СТРАТЕГИЧЕСКА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Клоуи Маданес). ГЛАВА IV. Детски проблеми – три парадоксални стратегии. Стратегии и примерни клинични случаи (превод от руски език).

Случаи на дисфункционалност в семейната система, при която детето окупира властта.

Когато в поведението на детето възникнат проблеми, то става източник на особени грижи от страна на родителите, които впрягат всички свои сили за да изменят състоянието му към по-добро.  Детското неблагополучие може да се прояви в различни симптоми: страхове, нощни напикавания, главоболие, повръщане, самоизолация и пр., но независимо какви са те, родителите винаги са заставени да търсят подкрепата и помощта на специалисти.

В родителската субсистема често възниква противоборство, при самите родители, всеки по отделно възникват промени и проблеми, но пред детското неблагополучие всички тези трудности се приемат с по-малко внимание или изцяло се игнорират. Съпрузите се стремят да преодолеят собственото си неблагополучие, сближават се и се стремят да бъдат полезни на детето си.  В този смисъл може да се каже, че появявалият се симптом при детето играе ролята на един стабилизиращ семейната система фактор, макар и дисфункционален.  Благодарение на детския симптом родителите забравят собствените си тревоги и получават повод за изграждане на мост във взаимоотношенията си, дори да се намират в състояние на развод.

Въпросът какви мерки да бъдат взети от майката и бащата по отношение отклоненията в поведението на детето ги заставя да му помогнат, да го защитят или обратно – да го накажат и санкционират, така или иначе те се фокусират върху него.  Съпрузите получават възможност да възстановят родителските си роли, защото разбират, че любимото им дете се намира под заплаха. Разбира се детето не си дава сметка, че в случая започва да играе толкова значима роля в цялата семейна система.

В структурната семейна терапия е известена и общопризната протекционалистично-стабилизиращата роля на симптома (Haley, 1967, 1976; Minuchin, 1974), но в теорията битува и една друга гледна точка за симптома. Съгласно нея, детето много често се въвлича в семейни коалиции (единият родител е против другия; бабата е против майката-снаха) на конфликти. При тези коалиции детето се използва от единия родител (член на семейството) срещу другия, като цялата комуникация между конфликтуващите преминава през детето. Така например, майката може да поощрява дъщеря си да се бунтува срещу бащата, посредством опеката и поддръжката която й осигурява (Minuchin, 1974).

Освен това, включването на детето в семейния конфликт се разглежда като повторно, (стереотипно) възпроизвеждане на унаследени семейни проблеми, идващи от предишните поколения Bowen, 1978), т.е., ако майката на детето, като малка е била във вертикална коалиция, създадена от нейната майка (бабата на детето) срещу баща й, то е голяма вероятността този патерн да се повтори. Типичен е случая с т. нар. „матриархатни семейства“, които се отличават с устойчиви патерни, повтарящи се поколение след поколение, при които мъжете (съпрузите на дъщерите) винаги се изтласкват в периферията, в резултат на междупоколенчески коалиции между баби, майки и дъщери.

При избора на терапевтична стратегия тези проблеми придобиват принципно значение, но тук има една особеност. При всеки нов случай семейният терапевт трябва да бъде готов за среща с конфликти, коалиции, враждебност и съперничество, но той трябва да оценява тези маркери само като апели и призиви за помощ и в този смисъл като желание за съвместна работа.  Детето не трябва да се възприема като пасивен участник, използван от родителите в техните разрушителни конфликти, а като инициатор на взаимодействие, изпълняващ протекционалистично-защитна функция. Добре е известно от практиката, че идвайки на терапия, членовете на семейството са роби на т.нар. „самоизпълняващо се пророчество”, т.е. всеки един проявява такова поведение, че да получи от другите резонанс, който съответства на мнението му за самия него.  В този смисъл терапевтът трябва да държи на искането, да получи от всеки член на семейството поддръжка, да работят продуктивно, отколкото да се търси конфликт и враждебност. 

Детските поведенчески проблеми откриват неочаквани за родителите полезни страни. Така например, възникналата при детето трудност, заставя майката да се обърне към него, да остане по-дълго време в дома си, да отложи професионални ангажименти и пр.  Симптомът на детето осигурява на родителите убедителен предлог да отклоняват неприятни ситуации. Например, ако бащата се върне от работа видимо раздразнен или обезпокоен, когато чуе, че детето му не се чувства добре, то той няма да си позволи да разтовари това свое напрежение и тревожност върху останалите членове на семейството, а би се терзаел по конкретния повод на детето. По този начин непослушанието на сина или ниската оценка на дъщерята, се явяват полезни за бащата.  Встъпвайки в ролята на „гръмоотвод” детето спасява майката от необходимостта да предприеме натоварващо участие в служебната си сфера. Във всички случаи симптома на детето влияе едновременно и върху двамата родители.

В терапевтичната практика ролята на симптома, появяващ се при детето има различни интерпретации:

а/  Възможно е поведенческото нарушение на детето да се явява като стремеж към власт, която то добива, прибягвайки към безпомощност или разрушение.

б/ Възможно е поведенческото нарушение на детето да е последица от детското покровителство, в което детето се налага върху родителите.

в/ Възможно е поведенческото нарушение на детето да е следствие от пренебрегване потребностите му, от физическо страдание или липса на внимание и грижа.

Във всички случаи обаче, носителят на симптома – защитник или тиранин, проявявайки отклоняващо поведение има полезен за семейството ефект. Дори дисфункционален, симптомът води до облекчаване и туширане на неудачните форми на комуникация и функции в семейната система.

Всяка организация, независимо под каква форма е, има определена йерархия, която се изразява в това, че определено лице в сравнение с други е надарено с по-голяма власт и отговорност за всичко, което се случва в тази организация[1]. Семейната система е йерархично построена система, в която родителите заемат по-висша позиция от детето.  Когато обаче в поведението на детето (намиращо се в „нисша” позиция) възникнат нарушения, изпълняващи защитни функции спрямо родителите, (намиращи се във „висша” позиция), тогава йерархичната организация на семейството става неконгруентна или несъгласувана.

Иначе казано, родителите, благодарение на факта на своето родителство, йерархически се намират в позиция на безусловно старшинство по отношение на детето, за което те носят отговорност, осигурявайки му защита, любов, грижа и пр.  Но детето със своите нарушения по свой начин защитава и въздейства върху родителите си, помагайки им да избегнат трудностите и да преодолеят своите недостатъци във взаимоотношенията. Именно благодарение на тази своя функция, детето заема по-висока позиция по отношение родителите. Логиката е следната, ако детето се държи нормално, то автоматически губи властта, която му осигурява симптома, а по този начин лишава и родителите си от помощ.

Горната схема описва много точно една цикличност (кръговост) във взаимоотношенията в диадата „родители-дете” – всеки има нужда от другия и всеки има нужда от симптома. В терапията обаче нещата стоят по друг, парадоксален начин. Оказва се, че за де се промени детското поведение, родителят трябва да промени собственото си поведение на опека към детето, т.е. да отпадне грижата за него. Детската защита е дисфункционална. Не може „нисша” позиция да осигурява защитата на „висша” позиция. Детското поведение не помага, а напротив, пречи на родителите да се изправят срещу собствените си проблеми, въвежда ги в ситуация на един привиден псевдобаланс на комуникация, който може да продължи с години, а от подобна ситуация всички членове на семейството излизат със загуби.

При тези случаи пред терапевта винаги възниква един важен въпрос: „По какъв начин да бъде принудено детето да се откаже от симптоматичното си поведение, независимо от факта, че именно то му дава мощ и сила?

Подобна цел не може да се постигне от терапевта с преки, директни средства. Тъй като властта на детето се простира над родителите, именно родителите са тези, които са длъжни да му отнемат властта.  Тук обаче винаги възниква следната зависимост: Колкото повече родителите се стремят да променят своите „трудни” деца, толкова повече децата се фиксират върху симптома и влияят чрез неговата функция.

За да разреши тази дилема терапевтът опитва различни способи:

а/ Препоръки към родителите за игнориране на симптома.

б/ Препоръки към родителите да следват схемата: „възнаграждение и стимулиране на детето само в онези случаи, при които то прекратява симптоматичното си поведение”, т.е. оперантно поведение, при което човек усвоява този модел, който му носи печалба и удовлетворение.

в/ Препоръки към родителите да дискредитират проблемното детско поведение (то трябва да престане на служи като помощно средство за родителите, като без да се лишава детето от възможността да им бъде полезно) и замяната му с адекватна алтернатива.

Първата и задължителна стъпка е: да се възстанови яснотата на йерархичната организация на семейството. Трябва да се знае кой,  кой е в семейната структура и всеки да заеме своите позиции и да изпълнява своите функции. Не може детето да заема по-висш йерархически статус от родителите си. Там то е дисфункционално, нарушава субординацията и обърква взаимоотношенията.

Само ако бъде възстановена семейната йерархия и родителите заемат местата си, само тогава може да се започне работа по проблема на детето.  Родителите, а не терапевта трябва да бъдат въвлечени в изменението на детското поведение.

Втората стъпка е разрешаването на детския проблем. За целта терапевтът разработва обща стратегия, насочена към проблема и я формулира пределно ясно:

(1) Терапевтът изхожда от положението, че симптомът е вид комуникация на две нива: а/ дигитално – детето казва (назовава симптома): „Боли ме главата”, „Имам болки в стомаха”, „Имам паяк в стаята”, „Сънувам чудовища” и б/ аналогово (жалбата на детето се явява способ, позволяващ му да отклони искането на родителя да напише домашната си работа, да започне да чете книгата си, да извърши определено поръчение, да принуди баща си към помощ при подреждането на пъзела и пр.). Силата на дигиталното съобщение обаче е много по-голяма, по-ясна и по-обезпокоителна. Родителите трудно декодират аналоговата комуникация или просто не искат да я приемат. Достига се до грешки в превода на съобщението от дигитален (речев)  към аналогов (отношенчески) формат.

(2) След това терапевтът трябва да определи, кой от членовете на родителската субсистема се намира във фокуса на детската протекция (най-въвлечения)  и по какъв начин тя се реализира. По-нататък терапевтът трябва да вземе решение за интервенция, която да промени вътрешно-семейната организация по такъв начин, че да я лиши от двойственост („двойна връзка”) и да я направи еднолинейна, в която родителите заемат позиция по старшинство.

Терапевтичната интервенция обикновено има формата на директивно указание, предписващо на членовете на семейството някакво действие, което те са длъжни да изпълнят в хода на сесията, в нейните рамки.  Предписанието може да бъде директно или парадоксално, адресирано към един, двама или цялото семейство.  Неговата цел е да промени характера на взаимодействието между членовете на семейството един към друг и към терапевта.

(3) Не е необходимо терапевтът да разяснява на клиентите си какъв тип комуникация те поддържат, както и какво и как трябва да променят в тази комуникация. Ако проблемите могат да бъдат разрешени без тази теоретически натоварваща добавка и в хода на терапията на практика настъпят положителни промени в тази комуникация, то резултатът е напълно задоволителен – това е достатъчно.

(4) Хода на всяка терапия се планира поетапно. Проблемът не може да бъде разрешен светкавично. Върви се стъпка по стъпка. Преодоляването на един етап е основа за успех в другия.

(5) Добре е известно, че отношенията (правилата или структурата на комуникацията) във всяко семейство са съвършено различни, дори ако проблемите (симптомите) са аналогични.

В заключение следва да се подчертае още веднъж, че в терапията преустройството на семейната йерархия, в което детето е заело „висша” позиция започва с корекция на модела, т.е., всеки един член на системата заема своето място. Едва след като се коригира пирамидалния модел на семейството (родителите - горе, а детето - долу), едва тогава родителите ще са в състояние да получат отново властта в ръцете си.

Как става това? Ето няколко парадоксални техники, описани в конкретни случаи:

[1] По представените по-долу случаи са работили като терапевти Джуди Бендхед, Майкъл Фокс, Тоби и Вирджиния Лопес, Томас Тод.

[1] Минухин (1974) и Хейли (1967b 1976b) неведнъж подчертават значението на семейната йерархична организация. Минухин обръща особено внимание на субсистемите в семейството в структурата на семейството, като подчертава необходимостта от ясни междупоколенчески граници. Хейли изтъква като една от причините за патологично формиране на личността на детето въвличането му в междупоколенчески коалиции, което води до опустошаване на границите съществуващи между различните поколения в семейството.