Стратегическия подход в семейната психотерапия

Парадоксалните предписания
- част 1 -

В психотерапевтичната практика много често се наблюдава странно поведение на членовете на семейството, от една страна те идват с оплакване и зов за помощ, с който искат нещата да се променят, да се справят с проблема, от друга страна обаче, те използват разнообразни способи за да се съпротивяват на всяка една промяна, респ. на предписанията на психотерапевта. Този феномен се свързва със стремежа на семейството да запази стабилна семейната система. Именно това е една от причините за възникване на трудности в терапията – колкото по ригидно е семейството, толкова по-трудно настъпват промените.

Към особено стабилните системи могат да бъдат отнесени:

а/ Система, в която повече от двама члена проявяват симптоми

б/ Система с продължително съществуващ симптом (сериозен симптом, развил се в детството)

в/ Система от един самотен родител (най-малко с две деца) симбиотично свързан със своите родители или напълно самотен родител, без никакви родственици, които да бъдат използвани като лост за промяна.

г/ Система от двама души от различни поколения, при отсъствие на други родственици.

Принципно е положението, че когато една стабилна семейна система е патологична и непрекъснато причинява на членовете страдание, то първа задача на психотерапевта е да дестабилизира системата и едва по-късно да търси подходящи способи за нейното функциониране.  Например, за да бъде променен един особено устойчив симптом, проявяван при детето, първо трябва самата система да се направи нестабилна.  Точно за тази цел в сила се привежда парадоксалния подход, който се оказва особено ефективен.

Парадоксалното в парадоксалните предписания се изразява в това, че с прилагането им семейството започва да им се съпротивява, а съпротивявайки се, то започва да се променя.  Когато психотерапевтът предпише на семейството да се придържат към симптома (модела им на поведение), да се фиксират в пъти повече върху симптома, то настъпването на промяна става неизбежна. Този подход се прилага с голям успех спрямо семейства, стремящи се да победят психотерапевта, да му докажат, че не е прав.  Именно тези семейства не се съгласяват с предписанието.  Този тип предписание може да бъде дадено както на цялото семейство, така и само на отделен негов член.

Пример

Ситуация:  Дъщеря, която общува с майка си по един истеричен начин.

Предписание: „Предписвам ти, в продължение на една седмица всеки път когато започнеш да общуваш с майка си, да крещиш колкото се може повече”.

Резултати:

= Или ще се откаже да крещи на майка си

= Или момичето ще изпълни точно предписанието на психотерапевта, а това означава, че тя е склонна да му се подчини.

За да бъде ефективно прилагането на парадоксалните предписания е необходимо умение на психотерапевта, да дава противоречиви съобщения на различни логични нива (Dilts R., 1990):

§         Мета-ниво (обща рамка)

Съобщение (1):  Това е психотерапевтично предписание, което ще Ви помогне да разрешите проблема.

§         Ниво, за което мета-нивото се явява по-общо

Съобщение (2):  Запазете проблема (симптома)

В дадения случай „Съобщение-1”  се отнася към логическото ниво на убеждения (защо следва да се прави?), а „Съобщение-2” се отнася към логическото ниво на поведение (какво да се прави?). При това „Съобщение-1” е от по-висок ранг на общуване от „Съобщение-2”.

Всичко, което попада в тази рамка представлява терапевтична промяна (терапевтът помага на пациента да се промени).

Психотерапевтът казва: „Не се променяйте”

В отговор са възможни различни реакции на семейството: От една страна това, което ни казва психотерапевта звучи оскърбително (подигравателно), а от друга страна, ако ние не му докажем, че не е прав, то тогава ще се окаже, че той не ни оскърбява и че казва истината (така семейството, стремейки се да докаже неправотата на психотерапевта, на практика се впряга да изпълнява предписанието). 

Използвайки парадоксалния подход в практиката, психотерапевтът може да изрази съмнение, дали въобще семейството е в състояние да се грижи за едно нормално дете: „Може би трябва да оставим нещата така, както са си?”, Ако детето се държи нормално, аз не мисля, че вие ще сте в състояние да понесете това негово поведение”

Ако семейството постигне някакъв успех, то първо е добре да се изрази също съмнение, че въобще те са могли да постигнат това.  Тази стъпка се прави за да се подтикнат членовете към затвърдяване на успешното им поведение в бъдеще.

„Проблемите не са в отделния човек, той не е „саботажник” или „парадоксално упорит”. Проблемите идват от системата, част от която е отделния член – тази система се стреми да намери своя баланс непрекъснато”.

Не бива да се приема, че една стабилна система би могла да се промени (дестабилизира) още на при първата сесия.  Ето един пример за една много устойчива система (диада, нарушаваща линията между поколенията (коалиция), с развит симптом още в детството, без наличие на  други родственици

Пример

§         Състав на семейството: майка и син

§         Проявление на проблема: Прояви на нощни кошмар при детето – изпитва страх да спи само и в тъмнина

§         Необходима допълнителна информация: Детето е на 15 години. Майката осъществява хиперопека по отношение на детето. На всички въпроси отправени към детето, отговаря майката.

Действия на психотерапевта: Пред Вас е една изключително стабилна система. Ако психотерапевтът даде предписание на майката, да се отдръпне от детето, давайки му повече пространство, то работата ще бъде обречена на провал.

Ако майката дори косвено има догадки, че при изпълнение на терапевтичните инструкции ще бъде намалено влиянието й над детето, то тя ще намери способи за да не изпълни инструкцията. Дори е възможно майката да бъде особено чувствителна и настроена да постъпи точно обратно. В тази система има малко свободни ходове: ако симптомът бъде отстранен – майката може да остане сама, възможно е да загуби смисъла на живота си. На свой ред синът не би изтърпял страданието на майката и би  и помогнал в стремежа да бъде провален психотерапевта. Допълнителна мотивация за това може да стане факта, че синът не е в състояние веднага, незабавно да стане самостоятелен.

В този случай (при толкова стабилна система) е препоръчително да се работи стъпка по стъпка – например всеки ден майката да отделя по един час, в който да съобщава на детето  за всички допуснати от него грешки.

Това което майката няма да направи ще бъде печалба за психотерапевта:

(1) Ако майката се съпротивява и не изпълни предписанието, това би позволило по-голяма самостоятелност на детето и то би развило навици на възрастен за да се раздели от майката и  по-късно създаде свое семейство.

(2) Ако майката изпълни точно предписанията, това означава, че се подчинява на психотерапевта. По-късно тя ще започне да чувства, че прекарва прекалено много време с детето, а това би създало инерция за последващи изменения.

При подобни случаи е невъзможно да се извършат промени в рамките на един сеанс. Това става обикновено в продължение на няколко стъпки.

Има семейства, които полагат неимоверни усилия за да провалят психотерапевта и поради тази причина на тях се предписва да претърпят „неуспех”.  Именно това е случаят, при който се предписва парадоксалния подход – „могат ли родителите да изтърпят и да живеят с нормално дете”. Думите (констатацията) на психотерапевта биха звучало така: „Аз най-авторитетно ви заявявам, че вие не сте в състояние да изпратите детето си на училище”. Впоследствие, когато родителите „провалят” терапията, психотерапевтът може да заяви: „Как така е тръгнал на училище?” В този случай психотерапевтът следва да запази тази своя роля на учудване до края и разбира се той не би получил възхищенията на семейството като специалист.

Пример:

(1) Състав на семейството: баща, майка, дете на 6 години

(2) Представяне на проблема: Детето има навик редовно да ходи по нужда в различни места на къщата, но не и в тоалетната.  Ако родителите се намесят и принудително отведат детето в тоалетната, при него се появява силно въздържане (запор).

(3) Необходима допълнителна информация: Бащата бил този, който почиствал всеки път след проявата на симптома. Майката не работела – била домакиня. При нея били развити невротични симптоми.

Действия на психотерапевта:

Психотерапевт: Аз не зная дали вие въобще можете да се държите нормално с детето. Препоръчвам ви да се приберете в къщи и да направите един пълен списък с възможните причини  за това, защо детето не желае (не може) да ходи по нужда в тоалетната и защо то желае  (може) да прави това в р различно места на дома ви.

Родителите (на следващата сесия): Не можахме да открием нито една причина за това, защо той не може да ходи в тоалетната.

Психотерапевт: А аз подготвих списък със 17 пункта. Мога да ви кажа първата: Вие (към майката) просто не знаете какво бихте правили, ако детето Вие здраво и нормално.

Психотерапевт: Вие не можете да издържите нормално поведение на детето си. Вие никога не можете да го обгрижвате достатъчно, не бихте намерили дори подходяща детегледачка, тъй като то винаги ще намери начин да напакости. Вие не можете да отидете със съпруга си никъде на гости като нормално семейство, защото не сте в състояние да удържате неприятния навик на детето си и  накрая, вие не можете да заставите детето си да ползва като останалите тоалетната. 

Родители: Ние можем да имаме здраво и нормално дете

Психотерапевт: Не зная дали можете

(4) Резултати

Родители: За първи път нашето дете отиде на тоалетна както трябва.

Психотерапевт: Как стана това?

Майката: Баща му го взе, настани го върху тоалетната чиния и му каза: „Ето тук трябва да правиш това”

По-нататък, до самия край на терапията психологът изразява съмнения и скептицизъм.

Добре е да се знае, че за успеха на парадоксалния подход, психотерапевтът се нуждае от актьорски качества.  Когато се изразяват съмнения е много важно те да предават и внушават на пациента загриженост и желание на психотерапевта да промени семейството и да постигне успех.
Следва продължение - част 2