Практически препоръки  при изготвяне на психичен статус на пациента

                                                                    (схема)

1.Оценката на психическото състояние започва с първата среща на лекаря с пациента и продължава по време на беседата по анамнеза (живот и болест) и наблюдението.

2.Психичния статус има описателно-информативен характер с достоверност на психологическия (психопатологичен) "портрет" и с позиция на клинична информация (т.е. оценки).

Забележка: Не трябва да се използват термини и готови определения на синдроми , така, както всичко, което е изложено в „статуса” трябва да бъде обективно изведено при възможна вероятност за по-нататъшно субективно тълкуване на получените данни.

3.Възможно е частично да се използват някои патопсихологични методики за изследване (основната роля тук принадлежи на психолога) с цел, обективизиране на оплаквания и отделни патопсихологични разстройства (например: тест за запаметяване на 10 думи на Лурия; скала за депресия на Бек или Хамилтън; интерпретация на поговорки и пословици (за интелект, мислене); други типове въпроси за определяне на общото образователно ниво и интелект, както и особеностите на мисленето.

4.Описание на психичен статус.

4.1.При постъпване (в отделението; кабинета) – кратки сведения, представени в дневника на медицинската сестра;

4.2.Беседа в кабинета (или сведения от наблюдение, ако състоянието не позволява провеждане на беседа в кабинета).  

4.3.Определяне на ясно или помрачено съзнание (ако е необходимо, диференциране на тези състояния). При отсъствие на съмнение за наличие на яснота ясно (непомрачено) съзнание, този раздел може да бъде пропуснат.

4.4.Външен вид: Степен на съответствие и състоятелност към възрастта на облекло, аксесоари, външен вид (прическа; грим; макияж и пр.), чистоплътност, опрятност на дрехите, мода.

4.5. Поведение: спокоен, раздразнителен, развълнуван (описание на характера), походка, поза (свободна, естествена/неестествена, фантастична (описание), принудителна, нелепа, еднообразна), други особености на моториката.

4.6.Особености на контакта: активни (пасивни), продуктивни (непродуктивни - описват се в това, което се проявява), заинтересовани, доброжелателни, враждебни, опозиционни, злобни, „негативистични”, формални и т.н.

4.7.Характер на изказванията (това е основната част на „композицията”, от която следват оценки за водещите и задължителни симптоми).

4.7.1. Тази част не трябва да се бърка с анамнезата на заболяването, която описва какво се е случило с пациента, тоест това, което той „казва”. В психичния статус се поставя акцент на отношението на болния към своите преживявания. По тази причина е уместно да се използват такива изрази, като „съобщава”, „информира”, „вярва”, „одобрява”, „поема”, „счита”, „по негово мнение”, „според него”, „убеден е”, „твърди”, „заявява”, „предполага” и др.  В този контекст, оценката трябва да отразява днешното мнение (усещанията му днес, в сегашно време, сегашните му преживявания) на болния за предходните събития.

4.7.2.Първо се описват сегашните преживявания, свързани с водещия (т.е. принадлежащ към определена група) синдром,  който е обусловил търсенето и обръщането към специалиста (и/или хоспитализация) и изисква основно „симптоматично” лечение.

Например: разстройство на настроението (понижено/повишено); халюцинаторни феномени; делирни преживявания (съдържание); психомоторна възбуда (ступор); патологични усещания; нарушения на паметта; повишена тревожна възбуда; и пр.

4.7.3.Описанието на водещия синдром трябва да бъде изчерпателно, т.е. да се използват не само данните от субективния самоотчет на пациента, но и да се включат уточнения, разясненията и допълненията, разкрити по време на разговора.

4.7.4.За максимална обективност и точност на описанието се препоръчва да се използват цитати (на пациента), които трябва да бъдат кратки и да отразяват само онези характеристики на речта (и думата) на пациента, които отразяват неговото състояние и не могат да бъдат заменени от други. 

Например: неологизми, парафазии, образни сравнения, специфични и характерни изрази и обрати, противоречия и т.н. Не е необходимо да се злоупотребява с цитати в случаите, когато изявлението по собствени думи не влияе на информативната значимост на тези изказвания. Изключения се явяват цитирания на по-дълги примери на речта в случаи на нарушаване на нейната целенасоченост, логическа и граматична структура (приплъзване, разноплановост, резоньорство).

Например: несвързаност (объркване) на речта при пациенти с разстроено съзнание; атиматична атаксия (атактично мислене) при шизофренични пациенти; маниакална (апрозектична) несвързаност на речта при маниакални пациенти;  несвързаност на речта при пациенти с различни форми на слабоумие и т.н.

4.7.6.Описание на допълнителните симптоми, т.е. закономерно срещащи се в рамките на определен синдром, но които може да отсъстват.

Например: понижена самооценка и суицидни мисли при депресивен синдром.

4.7.7.Описание на факултативни, зависещи патопластични факти („почва”, предразположеност), симптоми.

Например: изразени соматовегетативни разстройства с депресивен (субдепресивен) синдром;  както и фобии, сенсестопатии, обсесии в структурата на същия синдром.

4.8.Емоционални реакции

4.8.1.Реакцията на пациента към своите преживявания; уточняващи въпроси на специалиста; забележки; опити за корекция и др.

4.8.2.Други емоционални реакции (освен описаните прояви на афективно разстройство като водещ психопатологичен синдром - виж 4.7.2.).

4.8.2.1.Мимика (мимически реакции):  жива, богата, бедна, еднообразна, изразителна, маниерна, гримасничене, маскообразна, хипомимия, амимия, „замръзнала”.

4.8.2.2.Глас: тих, монотонен, сиелн (висок), изразителен, фриволен, модулиран и пр.

4.8.2.3.Вегетативни прояви: хиперемия, бледност, учестено дишане, пулс, изчервяване, хиперхидроза и др.

4.8.2.4.Изменения в емоционалното реагиране при споменаване на психотравмиращи ситуации, лица и други емоционални фактори.

4.8.2.5.Адекватност (съответствие) на емоционалните отговори за поддържане на разговора и характера на болезнените преживявания.

Например: отсъствие на прояви на страх или безпокойство при преживяване от пациентите на вербални халюцинации със заплашителен и застрашаващ характер.

4.8.2.6.Спазване от болния на дистанция и такт по време на разговора (беседата).

4.9. Реч: грамотна, примитивна, богата, бедна, логически хармонична (алогична и паралогична), целенасочена (с нарушаване на целенасочеността), грамматически правилна, (аграматична), свързана (несвързана), последователна (непоследователна), обстоятелствена, „затормозена” (вяла, мудна), ускорена по темп, многословна, „речеви напор”, внезапно спиране на речта, паузи, вискозност и т.н. Препоръчва се да се опишат по-ярки примери (цитати).

5. Не е задължително да се отбелязва, че в момента при пациентът не се наблюдават симптоми (няма доказателства) за някакво разстройство, тъй като в редица случаи това се приема като свидетелство, че специалистът  активно се опитва да идентифицира  (установи) друга (скрита) симптоматика, а също така симптоми, които пациентът не счита за проява на психично разстройство и по тази причина не ги съобщава.

По таи причина не трябва да се пише обобщено: например, „без продуктивна симптоматика”.  В тези случаи е най-добре да се отбележи, че именно специалистът не установява такава симптоматика (например, разстройство на възприятието – халюцинации и делир).

Напри­мер: „Бред и халюцинации не могат да бъдат идентифицирани (или не са идентифицирани).

Или „нарушение на паметта не е установено”.

Или: „памет в границите на възрастовата норма”.

Или: „интелектът съответства на полученото образование и начин на живот”.

6. Критика към болестта - активна (пасивна), пълна (непълна, частична), формална. Критика към отделните прояви на болестта (симптоми) при отсъствие на критика към болестта като цяло. Критика към болестта при отсъствие на критика към „промените в личността”.

Трябва да се помни, че в детайлното описание на такива феномени като „делир” и квалификации на синдрома като „делириум” не е подходящо да се отбелязва липсата на критика (към делириум), тъй като липсата на критика е един от водещите симптоми при  това разстройство на мисленето.

7. Динамиката на психическото състояние в процеса на разговора - нарастване на умората, подобряване на контакта (влошаване), увеличаване на подозренията, уединение, объркване, появяване на отсрочени, забавени, сложни, противоречиви отговори, злонамереност, агресивност или обратно, поява на усилен интерес, доверчивост, приветливост, приятелско отношение.

Заключение

При изготвяне на оценката използвайте описателен метод! Не трябва  (или само в екстремни случаи) да се използва психиатрична терминология, която квалифицира съществуващите разстройства в съответствие с разбирането на лекаря. Описателният метод прави историята на болестта по-обективен документ.

Желателно е да се използват по-прости изрази, избягване на метафори и образни сравнения. Може да се използват думи и изрази, употребявани от пациента, които точно характеризират състоянието му, като се означават с кавички. Но с това не трябва да се злоупотребява.

За написването на психичния статус, винаги се избира индивидуален план. Спазва се само определената последователност в представянето на клиничните прояви.

Описанието трябва да започне с разстройството, което се явява водещо и определя външния облик и поведението на пациента. Това е желателно да се отбележи първо. В по-нататъшното описание на психическото състояние могат да се използват два подхода. Първият се заключава в изложение на разстройството в реда, в който говори пациента. Вторият предвижда изложение на психопатологичните симптоми по групи.

Източник: