1207# Примерен списък с въпроси при психологично консултиране

                  (психотерапия), обсъждани в условия на супервизия (С.А.Кулаков)

Тук е представен превод от руски език на фрагмент от схема за подготовка за супервизия. Текстът е публикуван в книгата на руския психотерапевт Сергей Александрович Кулаков „Супервизия в психотерапии“. Авторът е доктор на медицинските науки, супервизор в Руската психотерапевтична асоциация, професор в катедра по клинична психология в Руския държавен педагогически университет „Александър И. Херцен“.

Изготвянето на подробен списък е особено полезен за всеки специалист, тъй като той му позволява да се подготви внимателно за предстоящата корективна консултация (супервизия) с опитен колега (колеги). Всяка една супервизия се явява крачка в професионалното израстване на специалиста.

Супервизията (от supervidere – поглед отгоре) е един от методите за теоретично и практическо усъвършенстване на квалификацията на специалистите  в областта на консултативната и психотерапевтична работа, под формата на професионално консултиране и анализ на целесъобразността и качеството на използваните практически подходи и методи за работа.

Супервизията се различава от спонтанния разговор с клиента и трудностите при работа с него по това, че като правило се провежда по определен план и структура, в рамките на който се осъществява супервизия.

Първата част от супервизията е представянето на случая. За да получи психологът помощ по повод работа с клиент от супервизор (или група супервизори), трябва да е наясно как да представи случая на клиента и своята работа пред супервизора. Обикновено за тази цел се използва схема за представяне на случай за супервизия.

Различните супервизори и различните супервизорски групи специалисти, разработват свои схеми за представяне на случаите. Те могат да бъдат повече или по-малко фиксирани (с твърдо определена рамка), да изискват повече или по-малко работа от психолога при подготовката и да обхващат различен обем информация.  Някои супервизори например, изискват интерпретация на аудиозаписите от сесиите (особено при семейната терапия), подробни биографични данни и пр., но безусловно представянето на всеки случай зависи в най-голяма степен от терапевтичното направление, в което работи супервизора и супервизираният.

1.Общи сведения за пациента: възраст, професия, семейно положение, религия, характеристики на микросоциалното обкръжение.

-Формално съгласие на семейството за работа;

-Сведения за родителското семейство: условия на възникване на семейството; отношения между членовете на семейството; наличие на важна генеалогична информация; социално-културни особености на семейството;  настъпили скорошни промени в състава на семейството; хронични и „семейни“ заболявания на членове на семейството; надежди, планове, нагласи на семейството;

-Сведения за физическото развитие в детството: информация за протичане на бременността и раждането; данни за родови травми и пренесени заболявания; сведения за възможни задръжки в развитието в един или друг период от детството; физическо състояние на клиента в момента на контакта с психолога;  съответствие на физическото състояние с възрастовото развитие (ретардация, акселерация); наличие на остри и хронични заболявания;

-Сведения за когнитивното развитие в детството: съответствие на развитието на интелекта на възрастовата група; трудности в обучението, успеваемост, повтаряне на класове;

-Сведения за личността на клиента: характеристика на степента на личностна зрялост; ниво на самооценка; мотиви на поведение; защитни фактори (ресурси); вътрешна картина на болестта; изучаване общата картина на проблема за клиента и неговото отношение към състоянието; наличие на „условно приемане“ (вторична изгода) на симптомите.

2.Симптоми – значение, съдържание, история, метафори.

3.Оплаквания. Представянето на оплакванията започват с описание, като се използват точните думи на клиента (пациента) или на този, който първи е встъпил в контакт с психолога. Подаденото оплакване е база, на която се основава по-нататъшната оценка.

-знание за наличието и същността на проблема;

4.Опит на общуване на пациента (или семейството) със специалисти от помагащите професии:

-общуване на пациента (семейството) със специалисти в настоящия момент;

-минал опит за търсене на психологична помощ;

-влияние на миналият опит от гледна точка на общуването със специалисти (последици).

5.Анамнеза на заболяването. Време на възникване на симптома. Връзка с особеностите на начина на живот и дейност, с други заболявания и с житейски фактори, вкл. психогенни.  Наличие на „светли периоди“ (без симптоми), които според пациента имат връзка със заболяването.  Какво се е променило в живота на пациента и неговото семейство в посока подобряване, след появата на симптомите и какво в посока влошаване.

6.Условия за оказване на помощ:

-амбулаторно или стационарно лечение (например, при опасност от суицид, при психична неустойчивост, при неефективност на амбулаторната терапия), консултации по телефона, консултации извън официалното приемно време, през нощта, през почивните дни, прекъсване на отпуск, спешни случаи;

-индивидуална, съпружеска, семейна или групова психотерапия; интеграция на модели, работа с един или няколко психотерапевти;

7.Контекст на насочеността или мотивация за търсене на помощ.

-Кой е дал на клиента направление за терапия?

-Кой е препоръчал или заставил клиента да се обърне към психотерапевта?

-Коя е причината, наложила на клиента да потърси именно този специалист?  

-Свързани ли са психотерапевта и пациента или неговото микросоциално обкръжение посредством някакъв тип отношения, освен терапевтичните?

8.Очаквания на клиента (пациента).

-Какво се надява да получи клиентът от психотерапевта?

-Как клиентът е формулирал своята заявка пред психотерапевта?

-Какво показва скритите желания на клиента в това отношение („скрито съдържание“)?

-Реални (постижими) ли са желанията на клиента?

-Защо клиентът се е обърнал именно към този психотерапевт?

-Защо клиентът именно сега иска да се възползва от помощта на специалиста?

-Съществуват ли взаимно изключващи се (противоречиви) очаквания (задачи)?

9.Очаквания на психотерапевта.

-Счита ли психотерапевтът себе си за компетентен, за да предостави на клиента това, което той очаква?

-Готов ли е психотерапевтът да изпълни тази задача?

-Психотерапевтът има ли собствена цел в психотерапията (явна, скрита), от която клиента се отклонява?

10.Цел на психотерапията (договор).

-Съвместно ли са определени целите на психотерапията?

-Какви са поставените цели?

-Има ли психотерапевтът формулирани хипотези за възникването на проблема?

-Как се определя напредъка в посока постигане на целите? Кой отговаря за мониторинга?

-Информиран ли е клиента по въпроса за границата на „възможното“ при психотерапията?

-Каква е терапевтичната прогноза?

-Каква е предварителната оценка за продължителността на общото лечение?

-Каква е продължителността и честотата на психотерапевтичните срещи?

-Какъв е хонорара, кой покрива разходите за заплащане при пропуснати срещи?

-Има ли постигане на съгласие на психотерапевта с поставени конкретни условия на клиента?

-Способен ли е клиентът да бъде отговорен към правилата на психотерапевта, предвид неговото заболяване и личностни особености?

11.Терапевтични отношения (пренос-контрапренос).

-Какви чувства и състояния възникват у супервизираният  при работа с клиента (скука, досада, концентрация, разсеяност и др.).

-Има ли някакви телесни прояви след контакт с клиента (напрегнатост, свежест, главоболие и др.).

-Как се държи клиентът (език на тялото, отношение, мимика, жестове, глас и др.).

-Доколко осъзнават емоциите и реакциите си  (възможност да се назоват чувства; наличие на спомени или асоциации по повод на тези емоции – желателно е да се уточни какви точно), както клиентът, така и психологът?  Каква роля играят в работата?

-На какви трудности се натъква психологът?

-Кои ситуации от работата с този клиент са особено тягостни за психолога?

12.Явява ли се избраният метод най-ефективния при съществуващата диагноза,  структура на пациента и цели на терапията?

13.Защо психотерапевтът предлага за супервизия именно този пациент (клиент)?

На анализ подлежат следните променливи:

1.Супервизия при индивидуална работа:

-Легитимност (адекватност) на „диагнозата“ (описание на проблема; концепция за психосоциогенеза на проблема (разстройството); концепция на стратегията за вмешателство; концептуално съответствие на психосоциогенеза със стратегията за вмешателство.

-Стил на интервюиране и достатъчност на информацията за формулиране на „диагноза“ и заявка на клиента, избор на стратегия и тактика на вмешателство.

-Обосноваване на избора на цел за текуща работа.

-Съответствие на контакта със стила на работа.

-Избор на тактика и модел за работа; качество на използваните способи за психотерапевтично консултиране.

-Ефективност на работата.

-Трудности и грешки при провеждане на психотерапевтичното консултиране: при установяване на контакта в стил интервю; при прилагане на принципа за информираното съгласие; при постигане на целенасочено, последователно и майсторско прилагане на всяка техника за въздействие.

2.Супервизия при групова работа:

При супервизия на групова работа с деца, подрастващи и възрастни:

-Модел на групова работа.

-Качество на контакта с групата.

-Концепция на стратегия за вмешателство.

-Съответствие на стратегията за вмешателство с избрания модел на психотерапия.

-Обосноваване на избора на цел за текуща работа.

-Избор на тактика и стил на работа.

-Качество на изпълнение на избраните способи за психотерапия.

-Степен на разбиране и използване на груповата динамика.

-Ефективност на работата.

-Трудности и грешки при провеждане на груповите сесии.

3.Супервизия при семейна работа:

-Модел на работа със семейството – качество на присъединяване на всеки от членовете.

-Концепция на стратегията за вмешателство.

-Съответствие на стратегията за вмешателство с избрания модел за психотерапия.

-Обосноваване на избора на цел за текуща работа.

Избор на тактика, стил и способи за работа.

-Умение за формулиране на хипотеза за произхода на проблема от позиция на системния подход.

-Ефективност на работата.

-Трудности и грешки при провеждане на семейните сесии.

-Анализ на работата на психолога: умения да разпределя времето (колкото е отделеното време за въпроси, толкова и времето за отговори); интелектуална и експериментална ориентация; използвани способи за активно слушане; конфронтация; дълбочина на контакта; стил на контакта (доминира психолога, доминира клиента или партньорски диалог); ниво на комфорт, ниво на напрежение; съответствие на използваните способи с избраното направление на психотерапия.

Добре е психологът да има отговори на всички тези въпроси, подготвяйки се за супервизия. При представянето на случай обаче рядко се практикува строго формализиран доклад от психолога.

Някои супервизори като цяло не формализират този процес. В такъв случай схемата, представена по-горе изглежда доста елементарно: психологът разказва за клиента какво смята за важно и необходимо, след което супервизорът задава въпроси, които се нуждаят от уточняване. Това именно е дейността която е полезна за психолога, тъй като се засягат такива аспекти от работата му, които по някакви причини са останали извън полезрението му.

В края на тази част от супервизията психологът формулира заявка до супервизора относно представения клиент.

Втората част от супервизията е действителният процес на супервизия, когато се провежда специално организиран разговор, в който психологът получава подкрепа в работата с клиента в рамките на направената заявка (искане).

 Третата част е обратната връзка от супервизора (или групата) по представения случай и обсъждане преживяванията на супервизираният специалист. 

Превод от руски, Кунчев