2. radostinalassa
3. leonleonovpom2
4. varg1
5. mt46
6. wonder
7. kvg55
8. planinitenabulgaria
9. sparotok
10. hadjito
11. getmans1
12. stela50
13. zaw12929
14. rosiela
2. katan
3. wonder
4. leonleonovpom2
5. mt46
6. bojil
7. vidima
8. dobrota
9. ambroziia
10. donkatoneva
2. vesonai
3. radostinalassa
4. lamb
5. hadjito
6. samvoin
7. manoelia
8. mimogarcia
9. bateico
10. iw69
Обяснителни модели в когнитивно-поведенческата терапия,
използвани при определяне формулировката по случай.
С изключение на лекарите психиатри, поведенческата терапия се ползва с добро име сред специалистите в областта на психичното здраве. Това напоследък се променя, най-вече с развитието на когнитивно-поведенческата терапия. Когнитивно-поведенческата терапия представлява съчетание на традиционните методи на поведенческа модификация (интервенции, основаващи се на обуславянето) и когнитивната терапия на д-р Аарон Бек и неговите сътрудници. Възприемането й като основен терапевтичен подход в съвместната изследователска програма за лечение на депресията на Националния институт за психично здраве (Еlkins, 1989) дава основание да се смята, че поведенческата терапия се е утвърдила в американската психиатрия.
Според парадигмата на условните рефлекси психиатричните разстройства се разглеждат като вид абнормно поведение, заучено в резултат на неблагоприятни събития, към което пациентът се придържа за да постигне положителен ефект или да се предпази от отрицателни последици. В резултат на това, терапията се насочва към наблюдаваните симптоми, които се разглеждат като основния проблем, а не като проява на скрит болестен процес или несъзнаван конфликт. Когнитивно-поведенческата парадигма значително разширява това разбиране за психопатологията (Dobson & Вlоск, 1988). Според когнитивно-поведенческата терапия познавателните процеси5 оказват влияние върху поведението и въздействието върху тях може да доведе до промяна в чувствата, мислите и начина на поведение (Lazare, 1989а).
При поведенческата ориентация лечението включва подробен анализ на поведението, определят се поведенията, които трябва да се променят, постига се споразумение за лечение, прави се избор на лечебен метод и план за проследяване на постигането на набелязаните конкретни цели (Krasner, 1983). Техниките на поведенческата терапия включват десенсибилизация, обуславяне чрез предизвикване на отвращение, възпрепятстване на отговора, контрол на гнева, обучение в умения за себеутвърждаване, превенция на рецидивите и когнитивно преустройство6. Терапевтичните стратегии се определят индивидуално в зависимост от проблемите, очакванията и нуждите на пациента. Отношенията на сътрудничество между лекар и пациент са от съществено значение за постигането на терапевтичен резултат (Lazarus, 1981). Поведенческите хипотези включват:
1.Проблемите на пациента се разглеждат като нарушения в мислите, чувствата или поведението, които са причинно свързани с предхождащи събития.
2.Проблемите на пациента се разглеждат като нарушения в мислите, чувствата или поведението, които са резултат от подкрепящите последици на определено поведение.
3.Проблемите на пациента се разглеждат като резултат на дисфункционални познавателни процеси или на поведенчески дефицити.
4.Състоянието на пациента може да се повлияе от прилагането на определени когнитивни или поведенчески техники.
Когнитивно-поведенческата парадигма.
Под рубриката на когнитивно-поведенческата терапия се включват такива разнообразни подходи като когнитивната терапия, рационално-емотивната терапия, обучението чрез самоинструктиране, терапията, насочена към развиване на умения за справяне, терапията, насочена към решаване на проблеми и самовнушението. Въпреки някои концептуални различия, възможно е да се посочат теоретичните предпоставки, характерни за убежденията на повечето когнитивни бихейвиористи.
Основната отправна точка е, че хората реагират предимно на когнитивните репрезентации на средата, а не на средата сама по себе си. По-голямата част от заучаването при човека е опосредствано от познавателните процеси. Мислите, чувствата и поведението са причинно взаимосвързани, а нагласите, очакванията и атрибуциите имат централна роля при пораждането, прогнозирането и разбирането на абнормното поведение. Също така се смята, че познавателните процеси могат да бъдат вместени в проверими хипотези, които лесно се обединяват с парадигмата на условните рефлекси и че е възможно и желателно да се съчетават стратегиите за когнитивно лечение с техниките, които възпроизвеждат действието и методите, основаващи се на обуславянето. Клиницистът е диагностик, възпитател и технически консултант, който има за задача да оцени маладаптивните познавателни процеси и в сътрудничество с пациента да планира обучителни преживявания, които могат да повлияят на тези дисфункционални познавателни процеси и свързаното с тях поведение и емоционално състояние (Kendall & Васоn, 1988). Терапевтичните стратегии са индивидуално скроени за различните проблеми при различните индивиди.
При тази парадигма интервенциите са активни, ограничени във времето и ясно структурирани. Терапията е насочена към това да помогне на пациента да открие, да изпита и да коригира маладаптивните или дисфункционални познавателни процеси. На пациента се помага да разпознае връзките между познавателните процеси, емоционалните състояния и поведенията, както и техните последици. Пациентът се окуражава да осъзнае и проследи ролята на негативните мисли и представи, да им се противопостави и да ги промени. Терапията продължава и след приключването на сесията чрез използването на задачи за домашна работа, така че пациентът да се научи да изпълнява ролята на свой собствен терапевт. В края на краищата, самостоятелното справяне е целта на този подход.
Накрая трябва да се отбележи, че когнитивно-поведенческите терапевти също използват манипулациите на средата, но го правят по различни причини от терапевтите, които действат в парадигмата на условните рефлекси. За когнитивно-поведенческия терапевт тези манипулации представляват коригиращи опити за обратна връзка, които дават възможност на пациента да оспори, да преоцени и да постигне самоконтрол върху маладаптивните познавателни процеси, емоционални състояния и поведения (Mаchenbaum & Тurк, 1983).
Парадигми в поведенческата терапия.
В тази част правим кратък преглед на основните парадигми на поведенческата терапия през изминалите 40 години, както и предвиждаме най-вероятните парадигми в близкото бъдеще.
При развитието на поведенческата терапия през 50-те и 60-те години, нейна парадигма е моделът на обуславянето. Парадигмата на условните рефлекси включва два субкласа: класическо обуславяне и оперантно обуславяне. И двата субкласа се придържат строго към принципите на същите обективистични и логично позитивистични устои, характерни за първоначалната биологична парадигма.
Логическият позитивизъм приема, че има външен свят, който е независим от човешкия опит. Обективното знание за този свят може да бъде получено само чрез непосредствения сетивен опит. Съгласно тази гледна тока, наблюденията представят неоспоримите истини, въз основа на които учените могат да постигнат съгласие, тъй като наблюденията са обективни. Краткото твърдение, което изразява същността на тази епистемология е: Ако съществува, значи може да бъде измерено, и ако може да бъде измерено, значи съществува. Този възглед е подобен на насочеността към заболяването на МакХю и Славни (МcHugh & Slavney, 1983).
Седемдесетте и осемдесетте години на нашия век са свидетели на „когнитивната революция" и на прехода от парадигмата на условните рефлекси към когнитивно-поведенческата парадигма. Кендъл и Бейкън (Kendall & Васоn, 1988) разглеждат този преход повече като „изменение на парадигмата", отколкото като пълна „смяна на парадигмата". Те твърдят, че между отделните изследователи и клиницисти се натрупват различия, които са резултат от ограниченията на парадигмата на условните рефлекси при обясняването на когнитивно медиираните поведения. Тези автори отбелязват също така, че промяната в парадигмите е силно повлияна от навлизащите в целия свят през последните 15 години явления, свързани с компютърната и когнитивната обработка на информацията. Според Уолфорк (Woolfolrk, 1988) основните промени в допусканията за човешката природа и състояние също оказват влияние върху прехода към когнитивно-поведенческата парадигма.
Някои когнитивни бихейвиористи твърдят, че логическопозитивистичният възглед на науката има недостатъци и трябва да бъде заменен от социално-конструктивисткия възглед, според който реалността се разглежда като социална реакция или конструкция, а не като външна същност, която може да бъде открита и наблюдавана. Когнитивно-поведенческата перспектива включва особености, които представляват идеята на конструктивизма (Erwin, 1988). От идиографска гледна точка, данните за пациента като уникален индивид често са по-полезни от обективните данни. Тази конструкти-вистка насоченост е подобна на перспективата на историята на живота на МакХю и Славни (МcHugh & Slavney, 1983).
Фишмън и сътр. (Fishman et. al..) питат 10 известни поведенчески терапевти кое, според тях, е основната парадигма и епистемология в полето на поведенческата терапия днес. Те единодушно приемат, че основната парадигма е когнитивно-поведенческата, въпреки че доминиращата епистемология все още е обективистичната. Подчертано несъгласие се появява при поканата да предвидят какви са тенденциите за поведенческата терапия в бъдеще. Повече от половината смятат, че конструктивизмът ще стане доминиращата епистемология. Но има много голямо несъответствие по въпроса за доминиращата парадигма, което варира от връщане към парадигмата на условните рефлекси до екзистенциално-феноменологичната версия на когнитивно-поведенческата терапия.