе с кибритени клечки и т.н.), вече няма място за съмнение в чий ръце се намира властта в семейството. Тези факти ни карат да мислим, че единствената функция, която изпълнява подобен род разстройство на поведението на младия човек, произтича от неговата експлоататорска власт. Първоначално разрушителното поведение на подрастващия може да има протекционно-защитна функция.  Постепенно обаче неконгруентната йерархия става все по-устойчива и системата на взаимодействие в семейството придобива хроничен характер, т.е., нарушенията в поведението на подрастващия се запазват като функция на семейството, чиято цел е неговото разрушаване. От един момент нататък е възможно неконгруентната йерархия въобще да не съществува. Вместо нея възниква „обърната йерархия” – младият човек малтретира своите родители в условия, в които за подобна реверсия се съдържат минимум или въобще не се съдържат каквито и да било реални основания.

Забележка: Този формат е типичен за случаите на девиантност, жестокост, насилие, зависимости и понякога при психози.

Когато младият човек притежава власт над родителите си, последните обикновено се опитват да върнат загубените си позиции и в този си стремеж се обръщат за помощ към службите за социален контрол (полиция и психиатрични заведения). Тогава младият човек бива настаняван в съответното учреждение, пребиваването в което за съжаление много често го довежда до още по-голяма безпомощност и още повече намалява способностите му да се самоконтролира. Безизходността на положението добавя още повече власт на подрастващият над родителите, поради факта, че те в своите настойчиви опити да му помогнат са принудени изцяло да се фокусират върху него. Така се създава „порочен кръг”.  Колкото повече се активизира и стереотипизира постоянното родителско съдействие, толкова повече нараства властта на подрастващият над родителите, и толкова повече намалява способността му да се самоконтролира. Той получава все повече и повече власт, извличайки я чрез своята безпомощност. По този начин дефектната система на взаимодействие настойчиво се възпроизвежда и дори се увековечава, особено ако върху младия човек вече е било поставено диагностично клеймо, съхранявано в социалните служби (детски педагогически стаи; служби за защита на детето и пр.) При факта за подобен финал почти не е важно, дали в началото поведението на подрастващият е изпълнявало протективна функция за запазване на семейството, дали е имало сигнална функция, предупреждаващо за опасността от развод или се е свеждало само до опит за завземане на властта в семейството. Изводът е един: решението на проблема трябва да доведе йерархията в такова състояние, че детето, стремейки се да бъде възрастен, да не доминира над родителите си,  нито посредством своята безпомощност, нито посредством произвола.

Понякога при подобни случаи може да се срещне определено сходство между поведението на подрастващия и поведението на единия родител. Ето няколко примера:

-дъщерята преживява апатия и на тази основа – отвращение към каквато и да било активност (учебна или трудова дейност), а в процеса на работа се установява, че майката се намира в депресивно състояние;

-дъщерята се отличава с невротична зависимост, а майката с алкохолна зависимост;

-юношата чува гласове, а баща му често разговаря сам със себе си;

-при синът се забелязват прояви на крайна жестокост, а бащата малтретира майката и пр. 

Тези примери ни убеждават в един факт, че много често отклоненията в поведението на младия човек са метафорични по отношения на дълбоки разстройства, характеризиращи поведението на родителите.

Когато терапевтът среща крайни форми на разстройство в поведението на младите хора, не е достатъчно да се търси метафорична връзка с родителските проблеми. Тази дейност е на ниво символична комуникация в семейството и е свързана с промени в метафората и аналогии.  Сега, при крайните форми на разстройства се препоръчва друг подход – много по елементарен и по-директен.  Фокусът се поставя непосредствено върху проблема за неконгруентната семейна йерархия.  Терапевтът последователно се стреми към такова решение, което да помогне на родителите да заемат съответната позиция в семейството. Ако родителите станат по-силни, те ще могат да разрешават собствените си проблеми с по-голям успех и по-голяма надежда, а детето ще престане да чувства нуждата от метафорично изразяване на родителските трудности.  При този подход, терапевтът се фокусира само върху буквалното (дигитално) изменение в съобщенията. Когато степента на патология действително е сериозна, терапевтът може леко да навлезе в метафоричния им смисъл. При тази ситуация единственият способ, позволяващ да се избегнат капаните и грешките в техните противоречия на нивото на което членовете обменят своите послания, е те да станат пределно точни и конкретни, като засегнат само болезнените, базови проблеми и напълно земни въпроси. Желателно е например, терапевтът да се придържа към твърдото убеждение, че младият човек е длъжен или да работи, или да учи като всички – да посещава занятията си в училище, да изпълнява домашните си задължения, да избягва алкохол, да не употребява наркотици, да не проявява агресия, да има няколко добри приятели.

В теорията за двойната връзка на Бейтсън (Bateson and others, 1956) се описва вътрешното противоречиво ниво на посланията в семейството на шизофреника[2]. Терапевтите, следващи тази теория, в продължение на много годни са се опитвали да дадат възможност на семействата, с които са работели, да развият  способности и умения за предаване един на друг съобщения в ясна и вътрешно съгласувана форма. По това време никой не е разбирал, че неконгруентните, т.е. вътрешно разсъгласуваните послания са следствие на неконгруентни позиции в йерархията:  ако родителите  искат да разговарят с детето си от позиция на родители, те са длъжни реално да се намират на родителски позиции. 

Теорията за двойната връзка е ограничена в рамките на комуникационната теория.  Понятието йерархическа неконгруентност предполага много по-широки организационни рамки, които включват в частност и процеса на комуникация. Ако родителят встъпи в ролята на човек, върху който лежи отговорността за семейството, но който в същото време се явява и тиранин, и изтезател на своето дете, то членовете на семейството в такава ситуация ще разменят вътрешно разсъгласувани съобщения, които отразяват разсъгласуваните им позиции в йерархията. 

Терапевтичният подход, който се предлага днес, в рамките на стратегическата семейна терапия се основава на идея, съгласно която терапевтът трябва да отговори само на едно от двете приведени определения за йерархията, а именно, че родителите отговарят за своите деца.  Иначе казано, на терапевта е позволено да игнорира това което е видимо и представено за своя вътрешна организация от семейството, което поставя в центъра ролята на подрастващия. Той е длъжен максимално да поддържа само една йерархия – тази, в която родителите носят отговорността за своите подрастващи деца.

От терапевта се изисква способност, да долови  в разказа на родителите тази информация, която ги характеризира като компетентни, отговорни възрастни и тази, която ги дискредитира, където те изглеждат слаби, безпомощни, неуверени и неумели хора. При цялото демонстрирано уважение на терапевта към младия човек, съобщенията, които свидетелстват в полза на неговата власт над родителите и безсилието на последните, следва да бъдат развенчани, а юношата да се насърчи и подтикне да определи своята позиция на човек, който представя по-младото и по-неопитно поколение. Този подход допуска и поощрява само определени послания на определени членове на семейството, за разлика от комуникационният подход, който преследва само яснота при изразяването на всички видове съобщения.  Тук фокусът се поставя не само върху конгруентните съобщения, но и на конгруентните отношения. Счита се, че ако проблема с реверсията в комуникацията, а така също и проблема с йерархическата организация на семейството бъдат решени, ще се нормализира и поведението на младия човек.

Вероятното съществуване в определени семейства на феномена „обърната йерархия”[3], не винаги трябва да се възприема като фактор, налагащ реконструкция на семейното минало.  Тази хипотеза е релевантна в голяма степен на тези силно действащи фактори, които изцяло принадлежат към настоящето.  Подобен възглед е продиктуван от определена потребност, а именно: от всички многообразни данни, характеризиращи младия човек и неговото семейство, да се подберат само тези събития, които формират патерни и са полезни от гледна точка на целта – изменение личността на младия пациент и преустройство на неговата ситуация.  Не бива да се забравя, че твърде сложната природа на „обърнатата йерархия” е в състояние съществено да затрудни търсенето и разработването на такива терапевтични действия, които са способни да доведат до промени.

Поведението на младите хора може да се разглежда като протекционно по отношение на родителите, т.е. удържащи единността на родителската двойка и предотвратяващи тяхната раздяла и развод (Haley, 1980). Паралелно с това обаче, е възможно разрушителността на тяхното поведение да бъде пречка за съгласие и алианс между родителите.

Според Маданес, при случаи на първа криминална постъпка или незначителен брой епизоди, свързани например с наркотици, терапевтът е длъжен много внимателно да разгледа вероятна връзка, съществуваща между поведението на подрастващия и протекционната функция, която той може да изпълнява в семейството.  Необходимо е да се провери, дали поведението на подрастващият не изразява в метафорична форма родителски проблем? Има ли в това поведение елементи на саможертва?  От друга страна, когато става дума за отклонения в поведението, придобили хроничен характер (за това може да свидетелстват повторна хоспитализация или нееднократна намеса на органите за социален контрол), терапевтът е длъжен да мисли в термините на йерархическата реверсия: да види проблема в разрушителните поведенчески актове, които позволяват на младия човек да запази властта си в семейството. Изхождайки от тази гледна точка, терапевтът следва да постави акцент върху йерархическата неконгруентност в организацията на семейството и на тези комуникативни маневри, които използват родителите, дисквалифицирайки себе си в позицията на родителски авторитет.  Този възглед се поддържа от редица изследователи, предмет на работата на които са били семейства с особености в комуникацията, присъщи за родители на шизофреници, деликвенти, деца, страдащи от хероинова зависимост (Sojit Madanes, 1969, 1971; Madanes, Dukes, and Harbin, 1980; Singer, 1967). Когато терапевтът овладее способността да разпознава и предвижда комуникативните маневри на децата и родителите, насочени към удържане на status quo в семейството, той може да намери способ за лишаването им от ефективност.

[1] С по-прецизна и разширена формулировка, която доказва, че нарушенията в поведението на детето в подрастваща и юношеска възраст изпълняват функция, позволяваща да се предотврати родителския развод, а също и подробно описание на етапите на терапията, необходими в подобни случаи, могат да се открие в работата на Haley, 1980.

[2] Ситуация, характеризираща двойна връзка е описана по следните начини: 1) „Индивид, включен в интензивни отношения, при които счита за жизнено важно точно да разпознае и да разбере смисълът на предаваното съобщение, за да има възможност да му отговори в точно съответствие с неговото съдържание“. 2) „Индивидът попада в капан, който се заключва в това, че партньорът предава съобщение, съдържащо едновременно две послания, от които едното отрича другото“. 3) „Индивидът е лишен от възможност да обсъди несъвпадението на тези послания или казано по друг начин, той не е в състояние да направи метакомуникативно заявление“ (Bateson and others, 1956, p. 257). Предполага се, че човек в подобни ситуации смесва двете нива на комуникация, буквално и метафорично, като не е в състояние да открие различията между тях. Състоянието на такова объркване, изразяващо се в неспособността да се различи към кой вид се отнася съдържанието на полученото послание, води, съгласно дадената теория, към сериозни патологии.

[3] Изследователски данни, потвърждаващи феномвна „обърната йерархия“ в семейства от този род, могат да бъдат намерени в работите на Madanes, Dukes, и Harbin (1980). Изводи, произтичащи от терапията също говорят в полза на този подход. Също така в процеса на обучаващите програми, водени във факултета по психиатрия на Мерилендския университет и Института за семейна терапия във Вашингтон, с участието на автора и Джей Хейли в ролята на супервизори, при проследяване развитието на 28 млади хора във възрастов интервал от 16 до 20 г., които до терапията са били хоспитализирани и са се намирали на лечение. Шест от тях (21%) са хоспитализирани повторно след терапията. Периодът между прекратяване на терапията и провеждането на интервю варира от 6 месеца до 2,5 години – средно 1,5 години. Случаите са били сразлични диагнози, но всеки един от тях е белязан поне веднъж с хоспитализация преди началото на терапията. 

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА V. Родителски проблеми – изменения в детско-родителското взаимодействие. Изводи и заключение по Глава V. (превод от руски език).

ИЗВОДИ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ

При всички описани случаи („Нощни кошмари”, „Самонараняване”, „Очите на дявола” „Дете в депресия” и „Отказ от училище”), терапевтът изхожда от предположението, че разстройството е аналог на родителските трудности и се появява като опит и сигнал за разрешаване на тези трудности. Вътрешно-семейното взаимодействие, в центъра на което застава симптома, става в такива случаи метафора на взаимодействието, сформирана на основата на даден родителски проблем.  Когато при детето се появи отклонение в поведението, системата на взаимодействие включваща родителските трудности се замества от нова система, фокусът на която се явява вече проблема на  детето.

В тези случаи задачата на терапевта е да измени симптоматичното поведение на детето, а заедно с него и участието на родителите в системата за взаимодействие, изпълняваща полезна функция за семейството. За да се изпълни тази задача, терапевтът трябва да разпознае аналога скрит в симптоматичното поведение на детето.

Изгодата, която семейството като цяло и в частност детето извличат от неговото проблемно поведение се изразява в това, че взаимодействието фокусирано върху симптома става метафора на система за взаимодействие, породена от родителските трудности – именно този тип взаимодействие трябва да се промени. Добре е известно, че едни взаимодействия в семейството в сравнение с други съдържат по-малък риск за тези, които участват в тях и именно те се оказват по-предпочитани.  Посочените преимущества се свеждат до наличието на някои междуличностно „изгоди”, които детето и родителите извличат от детското симптоматично поведение. Описаните вече три терапевтични стратегии са построени по такъв начин, че от една страна желаната от семейството междуличностна изгода да се запази в цялост, а от друга симптомът да изчезне.  Терапевтът помага да бъде запазена тази изгода, прилагайки различни способи, които да позволят на детето (или само на терапевта) да помогне на родителите („помагащо поведение”) да се справят с трудностите.

За постигане на тази цел терапевтът следва следните стъпки:

(1)  Издига хипотеза, съгласно която симптомът на детето се явява метафоричен или аналогичен израз на родителския проблем.

(2) Терапевтът открива каква именно е метафората, изразена в поведението на детето и на кого точно от родителите детето помага с това поведение.

(3) Терапевтът определя системата за взаимодействие, във фокуса на която се намира симптома и метафората, превърнала се във фокус.

(4) Терапевтът планира интервенция, чиято насока е да се измени най-вече метафоричното действие, с което да се осигури или алтернативно действие на метафората, или да се изменят последиците, която метафората играе за родителите. Терапевтичната интервенция приема формата на разяснение на причините, намиращи се в основата на проблема и описание на възможните последици. Тя може да намери израз и във вид на директивна задача, предписваща на членовете конкретен план за действие в рамките например на една седмица, като се посочва какво точно следва да правят родителите.

Накрая следва да се подчертае, че стратегията на терапевта се гради индивидуално за всяко отделно семейство – за всяко семейство се разработва специфичен терапевтичен план.

Теоретично отстъпление

В предложения модел, симптомът на детето установява система на взаимодействие в семейството, която е аналогия и заместител на друга система на взаимодействие, причинена от родителски проблеми. От това твърдение логично следва (въпреки че липсват данни в подкрепа на това), че е възможна и обратната зависимост, а именно: трудностите в поведението на родителите могат да породят система от взаимодействия, която метафорично изразява и замества взаимодействията, фокусирани върху проблемното поведение на детето. С други думи, както детето може да служи като метафора за родителите, така и родителите често действат като метафора за детето. Фокусът на взаимодействието в семейството е обект на циклична промяна: от дете към родител, от родител към дете, от детски проблем към съпружески проблем и обратно към проблем на детето. Що се отнася обаче до самия цикъл, в който членовете на семейството си помагат взаимно чрез взаимно използване на метафорично поведение, той остава непроменен.

Има основания да се смята (въпреки че тази идея все още не е намерила значителна емпирична подкрепа), че индивидите растат и се развиват в рамките на семейството, помагайки си взаимно чрез действия, които метафорично възпроизвеждат поведението на всеки друг член на семейството. С други думи, цикличните промени във фокуса на взаимодействията са характерни не само за патологията, но и за нормалния растеж и развитие в семейството. Например едно момиче може да се бори със задачата на професионалното си самоопределение, докато един ден майка му внезапно разбере неопределеността и несигурността на собствената си професионална позиция. Фокусът на семейното участие ще се измести от грижите на по-младия член на семейството към проблемите и скърбите на майката. Докато майката се опитва да се справи с професионалната си дилема, като промени, да речем, мястото си на работа, момичето ще бъде по-успешно в решаването на своята, вземайки избори и решения относно личното си бъдеще. И майката, и дъщерята ще преодолеят трудностите, срещани по пътя, и ще продължат напред към нови житейски препятствия и възможности. Може би основната разлика между нормалността и патологията е, че нормалното семейство се движи напред, придружавайки своя опит с положителни дефиниции, докато семейството, което изпитва различни видове разстройства, живее, подчертавайки предимно негативните признаци на съществуване.

От гледната точка, представена в тази книга, терапията може да причини вреда, ако се намесва във колебанията, които възникват в цикъла. Намесата на професионалисти може да доведе до фиксиране на цикъла във всяка конкретна точка (особено при продължителна терапия), което ще прекъсне спонтанния му ход или ще блокира цикличните колебания във фокуса. Понякога терапията твърде бързо предизвиква колебания на фокуса – от детето към родителя или от родителя към детето, създавайки у терапевта илюзия, че настъпва истинска промяна. Ако целта на терапията е да сложи край на този повтарящ се цикъл, терапевтът трябва да подреди нещата така, че родител и дете да си помагат взаимно за да преодолеят общите си трудности, не като прибягват до симптоматично поведение, а като използват други, по-надеждни средства.

Позицията на терапевта

Каква е позицията на терапевта, когато се сблъска с проблемите, представени за терапия? Какво трябва да поиска от пациента, за да получи информацията, необходима за формулиране на хипотеза? Какви въпроси трябва да си зададе, за да разбере по-ясно семейната ситуация? Хората рядко представят проблемите си във форма, от която пряко следва необходимата и единствено правилна терапевтична стратегия. Всеки път самият терапевт трябва да търси и намира нещо особено в ситуацията, което да му позволи да формулира проблема във форма, която да го направи по-достъпен за разрешаване.

Въпроси, които терапевтът трябва да зададе на семейството.

За да започнете, трябва да формулирате хипотеза за проблема. И за да направите това, трябва да съберете определена информация за семейството. Кога се е появил симптомът, как, къде и при кого? Какво прави всеки член на семейството, когато симптомът е станал очевиден? Какво е било направено, за да се отърве от него? Кой е бил най-разстроен от проблема, кой се е чувствал тъжен, тревожен, ядосан, засрамен или объркан? Кои членове на семейството страдат или са страдали преди от подобен проблем? Кой на кого прилича в семейството? Кой за кого работи или в кой клас учи? Работата и обучението вървят добре или зле? Има ли някакви специални обстоятелства или грижи, които отличават семейството? Кои роднини са включени в проблема и как? Дали членът на семейството изпитва симптом, подобен на някой от тези роднини и дали техният проблем е подобен на това, което изпитва? Кой в семейството се е сближил един с друг благодарение на проблема и кой се е отдалечил? Какво трябва да се промени, за да изчезне проблемът? Тъй като членовете на домакинството отговарят свободно на тези въпроси, ще бъдат изяснени и други точки, по-специално кой получава защита (грижи, помощ) от носителя на симптома, кой получава междуличностна „полза“ от симптома и какво е естеството на тази полза и т.н. По време на тези въпроси и отговори системата на взаимодействие, установена в семейството около симптома, постепенно ще започне да се разкрива пред терапевта. В същото време ще стане очевидно как това взаимодействие е метафорично свързано с други взаимодействия в семейството.

Въпроси към терапевта.

Разсъждавайки върху представения проблем, терапевтът трябва да си отговори на редица въпроси. 1) Каква е метафората, изразена чрез симптома? 2) До какво се свежда изискването, имплицитно включено в симптоматичното поведение? 3) Как встъпва в качеството на фокус, предизвикващ загриженост идентифицираният пациент (с други думи, към кого в семейството е адресирана неговата помощ и от кого пациентът очаква помощ и защита)? 4) Каква е междуличностната полза, получена от симптоматичното поведение – за семейството като цяло и за самия носител на симптома? 5) По какъв начин ползата или междуличностната изгода могат да се съхранят извън симптоматичното поведение? 6) Как трябва да бъдат организирани членовете на семейството, така че да имат други възможности да си помагат и да бъдат полезни един на друг?  7) Как може да се възстанови и освободи йерархията от двойна връзка в семействата с деца, в която отговорността за децата е на родителите, а не обратното? 8) Как могат да се установят по-равноправни отношения в семейната двойка? Отговорите, получени на всеки един от тези въпроси кара терапевта да формулира следващия, докато цялостната картина на ситуацията се оформи с достатъчна пълнота. Разбира се, получената идея  за комплексната система от взаимодействия в семейството, в сравнение с реалната сложност, страда от значително опростяване. Но въпреки всичките си ограничения, тя ще предостави перспектива, от която може да започне да се развива терапевтична стратегия.

Въпроси, водещи до формулирането на йерархията.

Терапевтът ще трябва да постави пред себе си въпроси, без които спецификата на йерархичното устройство на семейството ще остане неразгадано. Кой за кого е отговорен в това семейство? Кой от кого иска разрешение и по какъв повод? Какви са правилата, на които се подчинява живота в дома? Какво се случва, когато правилата са нарушени? Какви очаквания имат родителите за децата си, достигнали подрастваща или юношеска възраст? Важно е да се научи също, колко власт дават членовете на семейството на социалните работници и други професионалисти, когато става въпрос за необходимостта от тяхната намеса. Когато планира стратегията на своите интервенции, терапевтът трябва да има представа за вътрешносемейните източници на власт, освен това трябва да ги вземе предвид, за да намери в тях не пречка, а надеждна опора за своите действия. Когато се изучава структурата на властта в едно семейство, е важно да се определи кой кого контролира в следните области на семейния живот: 1) собствеността върху парите; 2) разпределение на времето (кой взема решения за това как другият член на семейството да прекарва времето си и контролира този аспект от живота му пряко или чрез изисквания и забрани; кой съпруг определя колко време могат да прекарват заедно); 3) обмен на информация (кой споделя информация и кой я пази в тайна; кой решава какво може да се съобщава на другите в и извън семейството, и какво не подлежи на публичност); 4) кой член на семейството е „пазач на вратата“ (кой определя критериите и дава разрешение кои лица могат да гостуват на семейството и семейството (или отделни негови членове да посещават). Ако единият съпруг взема всички финансови решения, определя кога и колко време двойката прекарва заедно и не е особено комуникативен, то е ясно, че той е грабнал много повече власт от партньора си в брака. И може би на обезвластеният не му остава нищо друго, освен да се обърне към помощта на симптом, за да се възползва от безпомощността си, за да балансира вътрешносемейната йерархия. Въпреки това, ако жадният за власт съпруг загуби позицията си на власт, той също може да прибегне до симптоматично поведение, за да си върне загубеното. Когато се сблъскате със случаи на тежки поведенчески разстройства при юноши и млади мъже, когато те крадат от времето и парите на родителите, безразсъдно губейки и двамата, като правило откривате съответния фон – семейна атмосфера, пълна с различен род премълчавания, табута, тайни и липса на взаимно разбиране. Случаи от този вид са едни от най-типичните доказателства за господството на неконгруентна или несъгласувана йерархия в семейството.

Когато общата картина на вътрешносемейните отношения стане повече или по-малко оформена, започва да става по-ясно от какъв ъгъл да се подходи към проблема с йерархичната неконгруентност. Какво трябва да стане фокус: проблемът с парите и времето или самият симптом?

Очертавайки стратегията за интервенция, терапевтът неизбежно ще трябва да стесни перспективата за разглеждане на проблема, жертвайки ценна, но в известен смисъл излишна информация, за да избере от редица възможни хипотези единствената, която изглежда най-практична и икономична от гледна точка на психотерапевтичната цел.

Представеният на терапевта проблем се разбира в неговата цялост само когато се доведе до решение. До този момент всички отговори на семейството на стратегиите на терапевта трябва да се приемат като част от информацията, която допринася за по-дълбоко разбиране на нейните трудности.

Формулиране на проблема.

Формулировката на проблема, намерена и развита от терапевта за себе си, не трябва буквално да съвпада с интерпретацията, която той прави  за семейството. Нещо повече, понякога членовете на семейството изобщо не са запознати с неговото предефиниране: терапевтът се ограничава до конкретно предписание какво трябва да направят във връзка с проблема и относно него. Една от причините за тази резервираност е нежеланието да се прибягва до безсмислени спорове. Когато едно обяснение или предефиниране на проблем намери място в терапевтичния процес, то винаги е отчасти вярно. Намеренията на терапевта, разбира се, не са за да измами семейството, а да даде такова определение и обяснение на проблема, въз основа на което членовете на семейството да действат така, че да дадат възможност на терапевта да ръководи семейството да се промени.

Планиране на стратегията.

Когато терапевтът достигне до разбиране на проблема и ясно формулира същността му за себе си, той може да премине към следващия етап – планиране на стратегия за разрешаването му. Стратегията обикновено се свежда до поредица от предписания, които семейството трябва да следва. Тези предписания правят наличието на симптома ненужно. Броят на потенциално възможните терапевтични стратегии е толкова голям, колкото са безброй възможностите за преформулиране на проблема.

След като терапевтът е формулирал основата на стратегията си, той трябва да я преведе в конкретни действия, чрез които тя да бъде приложена. Тези действия представляват същността на предписанията и обясненията, които терапевтът дава на семейството.

Изпълнение на стратегията.

Обмислянето на стратегия и дори превръщането й в действие още не означава постигане на нейното изпълнение. Естествено е да се очаква, че членовете на семейството ще се противопоставят на терапевтичните предписания. В отговор на съпротивата, терапевтът предефинира и преформулира ситуацията, предлагайки нови предписания. Последните трябва да се основават на внимателно планирано преформулиране на проблема и неуморни усилия на терапевта да насърчи членовете на семейството да изпълняват неговите предложения. Предписанието на терапевта може да предвижда сериозно изпитание за пациента. Предписанието може да има за цел да обезсърчи пациента да се държи по начин, диктуван от симптома. Директивите могат да бъдат директни или парадоксални, адресирани директно към носителя на симптома или неговите родители, както и към съпруга, като изискват и двамата да поддържат или дори да засилят симптома. Обикновено наистина дълбоката интервенция се комбинира. В случаите, когато предписанието на терапевта не постига целта, се търсят други тактики. Работата със семейства всеки път включва напълно уникална комбинация от интервенции, необходими за осъществяване на промяна в това конкретно семейство.

Завършване.

В случаите, когато разрешаването на основния проблем не освобождава семейството от други много осезаеми трудности, терапевтът трябва да насочи вниманието си към тях. Често, след като елиминира симптома, той трябва да се справи с проблема с йерархичната организация на семейството. Когато работи със съпружеска двойка, терапевтът има за цел да установи по-равностойни отношения между тях, така че никой от съпрузите да не търси източника на силата си в безпомощността, която симптомът предоставя. Когато носителят на проблема е дете, терапевтът се опитва да даде повече сили на родителите, за да се почувстват отговорни както за децата си, които са призвани да подкрепят и възпитават, така и за себе си, собствения си живот и организацията на тяхното семейство. Но често реорганизацията на йерархията се случва заедно и едновременно с решаването на основния проблем, така че не са необходими допълнителни намеси.

След разрешаване на представения проблем терапевтът трябва да е готов да довърши работата, оставяйки на пациентите правото и възможността да потърсят помощ отново, ако възникнат нови затруднения. Те трябва да си тръгнат с идеята, че терапията ще доведе до промяна, но семейството ще продължи да се променя по-нататък по своя собствена воля и преценка. Лесно е да се разбере колко е важно терапевтът да отдаде дължимото на семейството и без да се преструва, да изрази благодарност към тях. Накратко, интензивните терапевтични изменения често настъпват толкова бързо, че семейството не се сеща да ги припише на участието на терапевта. Също толкова важен момент е, че терапията трябва да се прекъсне, когато необходимостта от нея вече не е необходима. Най-доброто нещо за човек е да попадне в ситуация, в която сам се справя с проблемите и преодолява житейските трудности, без да зависи от никого и без да е пациент.

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА V. Родителски проблеми – изменения в детско-родителското взаимодействие. Преформулиране (предефиниране) на проблема. (превод от руски език).

ПРЕФОРМУЛИРАНЕ (ПРЕДЕФИНИРАНЕ) НА ПРОБЛЕМА

В два от описаните до сега случаи терапевтът прибягва към прилагане стратегия за преформулиране на проблема  на детето.

При случая „Самонараняване”, диагнозата за самоувреждащи действие е редуцирана в качеството на елементарна грешка на пациента, който намира „неподходящо място, в която да поставя карфиците”. 

При случая „Дете в депресия”, терапевтът променя местата на причината и следствието. Докато майката счита, че „депресията на сина й е причина той да не посещава училище, терапевтът обръща местата – не посещаването на занятия е причина за депресията”.

И в двата случая обаче проблемът не е преформулиран кардинално (обикновено кардинално се преформулира проблемите на възрастни пациенти.

В описаните случаи, когато от симптома страда детето в семейството, родителите в много голяма степен са отворени да съдействат и се стремят да разберат естеството на проблема. Игнорирайки, недооценявайки или подлагайки на съмнение ролята и обективността на родителите в този случай, терапевтът неволно отслабва позицията на родителите и работи против собствените си цели, преследващи такава реорганизация на семейната йерархия, при която родителите еднозначно да заемат своите полагащи им се места в йерархията (висши, горни позиции) по старшинство и отговорност по отношение своето дете.

Следва да се отбележи, че казаното при работа с детски проблеми не означава, че проблемът не може или не бива да бъде предефиниран изцяло. Тук препоръката по-скоро се отнася до това, да се проявява по-голямо внимание и усет.

Към преформулиране следва да се прибягва при определени обстоятелства – когато например, определеното заболяване подлежи на ревизия, а източник са други специалисти, а не родителите, или когато терапевтът види, че родителите благосклонно приемат новото виждане за симптома, без да се сърдят на терапевта или да изразяват съмнение в неговата правота (липса или наличие на ниска съпротива).

Накрая следва да се отбележи, че преформулирането на проблема следва да се ограничи между неговата причина и следствие.

Скритата тук опасност се заключава в следното: ако преформулирането на проблема не бъде извършено достатъчно умело, без необходимото уважение към неговия смисъл (това означава и недостатъчно убедително), терапевтът автоматично ще се окаже противник на семейството, а не негов съюзник. При дадения подход конфронтацията се използва крайно рядко, като една от главните позиции на терапевта е уважението към хората, включени в проблема.  Възможно е именно благодарение на това уважение, родителите, въпреки очакванията си да не окажат съпротива в процеса на терапията и да не се стигне до сериозен сблъсък с терапевта.  Не бива да се забравя и друго – терапевтът не бива да прибягва към открити интерпретации, които могат да предизвикат съпротива.

Има още една особеност, която трябва да се подчертае. Преформулирането на проблема в дадения случай не предполага задължително позитивна конотация или позитивна категоризация на пациента. Смисълът на предефинирането се състои в промяна на определението за проблема по такъв начин, че да го направи достъпен за разрешаване. Например, безотговорността е индивидуална черта на характера, която може да се окаже много по-негативна отколкото депресивността, но тя е по-достъпна за разрешаване.  Мускулните спазми могат да се подадат на изменение по-лесно, отколкото истеричния плач.  С подрастващите, които отказват да ходят на училище се работи много по-лесно, отколкото подрастващите, страдащи от депресия. С други думи, към проблема трябва да се подхожда не с намерение да се минимизира или да се представи поведението на пациента в позитивна светлина, а да се определи проблема така, че неговото разрешаване да бъде възможно.

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА V. Родителски проблеми – изменения в детско-родителското взаимодействие. Разбиране на метафората. (превод от руски език).

РАЗБИРАНЕ НА МЕТАФОРАТА

Целта, преследвана от терапевтът в описаните клинични случаи („Нощни кошмари”, „Самонараняване”, „Очите на дявола” „Дете в депресия” и „Отказ от училище”) е насочена към детето за постигане отказ от своето проблемно поведение и към родителите – към установяване на такава система за взаимодействие, която не само да донесе полза, но и да функционира относително добре на фона на тази разрушителна функция.  За да бъде постигната тази цел, терапевтът трябва да разкрие метафората и отклонението, присъщо за поведението на детето и семейното взаимодействие, което е обусловило това отклонение.

Ключът, който терапевтът използва в това търсене представлява наличието на знаци за подобие (аналог) в поведението на родителите и детето – това са близки проблемни ситуации и постъпки, сходни реакции, еднакви неуспехи, страхове и пр. симптоми. Терапевтът трябва много внимателно да се вслушва в изявленията на родителите по време на интервюто и да долавя как те се обръщат един към друг и към терапевта: на ниво буквално съдържание  те са свързани с детето и се отнасят към него, обаче трябва да се разбират метафорично, т.е., звучат така, сякаш думите имат отношение към някой от родителите.

Пример: Майка се обръща за консултация към семеен психолог по повод проблемно поведение на сина й – момчето проявява открита физическа агресия, изразяваща се в чести сбивания, малтретиране и унижение на по-малки от него деца и на момичета, като в същото време с връстниците си (момчета) пациентът има затруднения в контактите, нерешителен е и дори е страхлив. В хода на интервюто се установява, че бащата нееднократно е упражнявал насилие на майката. Освен това той е крайно неуверен в себе си, намира се в постоянно напрежение и изпитва страх да не загуби работата, респ. доходите си.  При тази ситуация агресивното поведение на сина позволява на майката да получи помощ. Консултирайки се в клиника за детско развитие по повод поведението на детето, на практика тя успява да получи специализирана подкрепа и помощ за своя собствен проблем – насилието на съпругът й върху нея. По този начин тя избягва унижението, което би преживяла, ако се обърне официално за подкрепа като жертва на домашно насилие.

Важно! В семейната система симптомът действа циклично, като никой от членовете не остава незасегнат. Наличието на проблем при един от членовете, може да доведе до проявата на симптом при друг, при това, обикновено жертва на симптома става онзи член, който е с най-малки съпротивителни сили (в случая детето).

Понякога ключ за разбирането на метафората е съдържанието на това, за което говорят родителите, както например в горния случай. При други ситуации терапевтът трябва да направи специален подбор маркери (признаци): отделни думи; тон на гласа; красноречиви жестове и пр. прояви в невербална комуникация. Така например, майката може да отбележи: „Моят син има главоболие по-често, отколкото се случва на децата в неговата възраст”, съпровождайки думите си с неопределени жестове към сина и към съпруга си.

Метафоричната комуникация е като на „двойно виждане”. Образно може да бъде описана като наблюдение от близо на железопътна линия – човек трябва да променя посоката на погледа си от едната към другата релса. Аналог на феномена – „Гледаш единият, а говориш на другия, гледаш в една точка, а получаваш информация за това, какво се случва в друга точка” С една и съща последователност взаимодействието в семейната система се възпроизвежда на различни нива, като едното ниво води до друго.

Аналогията между ситуациите на родителя и детето обикновено е доста очевидна.

При случая „Самонараняване” ясно се вижда – наднорменото тегло на майката се преживява като непоносимост от собственото си тяло, а детето реагира с метафора – то се самонаранява с карфица в областта на стомаха.

При последния случай – бащата има главоболие, което е причинено от служебни неприятности. Той получава в добавка още едно главоболие – това на неговия син.

При случая „Дете в депресия” – при депресираната майка синът започва да страда от „депресия”; детето преживява страха на майката и отказва да посещава училище; детето отключва своеобразно помощно за майката поведение (симптом), за да я отърве от собствената й депресия и от неразбиращият ги баща (съпруг).

„Вътрешно-семейното взаимодействие във фокуса на което се намира определена проблемна ситуация на единия от родителите, се заменя с взаимодействие, в центъра на което застава проблема на детето. Фокусирането върху аналогията между проблемите на родителя и този на детето позволява, да бъде открита спецификата на симптома от такава гледна точка, от която при друг стратегически, дори чрез структурен подход на семейната терапия не би могло да се види” (Haley, 1976b; Minuchin, 1974).

Когато терапевтът успее да намери ключа към метафората, откривайки тайната на проблемното поведение на детето, той може да получи много повече информация като насочи интереса си към родителите, дори към разширеното семейство. Важно е терапевтът да прояви интерес дали същият проблем (симптом) не е съществувал по-рано при някой от родителите или родствениците на детето и съществува ли в момента.

При формулиране на хипотезата, детският проблем трябва да се включва като аналогия на родителския, а решението трябва да преследва промяна на метафората в неговото поведение – например метафората на неуспеха да се промени с метафора на успеха, или да бъде намерено друго решение за метафоричното поведение на детето. 

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА V. Родителски проблеми – изменения в детско-родителското взаимодействие. Случай N 14. Отказ от училище. (превод от руски език).

Стратегия 3 – Изменение на метафоричните решения

Нарушенията в поведението на детето служат и като метафора, и като решение на родителския проблем.

Нарушенията в поведението на детето служат както като метафора, така и като решение на проблема на родителя. Понякога решението, което детето използва неволно, намира подкрепа в последствията, които поведението му има за родителя. Ако терапевтът успее да промени тези последствия по такъв начин, че те да изглеждат като трудно изпитание за родителя или детето започне да възприема метода, който е намерил за решаване на проблема, като изключително неприятен, девиантното поведение ще престане да изпълнява функцията си и проявите му най-вероятно без следа ще изчезнат. Нека разгледаме друг случай като пример.

СЛУЧАЙ № 14 – ОТКАЗ ОТ УЧИЛИЩЕ

Четиринадесетгодишната Мери отказва да ходи на училище. Тя е най-малката от шестте деца в семейството. Майка й е починала, когато тя е навършила пет години. Бащата е прехвърлил отглеждането на по-малките деца върху най-голямата сестра.  По-късно обаче когато сестрата постъпила в колеж, бащата разбрал, че момичето има сърдечна връзка с някакво момче. Тези отношения били оценени от бащата като заплашителни, тъй като отклонявали момичето от домашните й задължения. Бащата, който бил по професия строителен работник влязъл в тежък конфликт с голямата си дъщеря, която впоследствие се изнесла от къщата. Така грижите за Мери трябвало да поеме бащата.

Веднъж, когато бащата отвеждал Мери на училище, пред вратите на училището тя внезапно побягнала. Този факт страшно разстроил бащата. За всички в училището поведението на Мери било загадка. Питали се: „Защо Мери отказва да ходи на училище?”.  Тя се учила добре, всички много я обичали. Училищният психолог споменал, че веднъж Мери му признала, че се страхува от нова женитба на баща си. Психологът решил, че е възможно това признание да има отношение към сегашния проблем.

Терапевтът поканил семейството (бащата, дъщерята и нейната по-голяма сестра) на консултация, на която присъствал супервизорът му,  наблюдаващ сесията зад едностранно огледало.  След срещата терапевтът и супервизорът обсъдили случая.  Те предположили, че поведението на момичето е метафорично изражение на нейния стремеж да бъде като съпруга на баща си. Ако тя не посещава училище, то тя би могла да има време за домакинството така, както една истинска съпруга на баща му. Версията била изключително правдоподобна, особено като се отчита факта на конфликт между най-голямата дъщеря и баща й, която по-рано заемала тази позиция в семейството и изпълнявала ролята на жена, грижеща се за най-малките и домакинството. 

Терапевтът и супервизорът съставили план за срещата, предвиждащ строго определени терапевтични стъпки:

1.На първо място, се предвиждало да бъде отправена похвала към бащата за това, че с такъв успех се справя с възпитанието на толкова много деца.

2.След това, терапевтът трябвало да се поинтересува, защо бащата не се е оженил повторно, добавяйки, че човек с такива редки достойнства заслужава втори брак, и че женитбата би облекчила съдбата му.

3.Веднага след тази тема терапевтът трябвало да промени насочеността на разговора, връщайки се отново на въпроса за това, колко забележителен баща е той, защото абсолютно всички деца с изключение на Мери, успешно се учат или работят.

4.По-нататък предстояло обсъждане с бащата и голямата сестра сериозния проблем, касаещ бъдещето на Мери и нейните възможности за професионална реализация – „Какви биха били те, ако Мери действително не завърши училище?”,  „Възможно ли е тя да стане хостеса или детегледачка?”

5.След това се предвиждало терапевтът само да предупреди бащата, че ако Мери не посещава училище по тези неоснователни причини, бащата ще трябва да заплати глоба в размер на 15 долара дневно.

6.Накрая терапевтът трябвало да се върне към темата за женитбата на бащата, отбелязвайки, че ако действително Мери преустанови посещенията си в училище, то най-добре ще е той действително да се ожени.  Тогава когато в дома се появи новата му съпруга, тя ще наглежда Мери, а момичето ще й прави компания. Съпругата му няма да се чувства самотна, докато той е на работа. Освен това, новата съпруга ще има с кого да разделя домашната си работа и няма да се претоварва със задължения в многолюдното домакинство. Терапевтът поставил акцента върху избора пред бащата, твърдейки, че най-доброто решение за него и семейството е той да се ожени.

Планът допускал, че ако Мери реагира по странен начин на вероятната женитба на баща й, то отклоненията в нейното поведение автоматично ще генерират противоположни последици: бащата ще се ожени.

Плана за работа е бил приведен в изпълнение. В хода на интервюто не веднъж бащата се подсмихвал, когато в хода на беседата била засягана темата за неговата възможна женитба. Той разбира се е имал спорадични връзки с жени, но никога не бил водил жена в дома си. Мери заявила, че тази тема не я вълнува, дали баща й ще се жени или няма. Когато интервюто продължило, тя се обърнала назад и дълго време не променила позата си.

Внезапно, когато станало дума за най-голямата сестра, която се била преместила в друг град, Мери казала, че би желала по-често да се вижда с нея. Терапевтът се възползвал от казаното и попитал бащата дали може Мери да посещава сестра си при условия, че през цялата седмица посещава училище. Бащата отговорил, че сам би я отвел до там.

Интервюто завършило с напомняне на терапевта, че бащата трябва сериозно да помисли върху сключването на втори брак. 

На следващия ден Мери сама отишла на училище и от този момент тя редовно започнала да посещава занятията.  В първия почивен ден тя заминала на гости на сестра си. 

На контролните срещи, продължили около година след това било установявано, че Мери продължавала да посещава училище и освен това се учела добре. Що се отнася до бащата, той се помирил с най-голямата дъщеря, но до женитба не се стигнало.

В началото на терапията нарушенията в поведението на момичето метафорично изразявали нейния стремеж да изпълни по отношение на баща си ролята на отсъстващата съпруга. Вместо да посещава училище, както всички на нейната възраст, тя, подобно на съпруга, остава в къщи и води домакинството. В известна степен Мери замества сестрата, която е напуснала къщата след конфликта с бащата.  Терапевтът е променил по такъв начин ситуацията, че анормалното поведение на Мери и нейното нежелание да учи, става повод и причина, принуждаваща бащата да помисли за втори брак. Нейното поведение не само, че престанало да служи като метафора, позволяваща й да разглежда себе си като съпруга на баща си, но довежда до коренно противоположен изход – подтиква го към неговата женитба. Освен това, терапевтът е предоставил възможност на Мери да се върне към предишната ситуация, установена в семейството преди смъртта на майката и тя вижда в нея най-добрия изход. Поставяйки условие за постоянно посещение в училище, терапевтът успява да извоюва от бащата разрешение за посещенията на Мери при сестра си. Мери получава възможност да повлияе на баща си. Тя го подтиква към помирение със най-голямата му  дъщеря, която впоследствие се завръща в семейството и с това се възстановява онзи баланс, който е бил дефицитен за Мери. Сега семейството отново напомня времето, когато Мери е била малка, а сестра й се е грижела за нея.

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА V. Родителски проблеми – изменения в детско-родителското взаимодействие. Случай N 13. Дете в депресия. (превод от руски език).

Стратегия 2: Замяна на метафората на неуспеха с метафора на успеха.

В тези случаи, при които детето благодарение на своето симптоматично поведение оказва помощно за родителите действие, заплащайки за това твърде висока цена, терапевтът може да се опита да намери друг, по-полезен и позитивен път, където помощното поведение на детето да не бъде свързано с инкасиране на страдания, дефицити, лишения, както за него, така и за близките. Посредством симптома, детето метафорично изразява родителските трудности и неуспехи.  При подобна ситуация терапевтът създава условия, при които родителите, чийто проблеми намират изява в детския симптом, да получат кредит на време, през което поведението на детето да се промени към по-добро. Това подобрение е показател за успешността на родителите.  Новото, много по-адекватно поведение на детето се превръща в метафора на родителския успех.  А когато родителите постигат успехи,  проблемното поведение на детето губи своята функция, защото то вече не е аналог на родителските неуспехи.

СЛУЧАЙ № 13 – ДЕТЕ В ДЕПРЕСИЯ

Тринадесетгодишно момче е доведено за консултация в психиатрично отделение. Медицинско лице (психиатър) от семейната психологическа служба установява тежка форма на детска депресия.  Когато младият пациент е настанен в болницата, последващите изследвания диагностицират, че неговата майка в миналото също е страдала от тежка форма на депресия. Този проблем бил характерен и за едната от двете сестри. Получената изчерпателна информация за симптома, установена от специалисти с медико-биологична ориентация в психотерапията, послужила за вземане на решение да се проведе индивидуална психотерапия с пациента.

Депресивното състояние на детето се изразявало в пристъпи на плач и безделие, в чието състояние преминавал по-голямата част от деня; отказ от посещение на училище (напоследък не посещавал занятията близо два месеца) и накрая спорадични апели за самоубийство. Момчето е било подложено на курс за индивидуална терапия, като психотерапевтът бил убеден, че детето не бива да се подлага на стресови ситуации. По-късно било взето решение, като съставна част от лечебния курс, майката също да бъде подложена на индивидуална терапия в същия консултативен център. След проведените сесии, продължили няколко месеца, не били установени сериозни промени в поведението – основните симптоми продължавали да функционират.

На по-късен етап било взето решение за насочване семейството към семеен терапевт. Като основание за това решение послужил факта, че и при други членове на семейството се наблюдават аналогични симптоми.

След запознаване с документацията и след първата среща, семейният терапевт е поискал консултация със своя супервизор, тъй като по негово мнение състоянието на пациента се влошавало. 

Сред лекарите продължавало да се обсъжда вариант за хоспитализация и продължителна индивидуална терапия с медикаменти (това означавало вероятност детето да развие „кариера” като душевноболен пациент). След първото интервю обаче била формулирана следната хипотеза:  Допуска се, че предвид факта за наличието на депресия у майката в миналото, можело да се приеме, че „депресията” на сина се явява метафора на майчината депресия. Данните сочели, че детето отказвало да посещава училище, а пребивавайки в дома си, то било непрекъснато в компанията на майка си. По този начин, развивайки симптома пациентът увличал майката в непрекъснати грижи за себе си и същевременно я отдалечавал от нейния проблем. С други думи, симптомът на детето се бил превърнал във фокус за семейно взаимодействие.  Оставало да се изясни, каква точно е системата за взаимодействие около симптома на детето, т.е. контекста.

В началото на терапията (с оглед проверка и изключване на хипотези) терапевтът преформулирал проблема точно обратно.  Симптомът бил определен като отказ да се посещава училище, а депресията била обявена като резултативна на безделието и седенето в къщи.  Първоначално терапевтът се е обърнал към майката в качеството си на експерт, компетентен по преодоляване (справяне) на депресивни състояния. Терапевтът посветил майката в своята хипотеза, като обяснил, че когато детето оставало в къщи, неговата депресия се явявала метафора на майчината депресия. Ако детето продължи училищните си занимания под въздействието, активността и отговорното поведение на майката, то най-вероятно то ще се справи със състоянието си, а неговият успех ще бъде личен успех на самата нея[1].

На първото интервю терапевтът е заявил, че според него основната причина момчето да бъде доведено от родителите за консултация се състои в това, че то не желае да посещава училище. Тогава майката побързала да се възпротиви, като отбелязала, че проблемът се състои в тежката депресия, в резултат на която синът й не посещава училище. От своя страна бащата застъпил становището, че плачът на детето и нарушенията в неговото настроение са нормални проблеми за подрастващите и момчето разбира се трябва да посещава училище. Терапевтът се възползвал от това разногласие в позициите на родителите, за да формулира депресията като следствие на причината – отказ от посещение в училище. 

Оказало се, че в началото на проблема, бащата е оказвал силен натиск върху детето да продължи да посещава учебните занятия. Всеки път когато се е разигравала подобна сцена, бащата винаги се е натъквал на силна съпротива от страна на майката (между впрочем майката била поддържана в своята теза от специалисти, занимавали се с проблема – личният педиатър на семейството, психиатри, терапевтът, провел индивидуалните психотерапевтични сесии, педагози). В крайна сметка системата за вътрешно-семейно взаимодействие еволюирала в следния порядък: синът плачел, жалвайки се, че е болен и не е в състояние на учи;  бащата продължавал да настоява, че момчето трябва да учи както всички деца;  майката с колебание възразявала, че детето не бива да бъде подлагано на тормоз и стрес.  Тази система на взаимодействие вероятно е действала аналогично на друга, имаща място в случаите, когато в състояние на депресия  изпадала майката.  И в този случай ролята на бащата била аналогична – той подтиквал съпругата си към активност, заставяйки я да се грижи за детето останало в къщи. От своя страна, майката заявявала, че това не е по силите й, тя се чувствала депресирана, отпаднала, без сили и желание за каквото и да било; не била способна да носи всички житейски (семейни) тежести.

По този начин системата за взаимодействие е придобила циклична (кръгова) форма – депресията на сина се превърнала в точно копие на цялото вътрешно-семейно взаимодействие, формирано в резултат на депресията на майката. И двете системи били завършени и затворени, като и в двете присъствал по един и същ начин бащата (съпруга).  Когато синът изпадал в депресия, майката не се нуждаела от своя симптом (майчината депресия), тъй като в основата и на двете депресии стояла една и съща система за взаимодействие.

Участието на специалистите и в двата случая, както е видно се е извършвало по един и същ начин. Когато бащата гръмогласно заявявал пред тях, че не правят достатъчно за да тръгне момчето му на училище, те (лекари и педагози) сдържано го осъждали. Когато майката изпадала в депресия, бащата и при нея нищо не можел да промени, тъй като лекуващият психиатърът непрекъснато прилагал медикаментозна поддържаща терапия. Съществуващата система за взаимодействие, включваща майката, бащата, сина и специалистите се превърнала в метафора, заместваща системата за взаимодействие, която съединявала (сближавала) майката и бащата.

Мнението на семейният терапевт било различно. Според него, седенето в къщи и отсъствието от училищни занятия могат само да усилят апатията, самосъжалението и скръбта. Пациентите били лишени от възможен социален терен за укрепване на самооценката си. Преживявали се като отхвърлени, неспособни, негодни и изолирани. Ето защо той продължавал да застъпва становището, че детето трябва да прави това, което правят всички деца на неговата възраст – да посещава училище.

Семейният терапевт е взел решение да използва аналогията в поведението на майката и поведението на сина, като фикусът падне както върху присъщото и за двамата депресивно състояние, така и върху волята им за успех, която може да позволи да преодолеят общия за тях недъг.  С тази идея терапевтът проявил интерес дали  някой друг от родителите е изпитвал подобно страдание както сина им. Майката споменала, че няколко години след раждането на двете сестри-близначки при нея се била появила тежка форма на депресия и била подложена на медикаментозна терапия. Близнаците изисквали много грижи, за кратко време, едно след друго, децата преминали през повечето характерни за тази възраст болести. Майката сама се е грижила за тях. Същевременно това съвпаднало с преместване на семейството в друг град. Майката се оказала откъсната от своите роднини, които й помагали в отглеждането на голямото дете. Съчувствайки й, терапевтът отбелязал, че навярно тя се била превърнала в специалист в областта на депресията и със сигурност не би могло да се намери друг човек, който най-добре може да помогне на сина й.  Тя добре знае колко е важно човек в подобно състояние да остане активен, да се върне към своите задължения и преследва своите цели и отговорности, за да успее да се справи с депресията. Тогава майката се съгласила с терапевта.

Родителите се оказали достатъчно заинтересовани от положителния изход на нещата и терапевтът пристъпил към разработка на план за връщане пациента на училище. Тук майката внезапно отбелязала, че разполага с информация от терапевта на сина й, но може да я предаде само лично. Детето било помолено да излезе от кабинета. Тогава майката отново поставила на масата доводите на предишните специалисти, че детето не бива да се подлага на стрес, а посещението в училище се разглеждал като подобно състояние. От своя страна терапевтът подчертал, че родителите имат възможност сами да направят избор и добавил, че е готов да се срещне с терапевта на сина, провел индивидуалната психотерапия, но ще се наложи временно прекъсване на терапията докато детето не тръгне на училище.

След тези предварителни договорки терапевтът дал на родителите следната инструкция:

Още на следващия ден майката и бащата, заедно трябва да отведат сина си на училище. Ако момчето не окаже съпротива пред входа на училището и е относително спокойно по пътя до там, родителите да го оставят само, позволявайки му по-нататък да действа напълно самостоятелно.  Ако синът започне да се съпротивява, тогава майката да влезе заедно с него в клас, да седне до него на чина и да присъства на всички занятия, държейки детето за ръката, подкрепяйки го и предавайки му смелост. Терапевтът е подчертал, че майката е способна да разбере и ободри сина си както никой друг, защото самата тя е преживяла подобни трудности.  Накрая терапевтът помолил  на следващия ден всеки от родителите да посвети синът им в подробностите на този план.  

В края на интервюто, когато родителите разговаряли, момчето което в продължение на цялата среща стояло сравнително спокойно и взимало участие само когато го запитат, сега започнало тихо да плаче. Терапевтът незабавно отбелязал, че обикновено родителите много бързо се разстройват когато виждат сълзи в очите на децата си и добавил, че съвременната педагогика допуска, че момчетата плачат толкова често, колкото и момичетата и с това те просто изразяват чувствата си.  В този смисъл било напълно естествено, когато детето плаче, родителите да не бъдат прекалено чувствителни и огорчени от вида на сълзите му. Чувайки тези обяснения, момчето внезапно започнало да плаче с неестествено силен глас, хленчейки, че не желая да ходи на училище. Терапевтът отбелязал, че в случая детето демонстрира „протестно” поведение, което е типично за децата на неговата възраст и е показател за нормалния ход на неговото възрастово развитие.

След сесията, преди родителите да приведат плана в действие, синът им внезапно изчезнал от дома. Около два часа по-късно той позвънил на майка си, обещавайки, че ще се завърне, ако не го карат да ходи на училище. Майката обещала, а синът се завърнал. На свой ред майката позвънила на семейния терапевт с въпрос какво да прави сега, след като вече е обещала на детето, че няма да го отведе в училище. Терапевтът посъветвал просто да се обясни, че понякога и на майките им се налага да кажат неистина и че се налага детето да отиде на училище.  Съобщавайки му тази новина, синът отново започнал да плаче и това продължило почти през цялата нощ, на сутринта обаче той се събудил и без всякаква съпротива се отправил с майка си на училище. Не се наложило тя да остава с него на занятия.

След този случай, детето започнало нормално да посещава училище, изведнъж се увлякло по скейтборд, който му помогнал в установяването на нови контакти с другите деца.  Сега обаче възникнал друг проблем – как да бъдат възстановени училищните навици на пациента.  Появило се едно нетърпение часовете да завършват по-бързо, за да има повече време за пързаляне в парка.

Бащата се оказал доста взискателен. Той нямал търпение да направи от сина си бойскаут и за да постигне тази цел, той се обърнал към терапевта с молба да му предостави надеждна процедура, така, както в случая с връщането в училище.  Бащата със същата упоритост искал от сина си регулярно да посещава църква. Тогава терапевтът успял да убеди бащата, че посвещаването като бойскаут все пак не е от първа необходимост. Бащата се съгласил с това, но бил непреклонен по отношение посещенията на църква. Накрая бил постигнат компромис: синът ще посещава църковната служба само в тези дни, в които цялото семейство отива в църковния храм.

С този проблем терапевтът се занимавал в продължение на 4-5 сесии, а след това работата със семейството била прекъсната.

В началото на следващата учебна година, съвсем неочаквано самият пациент позвънил на терапевта, заявявайки, че на него отново не му се учи и има намерение да напусне въобще училище. В тази връзка момчето помолило за среща с терапевта.  Последният посъветвал, че е по-добре за своите намерения да уведоми родителите си, посочвайки, че именно те са му помогнали последния път. По тази причина той би трябвало да се надява, че ще му помогнат и в този случай. Впоследствие при контролиране развитието на случая, което продължило около 6 месеца, терапевтът се убедил, че момчето надлежно продължило образованието си, създало добри приятелски връзки, водело активен социален живот, увлякло се в спорта.

Заключение:

В самото начало на терапията депресията на сина се явявала метафора на майчината депресия. В края на терапията успешното разрешаване на случая послужило като метафора на успеха, с който всъщност майката успяла да преодолее своята депресия. В началото на терапията системата за взаимодействие включвала: бащата, който непрекъснато протестирал, яростно реагирал и недоволствал от факта, че синът му  не прави това, което той изисква от него; синът, който реагирал с плач, мълчание, тъга, безделие; майката, която непрекъснато твърдяла, че детето не е в състояние да помогне на себе си и че не бива да бъде подлагано на стрес. Тази система за взаимодействие е била аналог на оплакванията на бащата по отношение на майката, която от своя страна твърдяла, че не е в състояние да се справи и че не бива да бъде подлагана на стрес. В края на терапията успехът на майката по отношение постигнатото със сина, се превръща в аналог на нейното собствено постижение, придобивайки нова компетентност по отношение на своето състояние – факт, който терапевтът умело лансира пред съпружеската двойка, издигайки и укрепвайки самочувствието и позицията на съпругата в семейната система.

[1] Ако дадения случай се разгледа от гледна точка на междупоколенческа коалиция (Haley, 1976, b), то майката и синът могат да се окажат свръхвъвлечените членове на семейството, а бащата – маргинализиран. В такъв случай отговорността за връщане на сина в училище следва да бъде възложена на бащата. Подобно решение обаче може да усили чувството за неадекватност при майката, на самата депресия и да повлече със себе си съпружески трудности.  

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА V. Родителски проблеми – изменения в детско-родителското взаимодействие. Случай N 12. Очите на дявола. (превод от руски език).

СЛУЧАЙ 12 – ОЧИТЕ НА ДЯВОЛА

Представеният случай касае пуерториканска двойка (имигранти в САЩ), която пристига на консултация (в болнично заведение), водейки своята 15-годишна дъщеря с оплаквания за чести припадъци. Педиатърът е препоръчал електроенцефалограма  (ЕЕГ) с идея, откриване признаци за епилепсия. Родителите са се отказали от ЕЕГ, но били насочени за среща с психотерапевт. Последният ги е посъветвал на родния им език и ги е убедил в необходимостта да направят ЕЕГ с оглед проверка на хипотезата за епилепсия.

Терапевтът се е срещнал със семейството. На първата сесия се установява, че момичето постоянно пропуска учебни занятия в училище, опасявайки се, че може да получи внезапен припадък в клас в присъствието на съучениците си. За бащата се изяснява, че от дълго време също има редица оплаквания от медицински характер, в резултат на които не можел лесно да намери работа.  Обикновено те двамата оставали в къщи, а майката ходела на работа. 

Майката изложила мотивите за възражението им по отношение ЕЕГ: по тяхно мнение, медицината в дадения случай била безсилна; по дълбока била причината за припадъците – „очите на дявола и неговото пагубно влияние върху цялото семейство”. Терапевтът се опитал да убеди родителите в това, колко важно и нужно е да бъде подложена дъщеря им на сериозни медицински изследвания, но те упорито се противили и държали на своето.

Терапевтът се е обърнал за консултация към своя супервизор и заедно са разработили стратегия за интервенция. При новата среща със семейството, терапевтът е заявил, че през цялата изминала седмица много е мислил над думите им и е стигнал до извода, че действително без машинациите на дявола и зловещото влияние на неговите очи всичко това не би се случило. Само по този начин можело да се обясни защо дъщерята и бащата страдат от непонятна болест. Терапевтът споделил, че се е консултирал със своя супервизор, аржентинец по националност и с голям опит, професионалист, от който е разбрал, че в Аржентина е известно едно надеждно средство срещу очите на дявола.  Иска ли семейството да узнае кое е това средство? – попитал терапевта. Родителите на момичето отговорили, че са много заинтересовани да разберат кое е това средство и са готови на всичко, за да се избавят от дяволското въздействие. Терапевтът е казал на майката, че тя трябва да закупи от близкия магазин тясна червена лента (панделка). След това да направи от нея за всеки член от семейството (бащата, майката, детето и останалите деца) малки червени панделки, които да пришие от вътрешната страна на бельото на всеки Членовете на семейството не бивало никога да се разделят с панделките, да ги държат в непосредствена близост до тялото си, особено ако напускат дома. Създаденият талисман имал силата да отнема от очите на дявола магическата им сила.

На следващата среща след седмица станало известно, че майката е изпълнила директивите на терапевта, а припадъците на момичето били изчезнали.  Бащата видимо се чувствал по-добре.  Беседвайки със семейството терапевтът забелязал, че бащата и дъщерята постоянно оставали в дома си, тъй като не се чувствали напълно здрави, а майката увлечена в своята работа изцяло се била отделила от тях, забравяйки за своите задължения и като съпруга, и като майка.  Терапевтът е изтъкнал, че е необходимо родителите да обсъдят установения в семейството порядък, при който пълномощията на майката били възложени (прехвърлени)  върху 15-годишната дъщеря, която се била превърнала в основен фокус на взаимодействията в семейството.

Минала още една седмица, през която не са настъпили припадъци. Момичето е започнало да посещава училищните занятия. Бащата успял да си намери работа. Терапевтът е изразил мнение, че според него е настъпило време да премахнат талисманите, тъй като очевидно семейството се е освободило от въздействието на дяволските очи. Всички радостно се съгласили. 

Много скоро обаче родителите пристигнали отново и съобщили, че дъщеря им е получила припадък. Тогава терапевтът е осъзнал, че отказа от панделките (талисманите) е било грешка и е заявил, че е необходимо още известно време семейството да носи лентичките. Така панделките били върнати на своите места и автоматично изчезнали припадъците. Момичето отново тръгнало на училище, а бащата на работа. 

След няколко седмици терапевтът отново се срещнал със семейството, за да закрепи естествената позиция на момичето в семейната йерархия, която тя трябва да заема като дъщеря, а бащата да заеме позицията си на глава на семейството, която я загубил, седейки у дома.

В дадения случай симптомът на момичето и отказът на родителите да изпълнят изискванията на лекарите може да се разглежда като метафора на непослушание, което те срещат в американската култура.  С други думи, представянето на проблема, включващ в себе си не само припадъците на детето, но и отказа на родителите от ЕЕГ, встъпва като метафоричен акт на апел, чрез който семейството отхвърля чуждата култура.  Очите на дявола се оказват безсилни за американската медицина, американското училище, което трябва да посещава, американската фабрика, където бащата трябва да работи. Разглеждайки ситуацията през очите на семейството, терапевтът се присъединил към този апел.  Обединявайки се е със семейството против дяволските очи, терапевтът практически е изменил метафората, водеща до отклонения в поведението на семейството.  До началото на терапията семейството метафорично отхвърля културата на средата като цяло – лекари, училище, работа и пр.  След терапията семейството съвместно с терапевта метафорично отхвърля очите на дявола и неговата магическа сила.

Симптомът на момичето на практика формира помощно поведение спрямо родителите. Той е метафора, позволяваща на семейството да изрази нежеланието им да приемат чуждата култура, избягвайки риска от негативни последици, които биха се стоварили върху имигрантите, ако проявят открита форма на протест. Специална защита на симптома осигурява бащата, тъй като състоянието на дъщерята му позволява да не бъде във фокуса на това отрицание и под прикритието на грижи за детето, да реализира своя протест, оставайки в къщи.  Припадъците на дъщерята се оказват полезни и за майката, тъй като й позволявали да работи спокойно и уверено, знаейки, че бащата се грижи за дъщерята, избавяйки я от самотата.

Първата стъпка на терапевта е била свързана с приемане семейната метафора, съгласно която семейството се намира под въздействието на могъща сила, несъпоставима с възможностите на американската медицина по мащабите на своето влияние.

Втората стъпка касаела изменение в метафоричните действия на семейството: продължавайки по свой начин да се съпротивяват и отхвърлят американската култура, те променят метафората. Семейството продължава в същия дух да се опира на нови магически способи, които са по-могъщи от очите на дявола, но същевременно се отказва от припадъците и безделието в къщи.  Тази промяна става възможна благодарение на това, че терапевтът е успял да намери „надеждно” противодействие, чийто източник отново се корени в латиноамериканската култура, която е по-близо до пуерториканския произход на семейството.  Освен това, поръчвайки на майката да закупи червена лента и да направи панделки за всички членове на семейството, терапевтът я упълномощава с отговорност да подготви необходимото средство за противодействие, а това означава буквално, да възстанови нейната позиция в семейството – нещо което тя отдавна е изоставила.

В крайна сметка момичето останало във фокуса на семейното взаимодействие, като е продължило своето подпомагащо родителите поведение, но вече с помощта на друго (изменено) метафорично действие. Все пак поведението на семейството не можело да се възприеме за напълно нормално. Всички негови членове продължавали да вярват, че тясната червена лентичка пришита от вътрешната страна на бельото им е онова магическо средство, благодарение на което те се спасяват от припадъците и страданията.

Третата стъпка в терапията се заключава в това, че терапевтът е успял отново да събере бащата и майката – като родители на своите деца и като съпруг и съпруга. В резултат на терапията ситуацията в семейството коренно се подобрила, а тя от своя страна улеснила цялостната адаптация на имигрантите към новата им социална среда в САЩ.  Необходимостта от въвличане на дъщерята в метафоричната система за взаимодействие вече била напълно отпаднала.

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА V. Родителски проблеми – изменения в детско-родителското взаимодействие. Случай N 11. Самонараняване. (превод от руски език).

ГЛАВА V. РОДИТЕЛСКИ ПРОБЛЕМИ –

ИЗМЕНЕНИЯ В ДЕТСКО-РОДИТЕЛСКОТО ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

В рамките на семейната терапия много често отклоненията в поведението на децата може да се разглежда от гледна точка на полезността им за родителите, тъй като тези отклонения са част от системата на взаимодействия, които настъпват в други аналогични системи на взаимодействие, присъщи за дадената система.  Предполагаемата последователност на събитията може да бъде например такава:

Родителят „А“, като част от системата за взаимодействие „А“ в семейството, преживява тревожно състояние или притежава способност да предава това свое тревожно състояние на другите. В определен момент по подобен начин започва да се преживява и детето. То изпитва по същия начин тревожност, като заставя другите да преживеят неговата тревога, но вече като част от система за взаимодействие „В”, (в която лесно могат да се открият приликите със системата за взаимодействие „А”). По този начин система за взаимодействие „В” замества в семейството система за взаимодействие „А”. Ако системата за взаимодействие „В” престане да функционира, семейството автоматично се връща към система за взаимодействие „А”, която така или иначе трябва да взаимодейства  и въздейства за възстановяване функционирането на система „В”.   Този порядък на нещата се превъртат в кръг отново и отново, циклично променяйки само фокуса за взаимодействие (I.Sojit, personal communication, 1979).

В някои семейства детето наистина не се нуждае от „симптом”, за да привлече върху себе си родителското внимание и грижи. Негови личностни черти – срамежливост, затвореност, сарказъм, жестокост, егоцентризъм, лекомислие – могат да изпълнят същата функция. Личностните черти  красноречиво се проявяват в т.нар. „характерологични проблеми” и играят в семейството същата роля, както симптомът, и подлежат на същите терапевтични подходи (N. Madanes, personal communication, 1979). Терапевтът е длъжен да подходи към случая, разбирайки, че личностната черта на детето метафорично изразява ситуация, свързана с някой от членовете на семейството.

Проблемът, който стои пред терапевта в подобни случаи е, че за да подтикне детето към отказ от своето трудно поведение; той трябва да „застави” родителите да се откажат от възприетата от тях схема на взаимодействие, която макар на пръв поглед да е полезна, то тя си остава дефектна и дисфункционална.

Този тип проблеми могат да бъдат овладявани посредством няколко парадоксални стратегии

СТРАТЕГИИ И ПРИМЕРНИ КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

По-долу ще бъдат разгледани три подхода за изменение на системата за вътрешно-семейно взаимодействие и решение на проблема:

(1) Изменение на метафоричните действия.

(2) Търсене на метафора на успеха и щастието в замяна на неуспеха или нещастието.

(3) Изменение на метафоричните решения[1].

Стратегия 1 – Изменение на метафоричните действия.

Терапевтът може да измени отклоняващото поведение на детето, заменяйки симптома с друго действие. По този начин новото метафорично действие изпълнява позитивна функция в семейството и не е съпроводено с пагубни последици, които повличат след себе си симптоматичното поведение. Подходът може да бъде илюстриран със следния клиничен случай:

СЛУЧАЙ № 11. САМОНАРАНЯВАНЕ

Момче на 8 години е доведено за терапия със симптом „самонараняващо поведение” – нанесло си е повърхностни порезни рани в областта на стомаха с дължина 5 см. и ширина 2-3 см. Раните са били с малко кръвотечение, но са се възпалили и причиняват на детето болка. Детето е извършило нараняването с помощта на карфица (шило) и интересното е, че въпреки медицинските грижи раната не заздравявала.

Майката работела като хостеса в частен дом. Тя има трима сина, които порастват без родителски контрол. Връщайки се от училище децата винаги са били сами в къщи и обикновено прекарвали времето си в разрушителни игри, жертва на които бил домашния интериор. На външен вид майката е висока, пълна жена, а поведението й излъчва състояние на човек, който е пречупен от многочислени социални и финансови проблеми. Тя страда от различни физически неудобства, провокирани от прекалената и пълнота. Възрастен мъж, на помощта на който би могла да разчита, в семейството отдавна няма. 

Оказва се, че момчето е наранило не само себе си. То многократно е нарязвало майка си, както и други хора, които в тези моменти са били близо до него.  Класният му ръководител съобщава, че момчето се държи по същия начин със съучениците си. За да принуди да се откаже от този тип поведение, майката е прилагала разнообразни наказания, но нито едно не е успяло да повлияе на пациента за отказ от това поведение.

 На първата среща са пристигнали майката и тримата й синове. Терапевтът е обяснил на майката (пред всички), че проблемът на сина й се заключава в това, че той „притиска карфицата не там където трябва, т.е. на неправилното място. Тази ужасна рана, от която синът й страда е именно в резултат на неправилен избор на място, защото на всички е известно, че да притискаш карфица в себе си е болезнено, вредно и опасно, както впрочем да се прави това и с други хора”.  Терапевтът се е обърнал към майката с молба за помощ, отбелязвайки, че се надява на нейното активно включване в лечението на сина й. Той и предлага да поработи с детето, като го научи как точно и къде точно на притиска карфицата. Майката с радост се е съгласила. Тогава терапевтът е връчил на майката  една малка по размери каучукова кукла на елф, подчертавайки, че тя трябва да се използва в играта само от проблематичното дете и в никакъв случай от другите деца. Терапевтът е поръчал на майката да закупи кутия с карфици, в която има 100 броя и  всяка вечер тя трябва да устройва и лично да участва в игра заедно със сина си. От майката се иска да изважда куклата и кутията с карфиците, а от момчето, да започне внимателно да поставя всяка една карфица в куклата така, че разстоянието между карфиците да бъде еднакво. След първото пробождане в куклата ще останат малки дупчици, в които всеки следващ път трябва да бъдат поставяни карфиците. След като постави всичките 100 карфици, от момчето се изисква да ги извади една по една и постави обратно в кутийката, като ги подреди всички да бъдат с острието на една и съща страна.  Тази манипулация трябва да се извършва изключително старателно с цел, детето да развие и усъвършенства уменията си в резултат на тренировките. Терапевтът е заявил, че ако момчето съумее да развие тези свои умения, то това несъмнено ще укрепи й позициите му в класа. След като изразходва всичките сто карфици, момчето трябва да ги извади една по една и да ги върне обратно в кутията[2].

 Следващия сеанс бил определен за след една седмица. Майката е изпълнила указанията – закупила кутийка с карфици; всяка вечер организирала игра, при която малкият поставял една по една, под супервизия карфиците в куклата, а след това ги изваждал и прибирал подредени в кутията. През тази седмица той не обърнал внимание на раните си, както и не проявил навика си по отношение на другите.

Симптомът повече не се проявил. От следващата среща обаче терапевтът пристъпил към работа с майката, която впоследствие се оказва, че имала множество проблеми. Терапевтът предоставил на пациентката си адреси и телефони на медицински и социални агенции, които биха могли да й окажат медицинска и предоставят финансова помощ. Била е разработена програма за действие по отношение на сина-пациент и неговите братя, за да не остават в продължение на часове сами в дома си. Терапевтът помогнал на майката да организира така работата си, че да има възможност да пребивава по-дълго време заедно с децата си. Били взети мерки синът-пациент да посещава детски клуб за спортни игри. Същевременно настъпила лятната ваканция и в тази връзка терапевтът помогнал за подготовката на програма със занимания за всички деца. 

Още от самото начало на терапията, нарушенията в поведението на детето са били определени като метафора на майчините проблеми.  Синът се самонаранявал с карфица в областта на корема докато там не се е образувала рана; майката се натоварвала с работа все повече и повече и същевременно продължавала да нараства на тегло.  Системата за взаимодействие между детето и майката се явява метафора на взаимодействието между майката и лекарите. Синът продължавал да се самонаранява; майката продължавала да го умолява да не прави това; синът с упоритост продължавал да се осакатява; майката продължавала да го води при лекарите, които от своя страна също уговаряли момчето да престане. От своя страна майката продължавала да преяжда, въпреки, че била наясно, че това нейно поведение трябва да бъде преустановено. Самочувствието й продължавало да се снижава, опитвала с повръщане. В крайна сметка тя, както синът й, стигат до лекарите, които също я уговарят, че не бива да преяжда.

В случая, симптомът на детето е бил нужен на майката, тъй като я заставял да фокусира вниманието си върху детето, отвличайки се от своите собствени неволи – физически, социални, финансови трудности.  Тя много по-упорито се бори срещу саморазрушителното поведение на детето си, в сравнение своето, също саморазрушително поведение.

.Първата стъпка в терапията е била насочена към изменение смисъла на метафоричните действия. По този начин ритуала по убождането с карфица или игла, е престанал да символизира нанесените рани и започва да обозначава едно погрешно поведение, продиктувано от незнание за това, къде и как точно трябва да бъдат поставени иглите (карфиците).

Втората стъпка е била насочена към изменение действията на детето: вместо да убожда себе си, сега малкият под формата на игра използва каучукова кукла.  Изведнъж манипулацията с иглите се официализира, това не е някакъв таен акт, извършван в конспирация, сега всичко излиза на светло и то в присъствието на майката. Нещо повече, тя самата предлага тази игра и активно сътрудничи в нея. По-рано майката общувала и обръщала внимание на детето си преди всичко и единствено по повод самонараняванията му и всички последици, свързани с него. Сега, благодарение на новата задача, изискваща сътрудничество между двамата се е създала една нова емоционална връзка.  Момчето все така фокусирало вниманието на майката върху себе си, но в условията на ново метафорично действие.  Поведението на детето, което всяка вечер поставяло 100 карфици в каучуковата кукла все още било анормално, но то престанало да бъде саморазрушително, вредно и опасно за него и околните.

Третата стъпка на терапевта – оказване помощ на майката за нормализиране на нейната ситуация. В резултат условията на живот в семейството се променили, майката най-сетне можела да се заеме със своите проблеми, а не да се опитва както до сега да се спаси от тях чрез бягство, а метафоричната система за взаимодействие, въвличаща детето вече не била нужна.

[1] Терапевти в случаите, които илюстрират дадените подходи са били Майкъл Фокс (Michael Fox) Анна Гонсалес (Anne Gonzalez) и Вирджиния Лопес (Virginia Lopez).

[2] Терапевтичната стратегия използвана в дадения случай, съвпада със стратегията на Милтън Ериксън (виж Haley, 1973, p. 209) при работа с момче, което се наранявало, непрекъснато чоплейки раничка на главата си. Ериксън забелязал безуспешните натрапчиви действия на другите – прецизното, ред по ред, изписване на букви в тетрадката, създавало за детето възможност да се разплати с неговия строг и претенциозен баща. В случая, представен в книгата също се проявява компулсивност. Тя е заменена с друга форма на компулсия, при която се изисква да се поставят 100 карфици в гумена играчка. Тъй като при тази процедура заедно със самотното дете  вече е седяла и майка му, момчето е получило възможност за тясно и позитивно по своя характер общуване с нея. 

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА IV. Детски проблеми – три парадоксални стратегии. Изводи и заключение по Глава IV. (превод от руски език).

ИЗВОДИ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Този подход първоначално заявява, че поведенческите разстройства при децата са резултат от несъответстваща йерархична семейна организация. Екзистенциално, поради самия факт на своето родителство, майката и бащата заемат позиция на йерархично старшинство по отношение на детето. Въпреки това, като се грижи и защитава родителите чрез тяхното симптоматично поведение, което често служи като метафора за родителските трудности, детето започва да заема най-високото стъпало в семейната йерархия. Тази глава представи три стратегически подхода за справяне с проблемно поведение на децата, едновременно с преодоляване неконгруентността в семейната йерархия.

Основното предимство, което децата извличат от своя симптом, е способността да предоставят защита на своите родители: оказвайки се във фокуса на техните грижи, детето помага на майката и бащата не само да избягат от собствените си трудности, но и да преодолеят своите недостатъци. Това предимство обещава някаква междуличностна полза. По своята форма ползата съвпада с тази, която в психоаналитичната теория се нарича вторична полза (която от своя страна в рамките на нашия подход действа като първична). В трите терапевтични стратегии, представени по-горе, междуличностните ползи остават за детето дори когато симптомът изчезне. В илюстрираните случаи терапевтът се стреми да съхрани междуличностните ползи за детето, като организира за него нови възможности, които то може да използва за да защити родителите си. Терапевтът търси други решения, когато родителските проблеми вече са разрешени.

Както обикновено, терапевтичната работа преминава през определени етапи, които се сменят един след друг в определена последователност.

1.Проблемът получава ясно определение и се поставят конкретни цели за работа.

2.Терапевтът изгражда за себе си концепция за случая като проблем, при който детето чрез своя симптом осигурява защита на единия или двамата родители, или друг близък роднина.

3.Терапевтът планира интервенция под формата на задача, която родителите или родителят дават на детето. Други членове на семейството участват като спомагателни действащи лица. Терапевтичната директива включва предписания за: а) самия проблем; б) имитация (симулация) на проблема; в) имитация (симулация) на помощ на родителя от страна на детето.

4.Задачата обикновено се изпълнява за първи път на сесия, след което се възпроизвежда от членове на семейството в домашна обстановка.

5.Следващата сесия е посветена на обсъждане на тези детайли, които съпровождат изпълнението на домашните задания. Терапевтът повторно дава на семейството предписание да продължи същата задача у дома.

6.Когато проблемното поведение се промени и започне да изчезва, терапевтът спира да работи със симптома и преминава към други неотложни семейни проблеми или прекратява терапията, като не забравя да отдаде дължимото на родителите за подобрението на детето.

Терапевтичните техники, описани в тази глава, се основават на използването на комуникативни модалности, характерни за децата, като фантазия, имитация, преструвка, когато всички действия и събития се случват не „наистина“, а сякаш „за забавление“. Този род задачи, предписващи „преструвка“, успешно се прилагат с редица семейства от широкия кръг от социално-икономически класове и етнически групи. Те са много полезни и в случаите, когато работата на терапевта среща съпротива от страна на пациента, която е забележимо отслабена до акомпанимента на смях, който придружава хумористичните предписания на терапевта. Гъвкавите интервенции от директивен тип, включващи фразите „като че ли“, „все едно, че…“, „сякаш ...“, са неразделна част от директивната терапия, тъй като обуславят пластичността на промените и спонтанността на преструктурирането на семейните отношения. Тези техники са особено ефективни в случаите, когато отношенията между родител и дете се характеризират с любов и желание да си помагат взаимно. Обратно, те трябва да се използват с голяма предпазливост, ако терапевтът е изправен пред жестокост и насилие в семейството, тъй като играта, бидейки принудителна, може да се превърне в голямо изпитание за детето и дори да приеме формата на наказание.

Парадоксалните задачи, които изискват имитация (симулация), представени в глави трета и четвърта, включват две основни стратегии. 1) Носителят на симптома (идентифицираният пациент) се насърчава да имитира действителното симптоматичното си поведение. Ако пациентът е възрастен, терапевтът преговаря със съпруга (или съпругата), така че той (тя) строго да критикува работата на партньора. Ако говорим за дете, родителят трябва да имитира, че помага на детето, когато то имитира проблема си. 2) Родителите на детето, страдащо от симптома, са помолени да имитират, че имат нужда от неговата помощ. На свой ред детето трябва да се преструва, че помага на родителите си, когато те се преструват, че имат нужда от неговата защита и подкрепа.

И в двата случая вторият етап от терапията, който настъпва след отзвучаване на симптома, се свежда до намеса в йерархичната организация на семейството. Ако работата касае семейна двойка, терапевтът се стреми да ги доведе до по-равностойни отношения – така, че съпрузите да престанат да намират в симптома източник на своята сила. Ако детето има проблем, терапевтът насърчава родителите да поемат отговорност за децата си, да подкрепят и насочват тяхното възпитание, както и да поемат отговорност за себе си – най-вече за работата и организацията на семейството.

И двете представени стратегии – предписване на детето да симулира игриво симптом и игриво да имитира помощ за родителите (които се държат така, сякаш имат нужда от тази помощ) – са толкова съвместими с други парадоксални техники, колкото и са различни от тях. Тези прилики и разлики са както следва:

1.Когато човек с психологически проблем бъде помолен да го имитира по игрив начин, е малко вероятно клиентът да не може да се съобрази с такова искане (за разлика от предписването на самия симптом). Като се вземат необходимите предпазни мерки, клиентът се репетира, което помага да се постигне най-голяма точност в играта: когато човек изобразява своя симптом, той не може едновременно да го почувства в действителност. Когато някой симулира главоболие, той не страда от „истинско“ главоболие в момента. Симулацията изключва реалността.

2.Парадоксалната задача за предписване на симптом придобива смисъл от гледна точка на съпротивата на пациента. Човек търси терапия, защото не може да не се държи по определен начин, въпреки че би предпочел да се освободи от тази зависимост. Никой – нито приятелите, нито семейството – не е в състояние да му помогне. Очакванията са, че той ще се съпротивява на опитите на терапевта да го накара да се промени. Въпреки това, ако терапевтът не настоява за промяна, а предпише точно симптоматичното поведение, което първоначално е искал да предотврати, пациентът няма да има друг избор, освен да прояви съпротивите си, но сега да се откаже сам от това, което диктува симптома. При парадоксалното предписаната симулация, пациентът няма да иска да се съпротивлява. Игривата симулация лесно въвлича в сътрудничество пациента и терапевта.

3.Когато пациентът имитира своя симптом, на членовете на семейството се предписва да критикуват неговото изпълнение, помагайки му да постигне максимална реалистичност в играта. Така радикално се променя поведението на семейството, което е органична част от симптоматичното поведение и обикновено се проявява в съчувствена помощ на пациента. Вместо съчувствие и насърчение – критика; вместо увещания да се освободите от оковите на даден симптом, съвети как по-точно да предадете неговите прояви. Колкото по-придирчиви са роднините, толкова повече расте основанието да се предполага, че симптоматичното поведение е много труден въпрос за пациента и че той изобщо не е човекът, за когото са го взели.

4.Понякога, вместо да помоли детето да имитира своя симптом, терапевтът отправя подобна молба към родителите (престорете се, че един от вас има симптом, подобен на този, от който страда детето). Когато симптомът на детето е аналогичен на проблема на родител и когато този родител е помолен да се преструва, че изпитва проблем, аналогичен на симптома на детето, последният се превръща в метафора за симулирания проблем на родителя. Така симптомът на детето се превръща в метафора на метафората и от това следва, че е симптомът се лишава от първоначалното си назначение. Когато преживяваните от детето нощни кошмари встъпят като метафора за страховете на майката и когато терапевтът помоли майката в контекста на това да помогне на сина си да преодолее страховете си, т.е., да се престори, че изпитва страх, тогава предположението е, че майката е помолени да направят „спектакъл“, защото момчето е преследвано от страховете си. Нощните кошмари на детето (преди метафората са истинския страх на майката) сега започват да действат като метафора за „симулирания“ страх на майката, който от своя страна се превръща в метафора за кошмарите на нейното дете. Симптомът като метафора вече не служи като израз на истинския проблем, а сега той представлява метафоричен проблем. Същото се случва и с главоболието. Когато детето страда от главоболие, което е метафора за „главоболието“ на бащата и когато бащата, в контекста на терапевтичните грижи за сина си, бъде помолен да се преструва, че и той страда от подобни атаки, тогава симптомът на детето спира да служи като аналогия на действителното „главоболие“ на бащата, а се превръща в аналогия на неговата „фалшива“ болка (която от своя страна е аналогия на истинското „главоболие“ на баща му). Симптомът на детето вече не изразява „реалния“ проблем.

5.Симптомът на детето не само изразява проблема на родителя, но и служи като опит за разрешаването му: поради „заболяването“ си детето се превръща в център за привличане на родителската грижа, където е насочено цялото бащино и майчино внимание, или наказателен гняв. Освен това, симптомът кара родителите да се изправят пред собствените си родителски проблеми, отвличайки ги от други тревоги, които често затрупват живота на възрастните. Директива, която казва на родител да се преструва, че има проблем, а на дете да се преструва, че помага на родителя, замества закачливата игра с „истинска“ ситуация, в която родителите действително имат проблем и детето се опитва да ги защити. Тъй като родителят, докато участва в играта, се преструва, че има нужда от помощта на детето, по този начин той дава да се разбере, че в реалния живот не изпитва нужда от такъв вид помощ и детето „наистина“ не му помага. Когато такова послание е открито „изразено“ и достигне до ушите на детето, то отказва симптоматично поведение и продължаването на играта губи смисъл.

6.Настоящият подход е подобен на предписване на правилата на система (Palazzoly et al., 1978). В този случай обаче, ако нещо е предписано, то е преразглеждане на правилата; правилата са „симулирани“, а не „истински“. Не се очаква семейството да прибягва до съпротива при смяната им. От членовете на семейството се очакват само игри и представления. В резултат на това, правилата престават да бъдат „истински“; те преминават в царството на въображението, фантазията и играта, придобивайки по-голяма гъвкавост.

7.В условията на задачи, които изискват имитация, метафората престава да представлява реалността. Тя се превръща в олицетворение на „симулирана“ или метафорична реалност и следователно е метафора от специален вид: метафора на други метафори. Самата реалност отстъпва на заден план, почти изчезва. Метафората от първи порядък губи разграничението си от метафората от втори порядък и следователно вече не може да служи като израз на реалността или да се използва в опити за промяна на реалността. Когато „депресията“ на съпруга е метафора за неговата ситуация на отхвърляне или начин да въвлече жена си в чувствата си, и когато терапевтът го моли да „симулира“ депресията си, така че съпругата да не може да разбере дали той симулира или той наистина се чувства зле, тогава „фалшивата" депресия се превръща в метафора за самата „фалшива“ депресия, което от своя страна е метафора за ситуацията, преживяна от пациента. Трудно е да се направи разлика между „истинска“ депресия и „симулирана“ депресия, и следователно депресията вече не може да се разглежда като израз на реална ситуация, нито може да се използва като средство за нейната промяна.

8.Когато верига от взаимодействия получи обозначението „това е имитация, преструвка, игра“, няма да е лесно за участниците в такова представление да върнат тази поредица от взаимодействия към предишната рамка: „Това е реалност.” Терапевтът може да използва тази функция, за да обърка и елиминира реалността на симптома и да промени системата от взаимодействия, която подхранва тази реалност. Когато депресираният счетоводител, когото срещнахме в Глава III, започва да се преструва на депресиран, неговата съпруга и терапевт безмилостно критикуват актьорската му игра, намирайки я за недостатъчно правдоподобна. След няколко неуспешни опита да разкрие депресията си пред света, пациентът се отказа: „Как може да се правиш на депресиран, когато се чувстваш на върха на света, а съпругата пита: „Наистина ли го чувстваш?“ Системата на взаимодействие между съпруга и съпругата се е променила и съпругата е загубила способността да разбере какво се крие под маската на преструвката – депресията на съпруга или неговия оптимизъм.

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА IV. Детски проблеми – три парадоксални стратегии. Случай № 10. Суперчудовище. (превод от руски език).

СЛУЧАЙ № 10. СУПЕРЧУДОВИЩЕ

Случай на неконгруентна йерархия в семейството (отношение между майка и дете).

Началник  на отделение в детска психиатрия на Университетска болница е препоръчал хоспитализиране на 5-годишно момче, с необичайно буен нрав, свръхактивно поведение, чиято майка не е в състояние да контролира поведението на детето си. Когато майката почти финализирала административните процедури за хоспитализация на детето, в болницата пристигнал бащата, който твърдо се противопоставил на решението на лекарите. Той се явявал втори баща на момчето, което майката има от първи брак.  Малкият пациент имал сестра на 2 години – дете на двамата родители.  В крайна сметка приемането на момчето за лечение било отложено за момента.

След последния инцидент майката посетила отново болницата, молейки момчето да бъде настанено. Така семейството получило направление за семейна психотерапия.  Било очевидно, че при този случай психотерапевтът следвало да положи завидни усилия за да построи терапевтични отношения с втория баща, който изключително умело отклонявал всеки опит на медиците да окажат помощ.  На първата сесия бащата не се явил, бил на работа.  Дошли майката и децата. 

Още в началото на сесията терапевтът забелязал, че майката безпомощно наблюдава как синът й малтретира по-малката си сестра, когато тя се опитвала да вземе някоя от неговите играчки. Терапевтът отбелязал, че борба по време на сесията не се допуска и тогава момчето оставило сестра си на спокойствие. И двете й деца били много симпатични, но непослушни, а майката ги съзерцавала с благоговение и изумление, не вярвайки, че на света може да има толкова непослушно дете, като синът й и питайки се как да се справи с това. Периодично майката работела през нощта като сервитьор, за да помогне финансово на фамилията. Когато тя отивала на работа, децата оставали или само с детегледачката или само с бащата. Когато това се случвало, нито един от тях не се оплаквал от поведението на момчето. По думите на майката, класният ръководител на сина й непрекъснато съобщавал, че той се държал зле в училище.

Тогава терапевтът помолил момчето тук и сега, в кабинета, пред всички, да покаже как точно се държи, когато изпитва спонтанно избухване на гняв, за да могат всички останали да разберат за какво става дума. „Добре – отговорило детето – сега ще ви покажа какво значи „Суперчудовище”[1]. След тези думи той взел дълбоко въздух, изпъчил момчешките си гърди, извил ръцете в лактите си, придал на лицето си възможно най-застрашаващо изражение и със страшни викове започнал да удря с юмруци и крака по мебелите. След това терапевтът се обърнал към майката и я помолил да демонстрира как точно тя се държи при подобни обстоятелства.  Майката приела и показала как се опитва да повлияе на сина си, като прекрати това негово поведение. Тя направила това с плах и тих глас, умолявайки го да спре. След това тя трябвало да го отведе (както обикновено правела) в съседната стая, да затвори плътно вратата зад себе си и да разговаря с него насаме – опит, който винаги оставал без резултат, дори обратно – момчето започвало да крещи, да вдига още по-голям шум, а майката на свой ред се страхувала да не чуят съседите крясъците и да не я обвинят в домашно насилие над децата си.  След този сценарий, терапевтът попитал майката, дали достатъчно достоверно детето е изразило пристъпа си на ярост и дали действително самата тя се държи така при тези пристъпи, както е показала при инсенировката. Жената отговорила, че сцената е била достатъчно точна. Тогава терапевтът отново помолил момчето за нова сцена, която да изиграе от начало до край.  Този път обаче момчето заявило: „Сега ще бъда Франкенщайн” и  започнало да изразява сцена на ярост, но този път тялото му било неподвижно, а лицето с по-страховита маска.

Терапевтът предприел разговор с детето на тема „Суперчудовище” и „Франкенщайн” и го попитал за неговите любими телевизионни програми. След това поздравил майката за това, че е успяла да възпита такова интересно, умно, надарено с ярко изразено въображение дете. На тази сесия майката и синът били помолени да разиграят сцена, в която момчето трябвало да представи роля, типична за неговия пристъп на ярост. Тогава от майката се искало да го отведе в детската стая, да затворят здраво вратата, след което да го прегърне и целуне.  Момчето следвало да се държи като обожавано „Суперчудовище”, да се движи тромаво в стаята, вдигайки врява и непоносим шум. Тази сцена била разиграна два пъти.  След това ролите били разменени – майката била помолена да симулира състояние на пристъпът на ярост, а момчето, да я успокоява, прегръща и целува.  И едната и другата сцена били изпълнени от героите изключително изкусно и със завладяващо удоволствие от двамата. В заключение терапевтът дал предписание: Всяка сутрин преди да отиде момчето на училище, двамата да изиграват и двете сцени с разменените роли. Представлението включвало финал, в който актьорите се отправяли в кухнята за съвместна закуска.  На майката било препоръчано да започне да води „дневник на поведението” на момчето, като се предвиждало за всяка добра постъпка, детето да получава снимка на човече с щастливо лице, а за лошо поведение – снимка с намръщено лице.  Следващата седмица майката позвънила по телефона и уведомила терапевта, че синът и се чувства много добре, държи се отлично и не вижда смисъл да се срещат.  Майката и синът добросъвестно се придържали към предписанието и изпълнявали стриктно домашното задание. 

Следващата седмица терапевтът бил отново уведомен по телефона, че състоянието на детето оставало положително, все така стабилно. В рамките на наблюдаемия шестмесечен срок не били открити негативни връщания към симптома, постигнатата промяна била стабилна.

Хипотеза-1: Хипотезата, лежаща в основата на предприетата терапевтична интервенция се  свеждала до следното: Принципно (вън от семейството) майката заемала по-висока позиция по отношение на детето – тя била отговорна, грижела се и осигурявала всичко необходимо за него, но реално вътре в семейството тя се намирала в подчинена от детето позиция, манифестирана чрез неуспешните й опити да контролира сина си.  В терапията, поставяйки пред двамата сценична задача, в която майката следвало да имитира пристъп на ярост, а от сина се изисквало да я утешава и успокоява, терапевтът поставил акцент на един от аспектите на неконгруентната йерархия: зависимото положение на майката по отношение на сина. В случая форматът на техниката-преструвка (инсценировка) е позволил за първи път ролите да бъдат променени, т.е. терапевтът е въвлякъл и двамата в схема за промяна на поведенческите им модели. По този начин те получили възможност по един облекчен и  фриволен начин да променят възприятието за себе си, като усвоят една нетипична до този момент поведенческа алтернатива, от която очевидно и двамата изпитвали нужда, но не осъзнавали, че притежават. Така неконгруентността била разрешена.  Освен това, майката и синът направили по-пропусклива границата между себе си, те се сближили психически и физически (извършвали съвместно дейност, играели, прегръщали и се целували, закусвали съвместно, общували), при това, малката сестричка (като обект на ревност) не била приобщена към този сценарий.

Хипотеза-2: Майката съзнателно заемала и демонстрирала една безпомощна и некомпетентна позиция в семейството с цел, да издигне ролята и мястото на бащата по отношение на детето от първия й брак. Колкото повече тя се оплаквала от своята безпомощност, от това, че синът й не е дисциплиниран, толкова повече се стремяла да стимулира към активност съпруга си и утвърждаването му като глава на семейството, и като компетентен фактор, особено по отношение на децата. Тази маневра на майката имала за цел, да предаде на бащата по-голяма тежест и власт в очите на децата, като по този начин той да почувства себе си въвлечен в семейните взаимоотношения.  Когато бащата упорито отказва на медицинските органи да хоспитализира сина си, тази позиция се утвърждава и целта на майката е постигната. Проблемът обаче оставал – въпросът как да се разреши „симптома” на момчето по начин, който да удържи високата позиция на бащата и същевременно да разкрие истинското и компетентно поведение на майката.  Разрешаването на този проблем не изисквало присъствието на бащата.  Терапевтът е помогнал на майката да намери нов фокус в отношенията й със сина си – едновременно и шеговит, и изпълнен с чувство на любов.  В резултат майката овладяла цял репертоар от взаимодействия с детето, който не бил в съперничество със сферата на бащинство и не подривал неговата позиция в семейната структура.

[1] Популярен телевизионен сериал, в който красив и добър лекар, всеки път, когато се извършвало нешо лошо, се превръщал в чудовище, надарено с нечовешка сила, която използвало за да възстанови справедливостта.

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА IV. Детски проблеми – три парадоксални стратегии. Случай № 9. Дете-подпалвач. (превод от руски език).

СЛУЧАЙ № 9. ДЕТЕ-ПОДПАЛВАЧ

Майка е потърсила психологична помощ с оплакване, че 10-годишният й син обича да си играе с огън – не в преносния, а в буквалния смисъл. Той бил близнак и най-големия от петте й деца.  В семейството били натрупани и множество други проблеми Бащата неотдавна ги напуснал и заминал за друг град.  През цялото това време майката не получавала от него никаква финансова поддръжка. Тя била пуерториканка и не говорела английски, нямала и представа какво трябва да направи и към кого да се обърне за да получи помощ, без която на практика семейството й не можело да живее. На всичкото отгоре, майката нито за минута не можела да остави сина си сам, опасявайки се, че може да запали къщата. 

По време на първата среща терапевтът поставил на бюрото пред момчето кибритени клечки и  го помолил да запали една от тях, а на майката казал да се държи така, както постъпва обикновено, сякаш е в къщи и вижда, че синът й си играе с кибритени клечки. След това терапевтът напуснал кабинета, като продължил да наблюдава какво се случва, стоейки зад едностранно огледало. Момчето неохотно посегнало към кибритените клечки и със също такова желание запалил една от тях. Тогава майката яростно издърпала клечките от ръцете му, но при това движение огънят опарил ръката й. Предизвиквайки нейният гняв, детето се опитало да й помогне.

Момчето само се поставило в такова състояние, при което майката можела да го накаже и порицае. Нейният гняв бил „по-добър” изход, от нейната депресия. По този начин детето й помагало да се стегне и вземе в ръце, въпреки всички останали беди.

Забележка: Направеният коментар очертава циркулярната връзка между симптоматичния пациент и другите. Вижда се как майката се нуждае точно от това поведение на детето си. Симптоматичният пациент с поведенческия си патерн възстановява баланса при майката и тя извлича ползи от него – мобилизира се за справяне. Този цикъл на активизиране на симптома има свойството да се активизира всеки следващ път, когато майката има нужда от него (изпадне в отчаяние, има нужда от крещяща подкрепа и пр.). Тази „положителна обратна връзка” поддържа хомеостатично състояние в двойката, но в никакъв случай не я прави функционална. С други думи, проблемът е другаде. 

По-късно терапевтът се обърнал към детето и го попитал дали не желае да го научи как истински да запалва кибритените клечки. Тя (Клоуи Маданес)  взела кибритена клечка от кутията, след това скрила кутията и запалила клечката. Когато клечката почти била изгоряла, терапевтът я поставил внимателно в пепелника.  След това  терапевтът се обърнал към майката с молба да постави в пепелника смачкан лист хартия, която запалила. Синът бил длъжен да помогне на майка си, да загаси огъня, плискайки в пепелника малко вода, която терапевтът внесъл в кабинета специално за тази цел.   Сега синът трябвало да демонстрира пред майка си знанията си за това как трябва да се борави с огън.  В това време останалите деца получили инструкция, да гледат, но да не взимат никакво участие в сцената.  След като окончателно изгоряла топката хартия в пепелника и останало само пепел, терапевтът казал на момчето, че сега той вече знае как правилно се пали и гаси огън.

Обръщайки се към майката, терапевтът подчертал, че сега тя може напълно да се довери на сина си, тъй като той вече владее умения да се справя с пожари. Сесията завършила с инструкция, съгласно която всяка вечер в продължение на една седмица майката трябвало да намира време за да се събира със синът си и заедно да палят огън. При това, било важно майката да играе роля, в която е получила обгаряне от огъня, а момчето трябвало да й помага, да я утешава за да се справи. Сцената завършвала със съвместно потушаване на „пожара”.  На другите деца се разрешавало да участват само в качеството на зрители.

Настъпилата промяна във взаимодействието между майката и сина: вместо да помага на майка си, навличайки си нейния гняв и раздразнение, сега синът, в хода на играта и подавал ръка за помощ, от която всъщност тя се нуждаела.  Преди той помагал на майка си, заплашвайки я с пожар, а сега помагал по друг начин.

След терапевтичната интервенция детето запазило своето особено положение, но вече на друго основание – то бил експерт по гасене на пожарите. Преди интервенцията синът устройвал „пожари”, всъщност той заемал по-високо положение в семейната йерархия. Сега нещата били обърнати – синът палел „пожара”, но под ръководството на майката, т.е. всеки бил заемал полагащото му се място в семейната йерархия.

*   *   *

            Когато след няколко седмици семейството пристигнало отново на сесия, майката и синът се похвалили, че вече никой в семейството не желае да се занимава с пожари. На срещата обаче терапевтът помолил още веднъж двамата да изиграят сцената с паленето и гасенето на пожар.  Този път обаче се разгорял почти истински пожар, устроен в кофа за отпадъци. Терапевтът демонстрирал различни способи за неговото гасене.  След това той се обърнал и казал на майката, че синът й вече е истински специалист по пожарите и би следвало да ползва определени привилегии, които не са достъпни за другите деца.  Например, само той да има правото да запалва печката в къщи. Майката се съгласила с това предложение и признала, че чувства към сина си много по-голямо доверие и е уверена, че вече не очаква от него да запали къщата.  По този начин проблема с играта на пожари бил затворен окончателно.

            Следващите два месеца терапевтът посветил на други трудности – преживяванията на майката.  Помагайки на жената да се справи стъпка по стъпка с нейните многобройни проблеми, терапевтът поел функции за нейната защита и грижа.  По този начин синът окончателно бил изваден от схемата, да закриля и подкрепя майка си.

Заключение

(1) Случаят добре представя приложението на т. нар. „техника-преструвка”, с която широко  работят някои стратегически семейни психотерапевти. Смисълът на тези „игри” почива на бихевиористичното схващане, че промяната на поведенческите модели (от напълно отричане, през частична корекция и модифициране, до приемане на напълно различен модел) води до изменение във възприятието, а вече настъпилата алтернатива в мисленето, неминуемо открива възможност за нови по-адаптивни и функционални поведенчески реакции.

   (2) Случаят разкрива ролята на симптома в семейната система. Доказва факта, че в много случаи семейната дисфункционалност (в нашия пример: обърнатата йерархия; неудовлетворените потребности на майката (липсата на партньор); поемане на бащини функции от сина;) формира симптом в най-уязвимия член на семейството. Този симптом не е постояннодействащ. Той се активизира само тогава, когато семейната система има нужда от него – необходимостта да се стабилизира. Когато майката започне да проявява в поведението си отчаяние, пасивност, унилост, липса на желание за дейност; когато я обхванат негативни мисли за себе си, за другите и за света изобщо, тогава на помощ идва симптома.  Борбата със симптома е това, което помага на майката и я извлича от това нейно състояние. Синът получава тогава не просто една добра майка, а една истински грижовна майка. 

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА IV. Детски проблеми – три парадоксални стратегии. Случай № 8. Главоболие. (превод от руски език).

СЛУЧАЙ № 8. ГЛАВОБОЛИЕ

Съпрузи са потърсили консултация с оплакване, че техният 7-годишен син често има главоболие. Родителите са разказали доста неопределено проблема на момчето, като заявили, че не могат да си обяснят с каква честота възникват тези болки, какво ги предизвиква и факта на тяхната промяна – появявали се ту от едната страна, ту от другата.  Те споменали за наличието на поведенчески проблеми в училище, но и тези обяснения били доста общи и мъгляви – не станало ясно какъв е проблема. Между впрочем, за да се справят с училищната ситуация, родителите били взели решение и премествали последователно детето в няколко училища. Майката предположила, че синът ревнува родителите си заради своята 5-годишна сестра – умно и способно дете.  Бащата се съгласил с версията на майката и говорел за сина си по такъв начин, че терапевтът не могъл да разбере разказът му дали се отнася за сина или за бащата.

Неопределеността и продължителността, съпровождащи разказите на родителите за проблема на момчето били разказвани сякаш се отнасят по-скоро за описание на възрастен, отколкото на 7-годишно дете, замазването на различията, превръщали обясненията в странни и от тях не можело да се разбере дали те говорят за сина си или за бащата. Всичко това подтикнало терапевтът към хипотеза, че именно бащата е преживял някакъв твърде болезнен за съпрузите проблем. Било ясно, че това за което говорят и най-вече начина, по който говорят не можело да касае детето, а по-скоро родителите.

В хипотезата си терапевтът допуснал, че родителите са усвоили патерн на поведение – да говорят за трудностите на сина си в метафорична форма, която им позволявала да потискат неблагополучието на бащата. По-късно тази идея се потвърждила: да, бащата наистина е имал сериозни проблеми. Той се е лекувал от алкохолизъм, съществувала е реална опасност от уволнение от работа и освен това, той бил написал книга, която не можел никъде да издаде.

Целта на терапията в този случай може да се определи по следния начин: да се освободи детето от необходимостта да служи за метафора, която родителите използват, за да обсъждат проблемите на бащата.

Забележка: Стратегическите терапевти приемат, че понякога симптомът има стабилизираща за семейството функция, като го предпазва от разпад и удържа състоянието на хомеостаза (феноменът „положителна обратна връзка” на Бейтсън). Според представителите на Миланската школа, семейството и още по-конкретно, някой друг член на семейството, а не идентифицираният пациент се нуждае от симптома. Този член поддържа симптома и извлича ползи от него.  Обикновено това е онзи член, който стои най-близо до симптоматичния човек и е най-емоционално въвлечен в „болестта” му.

Обикновено синът говорел за своите болки, когато се връщал от училище в къщи и виждал, че баща му пристига от работа в ужасно подтиснато настроение.

На първата сесия терапевтът помолил семейството да разиграят сцена, в която бащата трябвало да представи как се връща вечер от работа в къщи и изпитва силно главоболие.  Синът следвало да го утеши, въвличайки го в игра и карайки го да забрави за болката.  Пред членовете на семейството била поставена и задачата, да определят дали действително бащата има главоболие или симулира такова. За тази цел, детето трябвало да задава на баща си въпроси за това, как се чувства и как е преминал денят му.  От бащата се искало да сподели за въображаемите си проблеми в службата, като избягва признания за сериозни неприятности.  Докато синът и бащата водели този разговор, майката и дъщерята били длъжни да разиграят сцена на готвене. Искало се,  когато в хода на терапията бъде даден сигнал за игра, всички следвало да участват без изключения.

Предписание: Терапевтът помолил родителите да разиграват тази сцена всяка вечер в продължение на една седмица.  На бащата било дадено предписание, след като се завръща от работа в къщи веднага да се заема с иницииране на главоболие. Синът трябвало да утешава и ободрява баща си, а бащата всячески да не разкрива истината и да продължава да удържа състоянието си на главоболие. Майката и дъщерята трябвало да играят роли в кухнята около печката.

Семейството добросъвестно следвало указанията на терапевта и след една седмица е съобщило, че състоянието на момчето е много по-добро.  Те играели този спектакъл в продължение на три седмици, докато главоболието на детето окончателно не било премахнато.

Хипотезата, която е подтикнала терапевтът да приложи този подход на интервенция се състояла в това, че момчето защитавало баща си, предизвиквайки и проявявайки в себе си симптом, който изисквал проява на родителски грижи. По този начин, чрез симптома синът заставял бащата да се мобилизира, да оказва помощ на сина си, вместо да потъва в собствените си проблеми. Освен това, детето осигурявало  метафора, която давала на родителите възможност да обсъждат проблемите на бащата, без да го засяга пряко и по този начин да го спасява от болезненото главоболие. 

Предписването на симптом е типична за стратегическата терапия техника. Чрез нея се „отнема” симптома от идентифицирания пациент и се иска от друг член на семейството (този с реален проблем), да приеме и поддържа симптома, а останалите членове да проявяват точно това поведение, от което се нуждае идентифицирания пациент. С други думи, извършва се т. нар. „прерамкиране” или „предефиниране“ (модифициране на симптома).

Стимулирайки бащата към ежедневно притворство, играейки ролята на страдащ от главоболие, оправдавайки се с въображаеми служебни проблеми, терапевтът е създал ситуация, при която синът е загубил възможността да регистрира кога баща му наистина е разстроен и кога просто играе ролята на такъв. По този начин от момчето е била отнета и възможността да му помага чрез своето главоболие.

Освен това, терапевтът е подсказал и един нов способ за оказване на помощ спрямо бащата: синът бил длъжен да играе и да води разговори с него.  По този начин синът престанал да се нуждае от своето главоболие, като средство за оказване помощ на бащата. За сина метафората на бащините проблеми се била превърнала в една въображаема болка, т.е. детето вече не било принудено да използва собственото си главоболие като метафора на проблемите на другия.

*   *   *

Проблемът с главоболието бил благополучно разрешен, но на една от следващите сесии майката се оплакала, че сега синът непрекъснато досаждал на сестра си – той се бил вкопчил в нея. Обикновено момиченцето с плач и хленчене, жалейки се от брат си тичало при майката, а тя била принудена да даде отговор на сина си.

Сега терапевтът помолил майката да представи себе си в ролята на дъщерята, а от сина се искало да я дразни и закача по начина, по който правел това със сестра си. Тогава майката трябвало да потърси закрилата на дъщерята, която играела ролята на майка, изричайки думите: „Не ме  безпокой. Това е твой проблем”.

Тази сцена била повторена няколко пъти по време на сесията с голямо удоволствие от семейството. Освен това, терапевтът дал инструкция –  всеки път, когато на момчето му се поиска да притеснява сестра си, вместо нея, да се заеме с майката и да отиграят сцената. Тя от своя страна да тича при дъщеря си, за да и се оплаква, а момиченцето да заявява, че това са нейни проблеми – да се оправя сама. 

Майката и децата следвали тази инструкция в продължение на две седмици, след което било отбелязано, че отношенията между децата се били подобрили, а майката престанала да забелязва каквито и да е проблеми между тях. Синът, на който било указано да поеме инициативата  за игрите, привел в действие всичките си усилия, увличайки цялото семейство във взаимодействия.

Забележка: Посредством описаната игрова ситуация, терапевтът въвел в детско-родителските отношения един от аспектите на неконгруентната йерархия, при която децата заемат позиция „над” майката.  Тази парадоксална инструкция (запазена марка на стратегическите терапевти) е подтикнала майката към много по-зряло и компетентно поведение, принуждавайки я да поддържа една по-твърда граница между поколенията, поставяйки условно черта между себе си и децата.  Освен това, терапевтът е лишил сина от власт, забранявайки действията му, чрез които да контролира симптома, като го е поставил в тясна рамка от правила – как и кого да „дразни” и „ръководи“. Семейството е достигнало до решение, при което брата и сестрата са престанали да заемат позиция „над” майката, извеждайки я от нейните вътрешни конфликти и самоупреци. Майката повече не се оплаквала от своята неспособност да се справи с децата и с трудностите в техните взаимоотношения.

Семейството дошло на финална среща малко преди лятната ваканция. Бащата, който не веднъж пристигал на сесиите във видимо угнетено състояние и този път изглеждал мрачен. Терапевтът решил да облекчи тежестта му, като започнал разговор за това, че на семейството предстои летен отдих и всички следвало да бъдат във весело  настроение. Тъй като не бил постигнат резултат, терапевтът прибягнал отново до терапевтичен игрови инструмент.

Той помолил бащата да си предаде вид, сякаш се намира в ужасна депресия – образно казано, все едно е преживял жизнен провал и сега трябва да съобщи това на семейството. От него обаче се искало, когато се връща от работа в къщи и се срещне със семейството, да даде пред тях някакви основателни, правдоподобни причини за своето настроение. Когато бащата започнал да играе ролята си, терапевтът започнал яростно и непрекъснато да го критикува: играел неубедително ролята си на депресиран и главното – не можел да даде убедителни доказателства, обясняващи потиснатото му настроение.  В един момент, майката се притекла на помощ на бащата, заявявайки, че е доста трудно да се изобрази правдоподобно състояние на депресия. В крайна сметка терапевтът приел в един момент като „достатъчно” добри сцените на бащата. В края на сесията бащата разсъждавал на глас, казвайки колко е трудно нормален човек с добро разположение на духа, да изобрази такова нещо като депресия.

По този начин съпрузите получили стимул да променят присъщият им способ на взаимодействие (патерн): съпругът да се чувства угнетен, а съпругата неизменно да полага грижи за неговото ободряване и поддържане. Когато мъжът изобразявал „депресията” си по време на играта, той се съпротивявал на нападките на терапевта – видимо било, че му неприятно да показва негодност пред цялото си семейството, независимо от факта, че това било само игра. Вярно е, че водена от усвоения си стереотип съпругата се намесила отново в защита, подкрепа и помощ на мъжа си, но това тя направила много по-неубедително, отколкото обикновено, и с това всъщност тя го е изтласкала от състоянието му на депресия, в което действително се намирал мъжът й.

Новият способ на взаимодействие (ролите вече били променени и изменени и всеки показвал различно поведение) между съпруга и съпругата бил приложен в процеса на едно шеговито-игрово представление.

Важно: Стратегическата терапия приема, че промяната се извършва на две нива. На първо ниво идеята е да се променят хроничните неадекватни поведенчески модели (това в случая е постигнато чрез размяната на ролите в ролевата игра), които влачат след себе си промени във възприятието за проблема. Промяната на второ ниво настъпва след като клиентите видят положителните последици от своите нови поведения. Тогава те стават по-гъвкави в мисленето и по нов начин възприемат симптома (ситуацията, себе си, другите), а това води до алтернативни и адаптивни нови взаимоотношения.

Извод:  Когато семейството пристига за първи път в терапевтичния кабинет, синът изразявал метафорично трудностите на бащата. Неговите симптоми служели в полза на бащата като своеобразна защита.  Конфликтът между брата и сестрата се явява аналогия на трудностите, които съществували между съпрузите. Скритото в тях послание давало да се разбере: съпругът се отнасял с ревност към способностите, интелекта и успехите на съпругата си.  В резултат на това, на практика той принудил жена си да изостави кариерата си, посвещавайки се изцяло на него, на мисията да го подкрепя и поддържа, а той от своя страна периодично изпадал в депресия.

В края на терапията децата повече не се стремели да защитават и обгрижват своите родители, а симптомите изчезнали.  Що се отнася до родителите, сега те много по-открито обсъждали своите проблеми, стремейки се да ги разрешат.

Няколко месеца  след като терапията била приключена, терапевтът получил писмо от съпруга. В него той съобщавал, че животът му е нормален. Синът му завоювал само успехи в училище, имал много приятели, бил жизнерадостно дете. Майката се била върнала на работа, а той успешно се справял в службата си. Малката дъщеря както и преди продължавала да радва родителите си. 

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА IV. Детски проблеми – три парадоксални стратегии. Трета стратегия. Случай № 7. Нощни кошмари. (превод от руски език).

СЛУЧАЙ № 7. НОЩНИ КОШМАРИ[1]

[1] Откъси на стенографския отчет от терапевтичните сесии, проведени по дадения случай и съпровождащите ги коментари са представени в Глава VII.

Стратегия 3: Родителят предоставя възможност на детето, да се чувства така, сякаш му помага. Когато детето защитава родителя си посредством симптоматично поведение то им помага „мълчаливо”.

Симптоматичното поведение обаче губи своята необходимост, ако ситуацията е експлицитна, т.е. изградена е по такъв начин, че детето получава възможност открито да защитава родителя си.  Обикновено, когато при детето възниква външен проблем, от гледна точка на вътрешно-семейната йерархия, родителите заемат явна позиция на превъзходство.  Но на практика скрито те се намират в подчинена позиция, тъй като симптомът на детето му предоставя достатъчна власт над тях. Ако терапевтът убеди родителите да заемат открито (явно) подчинена позиция пред детето, то другата страна неволно ще окаже съпротива на изкуствено създадената йерархия (на подчиненост), в резултат на което семейството ще се реорганизира, като родителите заемат полагащата им се висша позиция по старшинство и отговорност.

Такъв подход предполага от родителите да проявят определена степен на притворство, да бъдат находчиви в псевдоподчинената си позиция, да симулират потребност от помощ и защита от страна на сина или дъщерята, без  да заемат реално така позиция. Когато родителите се поставят в положение на молещи и търсещи подкрепа, тогава в детето се инициира потребност да играе с тях и открито с поведението си да показва, че ги защитава и им помага. 

При това положение при детето повече не може да възникне потребност да прибягва към скрита форма на помощ, която осигурява и крепи симптома. Сега родителите открито молят за помощ, а детето открито им помага.  Участвайки в подобни представления, у родителите и децата възникват игрови отношения.

По препоръка майка се обръща към  семеен психотерапевт по повод страховете, преследващи през нощта 10-годишния й син. Освен идентифицирания пациент, в семейството има още три деца – две по-големи момичета и съвсем малък брат.  Майката е пуерториканка и владее недобър английски език.  Трите по-големи деца са от първия й брак, завършил с развод. Вторият съпруг на жената е починал. Очевидно в живота на жената има (или е имало) и трети мъж, тъй като най-малкото дете е само на няколко месеца. Още в началния етап на терапията майката  е започнала да отрича наличието на мъж, живеещ в семейството й. По-късно се установява, че е криела от страх да не загуби финансови помощи, ако стане известно, че получава материална подкрепа от страна на сегашния й партньор.

Идентифицираният пациент (детето) се оказва неразговорлив и угрижен. Терапевтът и неговият супервизор решават, че детето е обезпокоено за съдбата на майка си, която е загубила двама съпрузи, бедна е, не владее добре английски език и е започнала отношения с мъж, които официално крие, въпреки, че той е баща на детето й.

Тъй като оплакването (заявката) е било за нощни кошмари, причиняващи страданията на детето, терапевтът е попитал един по един всички членове на семейството какво им е известно за тези сънища и видения.  Оказало се е, че от всички членове на семейството, само майката и идентифицираният пациент „виждат” страшни сънища.   Майката често сънува, че нещо страшно влиза в нейната къща, а детето описва един от своите периодично повтарящи се сънища, в който то е нападнато от вещица.  Терапевтът се е поинтересувал за това, какво се случва, когато детето се събуди от кошмара. Майката е отговорила, че почти винаги тя е взимала сина си в своето легло, казвала му да се помоли на Господ и след това го прекръствала за защита от дявола.  Тя обяснила, че според нея зад проблемите на детето стоят лоши сили и самия дявол.

На база получените обяснения терапевтът формулирал хипотеза съгласно която, нощните кошмари на малкият пациент служат едновременно и за метафорично изразяване на майчините страхове и като опит да й се помогне. Винаги когато детето преживява страх, майката е длъжна да бъде силна, смела, защитаваща. Когато го взима при себе си, когато го прегръща, успокоява и ободрява, тя всъщност компенсира това, от което тя самата се страхува.  С други думи, майката не може да има свои собствени страхове, ако детето й се страхува.  Но какво се случва при тази защита? Оказва се, че когато тя защитава сина си, всъщност чрез съветите и действията му внушава още по-голям страх, но този път от Господ и дявола. Оказва се, че и двамата попадат в капан всеки път когато възникне описаната ситуация и те се опитват взаимно да се справят с нея, прилагайки неподходяща стратегия и средства.

На първата сесия терапевтът е помолил членовете на семейството да разиграят сцена, при която те се намират в къщи и изведнъж майката чува, че някой се опитва да разбие вратата, и тя е обхваната от страх. На едната сестра била възложена ролята на крадец, който се опитвал да проникне в къщата, а на идентифицираният пациент е била поставена задача, да защитава майка си. При този сценарий от майката се изисквало не толкова да покаже, че тя действително се нуждае от помощта на сина си, колкото да покаже колко важна е за нея тази помощ.  От детето се изисквало да покаже как би помогнало на майка си, защитавайки я от въображаемия крадец.  При тази ситуация, сега потребността на майката от помощ е включена в игра и в играта се превръща в отговорност на сина, да покаже колко й е нужен и колко е отговорен[1]. С други думи и двамата получават възможност да изразят потребностите си.

Когато започва играта, при първото отиграване се оказва, че майката няма търпение да дочака помощ от сина си и се стреми незабавно да даде отпор на крадеца (заплахата).  Терапевтът е бил принуден да помоли участниците да повторят сцената от самото начало.  „Неуспехът”, който показали изпълнителите, несъумяващи да изпълнят точно замисъла на терапевта е съдържал съобщение (апел), че всъщност майката е силен, самостоятелен човек, способна сама да се защити, като затова не се нуждае от помощта на сина си.   Даденият епизод служи като пример за това, колко непредсказуеми са реакциите на човек, които може да отключи играта, построена на принципа „като че ли”. В дадения случай майката е имала възможност сама да избере редица други способи за реагиране, но тя се спира само на един – демонстрирания. От тук следва, че всъщност майката не се нуждае от помощта на сина си, че е достатъчно силна и уверена в себе си, т.е., тя разполага с стратегия, която отхвърля потребността да се възползва от симптома на детето, с което всъщност го поддържа.

Когато замислената сцена най-накрая е била успешно изиграна и синът се е справил със своята роля, нападащ крадеца, всички са заели местата си за да бъде обсъдено случилото се. Терапевтът побързал да отправи оценка към майката, като е заявил, че тя недостатъчно изразително е показала страха си и не се е постарала да сдържа своя напор, за да може да даде възможност на сина, чийто задача е била да отрази нападението на крадеца. Майката естествено възразила, заявявайки, че тя е възрастния, умеещ да се защитава човек и поради тази причина задачата за нея не била толкова трудна.  По този начин било възпроизведено едно самопроизволно послание от майката към сина, в което тя директно е показала, че не се нуждае от опеката на детето.

В края на тази сесия терапевтът е поставил директива, в продължение на следващата седмица цялото семейство да се събира и заедно да повтарят същата сцена.  В това число, ако през нощта детето отново има кошмари, следва цялото семейство да се събере и да проиграе сценария. Изискването не подлежало да обсъждане – семейството било длъжно да изиграе този скеч, независимо колко е късно, колко им се спи, имат или нямат желание и пр.   Целта на подобно предписание е да се стигне до момент, в който помощта на майката и сина, която си оказват да се промени, като престанат да се защитават взаимно.

Скоро след този експеримент нощните кошмари на детето отшумели. Семейството обаче продължило да посещава терапията, тъй като се появили други проблеми от различен характер – успеваемост на сина в училище, отношения на майката с учителите и пр. Майката е предприела по указания на терапевта специални стъпки – сближила е сина си с приятелите и връстниците му; включила го е в училищен ансамбъл (рок-състав) и училищния футболен. Освен това е променила и отношенията си с настоящия и приятел, подтиквайки го към по-голяма близост с идентифицирания пациент.

Изводи:

(1) В представения случай терапевтичният процес се дели на два стадия: Първият включва парадоксална интервенция, посредством която са били блокирани неуспешните, неадаптивни и дисфункционални форми на поведение, с помощта на които майката и сина влизат в порочен кръг взаимно спасяващи се.  При втория стадий действията на терапевта  са насочени към формиране в майката на сила и увереност в себе си, мотивирайки я към поемане на отговорност по отношение на сина си – в училище, в приятелския му кръг, по отношение на успехите му, а също така и към себе си – промени в взаимоотношенията с партньора.

(2) Случаят представя пример за това, как хората не успяват да променят копинг-стратегиите си за реагиране и справяне и в продължение на много време битуват в обстановка на симптоми и дисфункционалност.  В рамките на системната семейна теория, примера показва, как симптомът въвежда двама от членовете на семейството в една абсурдна ситуация, която е самовъзпроизвеждаща се и която клиентите не са способни сами да напуснат.

[1] Този подход е подсказан от Мариано Бараган (Mariano Barragan), който работейки в Детска консултативна клиника във Филаделфия, е използвал аналогична процедура при терапия на майка и дъщеря, които изпитвали страхове да посещават гаража си в нощните часове.

СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА IV. Детски проблеми – три парадоксални стратегии. Втора стратегия. Случай № 6. Епилептични припадъци. (превод от руски език).

СЛУЧАЙ № 6. ЕПИЛЕПТИЧНИ ПРИПАДЪЦИ

Стратегия № 2: Родителите молят детето да се престори, че страда от симптома. Вместо сами да поощряват симптома, в случая родителите открито молят детето да си даде вид, че страда от този симптом. Освен това терапевтът изисква от родителите също да си дадат вид, че помагат на своето дете, когато то показва поведенчески резултатите от симптома (показва, че има проблем).

При такава „игрова” ситуация детето вече няма необходимост да прибягва към симптома, защитавайки родителите си от самите тях. Достатъчно е да си представи, че той съществува, за да застане във фокуса на родителското внимание. В случая „играта” на родителите не бива да бъде 100 % истинска. По този начин се създава ситуация на игра – представя се нещо сериозно, но под формата на игра. Бейтсън например много точно описва тази игра, сравнявайки я с игрите между животните, в които те се хапят (правят нещо много сериозно), но под формата на игра, т.е. само показват агресивността си., експлицират поведението си. Трябва да е ясно, че скрития симптом символизира притежаването на проблем, но това не значи, че този симптом наистина съществува.  Например казаната от детето реплика, че го боли главата, може да означава метафора на факта, че баща му има проблеми в работата си. Скритото главоболие (на детето) се явява само символ на реалното бащино главоболие, но показвайки го (казвайки го), детето отклонява баща си от собственото му главоболие, т.е. помага му да се справи.

Предписанието на симптома като „игра” е една по-малко принуждаваща и ограничаваща техника в сравнение предписанието на „истински” симптом. Тук се допускат по-малки на брой структурни типове реакции.  Реакцията при парадоксалните директиви на терапевта при предписване на симптом включва две алтернативни възможности: симптомът или да се активизира, или да възникне. Реакцията  при насочване на клиента да имитира симптома винаги е непредвидима, тъй като предполага голяма спонтанност и творческа наситеност.

Ето един такъв клиничен случай с подрастваща девойка:

Петнадесетгодишна девойка е насочена към терапевт с диагноза епилептични припадъци, появяващи се периодично и неповлияващи се от никакви медикаменти.  По правило припадъците се появявали в късните часове на нощта. Силните стенания на девойката будели родителите и другите деца, които съчувствено се събирали и тълпели около кревата на страдащата, стараейки се да и помогнат.  Имало спорадични припадъци и през деня, в момент на бодърстване, като всички в семейството изтръпвали при мисълта за възможните последици. Пациентката била хоспитализирана. Скоро след това лекарите станали свидетели на нощен припадък и съпътстващата го фаза – помрачение на съзнанието, с която се финализира кризата. След известно време  на наблюдение и лечение, девойката била изписана от болницата и насочена към психотерапия. Лекарите били на мнение, че припадъците се явяват като физиологична реакция породена от емоционални причини и се надявали, че чрез психотерапия честотата им ще бъде намалена.

            При първата терапевтична сесия, родителите и най-вече бащата, изглеждал изключително притеснен от това което се случва с дъщеря му. Те в детайли описали симптомите и историята на тяхното развитие.  Братът и сестрата също проявили висока заинтересованост и с желание, без значение на това какво вече е казано добавяли нови щрихи към вече казаното.  Самата пациентка смутено мълчала.  Терапевтът стигнал до извода, че „недъга” на пациентката изпълнява „протективно-защитна функция”. Нямало обаче никакви свидетелства, потвърждаващи тази хипотеза и позволяващи да се разбере за какво би била призвана тази функция, към какво и кого тя е насочена.

По време на сесията терапевтът помолил девойката да инсценира състояние на припадък тук и сега в терапевтични кабинет, а останалите членове на семейството (майка, баща, брат и сестра), да правят това, което обикновено правят, когато това се случи в дома им.  Девойката легнала на пода в обкръжението на членовете на семейството и започнала да се гърчи в конвулсии, да крещи и стене, стараейки се да преодолее пристъпа на болка.  Семейството се навело над нея.  Особена активност проявил бащата, който придържал дъщеря си и подкрепял нейните усилия, като и подсказвал какво трябва да прави.  Първият опит излязъл неуспешен и затова терапевтът помолил да повторят сценария, като проявят още по-голям ентусиазъм и се доближат максимално до реалните условия. Терапевтът бил свидетел на порядък от същите действия, но много по-интензивни, а бащата отново се проявил.

            Това предписание се основавало на хипотезата, че ако девойката по принцип успее да регулира настъпването на припадъка (предизвиквайки го произволно), то следвало да се приеме, че тя би могла също така свободно да го управлява – да го отмени или прекрати. Терапевтът обяснил на семейството, че ако момичето не успее да предизвика припадък чрез волята си и го пресъздаде максимално истински, то опасността от нови, още по-опасни припадъци оставала. По този начин на семейството се давал шанс – пациентката  получила възможност да постигне контрол върху симптома, а родителите да изразят максимално точно в поведението си и чрез подкрепата си достоверността на събитието.

            На родителите била дадена инструкция да разиграват сцената всяка вечер в дома си с участието на всички членове.  Ако припадъкът настъпи през нощта, всички членове на семейството трябвало да се събудят и да участват, както е било до сега. Сега от пациентката – главната героиня в спектакъла зависела дълбочината на достоверността на пристъпа.  Нямало значение в кой час на нощта ще настъпи действието, както и обстоятелството колко родителите ще се чувстват уморени.

Задачата  на терапевтичното предписание е била да настъпят изменения в начините, по които членовете на семейството се защитават един друг. 

Оказало се, че веднага след първото интервю припадъците били прекратени. Девойката обаче, преди послушна и смирена, сега започнала да излиза от дома, оставяйки домашните си в неизвестност, без да иска разрешение от родителите си. От примерното и поведение нямало и следа. 

Тогава на родителите била дадена препоръка, да установят за момичето определени правила и да не оставят без последствие нейните нарушения.  С дъщеря си трябвало да се държат така, както с другите деца, иначе не биха могли да я отделят от себе си.

След това, за около една седмица терапевтът бил в отпуск, а когато се върнал установил, че семейството се намира на върха на семейна криза. При пациентката се били появили халюцинации: една нощ в стаята й се бил появил светлокос, зеленоок мъж, който я нападнал и след това убил брата и сестра й.  Момичето бягало в кръг обезумяло из къщата.  На бащата се оказало много трудно да успокои дъщеря си.  Сега поведението на пациентката било много близко до картината на припадъка, а действията на бащата почти напълно възпроизвеждали поведението му по повод на същия симптом.  Родителите позвънили в дежурната психиатрична помощ, но лекарят, който не се решил да постави диагноза шизофрения, посъветвал семейството отново да потърсят терапевта.

През следващите дни девойката продължавала да говори за своите страхове и за мъжа, за който тя твърдяла, че я заплашвал с изнасилване и затова непрекъснато я следял.  Ситуацията така заразила целия най-близък кръг, че всички  започнали да търсят човек с подобно описание, тъй като момичето казало, че го е видяла около къщата. Родителите обаче не повярвали, тъй като района в който живеели бил населяван основно от чернокожи и подобна външност не била естествена. Считали, че всяко едно появяване на белокож в квартала би направило впечатление.  Така стигнали до извода, че дъщеря им лъже.  Освен това, родителите забелязали, че има някаква зависимост при усилването на страховете и неадекватността в поведението на дъщеря им. Всеки път когато заставяли или искали от момичето да изпълни някоя тяхна препоръка или инструкция, тя влизала в епизод. 

По време на поредната сесия терапевтът предложил на семейството отново драматична игра. Той върнал ситуацията от нощта, в която за първи път се бил появил зеленоокият мъж, който убил брата и сестрата, но променил сценария за бащата. Сега той трябвало да успокои и усмири дъщеря си, но не утешавайки я, а принуждавайки я. Препоръчал им тази игра да продължат да разиграват в домашна обстановка, така като били постъпили с припадъците. Ако ситуацията възникне през нощта, всички целокупно трябвало да разиграят представлението.

По отношение на промененото поведение на момичето, терапевтът препоръчал на родителите да установят строги правила и да държат в подчинение дъщеря си. Ако девойката напусне къщата, родителите били задължени на следващия ден да не я пускат да излиза никъде.  Оказало се, че само след няколко дни тези епизоди били прекратени, непослушанието изчезнало, девойката станала отговорна и зряла.

През цялото време на терапията, терапевтът оказвал особено сериозна поддръжка спрямо бащата, който бил най-много погълнат от неволите на дъщеря си, помагайки й да преодолее проблемите си.  Сега обаче, когато проблемите на дъщерята отзвучали, изведнъж възникнал нов проблем в семейството. Сега бащата се чувствал не на мястото си, бил опустошен, не разполагал с терен за самоутвърждаване и много скоро влезнал в спорове със съпругата си в ежедневното им общуване. Скандалите и кавгите постепенно засилвали интензивността и силата си.

Няколко месеца по-късно, след прекратяване терапията на момичето, родителите отново връхлетели в терапевтичния кабинет и заявили, че нощните пристъпи на дъщеря им се били появили отново.   Била организирана обща среща, на която както преди бил разигран епизода с припадъците.  Членовете на семейството също получили инструкции: девойката трябвало да симулира припадък, а останалите членове на семейството да покажат всичко останало при подобна ситуация.  В края на сесията родителите се обърнали към терапевта с молба, да им напише препоръка, с която да удостовери, че семейството се намира под заплаха, че претърпява криза по причина на неудовлетворяващото потребностите им жилище и необходимостта да бъдат преместени в по-голяма квартира, предвид многочислеността им.

До този момент терапевтът развивал терапията по посока хипотеза за ролята на симптома, проявяващ се при пациентката като  „протективно-защитна функция”. Сега обаче се оказало, че болестта на момичето допринасяла определена материална изгода за семейството.  Терапевтът дал съгласието си, попълнил исканата препоръка и освен това казал пред всички, че в бъдеще ще бъде щастлив да помага на семейството с всички свои възможности, без значение на това, дали пациентката ще има или не припадъци или други проблеми.

В крайна сметка се оказало, че след тази декларация на терапевта, девойката престанала да изпитва каквито и да било симптоми, чрез които да помага на семейството си.  През следващите две години, докато семейството било под контрол, не били постъпили данни за епизоди на кризи, момичето се отказало от предписаните лекарства, а в поведението й вече не се забелязвали по-раншните отклонения.