Психология :: Основни теоретични подходи в семейната психотерапия. Трансгенерационна семейна психотерапия-част ...

Пример от практиката
По-горе беше описан случая Джон, обърнал се за помощ с оплакване от депресия и суицидни мисли. При обсъждането на случая бяха засегнати две теми: семейната лоялност и чувството за дълг към семейството. Освен това, беше показано, по какъв начин семейния проективен процес преминава през поредица поколения. Динамиката в семейството на Джон беше представена от позиция на трансгенерационната психотерапия. В този раздел ще бъде обърнато внимание на успешното лечение на клиента с прилагане на психотерапевтични техники.
Когато за първи път Джон се обръща към психотерапевта, неговата способност да разсъждава е била напълно заглушена от емоциите. Той изпитва трудност в опитите си да установи връзка между своите чувства и събитията в реалния живот. Всяко телефонно позвъняване на който и да е роднина, предизвиквало у Джон вопли на ридание и той трябвало да прекъсва разговора. Първата стъпка в психотерапията били към предложените от Джон обектни отношения, в рамките на които той постепенно можел да възстанови своята способност да функционира. Джон бил просто препълнен от емоции, ето защо психотерапевтът, чрез психологическо просвещение му обяснил източниците на някои чувства и го уверил, че с времето, и в процеса на обсъждане, Джон ще получи възможност да преработи своите проблеми и неуредици. Този структурират преамбюл към терапевтичната намеса върнал спокойствието на Джон и той можел да моделира своето поведение, придържайки се към твърденията на психотерапевта, че ще получи възможност за рационален подход към решаването на своите проблеми.
Втората стъпка била в посока прецизна и разгърната оценка на състоянието. Въпреки, че в дадения случай психотерапевтът работел само с един от членовете на семейството, трансгенерационният подход изисквал проследяване на семейната история. Историята на фамилията на Джон била изучавана в голямо многообразие и на нея били посветени много сесии. След натрупване на информация, психотерапевтът започнал да формулира предположение (хипотеза) за това, какво влияние върху клиента са оказали конфликтите в живота на предшестващите поколения, а също така и как миналите проблеми са въздействали върху текущите взаимоотношения на Джон. Запознавайки се с динамиката на семейството в поредица поколения, психотерапевтът започнал да просвещава клиента си, обяснявайки и интерпретирайки важни моменти. В началото на психотерапията Джон се гневял на психотерапевта, който по думите му, очаквал толкова много в такива кратки срокове. Психотерапевтът позволил на Джон да изразява своите чувства, а след това показал, че негодуванието на Джон е било и е насочено против баща му. Възползвайки се от анализа на преноса, психотерапевтът помогнал на Джон да направи нови стъпки в изследване на своите междуличностни отношения.
Постепенно, придобивайки нови възгледи за собствения си живот и живота на своето семейство, Джон забелязал, че симптомът (депресията) се появявала само при посещенията му в родителския дом или при получаване на емоционално наситени писма от роднините. В този момент психотерапевтът е взел решение да премине към третия етап на лечение, съдържанието на който се изразявало в това, Джон да запазва невъзмутимост и да формира способност за рационално мислене при срещите си с членовете на родителското семейство.
След като Джон вече бил узнал и осмислил огромен обем от информация за себе си и за своето семейство в миналото, сега му предстояло да усвои нови способи за междуличностно взаимодействие в семейството. Психотерапевтът, следвайки препоръките на Боуен, предложил на клиента си, да създаде индивидуални отношения със своите родители. Джон започнал първо с баща си. След продължителна и всестранна подготовка (включваща написване на писмо-изповед, репетиция на разговора с бащата и аудиозапис на този разговор), Джон организирал среща с баща си на неутрална територия. За първи път от двадесет години, той, заедно със своят татко се отправили на риболов. Джон се възползвал от този излет, за да разпита баща си за миналото. В края на деня техните отношения не били същите. По време на целия ден Джон само веднъж усетил, че емоциите го обсебват. Той закрепил постигнатия успех, като организирал аналогична среща с майка си, а след това с дядовците и бабите. Някои от проведените срещи се оказали особено успешни, но всяка една е била един вид тест, а впоследствие е станала предмет на обсъждане с психотерапевта. Понякога в процеса на изпълнение на тези упражнения, Джон не се е срещал по няколко месеца със своя психотерапевт. Въпреки сложността си, по случая били проведени 30 сесии, а общата продължителност на намесата била 3 години.
След пътешествието в миналото на своето семейство, Джон започнал да усеща себе си по-независим, дори в кръговратите на семейните конфликти. По-късно той планирал среща със бившата си съпруга, Сузан, желаейки да обсъдят неговото участие във възпитанието на сина им. По време на тази среща психотерапевтът помогнал на Джон и Сузан, да проведат един рационален диалог за участието на всеки един от тях във възпитанието на сина им Боб. Двамата родители успели напълно ясно да изразят своите чувства, мисли и надежди за бъдещето. И двамата за първи път от много години съумели да оценят значимостта на ефекта от рационалност в общуването, в условия на снижена и контролирана емоционална реактивност.
Психотерапията завършила месец след като Джон участвал в погребението на дядо си. Това било извънредно напрегнато време за всички членове на семейството. Въпросите за подялбата на наследството се преплитали с чувството на лоялност към семейните традиции и дълг. Въпреки тази ситуация, намирайки се в семейния кръг и обсъждайки сложни проблеми на взаимоотношенията с другите членове на фамилията, Джон никога повече не бил въвлечен в триъгълни отношения. Трансгенерационната психотерапия се увенчала с успех. Джон получил покана от психотерапевта, да го търси при необходимост в бъдеще.
Ефективност на трансгенерационата семейна психотерапия
Ефективността на трансгенерационната семейна психотерапия до настоящия момент не е получила достатъчно експериментално потвърждение. Обяснение на това може да бъде открито в известен смисъл в негативното отношение на психоаналитиците към емпирична оценка на резултатите от психотерапията. Никълс (Nichols, 1984) отбелязва, че редукцията на симптомите, от гледна точка на психоанализа, е вече свидетелство за успех, т.е. несъзнаваният конфликт остава недостъпен за обективно наблюдение. От тук следва, че изследванията, посветени на оценка ефективността на трансгенерационната семейна психотерапия, в основата си се базират на удовлетвореността на пациента от постигнатите резултати при терапевтичната намеса, а също така и върху субективната оценка на самия психотерапевт. Тези изследвания са били провеждани без контрол, без да се отчита последващите промени в живота на клиента и в условия на недостатъчна обективност на психотерапевта.
Оценката на работата на Мюрей Боуен съдържа не малък оптимизъм. Въпреки, че самият Боуен не дава своя теория за емпирично обосноваване, Вайнер (Winer, 1971) е съумял да оцени значимостта на показателя „диференциация”. Оказва се, че се наблюдава зависимост – колкото повече нараства броя на диференцираните Аз-твърдения, толкова повече се снижава броя на твърденията от типа „ние” и „нас” в група от четири семейства, в процес на работа по схемата на Боуен за време от 3,5-4 години. Независимо от факта, че в дадените изследвания не е била установена степента на устойчивост на постигнатите терапевтични изменения, все пак е била показана възможност за превеждането на основния терапевтичен конструкт (диференциация) в операционална и систематична оценка. Важно е да се отбележи и това, че след Вайнер. Други изследователи са проверили надеждността на неговите изводи и са оценили връзката на диференциацията с терапевтичния изход (Pinsoff, 1981).
Франсис Бейкър (Baker, 1982) предлага подход за изучаване теорията и практиката на Джеймс Фрамо. С проспективно изследване Бейкър събира сведения за преживяванията на клиентите в процеса на психотерапия и в нейния финал за нивото на съпружеско съгласие за взаимоотношения с родителското семейство. Особен интерес представлява нейния опит да определи, дали наистина клиентите, участващи в сесии заедно с членовете на родителското семейство, са достигнали по-добри резултати, в сравнение тези, които се ограничават за работа само в рамките на съпружеската двойка. Изследването на Бейкър не потвърждава самостоятелния принос на сесиите с участието на членовете на родителското семейство, но същевременно показва, че 84% от случаите при психотерапията на Фрамо са успешни, ако се съди по оценка на клиентите в края на терапията. Независимо от тези оптимистични резултати, е трудно да се направи окончателен извод за ефективността на вмешателството без да се отчита неговата специфика, тъй като в проекта на изследването не е била заложена оценка за външна валидност.
По-късно Тургей (Turgay, 1990) стига до извод за това, че психодинамичната ориентация за разрешаване на проблеми в рамките на семейната психотерапия е особено ефективна за децата с конверсионални разстройства (такива, които включват припадъци или мускулни контактури). За съжаление, както и при по-ранни изследвания факта на отсъствие на контролна група не дава възможност да се оцени приноса на отделните компоненти на терапевтичната намеса в хода на психотерапията. Освен това, не е бил сформиран стандартен набор от значими променливи, по които да се съди за резултатите от вмешателството, както и факта, че не е било проведено проспективно наблюдение на клиентите. Като цяло, резултатите от това и от предишните изследвания, посветени на оценката за ефективността на трансгенерационната семейна психотерапия, не бива да се приемат за достоверни, тъй като отсъстват адекватни инструменти за измерване на нейната ефективност.
Използването на инструменти, специално разработени за проверка на концепцията на трансгенерационната семейна психотерапия, съществено разширяват възможностите за оценка ефективността на това теоретично направление. Един от перспективните инструменти е Скала за оценка на родителското семейство (Family of Origin Scale, FOS), предложена от авторски колектив (Hovestadt, Anderson, Piercy, Cochran & Fine, 1985). Скалата представлява анкета, включваща 40 пункта, които попълва самия клиент и е предназначена за оценка на възприятието му за своята автономност и възможности да установява близки отношения в родителското семейство. Независимо от своята субективност, този своеобразен самоотчет има експериментално потвърдена валидност (Canfield, 1983; Fine & Hovestadt, 1984; Holter, 1982). Хавщад и сътрудници (Hovestadt et al., 1985) разширяват сферата, прилагайки скала FOS, като клиничен инструмент.
Според други автори (Gavin & Wamboldt, 1992), скала FOS има сравнително кратка история на приложение, но може да бъде използвана за измерване удовлетвореността на индивида от своето родителско семейство. В едно от изследванията (Kline & Newman, 1994) се изказва предположение, че в скала FOS трябва да бъдат включени и други, свързани с родителското семейство концепции, като например „личен авторитет” (Personal Authority) по въпросника за семейната система (Family System Questionnaire) и диференциация по скала за семейната система (Family Systems Scale). Усъвършенстването на този инструмент би позволил с времето да представи обоснована оценка за ефективността на трансгенерационната семейна психотерапия.