Психология :: Основни теоретични подходи в семейната психотерапия. Трансгенерационна семейна психотерапия-част ...

Анализ на преноса
Терминът „пренос” е психоаналитичен и обозначава цялото емоционално оцветяване на преживяванията, възникващи между психотерапевта и клиента. Самото му название отразява същността на концепция, съгласно която, миналите отношения служат като модел за текущото взаимодействие, т.е. старите модели на близки отношения се пренасят в новата ситуация. В трансгенерационната семейна психотерапия, психотерапевтът представлява своеобразен екран, върху който се проецират сложни взаимодействия от миналото. При това, преносът може да бъде от типа един към един (например, съпругата-майка и съпругата може да види в психотерапевта своя строг баща), а може да представи и колективна проекция, която показва семейната система като цяло.
Пример: Случаят описва семейство с едно дете (8г.), с нарушение в плавността на речта (заекване). Същите се обръщат за съдействие към семеен психотерапевт и на първото интервю майката обяснява какво иска от терапията: „Да разбера защо проблемът се появява през периода от месец септември до месец май, а след това отзвучава, до следващия септември”. На въпроса на психотерапевта: „Не желаете ли, да се установи защо се случва това и как може да се помогне?”, майката реагира: „Искам да разбера, дали за този проблем има причина съпругът ми и неговия род”. Оказва се, че бащата също изпитва аналогично затруднение, което с годините е станало по-незабележимо, отколкото е в момента на детето. По време на срещата психотерапевтът бързо изяснява редица елементи от структурата на семейната система и индивидуални особености във взаимодействието на членовете. Установява се, че майката е властна, доминираща, стояща на върха на семейната йерархия, с високи претенции и очаквания към детето си, нетърпяща критика, с ниска самооценка, която компенсира с демонстративно поведение на способности, липсват и разработени умения за общуване. Майката е въвлечена в най-голяма степен емоционално в проблема. За да обгрижва детето си, тя е взела момичето в собствения си клас (майката по професия е учител) под предлог, да и помага в обучението предвид проблема на детето. Бащата заема подчинена позиция, той е изтласкан от властната си съпруга и се намира в периферията на семейната система. По време на интервюто, майката започва да говори първа, тя често прекъсва отговорите на бащата, в някои случаи опровергава думите му, а в други отговаря вместо него. Майката непрекъснато наблюдава детето, на което психотерапевтът е поставил задача – да нарисува своето семейство. Детето е общително, любознателно, бързо установява контакт с психотерапевта. То работи в съседна стая, към която майката има поглед и често идва, и пита психотерапевта за оценка на рисунката си. При тези случаи, всеки път майката взима думата и се намесва, поучава, тя дава оценка и напътствия, критикува, изразява недоволство, иска по-добра рисунка, притиска детето, поставяйки му по-високи критерии. Когато психотерапевтът иска информация за развитието на проблема, се оказва, че майката не е в състояние да посочи кога точно за първи път се е появил. Тя не е в състояние да опише симптомите в тяхното развитие: „Не съм се замисляла, че ще ми е нужно!”. На въпроса на психотерапевта, изразен с учудване: „Разполагате ли с документ (заключение, протокол или друг документ) от посещенията си при логопед в специализиран Център за деца?”, майката реагира гневно: „Има някакъв документ, но не съм ходила да го взема!”.
В хода на интервюто се оказва, че майката реагира с едни и същи, силно ригидни поведенчески модели, съпроводени със силни защити на всички въпроси или коментари на психотерапевта. Тези реакции за отхвърлящи, игнориращи и ярко емоционално оцветени. Оказва се, че майката е със слабо диференциран Аз, като емоциите доминират над разума на доводите и аргументите. При преноса на преживяванията си, майката идентифицира психотерапевта със собствения си властен, ограничаващ, наказващ, с високи претенции и очаквания към дъщеря си, баща.
Бозормени-Наги (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973) описва случай, при който психотерапевтът помага на членовете на семейството, да простят на възрастния си родител, като му благодарят и по този начин психотерапевтът станал обект на нападки на членовете на семейството. Този тип пренос излиза от рамките на диадическите отношения между психотерапевт и един член на семейството и прераства в обща за семейната система проекция. И двете форми на проекция възникват особено лесно в случай, че участва и ко-терапевт – мъж и жена, които се асоциират с родителите.
Анализа на преноса се явява една от важните техники в трансгенерационната семейна психотерапия, тъй като позволява на членовете на семейството да преживеят миналото в настоящето. Психотерапевтът, интерпретирайки терапевтичните отношения като експресия на отношенията от миналото, помага на членовете на семейството, да осъзнаят незавършеността на миналите им взаимодействия и възможностите за преработка, чрез текущото им взаимодействие. Освен това, интерпретацията на преноса позволява на членовете на семейството да придобият контрол над ситуациите, като изнесат конфликтите си от несъзнавано емоционално ниво на съзнателно, рационално равнище, т.е. на „светло” и да говорят за тях.
Такъв тип пробив в осъзнаването на вътрешните конфликти много често е субективно неприятен. Миналите отношения биват изтласкани в съзнанието в повечето случаи с болка и съпротива. Тази болка изисква отново да бъде преживяно, асимилирано и преработено миналото, за да бъде обезсилено влиянието на миналите отношения. При тази психическа реорганизация често възникват съпротиви, които се изразяват във формата на интензивен пренос. Така, мъжът-психотерапевт, може да интерпретира зависимостта на клиентката си, като пренос на нейните отношения с баща си. В този случай, ако болката от миналите отношения е скрита дълбоко, такава интерпретация може да изглежда за клиентката заплашваща, т.е. ако тя е правилна, клиентката е изправена пред ново преживяване на нещо вече преживяно и изпратено в несъзнаваното (потисната болка и страдание). Тя със сигурност ще се съпротивява и в съответствие с характера на преноса, ще се държи така, сякаш чува критиките на своя баща (Виж по-горе примера). Такъв род съпротива е способна да постави под заплаха обективността на позицията на психотерапевта. Той е изправен пред опасността да бъде въвлечен в проективна драма, той може да даде ответна реакция на нейните обвинения, или да продължи да отхвърля доводите на клиентката, т.е. да оказва натиск за преодоляване на съпротивите, или да започне да изразява прекалено съчувствие, вместо да продължи рационалната си стратегия за овладяване на миналите отношения, дори това да причини болка на клиентката му.
Анализът на преноса включва интерпретация, както на диадически, така и на системни взаимоотношения и изисква знания за работа със съпротивите, както и предполага високо ниво на емоционална интеграция на психотерапевта.
Просвещение
Вече стана дума за различните типове интерпретации, като ключови техники в трансгенерационната семейна психотерапия. Друг аспект на интерпретацията се явява факта, че с течение на времето членовете на семейството узнават за себе си все повече. Тази база от знания позволява да се разбере човешкото поведение. Членовете на семейството постепенно се учат да се отнасят по новому към преживяванията си, формират нови възгледи за живот. Следователно, психологическото просвещение се явява самостоятелна техника в трансгенерационната семейна психотерапия.
Техниката психологическо просвещение има три основни форми. На първо място, това е формиране на обновена система от възгледи на членовете на семейството. Тази форма включва всички видове явно и неявно поведение на психотерапевта, които се обединяват и формират нова парадигма за поведението на членовете на семейството. Семейството търси психотерапевта в ситуация на криза или конфликт, семейното взаимодействие се изгражда преимуществено върху емоции и взаимни обвинения. Психотерапевтът реагира спокойно и разсъдително. Не се наема да съди, кой е виновен за съществуващата криза, той просто провежда дискусия върху плоскостта семейна история. Какво говорят неговите действия на членовете на семейството? Ето някои от възгледите, към които се придържа психотерапевта и които предава на семейството: 1) семейството няма да престане да съществува – кризата е само един етап в неговия живот, 2) проблемът не е възникнал сега, а някъде назад в миналото, 3) всеки член на семейството има собствен принос за съхранението на семейството, 4)разумното обсъждане на проблема може да донесе повече ползи, отколкото изразяването на емоции, 5) съществува надежда за намиране на алтернативни видове поведения и 6) житейският хаос със сигурност може да бъде подреден. Процеса на психологическо просвещение зависи от това, как психотерапевтът да реагира на членовете на семейството.
На второ място, психологическото просвещение има продължение във вид на терапевтична интерпретация и анализ. В хода на обсъждането с членовете на семейството на техния семеен живот, психотерапевтът постепенно споделя с тях своите знания за човешкото поведение. Тези знания той предоставя в най-подходящия момент и ги адаптира към обстоятелствата в даденото семейство. В качеството си на учител, психотерапевтът стимулира процес на осъзнаване, посредством поставяне на стратегически въпроси, отправени далеч назад в миналото. Така например, вместо да чете лекция по психология за това, колко много 16-годишният син се нуждае от формиране на нови отношения с родителите, психотерапевтът предлага на майката и бащата да си припомнят за себе си в тази възраст. Възможно е да постави акцент на династическите очаквания, поканвайки да вземат участие в сесията родителите на съпрузите, за да обсъдят обръщение към подрастващото поколение.
Третият способ за просвещение в трансгенерационната психотерапия се явява препоръчването на определена литература за четене или преминаване на специални курсове. Кер (Кеrr, 1981) изтъква редица предимства на този подход. Според него, членовете на семейството твърде бързо усвояват теорията в академична обстановка, в сравнение емоционално наситената атмосфера на работата в сесия. Усилията на психотерапевта в тази насока варират от моделиране на поведение до четене на мини-лекции. Запознаването с психологическите понятия помага за разбирането на миналите отношения.
Следващия раздел е посветен на начините, чрез които психотерапевтът извършва намеса в семейната динамика в продължение на поредица от поколения.
Работа с родителското семейство
Трансгенерационната семейна психотерапия допуска, клиентите да се завръщат в родителското си семейство с цел, преработка на някои проблеми. Тази идея е особено привлекателна, ако се отчете обстоятелството, че психоанализа изхожда от идеята, че не самите изнесени обстоятелства, а реакциите на човек към тях пораждат заболяването (Впрочем, тази идея не е чужда и на когнитивната психотерапия). В такъв случай, да се почувстваш по-добре означава, да преработиш тези свои реакции интрапсихично (в собствената си душа). Пътешествието до дома (trips home) или срещата с участието на представители на различните поколения, по мнението на психоаналитиците, само би усложнило ситуацията, придавайки и неоправдано напрежение. Именно Мюрей Боуен първи се осмелява да направи тази смела крачка и описва собствената си работа с родителско семейство, представяйки я пред американски семейни психотерапевти през март 1967г. (Anonymous, 1972).
Предвид значимостта на този новаторски подход, по-долу ще бъдат описани техники на Боуен и тяхното развитие от такива авторитетни клиницисти, като Дж.Фрамо, Бозормени-Наги, Норман Пол и Дон Уйлямсон.
Мюрей Боуен (Bowen, 1978) описва своята роля, когато помага на клиента да се самоопредели в родителското си семейство, като роля на треньор (coach). Както треньорът помага на спортиста, така Боуен помага на клиента да се подготви за анализ на ситуацията и заедно да планират стратегия на поведение за един или друг случай. Освен това, като треньор Боуен осигурява поддръжка, поощрява клиента, разработва му специфична стратегия за посещение при неговите родители, а след това изисква среща с клиентите си. Треньорският подход на Боуен включва множество сценарии, три от които са особено приемливи. На първо място, той поощрява клиентите си да изграждат персонални (person-to-person) отношения с всеки член на семейството. Под това следва да се разбира, че дъщерята например, може да взаимодейства с баща си (независимо) от взаимодействието с майка си. На практика индивидуалните междуличностни отношения означават, че дъщерята може да общува с единия родител, като вторият родител не се намесва в този разговор. Следва да се има предвид, че в повечето семейства такова изискване трудно се приема. Когато порасналото дете се опитва да установи такъв род отношения само с единия родител, то вторият изпитва обида, преживява се като отхвърлен или става подозрителен. Детето също може да изпита чувство за вина, тъй като е разпънато между любовта си към единия и лоялността си към другия родител. Боуен разказва за пример, при който не е могъл да застави свой студент, да напише писмо отделно до своя баща и друго за своята майка. Първото му писмо напомняло за съществуването на триъгълни отношения и започвало с думите: „Скъпи мама и татко”. По-нататък младият човек им съобщавал, че по искане на преподавателя ще им пише писма по отделно. Той искал да предупреди родителите си за чувството си на вина, възникнало във връзка с необходимостта да изключи от писмото си единия от тях. Това чувство за вина често се храни от детските инфантилни фантазии за физическа вреда, например, сърдечен пристъп, който може да бъде причинен на родителя в случай, че триъгълника бъде ликвидиран.
На второ място, Боуен предлага да се започне внимателно наблюдение върху емоционалната реактивност. Според него, човек, който умее да следи своите емоционални преживявания е способен да ги контролира, т.е. ако клиентът е в състояние да се самонаблюдава (интроспективност), да определи с относителна точност преживяванията си (чувствата си) и ги назове, то той разполага с потенциал за контрол и промяна на тези преживявания. (Следва да се посочи, че по принцип хората трудно определят и дефинират преживяванията си. Те обикновено назовават мислите си за своите чувства, т.е. субективната си интерпретация за емоциите). Боуен помага на клиентите и учениците си в изследването на собствените им семейства.От тях той изисква да извършват предварителен анализ на отношенията и проблема, преди да посетят родителите си. Клиентите разсъждават на тема за семейната динамика и определят сферите на семеен живот, които изискват особено внимание при посещението при родителите си. Когато клиентите отново посетят психотерапевта, след визитата в родителското си семейство, Боуен им помага да изпълнят сложната задача по обработка на получената информация.
В третия етап на тренировъчния процес е насочен към усилията, които човек полага, за да избегне триангулация в емоционално напрегнати ситуации. Клиентите се поощряват да се завърнат в дома си в период на особено напрегнати отношения в семейството (когато е най-вероятно да бъдат образувани триъгълни отношения). Боуен ги обучава, да се самонаблюдават и да долавят всички емоционално значими аспекти на взаимодействието, като запазват спокойствие и емоционално равновесие. Това означава за клиента, да не приема страната нито на единия, нито на другия от участниците в конфликта, като не контактуват с тях и не използват способи за психологическа защита. Да се избегне триангулацията е възможно само при условия, че клиентът е усвоил навици за успешен контрол на своята емоционална реактивност.
Боуен прилага тази тристепенна техника за обучение както на клиентите си, така и на свои студенти – бъдещи семейни психотерапевти. Той отдава голямо значение на работата с родителското семейство, разглеждайки го като задължителен компонент от професионалната подготовка на семейния психотерапевт. Съществени приноси в усъвършенстване на техниките за работа с родителското семейство, имат и други застъпници на трансгенерационната психотерапия.
Дж.Фрамо (Framo, 1981) работи в група от семейни двойки, като още в самото начало им съобщава, че към края на психотерапевтичния курс, всеки от участниците в присъствието на психотерапевта ще трябва да се срещне с своето родителско семейство. След това, в по-нататъшната работа, Фрамо постепенно въвежда участниците в ситуация на размисъл за това, какво е целесъобразно да бъде изследвано от всеки за своите отношения с родителското си семейство. Близо до самия финал на курса, Фрамо предлага на всеки участник да организира среща с родителите си. неговия подход се различава от този на Боуен, който предпочита да ръководи клиентите си, стоейки зад кулисите. За разлика от него, Фрамо излиза на предна линия, най-често в двойка с ко-терапевт-жена. Обикновено се провеждат две двучасови сесии с участието на членовете на родителското семейство с кратки прекъсвания между тях с аудиозапис на случващото се в тези промеждутъци.
Бозормени-Наги (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973) работи с родителското семейство по аналогичен начин, макар и в по-структуриран вид. Взимайки решение за целесъобразността от участие на родителите и прародителите, той се ръководи от съображения за етика и справедливост. Постепенно и ненатрапчиво той се опитва да помогне на основното (ядреното) семейство, да анализира междупоколенчески аспекти на взаимоотношенията. В случай на неуспех, представителите на възрастните поколения се поканват да участват в една или само няколко сесии.
Норман Пол (Paul & Paul, 1975) внася още щрихи в техниката за работа с родителското семейство, поощрявайки по време на сесиите преживяванията на скръб у представителите на няколко поколения – подход, който автоматично води до ръст на емпатия. Видеозаписите на психотерапевтичните сесии на Норман Пол показват, в каква степен реалната и въображаема загуба на обект в продължение на семейната история може да послужи като основа за множество междуличностни конфликти. Накратко казано, Пол помага на членовете на семейството да се върнат назад, в миналото, когато се е случила загубата или преживяването за опасност от загуба (например, смърт или страх от изоставяне) и завършва процеса на скърбене (траур) в присъствието на останалите членове на семейството. Това класическо разреждане обикновено предизвиква емпатия от страна на другите членове на семейството, преобразувайки потиснатостта, фиксираността, незавършените и болезнени спомени на скръб, преживявани от цялото семейство. В резултат на ускорения процес на изцеление, се появява основа за по-нататъшно подобрение на отношенията в семейството.
Дон Уйлямсон (Williamson, 1981, 1982а, 1982Ь) предлага драматично наситен подход за работа с родителското семейство, свързан с изменения в семейната йерархия. Преди всичко, необходимо е да се определи етапа от жизнения цикъл на семейството, в който се предполага, че са престанали да съществуват границите между поколенията. Главното е да се избере етапа, в който родителите са престанали да бъдат родители, а децата – деца и техните отношения са станали отношения между връстници. По-нататък следва да се обсъди този етап от развитието на семейството. Като част от процеса, на първо място се изнасят за обсъждане конфликтите и тайните от миналото, в т.ч. и въпросите за властта, сексуалността, ценностите, нагласите и страховете, които след това се обявяват за изчерпани (затворени). Уйлямсон дава подробно описание на своята техника (Williamson, 1982a, 1982b), която представяме със съкращения:
Уйлямсон започва с внимателен подбор на своите клиенти, отделяйки особено внимание на техния жизнен опит и ниво на зрелост. Също както Фрамо, Уйлямсон обединява клиентите си в неголеми групи, които преминават достатъчно продължителен подготвителен период. В програмата за подготовка се включват: написване на автобиография; анализ на патерните на комуникация в семейството; аудиозапис на писмо до родителите (използва се изключително за психотерапевтични цели); беседа с родителите и разработка при участие на психотерапевтична стратегия на поведение. Ако психотерапевтът прецени, че подготовката е успешна и клиентът е готов да се срещне с родителите, тогава се организира тридневен консултационен цикъл с участието на порасналото „дете” и неговите родители. Уйлямсон управлява хода на дискусията, поощрявайки обсъждането на личностно-значими теми в насока изменение властническата йерархия в семейството. В дискусията са включени драматични моменти, когато порасналото „дете” заявява, че повече не се нуждае от опека и от момента неговите отношения с всеки от родителите ще се строи по нов начин Въпреки, че техни ката на Уйлямсон силно се отличава от подхода на Боуен и други психотерапевти, всички те имат общ акцент – освобождаване на клиента от миналите триъгълни отношения и формиране на диадически отношения. Уйлямсон обръща особено внимание на параметъра „родителски авторитет”. Според него е несериозно и безотговорно да се говори, че родителят трябва да бъде приятел и връстник с детето си. Родителят трябва да бъде пълноценен родител, изпълняващ родителските си функции в живота на децата си.